结核病病历规范书写(冯光明)(1)
结核病病历规范书写(冯光明)
• 痰培养检查结果报告时间： 年 月 日
• 药敏试验结果： H 耐药 敏感 污染 未做
•
R 耐药… 敏感 污染 未做
•
E 耐药 敏感 污染 未做
•
S 耐药 敏感 污染 未做
•
药敏试验结果报告时间： 年 月 日
• 在相应的项目上打“√”。
HIV抗体检测结果： 已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供
• ② 复发：指过去有明确的结核病史，完 成规定的化疗疗程后医生认为已治愈， 现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。
• ③ 返回：指结防机构确诊的患者治疗≥1 个月，中断治疗≥２个月后再次到结防机 构接受治疗的患者。
• ④ 初治失败：新涂阳患者治疗第5个月 末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患 者。
• 合并其他系统结核：
• 无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他)…
• 合并症： • 无 有（ 糖尿病… 尘肺 精神病… 其他)
• 本次登记日期： 年 月 日 • 到本单位确诊后的登记日期。
患者登记分类：
• 新患者 • 复发 • 返回 • 初治失败 • 其他
• ① 新患者：从未应用过抗结核药物治疗 或应用抗结核药物化疗不足一个月（因 其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或 首次进行标准化疗方案规律用药而未满 疗程，并从未在结防机构登记过的肺结 核患者。
• 指既往因患结核病接受抗结核治疗累计 使用的抗结核药物剂量。
• 停止治疗原因： 治愈（满疗程，医嘱 停药） 症状好转（自行停药） 其他
• 在相应的项目上打“√”。
• 既往史：卡介苗接种史、肝病史…、肾 病史…：
• 在相应的项目上打“√”。 • 与结核病患者的密切接触史：有 无 • 药物过敏史： 有 无 利福平… • 填过敏药物的名称：…
肺结核病历
肺结核病历
肺结核病历可能包含以下内容：
1.患者信息：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址等。
2.病史摘要：简要描述患者的病史，包括发病时间、症状、
诊断过程等。
3.既往史：记录患者过去是否有其他疾病或手术史，以及
家族病史等。
4.查体：描述患者的体格检查情况，包括体温、脉搏、呼
吸、血压等生命体征，以及心肺听诊等。
5.实验室检查：记录患者的实验室检查结果，如血常规、
尿常规、痰培养等。
6.影像学检查：描述患者的影像学检查结果，如X光片、CT等。
7.诊断：根据患者的病史、查体和实验室检查，确定患者
的诊断为肺结核。
8.治疗计划：根据患者的病情和诊断，制定相应的治疗计
划，包括药物治疗、营养支持等。
9.随访记录：记录患者治疗过程中的随访情况，包括病情
变化、治疗效果等。
10.注意事项：提醒患者注意保持良好的生活习惯，如避免
吸烟、加强营养等。
以上是一份可能的肺结核病历模板，具体内容可能因患者病情和医生诊断而有所不同。
结核病人标准病历书写规范 及填写格式
五、病人管理责任书
与入选项目的肺结核病人签订的管理责 任书。
六、项目病人县级人员督导病 人报告
对于每例项目病人，县级督导人员在病人 强化期、继续期至少各访视一次
督导报告应在访视后及时收回归入病历中。
七、病人服药记录卡
疗程结束时从基层督导医生处收回，归 入病历档案中保存。
结核病标准病历排列要求
依据
病历书写的基本要求
真实性：
如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性 及想当然的看法
系统性：
主要症状必须按正规要求收集并注意描述有 意义的阴性病史及体征
完整性：
各项资料均须按序收集。
病历书写的基本要求
及时性：
24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录 首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况
关于首页上的8个日期
不允许空项。
首发症状出现日期、首次就诊日期、首次 确诊日期、首次治疗日期、最近治疗日期、 与病人现病史的时间叙述是相吻合的；此 次确诊日期、此次登记日期、本次治疗日 期是指病人此次在本结防机构就诊的相应 日期。
治疗
治疗方案：按全国结核病工作手册要求 的格式填写于相应栏目。
抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应 详列
简要病史中应包含现 病史和既往简要结核 病史。既往无结核病 史应写明。
体检
血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。
辅助检查 结素试验未做可空项。痰涂片未查应注
明原因。
诊断
原发性肺结核（简写为Ⅰ） 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） 继发性肺结核（简写为Ⅲ） 结核性胸膜（简写为Ⅳ ） 其它肺外结核（简写为Ⅴ ）
项目病人必须填写治疗督导单位或村医 生姓名。
关于结核病病例书写的规范
关于结核病病例书写的规范在医疗工作中，准确而规范地书写结核病病例非常重要。
正确的书写不仅是对患者的负责，也是对医务人员和研究人员的负责。
下面将介绍一些关于结核病病例书写的规范。
一、基本信息每个结核病病例的首要信息包括：病例编号、患者个人信息、病例分类、疾病诊断和治疗情况等。
1. 病例编号：每个结核病病例都需要有唯一的病例编号，方便日后查找和跟踪。
编号可以采用数字、字母或者符号组合，但要保证其唯一性。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
为保护患者隐私，个人信息仅限于必要信息，避免泄露。
3. 病例分类：需要详细记录病例的分类信息，如病种、病期、临床分型等。
这有助于医生做出正确的诊断和制定治疗方案。
4. 疾病诊断和治疗情况：需要详细记录病例的疾病诊断和治疗情况，包括病因学检测结果、影像学检查结果、实验室检验结果、治疗使用的药物、剂量和疗程等。
二、病史描述在结核病病例的书写中，对患者的病史描述非常重要。
以下为病史描述的一般顺序：1. 主诉：患者最突出的症状或症状组合。
2. 现病史：此次就诊的病程、病史、病情变化等详细描述。
3. 既往史：患者之前的疾病史、手术史、外伤史等。
4. 同型病史：患者近亲属中是否有结核病患者。
5. 接触史：患者是否与结核病患者有过接触。
6. 个人史：患者性别、年龄、职业、居住地、嗜好等。
三、疾病诊断在结核病病例中，准确的疾病诊断至关重要。
以下为疾病诊断的主要内容：1. 临床表现：详细描述患者主要的临床症状和体征。
2. 影像学检查：如胸部X光或CT结果等。
3. 细菌学检查：如痰液检查、培养和荧光显微镜检查等。
4. 实验室检查：如结核菌素试验、IGRA检测、痰液基因扩增等。
5. 病理学检查：如活检或切片分析结果等。
四、治疗方案结核病病例中，详细记录患者的治疗方案是必不可少的。
以下为治疗方案的一般顺序：1. 药物治疗：列出用药方案、药物名称、剂量、用药频率和疗程等。
病案书写规范结核科病历
第四节结核科病历 ⼀、结核科病历内容及书写要求 可按⼀般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （⼀）病史现病史中应详细询问结核病的全⾝症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、⽉经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，⾎尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应⽤史。
过去史应了解有⽆淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯⾎史，以及⾻、关节、腹腔、盆腔等结核病史。
个⼈及家族史中应特别注意⼉童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯⾎或诊断为肺结核病⼈的接触。
（⼆）体格检查除全⾯系统体检外，应特别注意淋巴结有⽆增⼤、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有⽆隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁⾻下有⽆持久存在的⼩湿罗⾳；腹部有⽆揉⾯感、压痛、包块及腹⽔征，肝脾有⽆肿⼤；⾻关节、神经系统有⽆异常改变。
（三）检验及其他检查常⽤者有： 1.X线胸⽚对肺、胸膜结核诊断意义较⼤，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。
X线定期随访观察更为重要。
其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，⾻、关节摄⽚，头部、胸部CT⽚等，也应酌情进⾏。
2.结核菌检查是最根本的病因学诊断⼿段。
应根据需要进⾏痰、胸⽔、腹⽔、脑脊液及⼩便等的耐酸杆菌涂⽚检查，能及时提供诊断。
但肯定结核菌，应进⾏结核菌培养，并可进⾏药物敏感试验。
有条件时可⾏动物接种。
3.⾎沉可帮助判定病变活动性。
4.⾎常规重症病⼈可有贫⾎、⽩细胞减少等异常。
5.活组织病理检查如⽀⽓管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。
6.结核菌素试验⾼稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。
7.⾎清、胸⽔、腹⽔及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。
⼆、结核科病历⽰范 ⼊院记录 何敏⾹，⼥性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。
结核病病历
结核病病历患儿XX，2岁，男童，因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。
1.患儿系学幼儿期儿童；2.起病急，病程短；3.主要表现：患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热，呈持续性低热，偶有升高，伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状，在外口服退热药治疗后无明显好转；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差，未饮食，大小便正常。
4.入院查体：T 37.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 12kg，慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，查体欠合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。
心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
5.辅助检查：结核菌素试验；实验室检查：1）痰查结核菌检查，2）抗结核抗体检测，3）红细胞沉降率（血沉，ESR）；X线检查：诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X 线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。
初步诊断及依据：小儿原发性结核病依据：患儿系学幼儿期儿童，起病急，病程短；因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院；查体：T 37.8℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎依据：有结核中毒症状，故排除。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。
肺结核大病历模板范文
肺结核大病历模板范文一、一般资料。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[如工人、农民、教师等]7. 现住址：[详细住址]8. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
咳咳咳，就像有个小虫子在喉咙里挠啊挠，已经[X]个月了，有时候还会咳出点痰，感觉身体越来越没劲儿。
三、现病史。
大概是从[具体日期]开始吧，就莫名其妙地咳嗽起来了。
一开始以为就是普通感冒引起的咳嗽，就没太当回事儿，自己去药店买了点止咳药吃。
这药吃了就像给大海里扔了个小石子，一点作用都没有。
这咳嗽啊，白天还好点，一到晚上就像开了“咳嗽音乐会”，一阵接着一阵的。
而且痰也越来越多，有时候是白色的黏痰，就像鼻涕似的，有时候又有点发灰，感觉脏脏的。
最近呢，不光咳嗽、咳痰，还老是觉得累得慌，上个楼梯就像背着个大沙袋，气喘吁吁的。
饭量也变小了，以前能吃两大碗米饭，现在一碗都吃不完，还瘦了好几斤呢，感觉自己都快变成“瘦猴”了。
这期间也没好好休息，因为工作忙啊，还经常加班熬夜。
本来想着扛一扛就过去了，结果这症状越来越严重，实在是扛不住了，就来医院看看了。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是小时候经常感冒，不过吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。
3. 没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，缝了几针，这也不算啥大手术吧。
4. 没有药物过敏史，那些常见的药吃了都没啥问题。
五、个人史。
1. 我这个人啊，烟龄可有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟。
都说抽烟有害健康，以前还不当回事儿，现在生病了才后悔啊。
2. 偶尔也会喝点酒，不过喝得不多，就是朋友聚会的时候会小酌几杯。
3. 出生就在本地，也没去过什么特别的地方。
工作环境嘛，就是在办公室里，不过办公室人多，空气有时候不太流通。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有得肺结核这种病的。
肺结核病历模板范本
肺结核病历模板范本病历模板范本姓名：性别：年龄：出生日期：诊断日期：主诉：患者主诉呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状。
现病史：患者于X年X月X日出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状，症状逐渐加重。
就诊于我院。
既往史：无。
家族史：无相关家族史。
健康习惯及生活环境：患者生活环境较差，居住条件欠佳，有接触传染病的风险。
体格检查：体温：38.5℃心率：80次/分钟呼吸：20次/分钟血压：120/80 mmHg肺部听诊：双肺有干湿性啰音其他系统检查：未见异常实验室检查：胸部X光片：显示肺部局灶阴影诊断：肺结核治疗方案：1. 抗结核药物治疗：- 强直性抗结核药物方案：- 吡嗪酰胺：X mg，每日X次，口服 - 利福昔明：X mg，每日X次，口服 - 吡拉酮胺：X mg，每日X次，口服 - 持续治疗X个月，药物联合治疗2. 支持治疗：- 维持患者营养平衡，提高免疫力- 加强休息，避免劳累- 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查随访计划：1. 患者每月复查一次肺部X光片、相关生化指标及症状变化。
2. 患者需持续定期就诊，根据病情调整治疗方案。
注意事项：1. 患者需按时规律服药，配合治疗。
2. 避免与他人密切接触，尤其是与免疫功能较差的人群。
3. 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查。
4. 忌烟酒，保持良好的生活习惯。
5. 随时注意病情变化，如有不适及时就诊。
签名：日期：以上是关于肺结核病历模板范本的内容，根据题目要求，整理了相应的格式进行撰写。
希望对您有所帮助。
如有其他问题，欢迎继续咨询。
结核病门诊病历书写基本规范
• 发病情况：记录发病的时间、地点、起病 缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
• 主要症状特点及其发展变化情况：按发生 的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及 演变发展情况。
• 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状 与主要症状之间的相互关系。
• 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病 后到就诊前，在院内、外接受检查与治疗 的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号（“”）以示区 别。
• 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。
• 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
结核病门诊病历 书写基本规范
2011年
基本要求
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应 医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。
结核病病历
结核病病历患儿XX，2岁，男童，因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。
1.患儿系学幼儿期儿童；2.起病急，病程短；3.主要表现:患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热，呈持续性低热,偶有升高，伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状,在外口服退热药治疗后无明显好转；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差，未饮食,大小便正常。
4.入院查体：T 37。
8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 12kg,慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，查体欠合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常,唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗,可闻及少许湿罗音。
心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软，肝脾未扪及,双肾区无叩痛，移浊（—)，肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常.5.辅助检查：结核菌素试验；实验室检查：1）痰查结核菌检查,2)抗结核抗体检测，3）红细胞沉降率（血沉，ESR）；X线检查：诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。
初步诊断及依据：小儿原发性结核病依据：患儿系学幼儿期儿童,起病急,病程短；因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院;查体：T 37。
8℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎依据：有结核中毒症状，故排除。
诊疗计划:儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。
结核病人标准病历规范及填写格式
随访
应对病人进行定期随访，记录随访时间、随访医生、随访内容等信息。
03
病历质量控制
病历完整性检查
诊断证明
确保诊断证明完整、准确，包括 病人的基本信息、病情诊断、医
生签名等信息。
医疗记录
医疗记录应详细、完整，包括病 人就诊时间、就诊科室、医生诊
标准化和规范化
未来结核病患者的病历填写将更加标准化和规范化，提高 病历的质量和可读性，方便医生之间的交流和协作。
个性化治疗方案的制定
通过大数据和人工智能技术，未来医生可以根据患者的个 体差异，制定更加个性化和精准的治疗方案，提高治疗效 果和患者的生活质量。
THANK YOU
病历应及时更新，反映病人的最新治疗情况和病 情变化，确保医生能够及时了解病人的病情。
病历存档与保管
存档方式
采用电子病历系统或纸质病历进行存档，确保病历信息的可靠性 和安全性。
保管期限
按照相关规定进行保管，一般不少于30年，确保病历信息的可追 溯性。
保密措施
采取严格的保密措施，确保病历信息不被泄露和滥用。
结核病人病历封面与首页填写示例
封面
应包括医院名称、科室名称、病人姓名 、性别、年龄、住院日期、病历号等基 本信息。
VS
首页
应包括病人基本信息、主诉、现病史、既 往史、个人史、体格检查、诊断、处理意 见等部分。
结核病人病史记录填写示例
• 病史记录：应包括初次就诊时间、就诊医院、主 诉、现病史、既往史、个人史等详细信息。
和漏诊的情况。
优化治疗方案
02
通过标准病历，医生可以更加清晰地了解患者的病情和既往病
史，为患者制定更加合理和有效的治疗方案。
结核病人标准病历规范及填写格式
病案首页
主要诊断及编码 主要手术及操作名称及编码
其他诊断及编码 其他手术及操作名称及编码
03
结核病人病历填写格式
病历封面填写格式
• 医院名称：填写医院的全称，以医院正式名称为准。 • 科室名称：填写病历所属科室的名称，如内科、外科等。 • 患者姓名：填写患者的真实姓名。 • 患者性别：填写患者的性别，如男、女等。 • 患者年龄：填写患者的实际年龄。 • 住址：填写患者的实际住址。 • 电话：填写患者的联系电话。文字清晰术语准确
病历记录的文字应该清晰明了，易于理解。
病历记录应该使用医学术语，避免使用不准 确或模糊的表述。
病历记录的基本要求
及时性
病历记录应该及时完成，反映患者的病情 和治疗情况。
完整性
病历记录应该包括患者的完整信息，尤其 是重要的检查结果和诊断意见。
准确性
病历记录应该准确地记录患者的病情变化 和治疗反应。
结核病人病历规范常见问题及解答
病历书写中的常见问题
病历内容不完整
有些医生在书写病历时，可能 忽略了一些重要信息，如病人 的症状描述不详细、诊断依据
不足等。
病历表述不准确
有些医生在书写病历时，可能使 用了不准确的医学术语或者表述 含糊不清，导致病历无法为其他 医生提供准确的信息。
病历格式不规范
有些医生在书写病历时，可能没有 遵循标准的格式和要求，导致病历 结构混乱、难以阅读和理解。
会诊日期
记录会诊进行的日期。
会诊医师姓名
记录参与会诊的医师姓名 。
会诊意见
详细记录会诊医师的意见 和建议，包括诊断、治疗 方案等。如有不同意见应 及时沟通并记录。
医嘱单填写格式
日期
记录医嘱单填写的日期。
结核病病历规范书写(冯光明)(1)
停止治疗原因
• • • • • • 治愈 完成疗程… 死亡(结核、非结核) 失败 丢失 其他（不良反应、诊断变更、拒治、转入耐 多药治疗） • 在相应的项目上打“√”。
• ① 治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗 程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是 治疗末的涂片。
• ② 完成疗程： • 涂阴肺结核患者完成规定的疗程， 疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰 检者；
从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月因其他疾病应用抗结核药物治疗除外或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程并从未在结防机构登记过的肺结核患者
病历规范书写及管理
安阳市结核病防治所
冯光明 2017.11. 15
门诊病历分类
• 门诊病历（纸质） • 门诊病历（电子） • 门诊手册…
病历基本要求
HIV阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受抗病毒 治疗，在“无”上打“√”； 如已经接受抗病毒治疗，在“有”上打“√”，并 注明开始治疗的日期；HIV阳性者在抗结核治疗开始 时，尚未接受抗病毒治疗，但在抗结核治疗过程中的 某个时间开始接受抗病毒治疗，则注明抗病毒治疗的 日期。
结核病人标准病历书写规范及填写格式
结核病人标准病历书写规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写得重要性就是正确诊断疾病与决定治疗方案,不可缺乏得重要依据,临床医师必须掌握得基本功。
就是医疗管理信息与医护工作质量得客观凭证, 就是衡量医疗水平得重要资料。
就是进行临床科研与临床教学得重要资料。
就是病人得病历档案,预防保健得原始资料。
就是处理医疗纠纷、鉴定伤残等得重要法律依据、二、病历书写得基本要求真实性:如实反映病情。
询问病史时,不能有暗示性及想当然得瞧法。
系统性:主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义得阴性病史及体征。
完整性:各项资料均须按序收集。
及时性:２４小时内完成,危重及抢救病人应及时记录首次病程记录,并随时记录抢救治疗情况。
规范性:统一规格,文笔精炼,术语准确,简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写,不得自行滥造。
整洁性:字迹整洁,切忌剪贴或涂改。
三、结核病门诊病历内容及格式建立病案得对象:凡在《结核病人登记本》中登记治疗得病人都要建立病案。
(一)、病历首页一般情况登记号:同结核病人登记本上病人得登记号,为六位编号。
病案号:为六位编号。
可以同病人登记号一致,也可按编制要求另外编号。
如与病人登记号一致,勿需填出,可空项;如与病人登记号不一致,需填出。
但对同一项目单位而言,格式要统一。
住址:第一栏为永久住地及户口,第二栏为流动得临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项。
工作单位:没有工作单位可空项。
病人来源:在相应得项目上打“√”。
在本栏后得空白处,填出转诊单位与转诊医生。
病史:主诉:病人就诊得主要症状(或体征)及其持续得时间。
不超过二十个字。
现病史:包括对主诉得进一步阐明;症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情得发展与演变;诊疗经过与效果;对日常生活得影响(饮食、睡眠、大小便、体重、体力得改变等)。
既往史:既往一般健康状况,传染病史及其接触史,预防接种史,外伤手术史,曾患过得重大疾病史,药物过敏史及长期用药史。
结核病门诊病历书写基本规范
特别提示
病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现 了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科 研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法 律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。
对诊断、结核病的分类、用药、疗效等全过程的 评估至关重要。是结核病监测报告管理系统信息 数据的原始凭证。专用病例至少应在定点单位保 存15年。
号
免自 费带
123
填写联系卡
“联系卡”（封面）
“联系卡”（内页1）
患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）： 登记单位地址：
联系人： 电 话： 户籍所在地结防机构地址： 电话：
“联系卡”（内页2）
就诊日 预约查 预约取 期 痰日期 药日期
患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）： 登记单位地址：
• 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特 殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告 知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由 患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、患者签 名、医师签名等。
（一）结核病初诊问诊
• 对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区登 记和治疗；
• 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。
• 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
肺结核病例书写基本规范
肺结核病例书写基本规范在医学界，准确而规范的病例书写对于临床医生的沟通和患者的治疗具有至关重要的意义。
本文将对肺结核病例书写的基本规范进行介绍，以帮助医生们提高病例书写的质量和准确性。
一、病例书写的首要要求病例书写应该清晰、完整、系统地记录患者的病史、体征、检查结果、诊断和治疗等信息。
以下是一个肺结核病例的书写示范：【病例编号】【姓名】【性别】【年龄】【住院号】【就诊日期】二、病史记录1. 主诉和现病史患者的主诉应该简洁明了，以患者的真实表述为主，同时应该详细记录患者的现病史，包括症状的起始时间、症状的具体表现、症状的变化过程等。
2. 既往史在此部分应该记录患者过去的疾病、手术史以及长期用药等情况，应该特别注意与肺结核相关的既往史，如曾患有结核病、接触过结核病患者等情况。
3. 个人史个人史主要包括吸烟和饮酒情况，既往是否有过疫区流行的居住史、工作史等。
4. 家族史家族史部分应该详细记录患者的家族中是否有其他成员患有结核病，以及家族中是否有遗传性或传染性疾病。
三、体格检查体格检查是评估患者身体状况和寻找潜在疾病的重要手段。
在肺结核病例中，以下几个方面需要重点关注：1. 一般状况应记录患者的意识状态、体温、脉搏、呼吸等基本指标。
2. 皮肤和黏膜应观察患者的皮肤是否有湿疹、皮疹、黄疸等病征。
特别要注意是否有结核疣的存在。
3. 呼吸系统应记录患者的呼吸频率、呼吸类型、肺部听诊等情况。
特别要注意肺部是否出现干湿啰音以及叩诊情况。
4. 其他系统除了呼吸系统，还应对其他系统进行简要检查，并记录相关的体征，如心脏听诊、腹部触诊等。
四、辅助检查肺结核病例书写中的辅助检查是确诊肺结核的关键。
应该详细记录以下方面的检查结果：1. 实验室检查包括血常规、血生化、痰涂片染色及培养等检查，其中痰涂片染色和培养是诊断肺结核的重要方法。
2. 影像学检查应详细记录患者进行的各类影像学检查的结果，如X线胸片、CT扫描等。
这些检查可以帮助确定结核病的部位和程度。
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安阳市结核病防治所
冯光明 2017.11. 15
门诊病历分类
• 门诊病历（纸质） • 门诊病历（电子） • 门诊手册…
病历基本要求
• 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和。 • 指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。 • 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 • 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 • 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。 • 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改பைடு நூலகம்间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 本次确诊日期： 年 月 • 到本单位检查的确诊日期 •
日
诊断分类：
按照2001年国家结核病分类标准进行填写
• • • • •
原发性肺结核（简写为Ⅰ）； 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）； 继发性肺结核（简写为Ⅲ） 结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）…； 其他肺外结核（简写为Ⅴ）
• 如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各 自分型填写；
复 治 方 案
2HRZES/6HRE • 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、 乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月， 用药60次。 • 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每 日1次，共6个月，用药180次。 • 全疗程共计240次
• 1、 因故不能用链霉素的患者，延长1个月的 强化期即 3HRZE/6HRE； • 2、如复治涂阳肺结核患者治疗到第２个月 末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者 则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继 续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE；未 使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的 强化期，继续期治疗方案不变， 4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次 查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为 复治失败；
门 诊 病 历首页
• 基本情况：不漏项 • 身份证号：
患者来源：
• • • • • • • 因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检查 健康检查 其他
主
诉
• 导致患者本次就诊时的主要症状及持续 时间（一般少于20个字 ）。
现病史：
• 主要描述本次出现症状，就诊前的求医 及诊治经过。
• 本次症状出现日期：
病 程 记 录
• 每次患者来结防机构随访都应书写病程记 录，疗程结束时进行小结。主要内容包括： 是否规律用药，如不规律记录其原因；服药后 症状是好转还是恶化；有无药物不良反应，如 有，要记录其种类、程度、持续时间、进展及 处理；根据痰菌结果所作的处理意见；诊断小 组复核诊断的结果。
• ⑦ 不良反应：指患者因服用抗结核药后出 现严重不良反应，而无法继续服药。 • ⑧ 诊断变更：患者在治疗过程中排除肺结 核诊断。 • ⑨ 拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结 核病药物。只要患者接受过一次抗结核药 物治疗，该患者即为接受治疗的患者。接 受治疗后停药不能算为拒治。 • ⑩ 转入耐多药治疗…：指患者在治疗过程 中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊 后转入耐多药方案治疗。
HIV阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受抗病毒 治疗，在“无”上打“√”； 如已经接受抗病毒治疗，在“有”上打“√”，并 注明开始治疗的日期；HIV阳性者在抗结核治疗开始 时，尚未接受抗病毒治疗，但在抗结核治疗过程中的 某个时间开始接受抗病毒治疗，则注明抗病毒治疗的 日期。
• ① 初治：指有下列情况之一者。 • ⅰ 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者。 • ⅱ 正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者 （登记分类以治疗开始时为准）。 • ⅲ 不规则化疗未满1 个月的患者。 • ② 复治：指有下列情况之一者。 • ⅰ 因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月 的患者。 • ⅱ 初治失败和复发患者。
• 首次病程记录 • 2016年12月2 日 • 牛玉，女，40岁，无业，以“咳嗽、咳痰、发热、盗汗、乏 力1个月”就诊。1个月前，患者无明显诱因出现咳嗽，咳少量 白色粘痰，发热，无规律，测体温38℃左右，并有盗汗、乏力 症状。就诊于当地诊所经拍胸片疑为“肺结核”，转我所进一 步诊治。患者发病以来精神、睡眠一般，食欲可，大、小便正 常，体重无明显下降。患者无高血压病、糖尿病，无肝、肾疾 患史，无长期使用激素史，无药物过敏史。查体：发育正常， 营养中等，神志清，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋 巴结未触及，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心率70/分， 律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未触及，双 肾区无压痛及叩及痛，腹软，无压及反跳痛，四肢无异常。辅 助检查：痰涂片（-）； PPD：1:2000 20×20mm；TB-Ab （-），TB-DOT（-）；血常规：WBC6.06×109 /L N:60 ％,ESR 62mm/h；肝功能：正常；尿常规：正常。胸片示：右 中肺斑片状阴影。经所专家小组确定以下诊治措施：初步诊断： Ⅲ中/（-）涂（-）初治。诊疗计划：1、2HRZE/4HR , 2、 止咳、保肝、对症，3、定期复查，4、注意药物副反应。 • 副主任医师：张军
年 月 日；
• 为本次患病出现症状的日期。
• 本次首诊日期：
年 月 日
• 本次患病后第一次就诊的日期…。 • 本次就诊时症状： 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力 食欲减退 盗汗 其他
既往结核病诊断和治疗情况
• 首次确诊日期： 指第一次患结核病时确诊的日期。 • 抗结核治疗史：
• 本次结防机构登记前是否因患结核病而 接受抗结核治疗。
复 治 方 案
复 治 方 案 • 3、对复治失败的患者，作痰培养和药 敏试验，根据药敏试验结果制定化疗 方案。 • 4、氨基苷类… • 5、喹诺酮类…
• 系统管理：是
否
• 由医生根据病案中“肺结核患者取 药登记、治疗管理和结核菌检查记 录”，进行判断。
• 涂阳肺结核患者密切接触者检查 • 1、涂阳肺结核患者数3倍 • 1、肺结核患者家属3-4人… • 2、学生家属……
结素试验（PPD）
• 结素试验（PPD）结果： mm； 试验日期： 年 月 日 • 按照硬结以毫米为单位进行记录…。
X线检查结果：
• 空洞： 有 无 X线号： • 填X线检查的诊断结果。如“Ⅲ上/上” 等。
痰菌检查：
• • • • • • • • • 痰涂片检查结果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 未查及原因： 痰培养检查结果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 未查及原因： 痰培养检查结果报告时间： 年 月 日 药敏试验结果： H 耐药 敏感 污染 未做 R 耐药… 敏感 污染 未做 E 耐药 敏感 污染 未做 S 耐药 敏感 污染 未做 药敏试验结果报告时间： 年 月 日 在相应的项目上打“√”。
停止治疗原因
• • • • • • 治愈 完成疗程… 死亡(结核、非结核) 失败 丢失 其他（不良反应、诊断变更、拒治、转入耐 多药治疗） • 在相应的项目上打“√”。
• ① 治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗 程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是 治疗末的涂片。
• ② 完成疗程： • 涂阴肺结核患者完成规定的疗程， 疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰 检者；
• （10）肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检 查记录： • 该表是用于记录患者在取药过程中，结防人员询问其 服药和接受督导的情况，具体如下： • ①患者第1次取药时，不用填写“询问患者上次取药 的服药及管理情况”和“实际痰菌检查”。从患者第 2次取药开始，需要填写上一次取药的服药及管理情 况和痰菌检查情况。 • ②“应服药次数”为上一次领药至本次领药期间，方 案规定的应该服用药物次数。由医生根据时间进行判 断填写。如在填写第2次的“应服药次数”时，若本 次与第1次领药时间间隔2个月，患者为每日化疗方 案，此时该处应填写“60”，不论患者在第1次取了1 个月还是2个月的药量。 • ③“实际服药次数”为上一次领药至本次领药期间， 患者实际服用药物次数。
• ② 复发：指过去有明确的结核病史，完 成规定的化疗疗程后医生认为已治愈， 现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。
• ③ 返回：指结防机构确诊的患者治疗≥1 个月，中断治疗≥２个月后再次到结防机 构接受治疗的患者。
• ④ 初治失败：新涂阳患者治疗第5个月 末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患 者。
• 涂阳肺结核患者完成规定的疗程， 最近一次痰检结果阴性，完成疗程 时无痰检结果。
• ③ 结核死亡： • 活动性肺结核患者因病变进展或并 发咯血、自发性气胸、肺心病、全 身衰竭或肺外结核等原因死亡。
• ④ 非结核死亡：结核病患者因结核病 以外的原因死亡。 • ⑤ 失败：涂阳肺结核患者治疗至第5 个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性 的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为 涂阳肺结核患者。 • ⑥ 丢失：肺结核患者在治疗过程中中 断治疗超过两个月，或由结防机构转 出后，虽经医生努力追访，2个月内仍 无信息或已在其他地区重新登记治疗。
• 既往史：卡介苗接种史、肝病史…、肾 病史…： • 在相应的项目上打“√”。 • 与结核病患者的密切接触史：有 无 • 药物过敏史： 有 无 利福平… • 填过敏药物的名称：…
体格检查
• 重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。
• 一般情况：体温（ 37℃） 血压（ 120/80mmHg） 脉搏(70次/分…) 呼吸(18 次/分) 体重（ 55 kg） • 胸部检查：两肺未闻及干湿性啰音。 • 心脏检查：心率70/分…，律齐，心脏各瓣膜未闻及病 理性杂音。 • 肝脏检查：肝、脾肋下未触及。 • 肾脏检查：双肾区无压痛及叩及痛。
HIV抗体检测结果： 已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供 如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值： / mm3 报告时间： 年 月 日 利福布定