XX医院体检表
医院健康体检表
姓名性别出生日期近期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□1寸免冠正面半身
工作单位彩色照片
出生地民
族
婚
否
（加盖体检医
院公章）
既往病史
家族史
裸眼视力医师意见：眼
矫正视力
左右
眼疾
签名：色觉
听力医师意见：
耳鼻耳疾
左右
喉鼻及鼻窦
嗅觉
咽
签名：喉
口粘膜医师意见：腔
牙及牙龈
舌签名：
呼吸次／分
脉
搏
次／分
血
压
／mmHg
医师意见：
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
腹部包块
签名：其他
身高厘米体重千克医师意见：外
皮肤淋巴结
科头颈甲状腺
脊柱四肢
肛门生殖器
签名：其他
医师意见：乳腺
妇
科
宫颈
签名：胸片医师签名：
心电图医师签名：
辅
助肝功能检验师签名：
检
乙肝两对半检验师签名：
查
结血常规血型检验师签名：
果
尿常规检验师签名：检查结果：
体
检
结
体检医院盖章
果
体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日
执
业
机
构
意执业机构盖章
见
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单姓名性别年龄。
医院体检表
宫体：位大小活动质地（软、中、硬）
附件：正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：初诊
建议：医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
听力
左耳
右耳
耳部
鼻部
咽部
喉部
其他
建议
医师签字：
心
电
图
医师签字：
胸
部
X
光
片
医师签字：
主检
医生意见
主检医生签字：
体检单位意见
主检医生签字：
结婚年龄：孕产末产年月
难产：手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：位大小活动质地（软、中、硬）
附件：正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：初诊
建议：医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
梧州市红十字会医院体检表
编号：年月日
姓名
性别
出生年月
照
片
民族
人民医院健康体检表
姓 名 性别 出生日期近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位 出 生 地 民族婚否既往病史 家 族 史眼 裸眼视力左右医师意见：签名： 矫正视力 眼 疾色 觉耳 鼻 喉听 力左右医师意见：签名： 耳 疾鼻及鼻窦 嗅 觉 咽喉 口腔粘 膜 医师意见：签名： 牙及牙龈 舌内科呼吸 次／分脉搏次／分 血压／ mmHg 医师意见：签名：发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾腹部包块 其 他外 科身 高 厘米 体 重千克 医师意见：签名：皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器其 他辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名：血常规血型检验师签名： 尿常规检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期： 年 月 日医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日最新文件仅供参考已改成word文本。
方便更改如有侵权请联系网站删除。
医院体检表及结论报告模板
本报告属个人资料未经本人同意，请勿翻阅*******医院健康体检报告姓名性别年龄 ** 岁联系方式工作单位****健康体检表体检日期：年月日体检结果提示：血小板数目偏高：引起血小板增高的原因很多，考虑属于正常的现象或炎性因素作用下的炎性反应。
建议饮食上注意补充富含维生素C的食物，多吃水果蔬菜。
定期复查。
轻度贫血：血红蛋白浓度为90-109g/L为中度贫血。
针对贫血的原因，去除诱因，调整饮食，多补充蛋白质，如牛奶，肉类，蛋类等食物。
白细胞偏高：一般由炎症或者应激引起。
建议两周后复查血常规，如白细胞仍高，查找原因，临床就诊。
尿红细胞增高，隐血++：引起尿红细胞增高原因很多，如泌尿系感染，结石、肿瘤。
建议复查尿常规+沉渣，进一步明确诊断后对症治疗。
尿白细胞偏高：正常人尿液中有少量白细胞存在，离心尿每个高倍视野下有白细胞1~2个为正常，3~5个为可疑，超过5个则称为白细胞尿。
建议注意卫生，多饮水，在医生的指导下配合消炎药治疗，必要时复查尿白细胞。
ALT、AST增高：是反映肝功能是否受损的指标，升高即说明肝脏受损，升高的越高，表明受损的越严重。
建议到肝胆科咨询。
高尿酸血症：尿酸高的原因主要分为二个方面，一是外因，即过量摄入了含高嘌呤的食物，包括肉类、酒类、海鲜等，另一个方面是内因，包括嘌呤代谢紊乱，尿酸异常生成过多，以及肾排泄尿酸障碍。
这样尿酸在人体内就会屯积起来，最后，引起痛风。
建议：低嘌呤饮食少食动物内脏，并定期复查，如反复血尿酸升高，或有痛风症状及时专科诊治。
高糖血症：你的血糖值偏高（寒冷、疼痛或炎症等可致应激性增高），建议复查空腹血糖、餐后血糖（或糖耐量试验），以明确诊断。
（如确诊糖尿病，建议降血糖治疗并控制饮食，减少总热量，低盐低脂低糖高纤维饮食。
同时需要合理运动，如散步、太极拳等。
）高总胆固醇血症：过多进食含高胆固醇食物，比如心、肝等动物内脏可引起总胆固醇偏高。
低胆固醇饮食，少吃动物内脏、海鲜、蛋黄等，并禁忌饮酒，必要时可考虑使用调脂药物，若血脂持续偏高有可能引发高血压、冠心病、脑血管硬化等，应该积极干预治疗及定期复查血脂。
(完整版)医院健康体检表格
肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
心脏听诊
内
神经系统
科
检
腹部触诊
查
结论：
身高
cm
外
科
营养
检 皮肤
查
结论：
听力
五
官
科
咽喉
检
嗅觉
查 口腔
结论：
左： 右：
视力 眼
科
眼底
检
查
结论：
左： 左：
心率： 血压：
次/分 mmHg
医师签字： 体重 体重指数（BMI） 关节
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒
系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）
体检结论：
防治简易：
主检医师：
年
月
日
历次健康检查结论及防治建议
年
月
日
承检医院：
主检医师：
年 月 日
承检医院：
年 月 日
承检医院：
主检医师： 主检医师：
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
医院体检表及结论报告模板
本报告属个人资料未经本人同意，请勿翻阅*******医院健康体检报告姓名性别年龄 ** 岁联系方式工作单位****健康体检表体检日期：年月日体检结果提示：血小板数目偏高：引起血小板增高的原因很多，考虑属于正常的现象或炎性因素作用下的炎性反应。
建议饮食上注意补充富含维生素C的食物，多吃水果蔬菜。
定期复查。
轻度贫血：血红蛋白浓度为90-109g/L为中度贫血。
针对贫血的原因，去除诱因，调整饮食，多补充蛋白质，如牛奶，肉类，蛋类等食物。
白细胞偏高：一般由炎症或者应激引起。
建议两周后复查血常规，如白细胞仍高，查找原因，临床就诊。
尿红细胞增高，隐血++：引起尿红细胞增高原因很多，如泌尿系感染，结石、肿瘤。
建议复查尿常规+沉渣，进一步明确诊断后对症治疗。
尿白细胞偏高：正常人尿液中有少量白细胞存在，离心尿每个高倍视野下有白细胞1~2个为正常，3~5个为可疑，超过5个则称为白细胞尿。
建议注意卫生，多饮水，在医生的指导下配合消炎药治疗，必要时复查尿白细胞。
ALT、AST增高：是反映肝功能是否受损的指标，升高即说明肝脏受损，升高的越高，表明受损的越严重。
建议到肝胆科咨询。
高尿酸血症：尿酸高的原因主要分为二个方面，一是外因，即过量摄入了含高嘌呤的食物，包括肉类、酒类、海鲜等，另一个方面是内因，包括嘌呤代谢紊乱，尿酸异常生成过多，以及肾排泄尿酸障碍。
这样尿酸在人体内就会屯积起来，最后，引起痛风。
建议：低嘌呤饮食少食动物内脏，并定期复查，如反复血尿酸升高，或有痛风症状及时专科诊治。
高糖血症：你的血糖值偏高（寒冷、疼痛或炎症等可致应激性增高），建议复查空腹血糖、餐后血糖（或糖耐量试验），以明确诊断。
（如确诊糖尿病，建议降血糖治疗并控制饮食，减少总热量，低盐低脂低糖高纤维饮食。
同时需要合理运动，如散步、太极拳等。
）高总胆固醇血症：过多进食含高胆固醇食物，比如心、肝等动物内脏可引起总胆固醇偏高。
低胆固醇饮食，少吃动物内脏、海鲜、蛋黄等，并禁忌饮酒，必要时可考虑使用调脂药物，若血脂持续偏高有可能引发高血压、冠心病、脑血管硬化等，应该积极干预治疗及定期复查血脂。
医院健康体检表
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：
填表日期：年月日
健康体检表
姓名
性别
出生日期
贴照片处身Leabharlann 证号工作单位家庭住址
民族
婚否
既往病史
家族史
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
XXX医院健康体检表
医师签名：
3.胸部正位片
医师签名：
4.血常规
医师签名：
5.尿常规
医师签名：
6.血糖、血脂
医师签名：
7.肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）
医师签名：
8.肾功能
医师签名：
9.肿瘤标志物
医师签名：
体检结果分析
医师签名：（盖章）
体检日期：年月日
XXX医院
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
民族
婚否
联系电话
既往病史
地址
内科
呼吸
次/分
脉搏次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
1.发育及营养
2.心肺功能
3.腹部检查（肝、脾、双肾）
4.神经系统及其他
外科
1.皮肤
பைடு நூலகம்医师意见：
签名：
2.脊柱、四肢检查
辅助检查结果
1.彩色多普勒
医师签名：
医院体格检查表
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日
体格检查表
姓名
性别
出生
年月日
半免
身冠
一相
寸片
医院骑缝章
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病பைடு நூலகம்
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
baiyan4.
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
baiyan4.
baiyan4.
baiyan4.
baiyan4.
baiyan4.
baiyan4.
发育及
营养状况
医院体检表
失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□
面部： 正常□ 异常□
颈部：正常□ 异常□
脊柱： 正常□ 异常□
四肢：正常□ 异常□
关节： 正常□ 异常□
外科异常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情况
良好□ 差□
神经系统
正常□ 异常□
呼吸系统
正常□ 异常□
心脏及血管
正常□ 异常□
肝
正常□ 异常□
脾
正常□ 异常□
胸部透视
正常□ 异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医 师 意 见
签字
肝功能异常：
体检结论
体检医院意见
复审意见
备注
体检日期：二О 年 月 日
XX医院体格检查表
姓名
性别
出生
年 月 日
半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及 通讯处
既往病史
眼科
裸眼视力
右
矫正视力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 矫正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
(word完整版)第三人民医院健康体检报告表
姓名
年龄
性别
男
籍贯
确诊慢病
无
体检日期
体
检
结
果
1、身高168cm 体重70KG
2、血压： 110 ／70mmHg，
3、血常规：正常
白细胞（ 9.2/10-9/L) 红细胞（ 5。3/10—12/L）
血红蛋白(160g/10-12/L） 血小板总数（300/10-9/L ）
3、尿常规：正常
葡萄糖（5。2mmol/L） 蛋白质（阴性）
隐血(阴性） 胆红素(阴性)
酮体(阴性） 白细胞（阴性）
4、肝功： 正常
谷丙转氨酶(13U/L）总胆红素（12umol/L）
白蛋白 （40mmol/L） 直胆红素（1。4umol/L)
间接胆红素（9umol/L)
5、血糖： 血糖 （5.44mmol/L)
6、血脂： 总胆固醇 （3.5mmol/常
窦性心率 正常心电图
体检印象:1、血压正常
2、血糖正常
3、所检查的项目未见明显异常
医
院
建
议
建议 :1、适当控制肉食、鱼虾、各种豆类蔬菜等食品；多食粗粮、蔬菜、水果,适当增加饮水量并定期复查
2、每3～6个月复查一次
医院盖章
填表日期:
（完整word版）普通医院体检表.doc
（完整word版）普通医院体检表.doc
XXXX医院健康体检表
日期 : 年月日编号 : 姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力
官
科咽喉嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查肝：双肾：
( 检查项目 : 肝、胆、脾、
胆：胰：
胰、双肾、女性子宫及
脾：子宫及附件：
附件 )
化验室血常规：肝功能：
( 检查项目：血糖、血尿常规：血糖：
脂，女性白带常规 ) 乙肝两对半：白带常规：
健康评估
医院公章
年医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：
月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“ / ”。
普通医院健康体检表
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
医院健康体检表
姓名
性别
年龄
岁
民族
汉
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
/mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右： 左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
卫生院体检表
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章：
医生签名：日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
健康体检表
体检单位：体检日期：年月日
姓名
性别
年龄
婚否
职业
照片
籍贯
住址
民族
身份证
既往史
工作单位
身高
cm
体重
kg
胸围
cm
腰围
cm
五官科
眼
视力
左
右
鼻
齿
龋齿
沙眼
唇
脱落齿
辨色力
齿槽漏
耳
听力
左
右
咽喉
其他
耳疾
医生意见：签名：
外科
脊柱
四肢
医生意见：
签名：
皮肤
淋巴
疝
其他
内科
血压
mmHg
医生意见：
签名：
心脏
肺部
肝
腹部
脾
神经及精神
其他
心电图
医生意见：
医生签名：日期：年月日
胸透
医生意见：
医生签名：日期：年月日
甲肝、乙肝两对半
医生意见：
医生签名：日期：年月日
体检结果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
医院体检表模板
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检组长
负责医师（签名或盖章）
执业机构意见
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
B超
心电
医师签名：
化验检查
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
宣汉县胡家中心卫生院体格检查表
姓名
性别
出生年月
年龄
岁
婚否
未婚
近期1寸免冠
正面半身彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
文化程度
民族
汉族
职业
工作单位
既往病史
无
家史
无
五
官
科
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签字
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
耳疾
专科医院体检表
专科医院体检表
姓名：________
性别：________
年龄：________
体检日期：________
一、基本信息
1. 身高：________cm
2. 体重：________kg
3. 血型：________
4. 眼睛视力：________
5. 鼻子呼吸情况：________
6. 耳朵听力：________
7. 口腔牙齿情况：________
8. 皮肤情况：________
9. 心脏听诊：________
10. 肺部听诊：________
11. 腹部触诊：________
12. 四肢运动情况：________
二、生活惯
1. 吸烟情况：________（每天/偶尔/不吸烟）
2. 饮酒情况：________（每天/偶尔/不饮酒）
3. 运动情况：________（每天/偶尔/不运动）
4. 饮食情况：________（偏好某种食物/均衡饮食/其他）
三、体检项目
1. 血压：________/________mmHg
2. 心电图：________
3. 血常规：________
4. 尿常规：________
5. 肝功能：________
6. 肾功能：________
7. 血脂：________
8. 血糖：________
9. 乙肝表面抗原：________
10. 结核菌素试验：________
四、体检建议
1. 需要进一步检查的项目：________
2. 需要注意的健康问题：________
3. 日常保健建议：________
以上是本次体检表，请根据实际情况填写，如有疑问请咨询专科医生。
医院体检表
5．慢性肾炎
体检医院盖章：
医师签字：填写日期：年月日
注：表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
遂宁河东中医医院体检表
体检日期： 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
小二寸免冠近照
体检医院公章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
医师签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾医师签字：左来自左耳听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病