ACEI正确应用共识
指南和共识
珠江医院心内科讲座
ESC ACEI 共识
ATLAS
心功能 II - IV 赖诺普利 2.5 5mg
低剂量
32.5 35mg
高剂量 P
全因性死亡 717(44.9) 666(42.5) 0.128 641(40.2) 588(37.2) 0.073 心血管性死亡 全因性死亡＋ 1338(83.8) 1250(79.7) 0.002 全因性死亡＋任何原因住院 全因性死亡＋ 1182(74.1) 1115(71.1) 0.036 全因性死亡＋心血管事件住院 全因性死亡＋ 964(60.4) 864(55.1) <0.001 全因性死亡＋心衰住院 心血管性死亡＋ 心血管性死亡＋心血管事件住院 1161(72.7) 1088(69.4) 0.027
急性心肌梗死< 急性心肌梗死< 24 h
卡托普利 6.25 mg 逐渐增量到 50 mg ，2次/日
2
ISISISIS-4
Lancet 1995;345:669
0 0 7 14 21 天数 28 35 珠江医院心内科讲座
ESC ACEI 共识
高血压
• • • • • Stop 2 ABCD CAPPP UKPDS Allhat • 血压控制 • 器官保护
Vs 安慰剂 ValHeft 缬沙坦 /安慰剂 CHARM added 坎沙坦+ACEi /安慰剂 坎沙坦+ACEi /安慰剂 CHARM altern. 坎地沙坦 /安慰剂 CHARM preser. 坎地沙坦 /安慰剂
充血性心力衰竭 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭 舒张性心力衰竭
-/+ -
+ + + +
珠江医院心内科讲座
ACEI类药物应用常规
ACEI（ARB）类药物应用常规【ACE抑制剂的主要机制】ACE抑制剂有益于慢性心力衰竭的治疗，主要通过2个机制：①RAS②作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
【临床应用】⒈适应证：①所有左心室收缩功能不全（LVEF<40%）的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能忍受；无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能Ⅰ级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。
②适用于慢性心力衰竭（轻，中，重度）患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降病死率。
为了达到长期治疗目的，医师和患者都应了解和坚信以下事实：症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。
ACE抑制剂治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。
2 禁忌证或须慎用，ACE抑制剂的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不良反映的患者，如曾有血管神经性水肿，无尿性肾功能衰竭或妊娠女，绝对禁用ACE抑制剂。
以下情况须慎用，双侧高钾狭窄。
血肌酐水平显著升高[>225.2µmol/L(3mg/dl)].高钾血症(>5.5mmol/L).低血压（收缩压<90mmHg），低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。
3 应用方法：①起始剂量和递增方法：治疗前应用注意利尿剂以维持在最适合剂量。
因液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；而容量不足又可加剧ACE的不良反应。
ACE抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始逐渐递增，直至达到目标剂量（表3-1）一般每隔3-7d剂量加倍1次。
剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。
有低血压历史，低钠血症，糖尿病，氮质血症以及服用保钾利尿者，递增速度慢。
ACE抑制剂的耐受性约90%。
②目标剂量和最大耐受剂量：在上述的随机对临床试验中，ACE抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的，而是达到了规定的目标剂量。
acei在慢性心力衰竭中的应用
40
*OR (95% CI)
30
0.73*
20 (0.63 – 0.85)
10 n= n= 355 460
0
因心衰再次住院
*: OR(odd Ratio)
0.80*
(0.69 – 0.95)
n= n= 324 391
心肌梗死复发
n= n= 1049 1244
心血管死亡/心肌梗死/ 因心衰再次住院
Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581
(suppl 5): S19S24; Booz GW, Baker KM. Heart Fail Revkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999: 16821704; Anderson S. Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.
缓激肽-NO/PGI2对内皮功能的作用
是ACEI发挥作用的第二大主要机制 ACEI减少BK降解、NO/PGI2释放、血 管扩张、BP NO/PGI2是内皮功能的重要调节因子， ACEI通过改善内皮功能带来更多治疗益 处
Ang(1-7)
Ang(1-7)是RAS系统的活性成分之一，可由 AngI、AngII或Ang(1-9)生成； 起作用为AngII的反向调节激素，抑制后者 的加压、增殖及促血管生成的作用 长期使用RAS阻断剂可使Ang(1-7)浓度增加 5-50倍，与其受体结合促进NO/PGI2（抗 凝血的内皮调节因子）的合成与释放
ACEI在肾脏病中正确应用共识
明显关系
* RAS抑制剂减少蛋白尿的作用在用药后最初数 周或数月便已显现
降低RASI肾保护作用的因素
原发病的类型
对 RASI 反应好的疾病 （蛋白尿↓%） 高滤过疾病，如新月体肾炎恢复 期和反流性肾病（55-65） IgA 肾病（43） 良性肾动脉硬化（58）
胚胎期:
AT1: 24-40%
成年期: AT1: 90-95%
AT2: 60-76%
AT2: 5-10%
AT1和AT2受体的作用
血管紧张素Ⅱ
AT1
血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经活性增加
AT2
血管舒张 抗增殖 细胞凋亡
AngN
缓激肽 ACE 非活化 BK ARB
AngI 旁路
ACE抑制剂在肾脏病
中应用的共识
肾素—血管紧张素系统
肝脏 肾素 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素转换酶 血管紧张素Ⅱ
血管紧张素原
肺
ARB
血管紧张素Ⅱ受体 ACEI
生物学效应
血管紧张素受体
* AT1R
3号染色体(人类)
2，17号染色体(啮齿动物)
* AT2R
X染色体
在肾脏发育的不同时期 AT1、AT2受体的表达
* 血压达到目标值（130/85mmHg），血肌酐升高≤基础值的30%者效
果最佳。 * 应用ACEI后导致的GFR降低是可逆的，且与MAP降低不相关。
ACEI导致GFR急剧下降的原因
* 肾动脉狭窄
* 血容量不足
* 使用非甾体类消炎药 * 严重肾功能减退
应用抑制RAS药物时避免血肌酐 明显升高的方法
* 不同病人反应性有差异，某些病人尿蛋白↓可达50%
解读血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识
为了使医务人员清晰地了解 ACEI在临床应用的价值或意义，该 共识文件也采用国际通用的方式， 对有关适应症作了推荐分类和证据 水平的分级。（见附表一）
ACEI可根据其与ACE分子表面 锌原子相结合的活性基因而分成巯 基类、羧基类和膦酸基三类。
各种ACEI吸收率变化很大（25%～ 75%），口服后血药浓度达峰值时间 为1～10小时，大多数ACEI及其代谢 产物主要经肾排泄，故肾功能异常 时（肌酐清除率≤30ml/min）需要 调小剂量，而福辛普利、贝那普利 等主要由肝排泄，在肾脏中排泄仅 为一小部分，故一般不必调整剂量。
解读《血管紧张素转换酶抑制 剂在心血管病中
应用2007中国专家共识》
宣城中心医院 方向宏 主任医师
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 已广泛被推荐用于高血压、心力衰竭、 冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的 二级预防，但按照国内外指南的标准， 临床上应用尚未完全到位，无论在剂量 上，还是在应用范围上都有一定差距。 在此情况下，今年3月17日公布的《专 家共识》对进一步改善我国广大临床工 作者应用ACEI的状况，必将会起到积极 作用。
4、对肾脏作用，主要扩张肾小 球出球小动脉，使肾小球滤过率 保持不变或者轻度下降，ACEI可 预防糖尿病患者微量白蛋白尿进 展成为大量蛋白尿，并延缓肾功 能损害的进展，对其它肾病患者 也有类似作用。
不良反应：
1、咳嗽常见，发生率5～10%， 多为干咳，通常发于用药1周至 数月之内，非剂量依赖性，停药 后1周消失。 2、低血压。 3、高钾血症。
循 证 医 学 已 证 明 ： ACEI 和 β 受体阻滞剂孰先孰后并不重要， 两类药物联合使用才能得到最大 效益，因此可先用低、中等剂量 ACEI及早加用β受体阻滞剂，也 可以先使用β受体阻滞剂。
ACEI正确应用共识1
ACEI适应症： 降低高血压 适应症： 适应症
肾脏病合并高血压治疗的目标血压
• 尿蛋白＜1g/d时，血压应降达 尿蛋白＜1g/d时 血压应降达 降达130/80mmHg
（平均动脉压97mmHg） 平均动脉压 ） • 尿蛋白＞1g/d时，血压应降达 尿蛋白＞1g/d时 血压应降达125/75mmHg 降达 （平均动脉压92mmHg） 平均动脉压 ） ACEI（或ARB）应为首选降压药 （ ）
ACEI适应症 ：延缓肾损害进展 适应症
• ACEI延缓肾损害的机制 延缓肾损害的机制 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 ）改善肾小球内高压、 2）改善肾小球滤过膜选择通透性 ） 3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产 ）减少肾脏细胞外基质蓄积（ 促进降解） 生，促进降解），拮抗肾小球硬化 及肾间质纤维化
ACEI副作用 ：咳嗽 副作用1： 副作用
可能与激肽酶被抑制相关， 可能与激肽酶被抑制相关 ， 血中缓激肽及前列腺素浓度增高 引发咳嗽。 严重者应停服ACEI， 引发咳嗽 。 严重者应停服 ， 改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
ACEI副作用 ：血清肌酐增高 副作用2： 副作用
• 肾功能不全患者SCr<265umol/L(3mg/dl)时， 肾功能不全患者SCr<265umol/L(3mg/dl)时 SCr<265umol/L(3mg/dl) 可用ACEI, ACEI,首选双通道排泄药物 可用ACEI,首选双通道排泄药物 • SCr>265umol/L(3mg/dl)时,ACEI应用存在争议， SCr>265umol/L(3mg/dl)时,ACEI应用存在争议， (3mg/dl) 应用存在争议 若用需高度警惕高血钾 • 所有患者服ACEI期间应监测Scr及血钾变化， 所有患者服ACEI期间应监测Scr及血钾变化， ACEI期间应监测Scr及血钾变化 用药前两月，宜每1 用药前两月，宜每1-2周检测一次
ACEI在心血管病中应用的专家共识
一、ACEI专家共识：冠心病ACEI中国专家共识指出，建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI（STEMI）、非ST段抬高的AMI（NSTEMI），不推荐用于不稳定型心绞痛；同时，ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。
（一）ACEI用于STEMI1．ACEI用于STEMI的循证医学证据早期干预试验（<24~36h）：第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）、第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）、第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）、第一次中国心脏研究（CCS-1）。
晚期干预试验（发病后>48h）：生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）。
（1）新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUSI-2）研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗。
随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率。
结果如下表：（2）卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告CCS-1研究人群为AMI（发病36h内）患者。
使用卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周，随访7079例，平均年龄64岁，随访23.3±16.9月。
结果显示，与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03），累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03），累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）。
（3）生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究，研究人群均为心梗高危患者，随访6个月以上。
该荟萃分析结果发现，与安慰剂相比，使用ACEI的患者有显著的生存优势。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用的专家共识
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用的专家共识笔者按：本文是国内肾病专家制定的一个ACEI的应用指南，需要注意的是里面谈到肾功能到底发展到什么程度ACEI就不好再用的问题，其实，如果患者肾衰以前一直在用，可以不考虑这个问题埋头继续用下去。
如果之前没有用过，S cr在265-442μmol/L之间仍然可以用，只是需要小心点，密切观察就可以了。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素Ⅱ的生成、阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，及抑制缓激肽降解、增强缓激肽效应，而广泛应用于肾脏病治疗。
为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家于2004年4月24日在北京进行了专题研讨，对《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议》进行了第2次修订，经充分讨论，会议达成如下共识。
一、适应症1,降低系统高血压：持续性高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血管并发症。
对肾脏病患者合并的高血压（包括原发性高血压及肾实质性高血压）应积极治疗，并力争达标。
尿蛋白<1g/d时，血压应降达130/80mm/Hg（平均动脉压97mmHg）；尿蛋白>1g/d时，血压应降达125/75mmHg（平均动脉压92mmHg），其中收缩压治疗达标尤其重要。
此时，ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，ARB）应为首选降压药。
2,,减少尿蛋白排泄：蛋白尿，尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。
ACEI能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。
蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果往往更显著，应尽量将尿蛋白减少至正常或最低水平。
3,延缓肾损害进展：ACEI除能通过上述作用保护肾脏外还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。
ACEI针对上述第2、3适应症发挥的疗效，部分为非血压依赖性效应，因此，这两个适应症对无高血压的肾脏病患者也适用。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识2023要点
血管紧张素受体■脑啡肽酶抑制剂在慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识(2023)要点【摘要】慢性肾脏病(CKD)是一个全球性公共卫生问题。
心血管疾病是导致CKD患者死亡的首位病因，在CKD早期心血管事件的发病率和患病率已经显著升高，并随着肾功能下降呈指数升高，超过50%的我国透析患者死于心脑血管疾病。
如何控制心血管事件发生的危险因素、改善预后是CKD的诊治重点。
收缩压干预试验(SPRINT)研究也证实CKD患者通过强化降压在降低心脑血管事件上的获益。
血压不佳不仅增加心血管事件发生风险,还会促进CKD进展。
近年来，不断有研究证实在CKD患者中，首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARN1)沙库巴曲缴沙坦较肾素-血管紧张素系统抑制剂可进一步有效降低血压，改善合并心力衰竭患者的预后。
在此，为更好地指导ARNI在CKD患者中的应用,减少CKD患者心血管事件的发生，由中关村肾病血液净化创新联盟专家组结合循证证据及临床使用经验，制定本共识。
慢性肾脏病(CKD)是一个全球性的公共卫生问题，近期研究表明我国CKD患病率为7.18%,现有CKD患者约1.32亿，占全球的1∕5o CKD通常呈进展性，2012年改善全球肾脏病预后组织(KD1GO)提出了结合病因估算的肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白水平的CKD分期标准,其中eGFR水平与尿白蛋白/肌酊比均与不良预后相关。
CKD患者心血管事件风险明显升高，心血管疾病是导致CKD患者死亡的首位病因。
与一般人群相比，心血管事件的发病率和患病率在CKD早期(CKD1~3期)已经显著升高，并随着肾功能的下降，这种风险呈指数升高。
在血液透析和腹膜透析患者中，心血管疾病患病率分别高达76.5%和65%,超过50%的我国透析患者死于脑血管疾病。
传统危险因素如高血压、高血糖和血脂异常等以及非传统危险因素如钙磷代谢异常和炎症等均参与了CKD患者的高心血管事件发生。
其中高血压是CKD患者最常见的合并症之一，且控制率不佳，如果以130∕80mmHg作为血压控制的靶目标，控制率仅为11.9%o血压的升高不仅促进了CKD的进展，还可导致CKD患者的心肌重构，增加心血管事件发生风险。
ACEI抑制剂在心血管病的应用
Conditions favouring the use of ACEIs (ESH–ESC 2007)
Heart failure
LV dysfunction
Post-myocardial infarction
ACEI
Control
CONSENSUS-II 220/3044 （依那普利） (7.23%)
192/3046 (6.30%)
O-E 14.07
Variance 96.05
GISSI-3
570/9682
（赖诺普利） (5.89%)
650/9712 (6.69%)
–39.06 285.83
ACEI better
III类适应证：
左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（证据水平B）
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 2007，35 （2）：97-106
内容
ACEI在心衰治疗中的作用 ACEI在冠心病治疗中的作用 ACEI在高血压治疗中的作用 ACEI在糖尿病治疗中的作用 ACEI在肾脏病治疗中的作用 ACEI在房颤治疗中的作用
Probability of Event
0.3
0.25
ACE-I: 702/2995 (23.4%)
0.2
0.15
0.1
OR: 0.74 (0.66~0.83, p<0.0001)
To avoid 1 death, 15 pts would have to be treated for 30 months
( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ♦ 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】~D
血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的共识
血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的共识血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)已在肾脏病治疗中广泛应用。
为了更合理，安全地应用这类药物．全国部分肾病专家于2002年3月12日在北京召开了《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用研讨会》．经充分讨论．会议达成了如下共识：一．适应症1．降低高血压高血压将促进肾损害进展．所以对肾脏病合并的高血压(包括原发性高血压及肾实质性高血压)应积极治疗。
并力争达标：尿蛋白<l~／d时。
血压应降达。
130／80mmHg(平均动脉压97mmHg)：尿蛋白≥1 g／d时。
血压应降~k_125／75mmHg【平均动脉压92mmHg)。
此时，ACEI(或血管紧张素II受体拮抗剂)应为首选降压药。
2．减少尿蛋白蛋白尿，尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展．应积极治疗。
ACEI能通过改善肾小球内高压，高灌注及高滤过．及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。
一般而言，蛋白尿较重I~ACEI降尿蛋白效果更好．可减少尿蛋白30％--50％。
糖尿病及高血压患者．从尿蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。
3．延缓肾损害进展ACEI除能通过上述作用保护肾脏外．还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积(减少产生．促进降解)，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓损害进展。
这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。
ACEI的上述第2．3适应症．对有．无高血压的肾脏病患者均适用。
二、使用办法ACEI类药物均需从小量开始应用．然后逐渐加量至起效．对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此．以免降血压过度。
1．降低高血压若非血压极高需迅速降压．一般宜首选长效ACEI治疗。
为有效降压．ACEI常需与其它降压药物配伍应用：首选配伍药为小剂量利尿剂(肌酐清除率>25ml／min时可用噻嗪类利尿药．<25ml／min时用小量袢利尿剂．．排钠利尿可提高ACEI降压疗效．但必须注意勿导致脱水)：降压效果不满意．再加钙通道阻滞剂：如仍效果差．心率快者加β受体阻滞剂或α及β受体阻滞剂：心率慢者将非双氢吡啶类钙通道阻滞剂改为双氢吡啶类钙通道阻滞剂：降压还不满意．最后加α受体阻断剂。
ACEI
ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见 于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、应 用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。2012年 KDIGO肾病管理指南中指出：若合并慢性肾病 （CKD）的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出 现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的 ACEI如 福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。 处理：轻度高钾血症（≤6.0 mmol/L）可继续治 疗但应加强监测。当血钾＞6.0 mmol/L时，停用 ACEI。
用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜ 30%为预期反应，可继续治疗；升幅＞30%~50%为异 常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排 除，待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI， 宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好：如使用福辛普 利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。 急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容 量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾 等情况下。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者 特别需要加强监测，及时做减量甚或停药处理。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具有降压、改善 冠心病患者预后的多重作用。国际上多个指南均推 荐将ACEI用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征 （ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、 糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者。2015 年 ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并有冠心病 （包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压 患者，ACEI作为一线首选药物。
建议： ● 对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予 ACEI治 疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心 力衰竭再住院率。 ● 对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者， 无禁忌证时应立即启动并长期给予 ACEI 治疗。 ● ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管 事件，安全性和耐受性良好。
ACEI(普利类)降压药的结构药理作用及合理应用
ACEI（普利类）降压药的结构药理作用及合理应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是通过竞争性地抑制ACE而发挥降压作用的一类药物。
自20世纪80年代上市以来，大量循证医学证据均显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为基础降压药物之一。
目录ACEI（普利类）降压药的结构药理作用及合理应用 (1)结构 (1)适应症 (4)ACEI主要适用于下列高血压患者： (4)禁忌症 (5)临床用药注意事项 (5)单药应用与联合治疗方案推荐 (6)高血压及有合并症时ACEI药物治疗推荐 (7)常用ACEI的单药应用 (7)ACEI类药物介绍 (7)结构抗高血压药=ACEI+AT1受体阻断药1.ACEI（含巯基的ACE 抑制药、含二羧基的ACE 抑制药、含磷酰基的ACE 抑制药）最主要的副作用：干咳——抑制ACE的同时也阻断了缓激肽的分解。
1.1卡托普利①巯基（药效团、易氧化、易发生皮疹和味觉障碍）；脯氨酸片段（药效团）；1 个游离羧基。
②非前药。
1.2阿拉普利：①卡托普利的巯基乙酰化及羧基与苯甘氨酸的氨基成酰胺的前药，体内变成卡托普利，作用强3 倍。
1.3依那普利①3 个手性碳，均为S 型.②前药，代谢为依那普利拉，口服吸收差，只能静脉注射给药。
1.4贝那普利①前药。
②双羧基（一游离、一酯化）。
1.5喹那普利①可看成依那普利结构中的脯氨酸被四氢异喹啉羧酸所代谢。
②口服后在肝脏水解成具有活性的二酸型药物喹那普利拉，而产生降压作用。
1.6赖诺普利①含赖氨酸，两个游离羧基，是唯一的含游离双羧酸的普利类药物。
②非前药。
不被代谢，不与血浆蛋白结合。
1.7群多普利①前药，八氢-1H-吲哚羧酸.1.8.培哚普利①前药，戊酸，八氢-1H-吲哚羧酸。
1.9螺普利①前药，可看成依那普利结构中的脯氨酸被螺环羧酸所替代的药物。
口服后在肝脏水解成具有活性的二酸型化合物螺普利拉。
ACEI类药物的临床应用
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ACEI类药物的临床应用ACEI 类药物的临床应用来源：中国论文下载中心 [ 07-06-11 11:41:00 ] 作者：李姝颀编辑：studa20 ACEI 即血管紧张素转换酶抑制剂，最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽-替普罗肽，近年来人们研制出了20余种 ACEI 类药物，目前临床应用较多的有雷米替利等。
除有效降压外， ACEI 还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、 2型糖尿病患者。
1 作用机制血管紧张素转化酶（ACE）是肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统中的一个重要环节，该系统对血压的调节有着极其重要的意义。
ACE 的主要作用是将血管紧张素Ⅰ 转化为具有强烈缩血管作用的血管紧张素Ⅱ ；此外 ACE 还能够催化有促血管舒张作用的缓激肽水解。
而ACEI 主要的药理作用是抑制 ACE 活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，导致血管舒张、血容量减少血压下降。
此类药的作用与血浆肾素水平有密切关系，对血浆肾素活性高者效果更好。
1 / 152 常见的 ACEI 药物 2.1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类卡托普利、阿拉普利。
2.2 含羧基(-COOH)类依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪达普利。
2.3 含次膦酸基(-POO-)类福辛普利。
3 临床应用 3.1 抗高血压国内外专家经过长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被国际公认为最佳配方组合。
其中，最好的就是 ACEI 类药物。
国际上各个高血压标准指南都推荐ACEIA+利尿剂这个配方组合。
ACEI的临床应用tom
39项试验荟萃分析显示ACEI 对心衰的显著益处
ACEI降低
总死亡率
ACEI降低
因心力衰竭 住院或死亡
24％ P<0.001 35％ P< 0.001
JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6
ACEI的临床应用
所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用ACEI，尤其收缩
性心力衰竭。即使无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%，
洛汀新避免CCB引起的水肿
洛汀新避免CCB引起的 水肿
ACEI同时干预RAS和KKS系统， 发挥双系统保护作用 洛汀新 ®
激肽原 激肽释放酶 缓激肽 抑 制 血管紧张素原 肾素 Ang I 抑 制
ACE
Ang II
BK B2受 体 阻 ARB 断
AT1受体 AT2受体 AT3受体 血管舒张 无活性肽 一氧化氮 血管收缩 血管舒张 增殖 抗增殖 前列腺素 基质形成 凋亡 EDHF 醛固酮分泌 AT4受体
C: 降低胆固醇、戒烟
D: 控制糖尿病、控制饮食
E: 适度锻炼、健康教育
ABCDE
ACE抑制剂在肾脏病中 应用的共识
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 在肾脏病中应用的共识 1. ACEI适应症及使用方法
2. 副作用及如何正确处理 3. 注意事项
ACEI的适应症
1. 降低高血压 2. 减少尿蛋白 3. 延缓肾损害进展
《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》Chin J Cardiol , January 2003,Vol. 30 No. 1
ACEI治疗心衰的循证医学证据
试验(发表年份） 入选标准
CONSENSUS (1987) NYHA IV
病例数
伊伐布雷定临床应用中国专家共识完整版
伊伐布雷定临床应用中国专家共识完整版据《中国心血管病报告2018》数据显示，心血管疾病是我国居民的首要死因。
心血管疾病是一个连续发展的过程，心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。
心率增快是心血管疾病的独立危险因子，贯穿心衰发生发展始终，已成为心血管病和心衰治疗的重要靶点。
《2018年中国心衰指南》将静息心率降至60次／分左右作为慢性稳定性心衰患者心率管理的目标，主要应用药物为β受体阻滞剂和伊伐布雷定。
伊伐布雷定是首个选择性、特异性窦房结I f通道阻滞剂，减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。
伊伐布雷定于2015年在我国获批上市用于治疗慢性心衰，通过减慢心率改善心衰患者的症状和预后。
鉴于我国临床医生对伊伐布雷定应用经验有限，特制订此共识以指导和规范其临床应用。
一、伊伐布雷定在心力衰竭管理中的应用过去三十年射血分数减低心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者药物治疗的基本理念是阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）和交感神经系统，治疗方案以血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱreceptor blocker, ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂为主。
β受体阻滞剂改善心衰预后相当程度上得益于减慢心率的作用，然而，由于其在减慢心率的同时还存在抑制心肌收缩力和降低血压等不良影响，一定程度上限制了该药的应用及其剂量上调。
我国数据显示，心衰患者出院后β受体阻滞剂使用率不足半数（46.2%），仅13.4％的患者达到≥50%的目标剂量，仅1.1％达到目标剂量。
这就导致心衰患者不仅实际心率达不到指南推荐的目标心率，并且预后也得不到改善。
acei靶剂量的标准
acei靶剂量的标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：ACEI靶剂量的标准是指适当的ACE抑制剂的使用剂量，能够达到最佳的治疗效果，并减少患者的不良反应。
ACEI（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors）是一类用于治疗高血压、心力衰竭和糖尿病肾病等疾病的药物。
合理使用ACEI是控制这些疾病的关键之一。
ACEI靶剂量的标准是根据药物的药代动力学和临床试验结果确定的。
对于每种ACEI药物，都有其特定的最佳剂量范围，医生会根据患者的情况来确定最适合的剂量。
一般来说，ACEI的起始剂量较低，随着治疗的进行逐渐增加，直至达到最佳剂量。
在治疗高血压的情况下，ACEI靶剂量的标准可以根据患者的具体情况来确定。
对于大多数患者来说，起始剂量一般为每天一次5mg，随后逐渐加大剂量，直到达到每天一次10mg或更高。
对于一些特殊人群，如老年人、肾功能不全患者或合并其他疾病的患者，需要根据具体情况进行调整。
在治疗心力衰竭的情况下，ACEI靶剂量的标准也会有所不同。
一般来说，起始剂量较低，随后逐渐加大剂量，直至达到最佳水平。
对于心力衰竭患者来说，ACEI的使用是非常重要的，可以改善心肌功能，减少心脏负担，延缓病情恶化。
治疗糖尿病肾病的情况下，ACEI靶剂量的标准也需根据患者的具体情况来确定。
一般来说，ACEI的使用可以减缓肾脏功能恶化，降低患者的肾脏病风险。
剂量的选择需要根据患者的肾功能、血压水平和其他疾病情况来确定。
ACEI靶剂量的标准需要综合考虑患者的情况，包括年龄、性别、疾病类型、肾功能、并发症等因素。
医生应该根据这些信息来合理选择ACEI的剂量，以取得最佳的治疗效果。
患者在服用ACEI药物时，应该定期复诊，监测血压、肾功能等指标，及时调整剂量以保证疗效和安全性。
【以上文章为机器翻译，仅供参考】第二篇示例：ACEI靶剂量的标准是指在治疗高血压、心力衰竭、冠心病等疾病时，使用抗高血压药物的一种标准剂量。
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（平均动脉压97mmHg）
• 尿蛋白＞1g/d时，血压应降达125/75mmHg （平均动脉压92mmHg） ACEI（或ARB）应为首选降压药
ACEI的使用方法
1）ACEI类药均需从小量开始应用
2）然后逐渐加量至起效
对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人
ACEI使用方法：降低高血压
B. 降压效果不满意，再加钙通道阻滞剂； C. 如仍效果差，心率快者加β受体阻断剂， 心率慢者加α受体阻断剂。 D. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI联合 应用。
用ACEI降血压时，需限制食盐入量。
ACEI适应症：减少尿蛋白
• ACEI减少尿蛋白的机理： 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 2）改善肾小球滤过膜选择通透性
ACEI副作用3：血钾升高
1） 与醛固酮被抑制相关，肾功能
不全时尤易发生。 2）血钾过高即应停用ACEI，并按高
钾血症处理原则及时治疗。
使用ACEI时的注意事项
• 肾功能不全患者SCr<265umol/L(3mg/dl)时， 可用ACEI,首选双通道排泄药物 • SCr>265umol/L(3mg/dl)时,ACEI应用存在争议， 若用需高度警惕高血钾 • 所有患者服ACEI期间应监测Scr及血钾变化， 用药前两月，宜每1-2周检测一次
疗效已被许多临床循证医学试验验证
ACEI使用方法:减少尿蛋白及 延缓肾损害进展
为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展： 1) ACEI常需较大剂量（比降血压药量大） 2) 且ACEI用药时间要久（常需数年） 同时应限制饮食中蛋白质及盐的摄入量。
ACEI减少尿蛋白和延缓肾损害
进展的治疗作用，对有、无高
• 糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高
开始即应应用ACEI。
• 蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，可减少
尿蛋白30％～50％。
ACEI适应症 ：延缓肾损害进展
• ACEI延缓肾损害的机制 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 2）改善肾小球滤过膜选择通透性 3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产 生，促进降解），拮抗肾小球硬化 及肾间质纤维化
血压的肾脏病患者同样适用
ACEI副作用
• 咳嗽 • 血清肌酐增高 • 血钾升高 • 其它
偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及 血像异常（白细胞减少等），出现时应停用 ACEI。
ACEI副作用1：咳嗽
可能与激肽酶被抑制相关，
血中缓激肽及前列腺素浓度增高
引发咳嗽。严重者应停服 ACEI ，
改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
使用ACEI时的注意事项
•双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI •脱水患者禁用ACEI •孕妇禁用ACEI
使用ACEI时的注意事项
• 血液透析患者用ACEI时，需注意所用ACEI药物的蛋 白结合率，结合率低者易被透析清除，需透析后服 药。
• ACEI与促红细胞生成素合用，可能影响EPO的疗效；
与非甾类抗炎药合用时，可能影响ACEI的降压疗效，
ACEI副作用2：血清肌酐增高
1）用药头两月血清肌酐（SCr）可轻度上升 （升幅＜30％），为正常反应，勿停药； 2）但是，如果用药过程中SCr上升过高（升幅 ＞30％～50％），则为异常反应，提示肾缺血。 此时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除。 3）若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用正常， 则可再用ACEI；否则不宜再用。
更应如此，以免降血压过度
ACEI使用方法：降低高血压
1）若非血压极高需迅速降压，一般宜首选 长效ACEI 治疗。 2）为有效降压，ACEI常需与其它降压药 物配伍应用： A. 首选配伍药为小剂量利尿剂
肌酐清除率＞25ml/min时可用噻嗪类利尿药 ＜25ml/min时用小量袢利尿剂 排钠利尿可提高ACEI降压疗效，但必须注意勿导致脱水
并致SCr异常升高
ACE抑制剂在肾脏病中
应用的共识
2002年3月12日 北京
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 在肾脏病中应用的共识 1. ACEI适应症及使用方法
2. 副作用及低高血压 2. 减少尿蛋白 3. 延缓肾损害进展
ACEI适应症： 降低高血压
肾脏病合并高血压治疗的目标血压