医疗保险增员电子申请表(1)
完整版)医疗保险申请表格模板
完整版)医疗保险申请表格模板申请人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
联系
电子邮箱：
家庭住址：
邮政编码：
保险需求信息
保险类型（请选择适用的）：
自费医疗保险
工伤医疗保险
生育医疗保险
其他（请注明）：
保险期限：
起始日期：
终止日期：
保险金额：
总金额：
每年保额：
每次赔付限额：
医疗费用报销比例（请选择适用的）：
100%
90%
80%
其他（请注明）：
健康状况问卷
请填写以下健康状况问卷以评估您的医疗保险申请：
1.请勾选以下疾病或症状是否存在（是/否）：
高血压：
糖尿病：
心脏病：
癌症：
视力问题：
听力问题：
其他（请注明）：
2.过往手术史（请注明手术类型和年份）：
3.目前正在接受的医学治疗（请注明治疗类型）：
4.是否有家族遗传疾病史（是/否，请注明具体疾病）：
5.是否吸烟或饮酒（是/否）：
申请人声明
本人郑重声明提供的以上信息真实、完整，愿意遵守保险公司的相关规定和要求。
如有信息不实，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名。
日期。
请注意：本申请表格仅为模板参考，具体保险申请要求以保险公司要求为准，如有特殊需求，请与保险公司进行进一步的沟通和确认。
1.参保人员增加申报表
年 月参保人员增加申报表
单位名称：
联系电话：
单位医保编号：
序号 姓名 1
性别
社会保障号码 （身份证号码）
个人医保编号 （社会保障卡序列号）应缴时间来自234
单位声明：本表所申报内容正确无误、真实有效。如有虚假，本单位愿承担相应责任。
缴费工资 （单位：元）
单位经办人（签字）： 单位公章：
备注
经办日期：20 年 月 日
医保机构经办员（盖章）：
医保机构审核员（盖章）：
注：1.此表需加盖单位公章，并签署单位经办人姓名； 2.本表一式两份，一份加盖医保机构经办员印章后交由单位留存，一份由医保经办机构留存。
员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
尊敬的员工，
为了保障您的健康和福利，我们公司提供全面的员工医疗保险计划。
为了申请医疗保险，您需要填写以下申请表格，并将其提交给人力资源部门。
请确保填写的信息准确无误，以便我们能够及时为您提供保险服务。
个人信息：
1. 姓名：
2. 员工编号：
3. 部门：
4. 职位：
5. 联系电话：
6. 邮箱地址：
家庭成员信息：
1. 配偶姓名：
2. 子女人数：
a. 子女1姓名：
b. 子女1年龄：
c. 子女2姓名：
d. 子女2年龄：
（如果有更多子女，请继续在下方添加）
医疗保险计划选择：
请选择以下医疗保险计划之一：
1. 基本计划：
- 保险费用：￥XXX/月
- 医疗保险额度：￥XXX/年
- 报销比例：XX%
2. 高级计划：
- 保险费用：￥XXX/月
- 医疗保险额度：￥XXX/年
- 报销比例：XX%
银行信息：
请提供以下银行信息，以便我们能够及时支付保险费用：
1. 银行名称：
2. 银行账户号码：
3. 开户行地址：
申请人声明：
我在此声明，以上填写的信息真实有效，并且我已经阅读并理解了公司员工医疗保险计划的相关条款和政策。
我同意遵守保险计划的规定，并愿意按时缴纳相应的保险费用。
申请人签名：
日期：
请将填写完整的员工医疗保险申请表提交给人力资源部门，如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
谢谢！
人力资源部门。
广州市城镇居民基本医疗保险增员电子申报表
序 号
个人编号 （曾经参 保人员必 须填写， 从未参保 人员无需 填写）
姓名
性 别
证件号码（中国内地居 民录入居民身份证号 码，港澳籍学生录入港 澳居民来往内地通行证 号码，台籍学生录入台 湾居民往来大陆通行证 号码、外国籍学生录入 护照号码）
变更类型 （根据“ 个人编号 ”的填写 情况，自 动判断）
广州市城镇居民基本医疗保险增员电子申报表(高等院校、科研院所、高等职业技术学校、技工学校专用)
单位编号: 单位名称： 学校意见：我校承诺以下人员均为具有我校全日制正式学籍的在校大中专学生。现申请参加居民医疗保险。
证件类型 （中国内 地居民选 择“身份 证”，港 、澳、台 、外国籍 学生选择 “护照 ”） 出生日期 （港、澳 、台、外 国籍学生 填写，须 按 yyyymmdd 格式录 入，如 19820101 ） 学院班级 信息（大 中专困难 学生必 填，且须 按“单位 编号”+“ 学院班级 ”的格式 填写；其 余学生建 议填写）
学校 隶属 本次参保 城居免缴 关系 起始年度 人员（大 （大 (本年度指 中专困难 中专 当前所属 学生必 困难 居民医保 学生 填） 年度) 必 填）
学校所属 区（大中 专困难学 生必填）
学籍7
11.新参保 2.本年度
440183. 2.省 增城市
医保增员申请书范本
医保增员申请书范本尊敬的医疗保险管理部门：您好！我是XX公司的法定代表人，特此向贵部门提交我公司医保增员申请。
请您在百忙之中抽空审阅，并给予批准。
一、公司基本情况我公司成立于20XX年，主要从事XX行业的业务。
随着公司的不断发展壮大，员工队伍也日益壮大。
目前，我公司共有员工XX人，其中在岗职工XX人，退休职工XX人，失业人员XX人，伤残人员XX人。
一直以来，我公司高度重视员工的福利保障工作，为员工缴纳医疗保险，以保障员工在遇到疾病时能得到及时的治疗和保障。
二、医保增员原因随着我公司业务的不断拓展和员工队伍的不断壮大，目前我公司参加医疗保险的员工人数已无法满足实际需求。
为进一步提高员工的医疗保障水平，使员工在遇到疾病时能得到更好的治疗和保障，我公司决定申请增加医疗保险参保人数。
三、增员人数及险种根据我公司实际情况，本次申请增员人数为XX人。
增员后，我公司参加医疗保险的员工人数将达到XX人。
同时，我公司将继续为所有参加医疗保险的员工缴纳养老、失业、工伤、生育等险种，以确保员工的福利保障水平。
四、申请材料为了确保贵部门能够顺利审批本次医保增员申请，我公司已准备好了以下材料：1. 医保增员申请书；2. 公司营业执照副本复印件；3. 公司组织机构代码证复印件；4. 员工身份证复印件；5. 员工户口本复印件；6. 员工劳动合同复印件；7. 社会保险登记证复印件；8. 其他相关材料。
五、承诺我公司承诺，所提交的申请材料真实、完整、有效。
同时，我公司将继续严格遵守国家有关医疗保险的政策法规，为员工缴纳医疗保险，确保员工的医疗保障权益。
最后，再次感谢贵部门对我公司医保增员申请的关注和支持。
希望贵部门能够尽快审批本次申请，为公司员工提供更好的医疗保障。
敬请批准！此致敬礼！申请人：XX公司法定代表人：XX联系电话：XX联系地址：XX申请日期：XX年XX月XX日。
员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
尊敬的员工，
感谢您对我们公司员工医疗保险计划的关注。
为了确保您能够顺利申请并享受医疗保险的福利，请您填写以下申请表格，并按照指示进行提交。
个人信息：
1. 姓名：
2. 员工编号：
3. 部门：
4. 职位：
5. 联系电话：
6. 邮箱：
家庭成员信息：
1. 配偶姓名：
2. 子女人数：
- 子女1姓名：
- 子女1出生日期：
- 子女2姓名：
- 子女2出生日期：
- ...
医疗保险计划选择：
请在下面选择适用的医疗保险计划（可以选择多个）：
- 基本医疗保险
- 特殊疾病保险
- 住院费用报销保险
- 手术费用报销保险
- ...
申请原因：
请简要说明您申请医疗保险的原因，例如个人健康状况、家庭需求等。
申请材料：
请准备以下材料并在申请表格中提供相应的文件名或编号：
- 身份证复印件
- 家庭成员身份证复印件
- 婚姻证明（如适用）
- 子女出生证明（如适用）
- ...
申请提交：
请将填写完整的申请表格和所需材料发送至人力资源部门，或根据指示进行在线提交。
申请审核：
一旦您的申请提交完成，人力资源部门将对您的申请进行审核。
请耐心等待，我们将尽快与您联系并告知审核结果。
感谢您对公司员工医疗保险计划的支持和信任。
如有任何问题或需要进一步的帮助，请随时与我们的人力资源团队联系。
祝您身体健康！人力资源行政专家日期：。
医保增加人员报告表
单位名称（盖章） 序 医疗保险编号 号 姓 名 人员 分类 性 别 出生 年月 参加工 作时间 单位医疗保险编码： 身份证号 月缴费 基 数 个人账户 累计金额 增加 原因 增加 日期 原单位名称 单位：人、元 家庭住址
说明： 1、用人单位申请核定增加缴费基数时上报本表。 2、从参保单位调入人员上报本表须携带IC卡、医疗手册；丛非参保单位调入人员须提供调动或劳动手册，上年工资的有效证明；其他人员须提供招工、
分配等有效证明材料。 3、本表一式二份，医保中心用人单位各一份。
调入人员须提供调动或劳动手册，上年工资的有效证明；其他人员须提供招工、
员工医疗保险申请单
员工医疗保险申请单
员工医疗保险申请单
尊敬的员工，
为了确保您的健康和福利，我们公司提供了员工医疗保险计划。
如果您需要享受该保险计划的福利，请填写以下申请表格，并将其提交给人力资源部门。
申请人信息：
姓名：
员工编号：
部门：
职位：
被保险人信息：
姓名：
与申请人的关系：
出生日期：
性别：
联系方式：
住址：
电话号码：
电子邮箱：
医疗保险计划选择：
请在下面选择适合您的医疗保险计划。
请注意，不同的计划可能会有不同的保险费用和福利范围。
1. 基本医疗保险计划：
- 保险费用：每月100元
- 福利范围：基本医疗费用报销，住院费用报销，门诊费用报销
2. 高级医疗保险计划：
- 保险费用：每月200元
- 福利范围：基本医疗费用报销，住院费用报销，门诊费用报销，特殊疾病治疗费用报销
申请理由：
请在下面简要说明您为什么需要申请员工医疗保险计划，并提供任何相关的医疗证明或文件。
申请人签名：
日期：
请注意，提交申请并不保证您将被批准参加员工医疗保险计划。
所有的申请都将经过审查，并根据公司政策和条件进行决策。
如果您的申请获得批准，我们将及时通知您并提供相关的保险卡和文件。
如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系人力资源部门。
谢谢！
人力资源部门。
莆田市医疗保险增(减)员变动申报表
3、变动情况分增员、减员；
4、增、减员变动分别单独填报；
5、增加人员为在职公务员性质的应提供工资审批表和入编审核表，保健人员、处级干部要提供任命书。
莆田市医疗保险增（减）员变动申报表单Leabharlann 名称（盖章）：医保ID号：
序号
身份证号码
姓名
参加工作时间
参加医保时间
申报缴费
断保补缴
变动情况
月缴费基数
起始年月
月缴费基数
起始年月
1
2
3
4
5
6
7
8
医保中心审核意见经办人：复核：单位领导：
单位经办人：
单位领导：
填报日期：
注：
1、本表一式二份，医保中心、参保单位各一份；
基本医疗保险参保人员登记表(医保首次增员)
用人单位全称： 身份证号码 姓 民 名 族 年 □在职人员 人员分类 □退休（退职）人员 批准退休时间 视同缴费年限 通讯地址 起止时间 个人工作简历 （含上山下乡 、参军等经 历） 月工资或养老 金（退休金） □ 已婚 □ 已生育 □失业保险 年 月至 □ 未婚 □ 未生育 □医疗保险 年 月 工作单位名称 所在岗位 年 月 联系电话 年 月 日 邮政编码 月 户口性质 性 别 □城镇 □农村 □男 年 □女 月 顺序号： 档案号：
一寸彩色照片
出 生 日 期
日 参加工作时间 职 务
元 女职工婚育情况
已参加的社会 □养老保险 □工伤保险 □生育保险 保险项目 异地（含省医 □已参保□未参保 异地参保时间段 保）参保情况 以上情况本人如实填报。
已审核，以上填报内容真实。
参保人签章： 年 月 日 年
（用人单位盖章） 月 日
备注： 1、视同缴费年限指2003年12月前（街道集体企业计算到2007年11月），原在国家机关、 事业单位、国有企业、城镇集体企业的工作年限。 2、身份证复印件请附表后。 3、本表格请按人员录入的顺序排序。
基本医疗保险参保人员增加表(表八)
基本医疗保险参保人员增加表（表八）单位名称（公章）：社会保险登记证编码：单位经办人：社保经办机构登记岗：单位负责人：社保经办机构（盖章）：填表日期：年月日审核日期：年月日填表说明：1. 此表由缴费单位填报两份，经社保经办机构审核后，缴费单位和社保经办机构登记岗各留存一份。
2. 在“个人缴费（含恢复）原因”栏内，请按照以下分类填写编码：基本医疗保险参保人员减少表（表九）单位名称（公章）：社会保险登记证编码：单位经办人：社保经办机构登记岗：单位负责人：社保经办机构（盖章）：填表日期：年月日审核日期：年月日填表说明：1. 此表由缴费单位填报两份，经社保经办机构审核后，缴费单位和社保经办机构登记岗各留存一份。
单位整体转入转出经办事例：XXX单位要将医疗保险在2006年5月整体转出基本医疗保险参保人员减少表（表九）单位名称（公章）：XXX单位社会保险登记证编码：110101000000单位经办人：签字社保经办机构登记岗：单位负责人：签字社保经办机构（盖章）：填表日期：2006 年 4 月21日审核日期：年月日填表说明：1. 此表由缴费单位填报两份，经社保经办机构审核后，缴费单位和社保经办机构登记岗各留存一份。
基本医疗保险关系跨区转移证明西城区区县医疗保险经办机构：兹有我区（县）基本医疗保险参保单位XXX单位，社会保险登记证编码：110101000000 ，我区于2006 年 4 月为其办理了跨区转移基本医疗保险关系手续。
请贵区（县）及时为其办理变更基本医疗保险关系接续手续为盼。
单位经办人：签字社保机构经办人：签字东城区社会保险基金管理中心2006 年 4 月21 日。
直机关事业单位补充医疗保险新增人员申报表
省直机关事业单位补充医疗保险新增人员申报表
备注：1、如实填写表格信息，并附带公务员考试录用审批表、公务员调动审批表、公务员登记表、事业单位岗位聘用人员备案表、事业单位人员调动审批表、单位人事部门证明、职工工资报表、机构编制管理证等人事变动资料原件和复印件；
2、实行企业化管理的工作人员以及省直机关事业单位中企业编制的人员、劳保福利实行统筹办法的合同制工人、临时工、季节工、兼职代课教员不在申报范围；
3、此表一式五份，其中申报单位、人力资源社会保障厅、省编办、财政厅和省级医保经办机构各一份。
省直机关事业单位补充医疗保险新增单位申报表
备注：1、如实填写表格信息，并附带组织机构证、机构编制管理证、单位成立批文、法人代表证书、职工花名册等资料原件和复印件；
2、实行企业化管理事业单位不在申报范围；
3、此表一式五份，其中申报单位、人力资源社会保障厅、省编办、财政厅和省级医保经办机构各一份。
员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：职位：部门：工作地点：联系电话：邮箱：医保计划选择：请选择适用的医保计划：1. 基本医疗保险2. 补充医疗保险3. 个人商业医疗保险医疗保险申请原因：请简要阐述您申请医疗保险的原因：__________________________________________________________ _____________________________________________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____申请材料清单：请提供以下材料：1. 填写完整的员工医疗保险申请表2. 薪资单或雇佣合同副本3. 身份证正反面复印件4. 医疗证明（如诊断证明、处方单等）5. 近期照片请确认您已准备好上述申请材料，并将其提交给人力资源部。
保密声明：1. 所有提交的个人信息和医疗记录将被严格保密，并仅用于医疗保险申请的目的。
2. 申请人应确保所提供的信息准确无误，若信息不准确或有隐瞒，将导致申请被拒绝或保险索赔被取消。
承诺与授权：本人保证提交的申请资料真实、准确，同意公司对于申请材料进行审核，并授权公司获取本人相关医疗信息用于医疗保险的申请和管理。
申请人签名: _________________________日期：________________________。
参加基本医疗保险人员申报表
上年度月平均
工资总额（元）
身体健康
状况
单位或个人申报意见
申报单位（个人）签章：
申报时间：年月日
社会保险经办机构办理意见
办理内容
办理人
办理时间
申报受理
年月日
健康体检
年月日
信息录入
年月日
个帐开户
年月日
IC卡制作
年月日
1、本表一式两份，由申报单位（个人）填写。
2、“身体健康状况”一栏在体检后由社会保险经办机构填写。
参加基本医疗保险人员申报表
姓名
性别
出生年月
年月
（贴照片处）
两寸彩色正面近照
（背景为红色或蓝色）
公民身份证号码
家庭地址
联系电话
邮编
参保单位
全称
参加工作
时间
年月
视作缴纳
基本医疗保险费年限
年个月
首次缴纳基本
医疗保险费时间
年月
原医疗
保险号
上次缴纳基本医疗
保险费截止时间
年月缴费帐户名称
开户银行
员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
尊敬的员工，
为了保障您的健康和福利，我们公司提供了员工医疗保险计划。
为了帮助您顺利申请医疗保险，我们需要您填写以下申请表格。
请仔细阅读并如实填写所需信息。
请注意，提供虚假信息可能导致保险索赔的无效。
个人信息：
1. 姓名：
2. 员工编号：
3. 性别：
4. 出生日期：
5. 联系电话：
6. 家庭地址：
就医信息：
1. 是否有任何慢性疾病或健康问题？如果是，请列出：
2. 是否有过任何手术？如果是，请列出手术类型和日期：
3. 是否正在接受任何药物治疗？如果是，请列出药物名称和治疗原因：
4. 是否有家族遗传疾病史？如果是，请列出疾病类型和家族成员关系：
医疗保险选择：
请在下列选项中选择适合您的医疗保险计划：
1. 基本医疗保险：提供基本的医疗费用报销，包括门诊费用和住院费用。
2. 附加医疗保险：除基本医疗保险外，还包括特殊疾病治疗费用报销和额外的
医疗服务。
申请人声明：
我声明以上填写的信息是真实准确的，我了解提供虚假信息可能导致保险索赔的无效。
我同意遵守公司的员工医疗保险政策和规定。
申请人签名：____________________
日期：____________________
请将填写完整的申请表格交回人力资源部门。
如有任何问题，请随时与我们联系。
感谢您的合作！
人力资源部门。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
序号
个人编号 证件类型 证件号码
姓名
1.身份证
11.新参 保
否Hale Waihona Puke 是否72.大中 专学生
广州市城镇居民基本医疗保险增员电子申报表
有正式学籍的在校学生。 有正式学籍的在校学生。
城居免缴人员（民 政、残联部门填 写）
民族
户口所在 户口簿户 户籍所属 地（填报 号（录入 区（需与 格式：国 格式为“ 联系电话 手机号码 邮政编码 居住地址 邮寄地址 银行户名 开户银行 “户口性 省 市 区 户口簿地 质”相对 街 段号_户口 应） （镇）） 簿户号”)
承诺（仅针对学校、托幼机构登记类单位）：我单位承诺以下参保人员均为我校具有正式学籍的在校学生 承诺（仅针对学校、托幼机构登记类单位）：我单位承诺以下参保人员均为我校具有正式学籍的在校学生 ）：
单位编号:院系无需填写 单位名称:院系公章
下年度缴 出生日期 费（说 （格式为 明：选择 上年度缴 年月日， 了“本年 费（跨年 中间不要 度”缴费 度三个月 本年度缴 变更类型 以‘.’或 的人员无 个人身份 户口性质 内的新生 费 者‘-’隔 须选择“ 儿才可选 开 ，如 下年度 择） 19820101 ”，每年6 ） 月将自动 延续）
院系、专 业、年级 、班级
不用填写 不用填写
银行帐号 （选择银 行自动划 家庭联系 电话 扣的，此 项为必输 入内容)
家庭联系 人
学籍号
学校隶属 关系（民 政、残联 下以学生 身份参保 的人此项 为必录 项）
学校所属区 （民政、残 联下以学生 身份参保的 人此项为必 录项）
性别
户籍所属街道
不用填写
2.省
440116.天 河区