儿科病案
病案讨论9-小儿佝偻病
2.补充维生素D：初期每天口服维生素D，持续1个月后，改为预防量。激期口服，连服1个月后改为预防量。若不能坚持口服或患有腹泻病者，可肌注维生素D，大剂量突击疗法，1个月后改预防量口服。肌注前先口服钙剂4～5天，以免发生医源性低钙惊厥。
教学病例讨论记录
主持人
姚福涛
职称
主任医师
记录人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
聂永荣
时间
2017-05-22
地点
儿科医生办公室
病例来源：本院□医学杂志□
参
加
人
员
患患者姓名
王艺
性别
女
年龄
22月
入院时间
2017-05-18
住院号
D00189335
床号
8
入院诊断
维生素D缺乏性佝偻病
讨论记录
主诉：双下肢弯曲7个月。
病史简介：患儿15个月行走后出现双下肢弯曲，逐渐明显，日常睡眠不安，摇头，多汗。患儿母乳喂养至18个月。目前患儿拒绝喝配方奶，辅食进食可，不挑食，未添加维生素D及其他营养补充剂，大小便正常。
影像学检查：（1）长骨骨骺端X线摄片：发现长骨骨骺端佝偻病的特异X线表现，早期X线长骨骺部钙化预备线模糊；极期钙化预备线消失、骨骺端增宽、骺端呈杯状或毛刷状改变，骨质稀疏、骨干弯曲变形或骨折。（2）X线骨龄摄片：发现骨龄落后。
3.如何治疗及预防佝偻病？
预防和治疗均需补充维生素D并辅以钙剂，防止骨骼畸形和复发。
2.如何诊断佝偻病？需要完善哪些检查？
实验室检查：（1）血生化检查：测定血钙、磷、碱性磷酸酶，血清25-（OH）D3（正常10～80g/L）和1,25-（OH）2D3（正常0.03～0.06g/L）在佝偻病活动早期就明显降低，为可靠的早期诊断指标，血浆中碱性磷酸酶升高。（2）尿钙测定尿钙测定也有助于佝偻病的诊断，尿中碱性磷酸酶的排泄量增高。
儿科住院大病历
儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示：窦性心律，心率155次/分。
心超示：肺动脉高压，右室肥大。
血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。
经抢救后，患儿病情稳定。
治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。
患儿经抢救，治疗后，病情好转。
出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。
但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。
儿科病例-
病例1.张某,男,8岁,2014年6月23日就诊。
患儿于昨日淋雨后大便次数增多,5次/日,色淡质稀,不夹有粘液脓血,夹有泡沫,臭气不甚,肠鸣腹痛,脘闷腹胀,偶有咳嗽,舌质淡,苔薄白,脉浮紧。
查大便常规+隐血,大便制动试验,大便轮状病毒检测均无异常,查血象正常。
请对此病案进行分析,包括疾病名称、证型、治法、方剂,药物组成答:病名:泄泻证型:风寒泻治法:疏风散寒,化湿和中方剂:藿香正气散加减组成:藿香苏叶白芷半夏陈皮厚朴茯苓苍术大腹皮甘草生姜大枣2.患儿某女,5岁,腹泻2余天。
大便清稀夹有泡沫,臭气不甚,伴有腹痛肠鸣,恶寒无汗,舌淡苔薄白,脉浮紧。
请给出:诊断(病名、证型,治法,方药(代表方、药名。
答:诊断:泄泻证候:外感风寒治法:疏风散寒,化湿和中选方:藿香正气散加减用药:藿香苏叶白芷陈皮半夏茯苓苍术甘草水煎服,日一剂。
3.患儿,男性,7个月。
就诊于2004年11月5日。
1天前发热,流涕,大便稀薄,渐转为蛋花汤样,气味臭秽,日9次,呕吐2次,为胃内容物,不思进食,小便短黄,舌苔黄。
体温38.3℃。
大便常规:稀水便,白细胞0~1/HP。
(答题要求:写出诊断、证候分析、治法、方药答:诊断:泄泻证候:湿热内蕴证候分析:此证多为偏热重,故气味臭秽,发热。
湿热之邪,传及脾胃,运化失常。
治法:清肠解热方药:葛根芩连汤加减组成:葛根黄芩黄连甘草半夏4.钱某,男,12岁,腹泻5天。
大便稀溏,日5~6次,夹杂不消化食物残渣,大便气味酸臭如败卵,伴脘腹胀满,不思饮食,舌苔厚腻,脉滑有力。
请给出诊断(病名、证型,治法,方药(代表方、药物及用量用法。
答:诊断:泄泻证候:伤食泄泻治法:消食导滞方药:保和丸加减组成:神曲山楂莱菔子陈皮半夏茯苓连翘厚朴枳实水煎服 ,日,一剂。
5.张某某,女,1岁4个月。
就诊于2000年11月7日。
主诉:腹泻40天。
现病史:患40天前发热、腹泻,经西药抗感染等治疗,热退月余,但腹泻延久不愈。
诊时大便稀溏,臭味不著,日3~5次,多于食后作泻,面黄发枯,形体消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白。
儿科病案讨论题
儿科病案讨论题病案讨论题一题目内容：男婴，8个月，2天前出现咳嗽，痰多，不易咳出，发热，体温波动在38～39.5摄氏度之间，1天钱出现咳嗽加剧，气喘，烦躁不安，查体：体温38.8摄氏度，脉搏160次/分，呼吸60次/分，面色苍白，呼吸急促，可见鼻扇及三凹征，双肺可闻及散在细湿罗音，心音低钝，肝右肋下3.5cm，双下肢无明显水肿，问题（1）最可能的医疗诊断是什么？（2）根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。
（3）该患儿在输液过程中，应注意哪些事项。
答案：（1）支气管肺炎伴心力衰竭（2）护理问题：a.体温过高 b.清理呼吸道无效 c.气体交换受损 d.并发症：心力衰竭（3）①出现烦躁不安，面色苍白，呼吸加快，心率增快，心音低钝，肝脏迅速增大，应即时报告医生，立即给予吸氧，并减慢输液速度，若口吐粉红色泡沫痰，考虑肺水肿，给予湿化氧气，间歇吸氧，每次不超过20分钟。
②若患儿出现烦躁，嗜睡，昏迷，呼吸不规则等，应立即医生并配合抢救。
③体温持久不降，或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，及时报告医生，配合进行胸穿等。
病案讨论题二题目内容：试述给缺铁性贫血患儿家长讲述口服铁剂治疗时的注意事项。
答案1.两餐之间服用，小剂量开始。
2.忌与牛奶，钙剂，茶，咖啡等同服。
3.可以与果汁等含VitC的食物同服。
4.使用吸管或注射管或滴管服用，，及时刷牙，减轻着色。
病案讨论题三题目内容：男婴，8个月，因腹泻伴发热2天入院，2天前无明显诱因出现腹泻，呈蛋花样便，每日10余次，伴发热，呕吐，咳嗽，入院前4小时排尿1次，量少。
查体：T39°C，精神萎靡，皮肤干，弹性差，前囟和眼眶明显凹陷，，口腔粘膜干燥，口唇呈樱桃红色，咽红，双肺（-），心音低钝，腹稍胀，肠鸣音2次/分，四肢稍凉，膝腱反射减弱，血钠120mmol/L，血钾3.0mmol/L。
临床诊断为感染性腹泻，问题（1）判断脱水程度和性质？（2）根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。
儿科病案讨论题
儿科病案讨论题病案讨论题一题目内容：男婴，8个月，2天前出现咳嗽，痰多，不易咳出，发热，体温波动在38〜39.5摄氏度之间， 1天钱出现咳嗽加剧，气喘，烦躁不安，查体：体温38.8摄氏度，脉搏160次/分，呼吸60 次/分，面色苍白，呼吸急促，可见鼻扇及三凹征，双肺可闻及散在细湿罗音，心音低钝，肝右肋下3.5cm，双下肢无明显水肿，问题(1)最可能的医疗诊断是什么？ (2)根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。
(3)该患儿在输液过程中，应注意哪些事项。
答案：(1)支气管肺炎伴心力衰竭(2)护理问题：a.体温过高b.清理呼吸道无效c.气体交换受损d.并发症：心力衰竭(3)①出现烦躁不安，面色苍白，呼吸加快，心率增快，心音低钝，肝脏迅速增大，应即时报告医生，立即给予吸氧，并减慢输液速度，若口吐粉红色泡沫痰，考虑肺水肿，给予湿化氧气，间歇吸氧，每次不超过20分钟。
②若患儿出现烦躁，嗜睡，昏迷，呼吸不规则等，应立即医生并配合抢救。
③体温持久不降，或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，及时报告医生，配合进行胸穿等。
病案讨论题二题目内容：试述给缺铁性贫血患儿家长讲述口服铁剂治疗时的注意事项。
答案1.两餐之间服用，小剂量开始。
2.忌与牛奶，钙剂，茶，咖啡等同服。
3.可以与果汁等含VitC的食物同服。
4.使用吸管或注射管或滴管服用，，及时刷牙，减轻着色。
病案讨论题三题目内容：男婴，8个月，因腹泻伴发热2天入院，2天前无明显诱因出现腹泻，呈蛋花样便，每日10余次，伴发热，呕吐，咳嗽，入院前4小时排尿1次，量少。
查体：T39° C，精神萎靡，皮肤干，弹性差，前囟和眼眶明显凹陷，，口腔粘膜干燥，口唇呈樱桃红色，咽红，双肺(-)，心音低钝，腹稍胀，肠鸣音2次/分，四肢稍凉，膝腱反射减弱，血钠120mmol/L，血钾3.0mmol/L。
临床诊断为感染性腹泻，问题(1)判断脱水程度和性质？ (2)根据患儿目前的状况，列出其主要的护理诊断。
中医儿科大病历
中医儿科大病历中医儿科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：未婚工作单位：无职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：（与患者关系）可靠程度：(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）输血史，（有无）手术外伤史个人史：第胎，第产（单胎双胎多胎）出生时体重：Kg。
出生时情况：（足月、早产）产式（顺产、剖宫产）窒息史（有、无）母孕期情况：喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合），添加辅食：（月份）月生长发育史：（月份）月抬头，（月份）月会坐，（月份）月萌牙，（月份）月会说话，（月份）月会走，其他（无、有）特殊。
生活习惯：饮食（正常、不正常），睡眠（正常、不正常），其他（有、无）异常习惯。
过敏史：（有无）（药物、食物、其它物质）过敏。
家族史：（有无）家族遗传病史，父母婚配：。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代（请做成下拉菜单可多项选择）指纹：（浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼：眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左侧□右侧□双侧□）_______________ ___ 鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□性质:_______________________________________________ ）颈部：颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在左侧第_____肋间锁骨中线_____侧______cm触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___侧受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查肌力及肌张力（正常□不正常□）浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）提睾反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。
小儿科护理病案范文
小儿科护理病案范文英文回答：Pediatric Nursing Case Study.Case Presentation:Patient: A 10-year-old male with a diagnosis of acute lymphoblastic leukemia (ALL)。
History: The patient was admitted to the hospital with a fever, fatigue, and bruising. He was diagnosed with ALL following a bone marrow biopsy.Physical Examination: The patient is pale, afebrile, and has petechiae on his skin. His lymph nodes are enlarged and he has hepatosplenomegaly.Laboratory Results: The patient's complete blood count shows pancytopenia. His liver function tests are abnormal.Nursing Assessment:Impaired hematopoiesis related to leukemia.Risk for infection related to neutropenia.Risk for bleeding related to thrombocytopenia. Altered nutrition related to fatigue and nausea. Nursing Diagnoses:Impaired Hematopoiesis.Risk for Infection.Risk for Bleeding.Altered Nutrition: Less than Body Requirements. Nursing Interventions:Impaired Hematopoiesis: Administer chemotherapy according to the prescribed regimen. Monitor the patient's blood counts closely. Provide blood transfusions as needed.Risk for Infection: Implement isolation precautions. Monitor the patient's vital signs and assess for signs of infection. Administer antibiotics as prescribed.Risk for Bleeding: Monitor the patient's platelet count. Avoid invasive procedures. Administer platelet transfusions as needed.Altered Nutrition: Less than Body Requirements:Provide the patient with a high-calorie, high-protein diet. Encourage the patient to eat small, frequent meals. Administer nutritional supplements as prescribed.Evaluation:The patient's blood counts have improved significantly.The patient's risk for infection has been minimized.The patient has not experienced any bleeding episodes.The patient has gained weight and his nutritional status has improved.中文回答：小儿科护理病案。
儿科病案讨论 -回复
儿科病案讨论-回复这篇讨论将围绕儿科病案展开。
儿科是医学的一个专业领域，专注于儿童的健康和疾病。
在日常生活中，儿童可能会面临各种健康问题，从常见的感冒和发烧到更严重的疾病。
儿科医生负责诊断、治疗和管理儿童的健康问题。
在本次讨论中，我们将详细介绍儿科病案、医生的角色，以及一些常见的儿科疾病和治疗方法。
儿科病案是儿科医生在处理和记录儿童患病案例时使用的一种文档形式。
它包含了患者的个人信息、病史、体格检查结果、实验室检查结果、诊断、治疗方案和随访结果等内容。
儿科病案的编写和记录对于儿科医生来说非常重要，它们提供了准确的临床数据，帮助医生制定合适的治疗方案和跟踪疾病的进展。
儿科医生在处理儿童患病案例时扮演着重要的角色。
他们需要进行详细的儿童病史询问，包括出生史、发育史和家族史等。
通过仔细倾听父母的叙述和观察患儿的体征，医生可以初步判断疾病的类型和严重程度。
接下来，医生会进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、听诊心肺、观察皮肤颜色、检查腹部等。
此外，医生可能会根据需要建议一些实验室检查，例如血液检查、尿液检查或X光检查等，以帮助诊断和治疗决策。
常见的儿科疾病包括感冒、呼吸道感染、腹泻、发热等。
这些常见的疾病通常是由病毒或细菌引起的。
对于这些疾病，医生会根据病情轻重和患儿的年龄等因素制定相应的治疗方案。
例如，对于轻度感冒和发热，医生可能会建议控制体温、多休息、多喝水等。
它们通常会自愈，不需要特殊治疗。
对于较严重的疾病，儿科医生可能会考虑使用抗生素、抗病毒药物或其他对症治疗方法。
儿科治疗方法也包括一些非药物疗法，例如物理降温、按摩、理疗等。
这些方法可以帮助缓解症状，促进康复。
此外，儿科医生还会给予家长一些建议，例如如何预防感染、保持儿童健康的饮食和生活习惯，以及如何处理常见的日常健康问题。
家长的参与和配合对于儿童的治疗和康复非常重要。
在儿科疾病治疗和管理的过程中，儿科医生需要密切跟踪患儿的病情进展和随访结果。
病案书写要点-儿科门诊记录
第十五节儿科门诊记录门诊记录（一）姓名李俊性别男年龄9个月门诊号911205初诊记录1991-12-5咳嗽3天，加重伴发热气急2天患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。
4日起发热38.5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。
过去史无特殊体检T38.8℃（R），P130/min,R34/min,前囟2.0×2.0cm，平。
环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。
心律齐、无杂音。
肝肋下1.5cm，质软。
克氏、布氏征阴性。
检验血像：WBC10.0×109/L,N65%,L35%处理初步诊断1.青霉素钠40万u×640万u1M bid 。
1.急性支气管炎、急性支气管肺炎？2.儿咳合剂20ml，加水至30ml，3ml tid. 2.佝偻病活动期3.退热滴剂3支肛温≥38.5℃时用，10～15滴，口服。
4.症状加重时复诊。
董力华/王涛复诊记录1991-12-67:00 T39.8℃（R）咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。
昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。
今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。
过去史无特殊。
体检T39.8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2.0×2.0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。
肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,质均软。
克氏、布氏征阴性。
处理初步诊断1．25%安乃近1ml×10.25ml IM stat 1.急性支气管肺炎2．收儿科病房住院治疗 2.佝偻病，活动期出院小结1991-12-15患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。
儿科护理病案记录
（⼀）病史 病史询问详见第⼆篇病案记录，但须注意下列⼉科特殊要求。
1.个⼈史 （1）胎⼉及围产期情况：胎次、产次、⾜⽉否；⽣产情况；出⽣年、⽉、⽇及出⽣时体重有⽆窒息、发绀、瘫痪、畸形，哭声响亮或微弱。
出⽣后有⽆出⾎、⽪疹、吸吮⼒如何。
母亲妊娠健康情况，有⽆感染史、⽤药、外伤史。
新⽣⼉或有相关疾病者应着重询问。
（2）喂养史：⼈乳或⼈⼯喂养（乳类或乳⽅内容），是否定时喂哺，有⽆溢奶或呕吐，并详询其性质及时间，增加辅⾷情况。
何时断奶，现在饮⾷情况，有⽆偏⾷、挑⾷。
2岁以内患⼉应着重询问。
（3）发育史：何时头能竖⽴、会笑、独坐、站⽴、⾏⾛；出⽛时间；何时会叫爸爸妈妈及说单句；家庭及学校⽣活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患⼉或有发育落后者应分别着重询问有关情况。
（4）⽣活习惯：起卧时间、活动、睡眠及⼤⼩便情况。
2.过去史 （1）传染病史：是否患过或接触过下列急慢性传染病：⿇疹、百⽇咳、猩红热、⽔痘、流⾏性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、病毒性肝炎及结核等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠道寄⽣⾍病史及驱⾍治疗效果。
［医学教育⽹搜集整理］ （2）过敏史：药物（青霉素、磺胺药等）、⾷物（乳类、鱼虾、蛋等）或其他过敏史及其主要表现。
（3）预防接种史：百⽇咳、⽩喉、破伤风、伤寒、副伤寒、⼄型脑炎、⿇疹、脊髓灰质炎、流脑、卡介苗等预防接种年⽉及其反应；结核菌素试验实施年⽉及其结果。
如受过⾎清治疗，应叙述其时⽇、种类、及注射后反应。
3.家族史 （1）⽗母年龄、职业、及健康情况：是否近亲婚配，母亲⽣育次数，有⽆流产、早产、多胎或分娩过新⽣⼉溶⾎症婴⼉等。
（2）兄弟姐妹情况兄弟姐妹各⼏⼈，按顺序注明各⼈年龄及健康情况；如死亡，应叙述死因。
对家庭成员均须询问有⽆肝炎、结核、变态反应性疾病或其他遗传性疾病史。
（3）家庭环境：家庭经济情况，住房⾯积及卫⽣情况，⼈⼝是否拥挤，患⼉由何⼈照管。
（⼆）体格检查 详见医护记录篇体格检查项下。
儿科病案管理制度
儿科病案管理制度一、前言儿科病案管理制度是为了规范和规范儿科医疗行为，有效提高医疗质量，保障患者健康安全，保护医务人员合法权益而制定的。
儿科病案管理制度是医疗机构质量管理的重要组成部分，也是医疗安全的保障。
因此，建立健全儿科病案管理制度对于提高医疗服务水平、保障患者安全、减少医疗事故具有重要意义。
二、制度内容1. 病案填写规范（1）医务人员要严格遵守相关规定，按照规定内容找到儿科病案记录，填写病例资料。
（2）病案记录内容包括：患者基本信息、主诉、既往史、个人史、家族史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等，填写完整准确。
（3）病案记录要求化验结果、医嘱单、护理记录等资料的归档，不能遗漏重要资料。
2. 病历质量审核（1）医务人员要严格按照相关规定要求，对填写的病例资料进行质量审核。
确保填写的病例资料真实可信，准确无误。
（2）要对病案记录进行内容审核，保证诊断和治疗方案合理有效。
对疑难病例要进行整改或重审，确保病例质量。
（3）对填写不规范的病例要及时予以指导和整改，确保病例质量。
3. 病例档案管理（1）医务人员要做好病例档案整理工作，按规定对病例进行分类、整理和保管，确保病例资料的完整性和保密性。
（2）要严格遵守档案保管的相关规定，确保病例档案的安全、完整，杜绝遗漏、滞留、错乱病例档案。
（3）对于新生儿病例的管理，要单独设置档案柜，保证病例档案的安全，避免污损、遗失等情况的发生。
4. 整改和监督（1）医疗机构要建立健全儿科病案管理的反馈机制，及时收集、处理和反馈医务人员填写病例所存在的问题，确保医疗质量。
（2）要建立病案管理的监督机制，加强对医务人员病例填写和管理情况的监督，确保医疗质量和患者安全。
三、执行方式1. 指导和培训医疗机构要针对儿科医务人员进行病例填写的培训和指导，使医务人员掌握病例填写的相关要求和规范。
2. 督促和检查医疗机构要加强对医务人员的病例填写和管理情况的督促和检查，提高医务人员的责任意识和工作效率。
中医医案——小儿麻痹症
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
熄风平肝、导痰通络法治愈小儿麻痹病案：谢某，男，5岁。
初诊：7月13日。
主诉及病史：患儿于7月8日发热，精神欠佳，思睡倦怠，未就诊。
7月11日，头痛，轻咳，呕吐1次，大便2日未更，家长发现患儿走路不稳，口角歪斜，入睡时口角流涎，肢休轻度抽搐。
于12日住院。
查：体温38℃，咽部红，四肢感觉过敏，活动正常，克尼格征（±），膝反射未引出。
血液检查：白细胞11000/mm3，中性42％，淋巴57％，酸性1％。
脑脊液：无色透明，细胞数144，中性19％，淋巴81％。
西医诊断为小儿麻痹症（脊髓前角灰白质炎），以中药治疗。
诊查：始起发热恶食，继则出现抽搐，两足痿软乏力，口角向左歪斜，频流口涎，大便秘结，舌苔垢腻，脉浮不数。
辨证：时值暑令，由于气血不足，肌肉脆薄，暑风夹痰，乘隙侵袭，入络走窜，扰动肝风。
治法：首宜熄风平肝，豁痰导痰，辅以通络之品，以防风淫末疾而致痿痹。
处方：陈胆星2.5g 天竹黄6g 枳实6g 干菖蒲3g 莱菔子10g钩藤12g 明天麻3g 桑寄生8g 丝瓜络6g另用羚羊角粉0.6g，分2次冲服。
二诊：7月14日，翌日身热已退，抽搐得止，两腿虽能站立，但行动少便，口角仍歪斜，流涎减少。
痰浊渐化，风阳未平，难许旦夕收功。
处方：钩藤10g 明天麻2.5g 石决明20g 干菖蒲2.5g 郁金5g 丝瓜络10g 怀牛膝6g 络石藤10g 远志2.5g三诊：7月16日，服药2天后，食欲好转，大便已行，抽搐停止，流涎减少，但口角仍歪斜不正，脉浮带弦，苔转黄腻，今日又有低热（38℃）。
良以暑风未除，宗前法参以清暑泄热，处方：明天麻2.5g 钩藤10g 络石藤10g 伸筋草5g 干菖蒲3g 蝎尾2条鸡苏散10g（包）山栀8g 白芍6g四诊：7月18日。
药尽2剂，热退身和，胃纳开，精神振，惟口角仍歪斜，两足步履欠力，略呈跛状。
儿科护理病例分析
第四部分儿科护理病案与解析新生儿及新生儿疾病病案一:张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产, 于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。
体检：T37C (肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌,哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。
血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0X 109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350 X 109/L血生化：肝功能正常，HbsAg(—)，血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素0.4mg/dl(6.8umol/L)。
问：1.是生理性黄疸还是病理性黄疸?2.最可能的病因是什么?3 •主要护理诊断是什么?4 •主要护理措施.是什么?解析：1.该患儿为病理性黄疸。
2.最可能的病因是新生儿溶血病。
3.主要护理诊断为:(1)皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有关(2)潜在并发症胆红素脑病4 .主要护理措施.:做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。
遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。
严密观察病情，预防胆红素脑病。
病案二:患儿，男，出生2天。
2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩, 系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。
患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。
患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可,胎便已解。
体格检查：体温36.4 C,脉搏148次/min ，呼吸50次/min 。
神清，前囟平软，咽充血。
呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min , 律齐，心音有力，未闻及杂音。
腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。
辅助检查：血常规 RBC 5.36 X 1012/L , PLT 223.0 X 103 4 5 6 7 8 9 /L,WBC 22.3 X109/L , L6.5%,N89.8% 血气分析 pH 7.277 , PCO30.4mmmHg PQ 90.5mmHgBE-11.6mmol/L ， BEecf-11.7mmol/L ， BB36.3mmol/L ， HCO -3 13.7mmol/L ， TCO4.7mmol/L 。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
儿科病案记载最早始于《诊籍》。
扁鹊为第1个儿科医生。
第二节变蒸古医家通过实践，明确了小儿生长发育的过程和规律，特别是变蒸说研讨了生长发育最为迅速的婴儿阶段的生长发育，对小儿生长发育的认识有着巨大的作用。
一、胎儿发育：胎儿发育是一门专门学科。
包括胚胎发育、胎儿发育、保健预防、病证学，以及优生学和围产期医学诸方面。
由于胎儿处于生命的开始阶段，因此研究胎儿发育不仅对掌握小儿特点、充实儿科学有重要作用；而且对人类优生，健康防老等亦有重要作用。
古人之妊娠“十月”，是指从受精卵着床到分娩，所涉及的两端在内的月份数。
(一)变蒸的基本内容1.概念：在生长发育非常迅速的婴儿阶段，每隔一段时间即有一定变化，以改生五脏，发其神智，长其骨脉，壮其肢体，为生长发育过程、规律的概括。
变者，变其情智，发其聪明；蒸者，蒸其血脉，长其百骸。
《诸病源候论·变蒸候》云：“小儿变蒸者，以长血气也；”《赤水玄珠》：“所谓变蒸者，乃气血按月交会锻炼，使脏腑之精神志意魂魄逆长，灵觉渐生尔。
”2.形成机理：变蒸之形成是由生长之气以发育脏腑神智、蒸荣血脉，生长百骸；阴阳推移，阖辟隐现，发外现。
如《颅囟经》：“但任阴阳推移”；《幼科发挥》：“此少阴生长之气，发育万物者。
”3.表现(1)生长发育脏腑及其功能发育，运动动作、感官语言、神智发育。
变蒸中无论是形体，以及动作、神智、语言均有显著变化。
脏腑变生次序，古说有三：一说肝、心、脾、肺、肾(《多婴集》)；二说肝、肺、心、脾、肾(《婴童宝鉴》)；一说肾、心、肝、肺、脾(《小儿药证直诀》)。
(2)外在表现诸家所述，以体热、微惊、不欲食、汗不出，微汗，脉乱目白睛微赤，黑睛微白，耳冷髋亦冷，上唇头白泡起为多见；其他如腹痛、烦躁而啼喝，左额太阳脉红则少见。
外在表现有较大的差异性。
有外在表现者又分轻、重，无外在表现者，称为“暗变”。
(3)特有表现①体热；②变蒸珠子；③体热而耳、尻冷。
体热，此体热是自内而发，蒸然，但一般不超过正常人体温度，如《小儿药证直诀》之“发虚热”；第二个特点是此“体热”具有向中性，如《古今医统》云：“身上温温壮热，耳、尻俱冷。
”体热、微惊、不欲食、汗不出、微汗、脉乱、目白晴微赤、黑晴微白、上唇白泡等，均为“热”(生长之气)自内而外蒸发所致。
如《幼科发挥》“中有变者显诸仁，阳之辟也。
”4.发期：指的是变蒸发作时所需(行)日数。
亦有差异性，如《诸病源候论》“变蒸或早或晚，依时如法者少也。
”一般为5日，少可3日，多不过10日。
如《诸病源候论》“先变五日，后蒸十日。
”5.周期：变蒸周期是指每变蒸一次所需日数。
其差异性颇大，甚或有“大抵亦有不依序而变，如伤寒不循经之次第也”(《古今医统》)。
一般变之周期为32日，蒸之周期为64日。
十变后无变只蒸，第三大蒸为128日。
第四节小儿生理病因病理特点生理特点：小儿自出生到成人，始终处在不断的生长发育过程中，年龄越小生长发育越快。
小儿时期无论在形体结构，还是生理功能方面都与成人有显著的区别。
作为儿科学独立存在、基础的小儿生理特点，仅提及脏腑娇嫩、形气未充，生机蓬勃、发育迅速，其阐述极为宏观粗浅。
所以无论在阴阳、或五脏方面都具有与成人显著不同之处，这些特点主要表现在如下两方面：一、阴阳特点(一)阴长阳充：从胚胎到初生、从初生到成人，小儿处于一生中的生长发育阶段。
小儿之阴阳，从无到有、从弱到强，处于阴长阳充过程中，也就是小儿的阴阳在不断的发展变化着，从稚弱到强盛、从不成熟到成熟、从不完善到完善，这种阴阳平衡的不断更迭和替换构成了小儿生长发育的全过程。
小儿的阴长阳充是很迅速的，年龄愈小则愈迅速。
(二)阴阳稚弱：小儿之阴阳处于阴长阳充过程中，这就决定了“小儿阴阳之气嫩弱”。
清代医家吴鞠通提出了“稚弱未长”，冯楚瞻提出了“稚阳未充”。
这里的“阴”指人体的精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉等有形之物质，这里的“阳”是指人体各种生理功能活动，“稚”指幼嫩而未曾成熟，小儿时期，无论形体结构、精血津液，还是生理功能，都很稚弱的、未臻成熟的、未臻完善的，年龄愈小愈显著。
小儿稚阴未长，如形体短小嫩弱，躯干、四肢细小，囟门未闭，骨软筋弱，肌腠空疏，肉脆、血少等。
小儿稚阳未充，如呼吸、脉搏次数均快，脏腑之气软弱，神识未开等。
稚阴稚阳说是指小儿无论在物质与生理功能方面都是稚弱的。
正因为小儿体属“稚阴稚阳”，才有不断的生长发育，并随着年龄的不断增长而逐步趋向完善、成熟，因此，生长发育是小儿时期不同于成人的最根本的特点。
同时稚阴稚阳说又揭示了小儿生理反应性，即小儿阴阳不足，患病后也比成人更易发生寒热虚实转化的趋势，其生命力弱，易受伤残，易发生阴阳衰竭表现。
(三)阳强阴弱：人体(包括小儿)只有在“阴平阳密，精神乃治”的阴阳平衡中才能维持生命活动。
小儿在这阴阳平衡相对运动中，阳为主导，阳占优势，只有生长之气旺盛，才有小儿的不断而迅速的发育。
所谓“阳常有余、阴常不足”是指小儿在健康水平内，阴阳相对平衡状态下的相对有余相对不足而言；一则气阳功能活动、生机旺盛有余，精血津液、形体结构不足，一则为阴阳对比而言，即在稚弱、充长的前提下，阳强于阴。
所谓“阳常有余”，若从气阳功能活动、生机旺盛，则是有余的；若从阳气充实、成熟的程度而论，又是稚弱、不足的。
古人观察到小儿生机盎然、阳常有余，进而提出了“纯阳”说。
纯阳说的含义：①小儿阳气纯真，因小儿阳气未受七情五味的浸渍，故小儿阳气是纯粹的，即“纯阳”者，阳气纯也。
②纯阳说揭示了小儿生长发育迅速，小儿体内的阴阳平衡处于不断的发展变化中，旧的阴阳平衡不断被新阴阳平衡所取代，这种阴阳平衡的不断更迭和替换构成了小儿生长发育的全过程，小儿的生长发育全赖阳气的生发，年龄愈小阴阳平衡更迭替换的速度愈快。
③纯阳说揭示了小儿阳常有余、气阳功能活动旺盛，纯阳说是形容小儿脏气清灵、活力充沛、生机蓬勃、反应敏捷等气阳功能活动旺盛，表现为小儿在生长发育的阴长阳充的过程中，无论从体格，还是智力以及脏腑功能活动上，均在迅速趋向完善和成熟，好比旭日之初升、草木之方萌、蒸蒸日上、欣欣向荣。
④纯阳学说揭示了小儿生理反应性，小儿阳气对于某些致病因子的刺激具有潜在的反应强烈、泛化、阳热征象的特点。
由于小儿正气幼稚，对于病因的分辨能力较差，其反应(与病因抗争)，一则全力抗争、反应过强过大，蠢蠢欲动，动则过强、搏不惜衰竭(易激惹、易衰竭)，如湿热痢中的疫毒痢小儿多于成人，多发生在强实之小儿，又如哮病、脱证、厥证、闭证在儿科亦多见，正如初生牛犊不怕虎；一则少特异性(针对性或专指性)因而表现泛化，也就是小儿正气易从多角度、多方位驱邪外出，如感冒邪客卫表，小儿之正气不仅从卫表驱邪外出，亦可从胃肠道驱邪外出而见吐泻，湿热等邪客于肠胃时，不仅气阳鼓动驱邪外出而排便次数增多，亦聚津于肠道驱邪外出而有稀水便；小儿为“纯阳”之体、幼稚，加之小儿抗邪迅速，小儿病证则易从阳化、热化，即在小儿病证中，阳证、热证无论在种类还是次数上，均比阴证、寒证多，即或在同一病证中阳证、热证小儿多于成人。
纯阳、稚阴稚阳、阳常有余，三者之间不是对立的矛盾，而是统一的认识，它们是从不同的角度、不同的侧面揭示了小儿阴阳学说的本质，更加充实、完善了小儿阴阳生理特点。
稚阴稚阳是指小儿形气未充，是言小儿阴阳皆稚弱，较宏观；而纯阳、阳常有余言稚弱之阴阳中阴稚尤甚，而阳稚稍逊，即阴阳不均衡，较稚阴稚阳又有进一步深入的认识。
总之，若从阳气充实、完善的程来看，小儿阳气是稚弱的，即稚阳；若从小儿阴阳对比而言，阳常有余、阴常不足；若从气阳功能活动上看，小儿为纯阳之体。
二、五脏特点：形气未充：小儿五脏处在从无到有、从小到大、从稚弱到成熟的发育过程中，这就决定了小儿五脏娇嫩、形气未充、“成而未全”、“全而未壮”，也就是小儿五脏的形态结构和各种生理功能都处于稚弱阶段，未臻成熟、未臻完善，要随着小儿年龄的增长，其形态与功能才会不断充盛。
小儿时期五脏和六腑的形和气都相对的不足，尤以肾、脾、肺三脏更为突出。
心脏稚弱，心主血脉功能稚弱，突出的表现在至数上，年龄愈小至数愈快；心主神明功能稚弱，心神怯弱未定，表现在智力、语言，易受惊吓，思维、行为的约束能力及二便的自控能力较差。
小儿生后肺气始用、娇嫩尤甚，其主气司呼吸功能稚弱，表现在呼吸不匀，年龄愈小呼吸频率愈快。
脾主运化功能稚弱，易饥易饱、大便不调。
肝主疏泄、主风，小儿肝气未实、经筋刚柔未济，表现在易亢奋、升逆、动风、抑郁。
肾气稚弱，其主骨及主生殖之精功能稚弱，如生后5个月～10个月方萌乳牙，6岁左右换恒齿，12个月～18个月囟门方闭，“二七”、“二八”天癸方至等。
(2)小儿体弱而用强。
人体(包括小儿)只有“阴平阳密，精神乃治”的阴阳相对平衡中，才能维持生命活动。
在这阴阳相对平衡运动中，特别是处在生长发育时期的小儿，阳占主导，以阳为主，阴为用，阴长阳充，也就是小儿体弱而用强，只有生长之气旺盛，才有小儿的不断而迅速的生长发育。
小儿生理特点之一“阳常有余、阴常不足”，所谓“有余”、“不足”是指人体在健康水平内，阴阳相对平衡状态中的相对有余、相对不足而言。
在阴长阳充过程中，小儿的阴阳之差比成人明显，小儿不仅以阳为主导，而且气阳旺盛占优势。
人身生长之阳气，就五脏而论，更主要的体现在“肝、心”二脏上，肝心之气阳旺盛，则小儿生机蓬勃。
2.五脏强弱不均衡性内容及其特点：由于五脏生成、发育速度、峰值的不同，和“体弱而用强”，决定了小儿五脏强弱的不均衡性，其具体表现为肝常有余、心常有余、肺常不足、脾常不足、肾常虚，即“三不足、二有余”。
肝常有余肝应少阳春木，内寄生长之气，“此有余为生长之气自然之有余”，但“少阳之气方长而未已”。
肝常有余又是相对的：①肝之生成较晚，但发育速度快、水平较其他四脏为高为快；②肝主疏泄，其性刚而不柔，为将军之官，这就决定了易抑郁、横逆、动风；③肝“有余”为升，故有余胜过君火下济肾水之心火；④阴常不足，则阴弱而肝阳偏亢；⑤肺常不足、脾常不足则肝少克制。
肝之“有余”又是稚弱未充的：①五脏娇嫩、形气未充，肝亦不例外，在小儿生长发育过程中，肝亦是从无到有，从小到大，在小儿阶段肝之形、气亦未成熟完善；②肾常虚、脾常不足、阴常不足，肝无以滋生；③小儿气血尚未充盛，则肝血不足。
“肝(本脏)常有余”是相对的有余，是稚弱的有余，是相对于其他各脏而言的，并非强实、成熟之谓。
心常有余“心为火脏”，火属阳，火阳为生命活动的动力、源泉，为小儿生长发育的能量和动力。
心常有余，乃自然之有余，从而保证了小儿生机蓬勃、发育迅速。
心常有余，又是相对的：①心之发育速度、水平比肺、脾、肾较快较高，“小儿八岁以前为纯阳”、“心火已炎”；②心主神明、“心为火脏”动则亢奋、炎上、外现、内热；③肾常虚、阴常不足，水不上济、心火偏旺、心少克制。