评审追踪检查临床工作要点
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--外科模拟应急演练方案
市中心医院模拟应急演练方案
目的：为配合医院的“三甲”工作评审，同时加强我院的急诊急救工作，提高相关科室的协调能力，检验医务人员应急反应能力和操作技能，规范院前院内急救流程、提高急救水平，现拟开展第二次急诊急救模拟检查。
方法：本次演练采取预先通知，充分准备的方式；由院前120开始，模拟人扮演患者，评审办模拟家属，对照“三甲”评审细则，模拟不同场景下医务人员的诊疗抢救工作以及应急处理能力。
组织机构及人员职责：
组长：
考评人员：
人员分工：模拟人扮演患者；评审办扮演患者家属；考评人员可以根据相关内容随时中断模拟，进行提问，考评。
演练前准备：头颅CT、肺CT、胸片、下肢X线、心电图、血常规、凝血系列、血型、腹部B超等辅助资料由评审办在演练前与相关辅助科室协商获得，并提供。
要求：各考评人员熟悉相关检查细则，各迎检科室做好充分的迎检准备，为时间拟定在9月7日（星期五）下午13:30进行，15:30八楼会议室汇总。
本次模拟不打分；以考评、问责为主，考察医护人员相关知识掌握情况。
模拟涉及的科室：急诊科、脑外科、胸外科、手术室、麻醉科、ICU、其他辅助科室。
涉及评审要素对照表（考评人员必须参看《细则》掌握下列细则并灵活考评）本次模拟不打分，只汇总不足并及时整改。
检验检查结果追踪制度
检验检查结果追踪制度一、前言本制度旨在规范医院检验检查结果的追踪工作，确保患者的医疗结果可靠及时，提高医疗质量和患者满意度。
本制度适用于本院全部检验检查科室。
二、责任与义务1.医院管理负责人应确保制度的实施和执行。
2.检验检查科室的负责人应组织、协调、监督和落实本制度的具体实施。
3.接收检验检查结果的科室应及时记录、处理并追踪结果，在必需时及时通知临床科室。
三、工作流程1.提交结果：检验检查科室应及时提交检验检查结果至结果追踪科室。
结果应包含相关报告和认真的结果解读。
2.记录结果：结果追踪科室应记录并妥当保管接收到的全部检验检查结果。
3.审核结果：结果追踪科室应审核检验检查结果的准确性和完整性，并确保结果与病历相符。
4.跟踪结果：结果追踪科室应依据检验检查结果的特点，订立相应的追踪方案并执行。
对于病情紧急的患者，应加大追踪力度，确保结果尽快反馈给临床科室。
5.通知临床科室：结果追踪科室应及时通知相关临床科室关于检验检查结果的紧要信息，包含结果的异常情况以及可能影响临床决策的因素。
6.随访患者：结果追踪科室应依据需要，及时与患者联系，了解其病情发展和治疗效果，及时供应引导和支持。
四、标准和要求1.结果准确性：检验检查结果应经过严格的质控程序，确保准确性和可靠性。
2.结果完整性：检验检查结果应包含全部必需的信息，包含相关报告和认真的结果解读。
3.结果追踪时效：对于病情紧急的患者，结果追踪应在最短时间内完成，以支持临床科室的治疗决策。
4.结果追踪记录：结果追踪科室应认真记录追踪过程和结果，包含沟通记录、随访结果等。
5.结果通知责任：结果追踪科室应负责及时通知相关临床科室检验检查结果的紧要信息。
五、培训和监督1.培训：医院应定期组织检验检查科室和结果追踪科室的相关人员进行培训，提高工作技能和知识水平。
2.监督：医院应建立监督机制，定期对检验检查科室和结果追踪科室的工作进行检查，发现问题及时整改并提出改进建议。
等级医院评审现场追踪检查
编辑版ppt
21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
编辑版ppt
22
手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
编辑版ppt
5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
编辑版ppt
1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
编辑版ppt
2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
编辑版ppt
13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
编辑版ppt
铜绿
14
？
编辑版ppt
15
编辑版ppt
16
个案追踪
追踪检查之三：
追踪法
其他 Other
• • • • • •
• • • • • •
• • • • • •
•
• • • • • •
既定的系统要素
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、 标准遵循相关的不同要素和部门的协作 情况，以避免整个组织系统内的潜在漏 洞。
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
后勤部门 访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 设备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
追踪法在医院评审过程中的应用
创建工作简报第4期连云港市东方医院三乙创建三级医院办公室编复评专题二〇一二年六月二十二日★追踪法在医院评审中的应用★等级医院评审应知应会知识竞赛参考题追踪法在医院评审过程中的应用一、追踪法定义：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。
二、追踪的途径：追踪检查法是近年来国际医院评价中出现的一种以病人为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。
个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。
三、追踪法与传统现场考核方法的比较（一）追踪法：关注病人1. 病人是中心——紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查2. 访谈重点——关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何（二）部门检查方法（传统现场考核方法）：关注机构功能1. 部门是中心——依据日程安排展开现场调查。
2. 访谈重点——涉及部门的相关问题的询问与回答。
例：追踪法实际应用据交班报告选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。
第一步：1. 病人目前所处的科室提问护士：(1)该病人评估与护理（2）用药情况（3）口头医嘱如何执行（4）评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤（5）疼痛评估与控制（6）健康教育（7）出院计划（8）“危急值”报告制度及执行情况。
（9）查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力询问病人：是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。
第二步急诊室与收住院前处置过程提问（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接第三步放射科：病人接受X－检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。
追踪方法学在等级医院评审中的应用
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
追踪法在临床护理安全质量检查中效果评价
追踪法在临床护理安全质量检查中效果评价目的追踪法在临床护理安全质量检查中效果评价。
方法根据我院2016年临床护理安全质量检查的结果，于2017年建立追踪检查组，对比2016年、2017年护理质量指标（高危药物外渗、压疮、使用药物错误）。
结果应用追踪法后，高危药物外渗、压疮以及使用药物错误发生率均低于上一年，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论追踪法在临床护理安全质量检查中具有良好的效果，能有效提高护理质量，保证了护理的安全性，值得在临床推广应用。
标签：个案追踪；系统追踪；护理安全质量检查；效果评价护理质量管理是保证护理效果的重要措施，而护理质量评价是护理质量管理中的核心环节。
护理安全管理指的是对护理过程中的风险因素进行全面分析，并采取相应的解决措施，避免护理不当对患者造成的伤害，从而保证护理的效果。
追踪法是2006年美国医疗机构评审联合委员会国际部提出的一种新型护理安全评价方法，将患者作为核心，根据患者的治疗过程，对医院内部的医疗质量进行评价，具有科学性、实用性等特点。
本次研究探讨了追踪法在护理安全质量检查中的效果，取得了良好的成果。
具体报道如下。
1资料与方法1.1一般资料我院共有开放床位900张，护理人员585人，其中女性573人，男性12人，年龄20～55岁。
其中本科88人，大专364人，中专133人。
根据我院2016年1～12月临床护理安全质量检查的结果，于2017年1月开始建立追踪检查组。
1.2方法1.2.1明确评价事项与条目护理部门应当根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》确定具体的质量控制标准。
但大多数的评审标准仅是为临床实践提供框架，应当根据实际情况建立明确的指标与标准。
本次研究根据实际情况，列出了共3大事项，分别为患者相关事项、单项质量相关事项以及规章制度相关事项。
1.2.2成立追踪检查小组追踪检查小组由护理部管理人员、护士长以及质控护士组成。
由管理人员组织护理人员进行追踪法的培训，了解追踪法的应用原理、具体内容以及基本原则等，并对相关的护理数据进行分析，对护理失误发生率较高的3项护理指标（高危药物外渗、压疮、使用药物错误）进行追踪检查。
三级医院复审资料之追踪检查法手册--临床组检查手册
临床组追踪检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共六人检查，检查时间为三天。
（二）检查范围：内科、外科各二科、手术室、麻醉科、重症医学科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、中医科、医务处、质量处。
二、时间安排（一）时间自行安排，但是必须包括科室主任汇报、科室早交班及至少内、外各一个科室三级医师查房。
（二）追踪检查；（三）撰写检查总结。
三、检查方法（一）临床科室：（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。
（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。
（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、以及值班人员替代预案）。
（4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。
（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。
追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
等级医院评审现场检查要点
等级医院评审现场检查要点一、管理组（一）医院管理追踪1. 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。
2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。
3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。
4. 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5. 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。
6. 医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？7. 医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？8. 如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？9. 安全不良事件。
（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。
（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。
（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。
（3）预算细化分解情况和执行符合率。
（4）预算执行进度分析、监督考核资料。
12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。
13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。
追踪评价法检查方法介绍
➢ 在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集 各种来源的数据（包括优先焦点流程， Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦 于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者 的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院 患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。
➢ 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和 流程。
（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性
（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重 病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医 院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
个案追踪主要包括以下步骤：
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人 从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治 疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资 源的配备等。
2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、 病情监护等情况。
直接记录，无检查表
通常有检查表，内容包括检查标准要求 检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该
追踪检查法
追踪检查法
追踪检查法是医院等级评审最主要的检查方法，评审员通过追踪单个患者的整个就医流程来评价医疗机构各部门、各环节的质量和服务。
评审员主要运用查阅病历、访谈医务人员、访谈病人及家属的方法来进行追踪检查。
追踪实例：评审员根据需要了解的内容从住院病人中选择一位符合条件的病人-吴先生，此病人为心脏搭桥术后患者，术后并发肺炎。
通过查看病历，了解到病人经历了急诊、导管室、手术室、ICU、病房五个科室。
首先评审员来到急诊，询问接诊医务人员：吴先生来就诊时，你们怎样评估他的病情？怎样为他选择诊疗流程？怎样与他沟通？给他药物治疗的顺序是怎样的？你们的职称及工作年限？…；到导管室后，会询问医务人员：你们和急诊是怎样交接这个病人的？造影前怎样进行知情同意的告知？怎样控制感染？进行造影检查的人员是否有资质及如何进行授权？设备的使用和维护怎样进行？…；以后依次走访手术室、ICU、病房等单位，通过对医务人员的访谈（并且会将访谈内容与病历、病人访谈内容相结合以印证其真实性），甚至会追踪到相关职能部门。
了解与评价医院整体的服务品质；评价医院服务整体的连贯性；评价病人在接受诊疗中的服务过程品质、环境设施，是否注重病人的安全、权益及隐私的保护，医院感染的控制；评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院各部门人员对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
应对追踪检查法不可能通过突击准备来完成，只有全院各岗位人员认真学习、掌握标准，结合医院、科室各项制度要求，将标准落实到工作的方方面面，才可以应对如此“不可捉摸”，又系统、全面的检查方法。
“三甲”复审资料之追踪检查法手册--检验检查手册
市中心医院检验追踪检查一、临床检验组检查人员及安排1、检验检查组由2人组成，检查时间为二天。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排1、检查者自行安排：听取汇报，查阅各类文件。
主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。
检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
2、现场检查和追踪检查。
3、，撰写检查总结。
三、检查方法参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成检查内容。
四、追踪检查内容和方法1、抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查2、检查所提供的检验项目和参加室间质评检验项目一览表3、是否常规开展室内质控、未参加室间质评项目的替代评估方案4、开展的项目能否满足临床诊疗需求、项目开展的地点（实验室），重复开展情况、保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一5、随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）6、相关仪器校准验证、相关仪器分析性能评估7、收费是否符合要求8、SOP试剂证书、出入库登记、相关仪器操作卡、标识、相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）9、查检验科危急值登记报告本、危急值登记与报告、（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等）10、现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度、追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6.突发事件应对
病房意外事件： 突然停水、泛水 失窃 火灾 化学药剂泄漏
突然停电 遭遇暴徒 地震 有毒气体泄漏 等
医院、部门、科室职责不同，预案上下衔接； 科室、班组、个人要求有异，处事各有流程
编制应急预案手册，方便员工遵照执行 组织应急模拟演练，持续改进流程
7.后勤与保安 建筑布局符合患者就诊流程和院感管理需要 水、电、气、物资供应保障 医疗废物和污水处理 消防安全管理 医院环境整洁、宁静、无烟，面积能满足诊疗 卫生洗浴设施清洁、防滑，配备应急呼叫。 有适宜危重患者使用的可移动病床。 有保护患者隐私的设施和管理措施。
急诊患者病情分级（频危、危重、急症、非危 重）、分诊，有记录，区分缓急处理 急诊服务 “24 小时×7 天”： 内、外、儿 药学 医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超 声等） 临床检验 输血
危急重症落实首诊负责制措施 保证优先就诊措施。 医院对：急性创伤 急性心肌梗死 急性心力衰竭 急性脑卒中 急性颅脑损伤 急性呼吸衰竭等重点病种实施急 诊流程与时限控制。
三、科室追踪涉及的 职能管理和医技工作
1. 药物管理:
医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的使
用（重点是：抗菌药物、抗肿瘤药物、血液 制剂、生物制剂及高危药品） 医院“毒、麻、精”药品、易混淆药品管理与临床 科室协调、配合。 被抽查门急诊处方、出院病历的处方点评情况。 抗菌药物临床应用和抗菌药物分级的知晓与执行 临床药师配备、参与用药相关临床工作
E．工作没做好，评审结果“好”，危险！ 孕育侥幸心理 默许作假行为 导致以后的过程和结果更加不好。
灾难性事故
3. 追踪检查评价的内容 追踪检查内容为影响过程质量实现的所有工作。 包括： A. 查核文件 B. 查核记录 C. 查核内审结果 D.查核不合格问题 E.查核纠错情况 F.查核防错措施
4. 追踪检查重点病种： 包括但不限于： 7个单病种＋3个特种感染病例 急性心肌梗死 急性心力衰竭 社区获得性肺炎（成人和儿童） 脑梗死 髋关节置换术、膝关节置换术（三甲重点查） 冠状动脉旁路移植术（三甲重点查） ICU发生呼吸机相关肺炎病人 血液净化伴乙肝、丙肝等特异感染患者 住院发生多重耐药菌感染患者
5. 门诊服务： 预约诊疗 布局、诊室设置、服务条件（候诊、挂号、 收费、取药、开水）。传染病、危急症分诊。 病人流量实时监测措施，医疗资源调配方案
门诊与辅助科室间的协调机制
首诊负责制 发现、处理危急病人的机制（门诊前后中、 医技前后中）
开展多学科综合门诊
信息系统故障应对办法
6.急诊服务 急诊标识、急诊设置与布局符合指南要求 急诊科主任、护士长、医师、护士符合资质、 经规范化培训合格 仪器设备： 9件+2件（床旁机）加一般器械+15类药品 医师诊疗能力、医师护士急救操作技术考核 合格。
院、科两级定期对符合住院指征的
外伤性脑血肿 外伤性胸、腹腔内出血
开放性骨关节损伤
急性脑梗死
急性心肌梗死
脑出血等（至少7个）
在“绿色通道”停留时间进行分析评价， 并持续改进。
7.护理服务 优质护理规划、目标及方案的实施。 “以病人为中心”的整体护理工作模式及心理 护理实施。 跌倒、坠床、压疮发生、报告、处理及效果 危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应 急预案。 护理人员具备的技术能力，尤其是危重患者护 理抢救技能、生命支持设备操作、紧急处置能 力等。
以下病例（事例）报告、研究、改正流程及整改 效果
2周与1 月内再住院
术后非预期再手术 低风险病人死亡
不良事件报告率
住院超过30天病人管理
2. 患者安全 就诊患者唯一标识（编码） 诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以上 项目核对患者身份 使用“腕带”。重点是重症监护病房、新生儿科， 手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交 流障碍患者等
二、医疗质量与安全 科室工作追踪要点
1.住院服务： 患者评估（医、护），病情评估
临床诊疗指南、疾病诊疗规范、护理常规、临床路径 和药物临床应用指南等 《SOP文件》制订符合标准化管理要求 A制订依据 B制订单位 C批准单位 D执行时间 E红头文件下发
诊疗计划经高级医师批准 指南、常规、路径和诊疗计划得到有效执行
危急值确认、报告、接获与处理 执行用药相关医嘱的护士经药剂专业培训
备用药保管、毒麻精药、高渗透压药、听似看似 包装似药品管理 药物不良反应、用药错误等级、报告、处理
7个单病种过程质量： 急性心肌梗死 急性心力衰竭 社区获得性肺炎（成人和儿童） 脑梗死 髋关节置换术 膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术 特定单病种质控内审用表（实务P256-272） 关注问责要点
规范使用和管理：抗菌药物、肠外营养疗法、激 素类药物、血液制剂、肿瘤化疗药物 临床路径：三级医院不少于15个专业，60 个病种（心介入、神经介入、骨关节植 入、肿瘤疾病四类应含其内）。
二、三类技术报批 新技术、新项目立项、论证、审批等。 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的卫生技术人员授权 管理 高风险病人诊疗管理（高风险名录、管理措施见实 务P94） 多学科诊疗： 肿瘤、卒中、糖尿病溃疡等
一、追踪检查在医院评审中 的特定意义与作用
1. 追踪检查法的基本内涵 追踪检查法是JCI认证的关键技术。 追踪检查的实际意义在于：医疗服务直接关系病人 的健康与生命，影响家庭、关乎社会。 应尽最大努力保证质量和安全，避免缺失和错误 追踪病人得到的、体验到的服务， 追踪医者知道的、做到的临床实际，旨在从基层开始 规范并固化医疗行为。 追踪检查法运用于本周期评审，体现医院以病人为中 心的服务宗旨。使评审真正成为医院改善服务、提 高质量的好抓手。
2.医技管理 检验、病理标本采集、传输、交接、检验回报规 范，所有床旁检测、检查项目的质控
医学影像诊断报告及时、规范，经审核。 疑难病例分析报告、集体读片，重点病例随访与 反馈。 临床实验、病理、医学影像、电生理检查与内窥 镜(血药浓度监测等）“危急值”项目检测质控与 准确报告
3.临床输血 临床用血计划，用血申请分级，科室和医师用血 评价及公示。
住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用 药变化再评估 科室不良事件报告、分析、整改，同类事件重复 发生概率 医院环境防止跌倒措施适宜有效。如走廊扶手、 卫生间、楼梯及地面防滑等。
3．手术管理 医院对手术科室下达质量与安全指标，医院与科室 定期分析评价，持续改进 手术分级管理（手术、医师、审定三分级） 手术、麻醉风险评估，
对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有统 一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。 手术三核查：麻前、术前、离室前核查
麻醉（特别关注麻醉苏醒室）配备、管理。 医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量 关注新增项目： 麻醉中发生未预期的意识障碍 麻醉中出现氧饱和度重度降低 全身麻醉结束时使用催醒药物 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻
瑞士奶酪
风险控制理念
危害因素
防护措施
基础设施 知识技能 制度控制 上级监管
漏洞
事故发生
C 报告的问题，不见得都是医者的问题 妄说工作中没问题才是最大的问题 说没问题，必须自证清白 证据就是严密防错系统和发现问题机制。 D．过程可以预示结果 结果是过程的必然 过程好、结果好是必然 过程不好、结果“好” 不可信
追踪检查（个案追踪和系统追踪）， 对评审中发现的任何一个质量问题，都将无休止的 向上追溯—— 是培训问题？ 是制度问题？ 还是资源配置问题？ 是班组科室的问题？ 是职能部门的问题？ 还是院级领导的问题？ 要求：个别问题系统解决
评审不是选优、评先， 而是达标、过关。是起码的要求，是必须做到的。 追踪检查不是总结经验 而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞 追踪检查特别关注过程质量。追踪服务流程中的各 个环节，特别是环节接口处。 追踪检查注重缺失、错误的整改，并持续改进，巩 固提高。
用于急救、生命支持设备始终保持在洗胃机、主动脉反博 泵、体外循环机等
社会公共事件紧急救援 公共卫生事件及时处理 医院突发事件积极应对 开展脆弱性分析，明确医院需要应对的突发事件及应 对策略。 患者意外情况： 患者病情突变或患者猝死 患者有自杀倾向或自杀 患者坠床、摔倒 患者外出或不归 患者输血或输液反应 患者发生静脉空气栓塞 输液中出现肺水肿 患者发生化疗药外渗 患者发生误吸 患者发生躁动 患者发生精神症状 住院患者消化道大出血 病房发现传染病患者 ……等
四、适应追踪检查需要 夯实迎评创建措施
1. 通读、精读、反复读《细则》，用“标准”统一 全院“信、知、行” 《评审细则》不仅适用于这次评审，也是今后医 院管理指南。职能管理者受用长久。 “学而时习之，不亦说乎? ！ “重复是记忆之母” 重读常常让人“茅塞顿开” 重读不时产生“山重水复疑无路，柳暗花明又一 村”的欣然感觉 各部门、各科室至少应有一人“精通”细则 “真知才有灼见”
5.追踪检查病人选择： 包括但不限于以下病人： • 前5位疾病诊断的病人 • 病情比较复杂的病人 • 当日手术或检查的病人 • 当日或隔日出院的病人 • 接受跨专业治疗的病人 • 与感染预防控制及药物管理有关的病人 • 需门诊追踪治疗的病人
迎评：不是应对评审 而是要按国家标准查找缺陷和不足，进而改进、 完善工作，达到标准要求。 创建：不是对现有工作进行汇总、包装 而是要经历一个改造、打造过程 所有一线服务工作必须做到“两个凡事” （张振清 教授）：“凡事都有制度、流程、培训、执行、监管、 反馈、整改、持续改进； “凡事都有明确的责任部门、责任人、协 作协调机制” 旨在医院通过评审促进： 办医理念与管理模式加速度转变！ 医疗服务能力和水平跨越式发展！
4. 重症救治
重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、 设备（及管理）。 重症监护患者入住、出科符合指征（实务P91）
实行“危重程度评分”。
管道滑脱登记
呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导 尿管所致泌尿系感染发生、报告，预防与监控 指标、措施，并执行到位 重症监护病房医院感染目标性监测结果及处理。手 （医、护、陪）、空气、物表 多重耐药菌感染控制 医护知晓前五位的医院感染耐药病原微生物名称及 控制措施