抗凝药幻灯

5. 降纤酶类药物
精制蝮蛇抗栓酶-3号(SVATE-3): 其主要成份含精氨酸酯酶和 激肽释放酶等。有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板， 扩张小血管,促进侧枝循环建立等作用。 蕲蛇酶: 从蕲蛇毒分离、纯化而成，为新一代的凝血酶样酶。 0.75单位溶于 250 或 500ml 生理盐水中，每日一次，７－１４ 天为一疗程，根据病情可以重复一个疗程。 胰激肽释放酶(TPK) 同SVATE-3作用相似，112u/次，口服3次 /日。
8.其它
爱维治: 能提高与器官无关的细胞能量代谢率，可增进与 能量有关的功能性代谢和保存性代谢，从而促使供血增加。 10-30ml + 5%GS 250ml，静脉点滴，2次/日。 FDP(二磷酸果糖): 为能量合剂，5g静点，2次/日
经验用药
ห้องสมุดไป่ตู้
西洛他唑(国内商品名培达)
培达通过抑制血小板及血管平滑肌细胞内的PDE活性, 升高cAMP浓度,从而抑制血小板聚集，并产生扩血管作用. 同时可抑制平滑肌增殖、降低血清甘油三脂.具有优越的抗 血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态； 改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。
醋酸乙脂
用法和用量
一般主张首次加量，调整后用维持量 常与肝素重迭使用2-3天后，再单独口服维持 药物量在个体存在很大差异，必须遵循个体化原则 需要进行实验监测，决定有效维持量(PT维持对照 的2-3倍）
抗血小板疗法
血小板在血栓形成和动脉粥样硬化的发生和发展 中起着重要的作用，因此抗血小板治疗有抗血栓 和抗动脉硬化的双重作用。
7. 基因治疗
基因治疗目的在于显著促进血管新生和侧枝循环的建立。还 具有扩张血管、 增加纤溶酶活性和防止血栓形成以及血管再 狭窄的作用。
基因治疗的目的基因包括血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor VEGF)、血管调理素（angiotropin） 和肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor HGF）又称离 散因子（scatter factor）。 基因导入途径包括血管内水凝胶球囊法和肌肉直接注射法或 缝线法。实验室发现有促进血管新生和侧枝循环建立的效果。 但临床应用尚需要时间。
ADP
ADP 血小板激 活
内源性ADP
纤维蛋白原结合位点
纤维蛋白原
血小板聚集
抗血小板药分类
磷脂酶抑制剂：阿的平
环氧酶抑制剂：阿司匹林
抑制花生四烯酸代谢的药物
TXA2合成酶抑制剂： 苯酸咪唑 和TXA2拮抗剂
增加血小板内cAMP 含量的药物 培达 PGE2 潘生丁 噻氯匹定 氯吡格雷
抑制血小板膜特异激动剂和受体的药物
A
fXa ATIII ATIII* ATIII*
+ B
ATIII ATIII*
IIa ATIII*
+
各种低分子肝素
低分子肝素 商品名 抗Xa:抗IIa 平均分子量
Enoxaparin
Dalteparin Nadroparin Logiparn Ardeparin
Lovenox Clexane Fragmin
其他抑制血小板聚集的药物
抗血小板药物适应证
缺血性心脏病 缺血性脑血管病 静脉血栓形成 动脉血栓形成 心脏瓣膜病和人工心脏瓣膜 周围血管的动脉闭塞性疾病
肠溶阿斯匹林，50mg 1次/日。 潘生丁 能够抑制血小板的功能，0.1-0.4mg/日，与阿司 匹林合用效果佳。 但对伴有冠心病的患者慎用，此药物 可以诱发心肌缺血。 低分子右旋糖酐 21天为一疗程。 （500 毫升分子量2－4万）,每日一次，
治疗前后用临床症状体征及血管 Doppler检查结果判断疗 效，同时监测血液流变学，肝肾功能等血液化验指标。 用前两年肝素或尿激酶等药物治疗相同条件的病例的疗 效作对照。
副作用及处理
出血： 停药，必要时用鱼精蛋白对抗 血小板减少：停药后可恢复，重度血小板减少可应 用鱼精蛋白中和，并改用口服抗凝药： 过敏反应： 偶见，抗过敏对症治疗； 注意“凝血反跳”和“肝素反跳”现象
肝素的实验室监测
凝血时间（CT): 正常值8-12秒 活化部分凝血时间(APTT)： 延长2-3倍;
禁忌证
出血性疾病或有出血倾向者、维生素K、C缺乏者
肝肾功能严重不全或恶病质者 溃疡病出血或肺部咳血者 高血压脑病或脑溢血者 DIC已过渡到纤溶亢进阶段
肝素的抗凝血机理
1 2 灭活凝血酶 抑制活性凝血活酶形成
3
4
抑制纤维蛋白形成
刺激血管内皮细胞释放纤溶酶激活物而 促进纤溶活性
肝素的用法
持续静脉肝素化： 将肝素100mg溶于注射液50ml，采用输液泵持续泵入 约4ml/h ,根据ACT监测结果调整速度；ACT控制在 180-250秒. 标准抗凝： 肝素1mg/kg，每6小时一次静脉注射,剂量根据ACT监 测调整。ACT控制在180-250秒. 皮下注射: 0.8-1mg/kg体重,每8小时一次;
纤溶酶原
血管激活因子
组织激活因子
纤溶酶
纤维蛋白原、 纤维蛋白
FDP
纤维蛋白溶解系统
周围血管疾病的药物治疗
抗凝 抗血小板
溶栓
扩血管 其他
抗凝血疗法
抗凝血疗法使用药物降低或消除血液的凝
固性，预防和治疗血栓性疾病。
适 应 证
预防和治疗周围血管血栓闭塞性疾病 预防术中术后血栓形成 急性肺动脉栓塞、心肌梗塞、脑动脉 血栓形成或栓塞 各种原因引起的DIC
抗凝、抗血小板类药物在血管 疾病中的应用
凝血和纤溶机理
血液凝固和抗凝因子 血小板的凝血和止血功能 纤维蛋白溶解系统 纤溶抑制物
内、外凝血系统示意图
内源系统
接触因子
外源系统
X
XII
XIIa
XI
IX VIII
XIa
IXa
VIIIa
VIIa TF
TENASE 凝血酶原酶
Xa
V Ca
2＋
. PL Va
IIa
西洛他唑(Cilostazol) 是2-(1H)羟基喹啉为骨架的一种衍 生物，可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和 (国内商品名培达)扩张周围血管的双重作用,西洛他唑片 200mg/日, 50mg × 2片/次,2次/天,疗程为6周。
噻氯匹啶 具有较强的抗血小板作用，抵克力得 (Ticlid)，即盐酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。此药物有降 低白细胞的作用。
血栓栓子的形成
血管壁损伤
血小板附着
血小板激活
血小板聚集
血栓栓子
血小板的粘附和激活
血流中的正常血小板
血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成血栓
血小板血栓 血小板 内皮细胞 内皮下腔 血小板粘附到 内
皮下腔
血小板激活的关键介质
纤维蛋白原
血小板聚集
纤维蛋白原结合位点
血小板的补充
外源性 ADP
国内5家医院曾对西洛他唑和其他同类药物采用随机、双盲法 进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察，研究表明西洛 他唑能有效的缓解病人肢体缺血症状，与噻氯匹定比较在缓解 疼痛和提高患肢血压指数方面优于后者。未观察到本药严重毒 副作用，提示其为一种安全、有效的治疗慢性动脉缺血的新药。
用量：培达一天2次(1次100mg)即可获得较满意的临床效果。 国内有报道培达在下肢DVT辅助治疗中可促进中小静脉扩张， 改善静脉侧枝循环。
常用口服抗凝药
药名 诱导剂量 (mg/24h) 维持剂量 (mg/24h) 2.5-25 25-150 2-10 150-900 作用高峰时间 (h) 36-48 36-72 36-48 18-36 作用持续时间 (h) 4-5 4-7 1.5-2 2-3
华法令 30-50 双香豆素 200-300 新抗凝片 16-28 双香豆素 900-2400
大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3号(SVATE-3)冲击治疗
SVATE-3有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩 张小血管，促进侧枝循环的建立，改善微循环，同时有神 经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡愈合，故可减 轻静息痛。另外SVATE-3对形成时间较长的血栓溶栓作用 优于尿激酶。
据此原理，我们用大剂量的 SVATE-3溶解小动静脉内较陈 旧的血栓，治疗那些慢性肢体缺血和取栓术后，并用于抗 凝药物预防肢体动脉血栓形成疗效不满意，仍有静息痛、 溃疡和濒临坏疽有可能截肢的患者。 治疗方案: SVATE-3 3-6 u加入低右 500 ml 内静脉点滴每日 一次，3周为一疗程。
延长1.5-2.5倍;
激活的全血凝固时间(ACT):正常值70-120秒,延长 1.5-2.0倍
低分子肝素
低分子肝素半衰期长抗血栓效果好，抗凝作用弱， 出血副作用少，是较有发展前途的抗血栓药物。
低分子肝素作用机理
抗凝血酶因子(AT III)，凝血因子Xa(FXa) 和凝血酶(Thrombin)相互作用图解
VIIIa
II ATIII灭活作用 纤维蛋白原
(凝血酶) 纤维蛋白
血管内皮受损
红细胞溶解释放ADP
因子Ⅲ
胶原
血小板粘附、聚集（一期）
激活内、外源性系统 Ca2+ PF3
释放反应
ADP、5-HT、PF2、肾上腺素
凝血酶
血小板聚集（二期）
血栓收缩素
+
纤维蛋白原 纤维蛋白+血细胞 止血栓
血小板的止血作用
4.溶栓治疗
对动脉硬化闭塞症急性动脉血栓形成者，药物溶栓是有效的治疗手段。溶 栓疗法需早期应用，同时辅以扩张血管和抗凝治疗方可取得满意的疗效。 尿激酶(Urokinase UK)，天普尿激酶50万单位或75万单位，1次/日， 入 低分子右旋糖酐500ml静点，7-10天。 链激酶:(Streptokinase SK)疗效欠佳，副作用大。现有基因重组链激酶 较为安全,而且效价高，但出血的副作用较多，而且费用较高。 人体重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA,艾通立,Actilyse)，可激活纤溶酶 原，有较强的溶栓作用。10mg于10分钟内静脉内注射，90mg于2小时内静 点完毕。静脉应用1-2次即可。