第九节 闭经 成教5.27

介绍刘奉五妇科经验
四二五合方 组成：熟地 当归 白芍 川芎 枸杞子 菟丝子 车前子 覆盆子 五味子 仙灵脾 仙茅 牛膝 功效：养血益阴，补肾生精 主治：血虚肾亏所引起的闭经，或席汉综合症。 按语：本方专治血虚肾亏所引起的闭经，或产后大出血 所引起的席汉综合症。用五子衍宗丸补肾气，合二仙补 肾壮阳，五子与二仙合用目的是即补肾阳又肾阴，补肾 阳能鼓动肾气，补肾阴能增加精液。与四物汤合方以加 强养血益阴之效，再加牛膝能补肾通经。 本方的功能不在于通而在于补。
4、痰湿阻滞
妇科证候：月经延后，经量少，色淡质粘稠渐至月经 停闭。 全身证候：形体肥胖，胸闷泛恶，纳少痰多或带下量 多，色白，苔腻，脉滑等痰湿证候。 治 法：健脾燥湿化痰，活血通经。 方 药：四君子汤合苍附导痰丸加佛手散。 若痰湿已化，月经未行加卷柏、牛膝、泽兰、红花。 疲乏无力加人参、黄芪。嗜睡加石菖蒲。带下量多加 车前子、黄柏。便秘加蚕砂、莱菔子
诊断要点
特殊检查：
子宫功能检查：雌、孕激素试验，内膜活检、宫腔 镜、子宫造影； 卵巢功能检查：基础体温、阴道细胞、宫颈粘液、 激素测定，内膜活检； 垂体功能检查：激素测定，垂体兴奋试验， 蝶鞍CT或MRI ； 其他：染色体、甲状腺功能、17-羟、17-酮、B超。
鉴别诊断
少女停经：初潮后的一段时间 育龄期停经：妊娠 围绝经前停经：绝经 避年：月经一年一行无不适，不影响生育。 暗经：终身不行经，无不适，但能生育。
病因病机
中医认为主要是肾－冲任－胞宫之间生克制化关 系的失调，而肾虚又是主要因素。肾虚天葵迟至， 脾虚内生痰湿，阻塞冲任，胞脉不畅，血行瘀滞， 致月经停闭、稀发、宫，始基子宫，特纳氏综 合征等。
特纳氏综合征——因性染色体异常引起，缺少一个X染 色体或其分化不完全。表现为卵巢不发育，原发性闭经 及第二性征发育不良。患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、 后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可 伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形。
继发性闭经
熟地 当归 枸杞子 菟丝子 覆盆子 桑寄生 肉苁蓉 艾叶 肾阳虚者加巴戟、补骨脂、仙灵脾、紫河车、川椒、鹿 角霜等
若见面色萎黄，带下量少，头晕目眩，或阴道干 涩，毛发脱落，或手足心热，舌红，苔少。脉细 数乏力或细涩，为肝肾不足，治宜补肝养肾调经。 方用归肾丸加何首乌、川牛膝、鸡血藤。
当归 熟地 山萸肉 山药 杜仲 枸杞 菟 丝子 茯苓 面色憔悴，肌肤枯萎加何首乌、阿胶、鸡血藤。疲乏无 力加人参、白术。小腹凉、夜尿多加益智仁、仙茅、仙 灵脾。腰膝酸软加木瓜、续断、龟板。 。
其他治疗 单方 针灸 转归预后 预防及调护
病例 李某，女，35岁，已婚。 主诉：月经停闭一年余。 现病史：患者近二年来月经延期，每2－4个 月一至，量少，色淡红。现停经一年余，面色 憔悴，肌肤不荣，眼眶黯黑，头晕耳鸣，腰痠 膝软，烘热汗出，阴中干涩，阴毛腋毛稀疏， 舌淡红，苔少，脉沉弦细。 妇科检查：外阴阴道粘膜平滑、充血，宫颈 光滑，子宫稍小，质中，活动可，无压痛，双 附件未见异常。 辅助检查：E2和P下降，FSH和LH升高。 诊断？辨证？治法？代表方？药物？
原发性闭经：年龄超过16岁(有地域性差异)， 第二性征已发育，或年龄超过14岁，第二性征 尚未发育，且无月经来潮者。 继发性闭经：指正常月经建立后月经停止6个月， 或按其自身原有月经周期计算停止3个周期以上 者。
《素问．阴阳别论》：最早记载“二阳之病发心脾，
有不得隐曲，女子不月。”
《素问．腹中论》：创妇科第一首方“四乌賊骨 一芦茹丸”，治疗血枯经闭，至今应用。 《金匮要略.妇人杂病脉证并治》：认为“因虚、 积冷、结气”是“经水断绝”即闭经的原因。 《陈素庵妇科补解.调经门》：特别提出痰滞、 肾虚、津液耗伤引起闭经的论述，发展和完善了 闭经的闭经的病因病机。 《傅青主女科》：提出“经本于肾”、“经水出 诸肾”的观点，为从肾治疗虚证闭经等月经病提 供了理论根据。
闭经分类
子宫性 先天性子宫或发育不良、子宫 内膜炎、子宫切除后或宫腔放 疗、内膜损伤 卵巢发育不全、缺如、早衰、 双侧切除、放疗、卵巢肿瘤 、 PCOS 垂体功能失调、席汉氏病、垂 体肿瘤 、空蝶鞍综合征
雌、孕激素试验 无出血。 E2、 P↓ FSH、LH↑
FSH、LH、E2↓，垂 体兴奋试验阴性
闭 经
广州中医药大学妇科教研室 赵秋生
目的要求：
掌握：闭经的定义及诊断、辨证论治。 熟悉：闭经的病因病机与鉴别诊断。
定义
女子年逾16周岁，月经尚未来潮。或 月经周期已建立后又中断6个月以上 或月经停闭超过了3个月经周期者， 称为闭经。前者称原发性闭经，后者 称继发性闭经 。
附:七版西医学教材的定义 （全国高等医药教材建设研究会 规划教材）
损伤脾胃
气血虚弱
耗血伤精 闭经 精气不充 肾气亏虚
冲任失养
素体不足 失血伤阴 久病大病
营阴亏耗 火逼水涸 血海枯竭
阴虚血燥
经产外感风冷寒湿 经产内伤寒凉生冷 七情所伤 肝失疏泄
血为寒凝 瘀阻充任 气滞血瘀
气滞血瘀
闭经
肥胖妇人 素体脾虚 饮食不节
脂膜闭塞冲任胞脉 痰湿阻滞充任二脉
痰湿阻滞
诊治要点及预后
卵巢性
垂体性
下丘脑性 特发性、精神性、运动性、体 LH/FSH>2~3/ 1 T↑ 或PRL↑ 重下降、PCOS、闭经-溢乳
其他内分 甲状腺功能减退、亢进，肾上 泌功能异 腺皮质功能异常、肿瘤等
病因病机
冲任气血失调
冲任不通—实 胞脉受阻 血不得下 虚—精血不足 血海亏虚 无血可下
素体不足 饮食劳倦 思虑过度 大病久病 经产虫积 禀赋不足 房事不节 产育过多
附 多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征主要是由于下丘脑－垂体－卵巢 轴及肾上腺等的内分泌活动异常，导致卵巢长期 不排卵。 临床表现：闭经、月经稀发或不规则子宫出血以 及不孕、多毛、肥胖等症状。 多按闭经、月经不调、不孕等病辨证治疗
病因及机理
西医对多囊卵巢综合征病因尚未肯定。 目前认为主要由于下丘脑－垂体－卵巢轴功能障 碍，及卵巢自身类固醇激素合成转化代谢过程中 生物酶缺乏所致，宜可能与肾上腺皮质功能、高 胰岛素血症和胰岛素抵抗及染色体异常等因素有 关。
辨证论治
辨证： 治疗前必先求因明确闭经原因，
对因治疗。辩证应以全身症状为依据，结 合病史及舌脉，分清虚、实。
治疗：虚则补之；实则通之
虚证——补而通之：补肾、健脾、养 血等滋养冲任。 实证——泻而通之：活血、理气、化 痰等疏通冲任。 注意：闭经者虚多实少，忌盲目破血通 经。寓攻于补，寓补于攻。用补药应补 而不腻，应补中有行，以利气血化生。
症状：“定义”； 病史：了解停经前月经情况，有无精神刺激、学习紧张、 环境改变、药物，产后出血史、宫腔手术史。经闭时间， 经闭后出现症状。原发性闭经需了解生长发育情况等。 有无周期性下腹痛、头痛及视觉障碍，有无溢乳、厌食、 恶心等。
排除生理性闭经，注意与妊娠相鉴别。
体征： 全身检查：体质，发育，营养，毛发，第二性征的发育 等。 妇科检查 ：内外生殖器的形态、发育情况。 辅助检查：BBT、性激素检查 B超 CT、MRI 内窥镜（宫腔镜、腹腔镜） 诊断性刮宫 特殊检查：染色体，甲状腺、肾上腺功能检 查。
主要见于：阿谢曼氏综合征、 席汉氏综合征、 闭经—溢乳综合征、 多囊卵巢综合征、 卵巢早衰、 生殖道结核及精神心理因素引起的中枢神 经及丘脑下部功能失常等。
阿谢曼氏综合征——是子宫性闭经中最 常见的原因。因人工流产刮宫过度或产 后、流产后出血刮宫损伤引起。 席汉氏综合征——属垂体梗死。因产后 大出血休克，使垂体缺血坏死，促性腺 激素分泌细胞坏死，出现闭经、无乳、 性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征 衰退，生殖器官萎缩，还可有基础代谢 率降低症状。
结语
闭经有原发、继发之分。 其病因病机有虚实二因，虚者精血不足，血海 空虚，无血可下；冲任胞脉被阻，经血不得下 行。 诊断应排除生理性闭经。并结合妇科检查、辅 助检查以明确病变部位。 临证治疗，虚者补而通之，实者泻而通之。 因全身疾病而致经闭者，应先治其病，病愈则 经自调。
西医治疗
孕激素 雌-孕激素 克罗米芬 HCG 溴隐停 手术治疗
闭经溢乳综合征——催乳素升高引起 （PRL25），主要表现为月经紊乱及不育、 溢乳、闭经、头痛、眼花及视觉障碍等。 多囊卵巢综合征—— 卵巢早衰——女性40岁前由于卵巢内卵泡 耗竭或医源性损伤导致卵巢功能衰竭。以 低雌激素和高促性腺激素为特征，临床表 现为继发性闭经，常伴围绝经期症状。
下丘脑性闭经：1）精神应激：精神压抑、 紧张、忧虑、环境改变、劳累等。 2）体重下降和精神厌食 3）运动性闭经 4）药物性闭经 5）颅咽管瘤
3、阴虚血燥
3、气滞血瘀
妇科证候：月经停闭不行，胸肋、乳房胀痛，精神抑 郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒，舌紫暗，有瘀点，脉沉 弦而涩。 全身证候：气滞血瘀证候。 治 法：活血理气，祛瘀通经。 方 药：血府逐瘀汤。
当归 川芎 赤芍 生地 桃仁 红花 柴胡 枳壳 桔梗 牛膝 甘草 小腹不温，腰腹冷痛去生地、红花加小茴香、肉桂、五灵脂。少 腹疼痛拒按加延胡索、姜黄、三棱。小腹热痛加败酱草、丹皮、 大黄。身重疲乏无力加人参、黄芪。久治不愈加蜈蚣、全蝎。 膈下逐瘀汤
瓜石汤 药物组成：瓜蒌 石斛 生地 玄参 麦冬 瞿麦 车前子 益母草 马尾连 牛膝 方剂主治：阴虚胃热所引起的月经稀发后错或血涸经闭。 方剂功效：滋阴清热，宽胸和胃，活血通经。 本方以瓜蒌、石斛为主药，瓜蒌甘寒润燥，宽胸利气； 石斛甘淡微寒，益胃生津，滋阴除热；合奏宽胸润肠， 利气和胃之效。另加玄参、麦冬滋阴增液；用生地滋阴 生血；瞿麦、车前子活血通经；益母草偏寒，通经活血 之中又能生津液；马尾连（或栀子）清胃热，热去则津 液能自生；牛膝引血下行，以期经行血至之目的，总之， 全方以滋阴清热，宽胸和胃之力而达到活血通经的目的。
生理性闭经不作病论
青春期前； 妊娠期; 哺乳期; 绝经前后的月经停闭不行; 月经初潮后1年内，偶尔停闭不行， 无其它不适者。