冠状动脉钙化成因治疗新进展
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冠状动脉钙化成因及治疗新进展.冠状动脉钙化成因及治疗新进展作者：周玉杰[1]柴萌[1]单位：首都医科大学附属北京安贞医院[1]文章号：W109198XXXX年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
CAC病理生理学及危险因素血管钙化是一个类似于生理性矿化的主动代谢过程，可发生于几乎全身的血管床，并同时累及血管的中膜和内膜。
血管中膜钙化多与年龄、糖尿病、终末期肾病相关，既往认为它对机体起保护作用，但近年来证实，中膜钙化导致动脉硬化，增加心血管不良事件。
血管内膜钙化则与动脉粥样硬化、炎症关系密切，炎症介质和高脂质含量在动脉粥样硬化损伤中诱导平滑肌细胞成骨化[4]。
CAC的程度与斑块负担密切相关[5]，微钙化如发生于覆盖动脉粥样硬化斑块的脂质核心的纤维帽，可引起微裂缝和斑块破裂[6]；钙化结节可破坏纤维帽结构,导致血栓形成[7]。
反复的斑块破裂、出血、愈合可导致阻塞性纤维钙化斑块形成,常常见于稳定心绞痛型和猝死型冠心病患者[7, 8]。
许多危险因素可影响CAC(表1)的发生、发展。
有研究甚至发现，CAC可能与常见的等位基因变异(如染色体9 p21)和磷酸代谢的罕见突变相关[9 – 11]。
一些微小核糖核酸可诱导平滑肌细胞向成骨样表型转变[12]，也与CAC的进展相关。
表1 CAC的危险因素危险因素内膜钙化中膜钙化年龄是是糖尿病是是高脂血症是否高血压是否男性是否吸烟是否肾脏疾病GFR否是高钙否是高磷是是PTH 否否透析时间否是GFR=肾小球滤过率，PTH=甲状旁腺激素慢性肾病患者心血管发病率和死亡率高很大程度上是由于存在CAC及动脉粥样硬化。
冠脉钙化病变腔内影像学检查及处理的最新进展(全文)
冠脉钙化病变腔内影像学检查及处理的最新进展（全文）随着我国人口老龄化，冠脉动脉钙化的发病率呈上升趋势。
数据表明，40~50岁人群中大约50％存在冠脉钙化，60岁以上人群中约80％存在冠脉钙化。
根据钙化斑块的位置，冠脉钙化可分为外膜钙化及内膜钙化。
冠脉外膜钙化虽然不影响手术操作过程，但是有导致支架膨胀不良的风险，影响远期预后可能。
冠脉内膜钙化，尤其是严重的内膜钙化（＞270°），不仅增加手术难度及风险，同时直接影响患者远期预后。
对钙化病变的评估，目前我们主要有冠脉造影、冠脉CT及腔内影像学检查，其中腔内影像学检查能为术者提供更精确的血管内信息，体现精准医学的追求。
相较于冠脉造影，腔内影像学具有更高的分辨率，能够获得更精确的病变信息。
目前临床上所使用的腔内影像学检查主要有：血管内超声（IVUS）以及光学相干断层成像（OCT）。
血管内超声（IVUS）作为目前在复杂PCI术中应用最为广泛的腔内影像学检查，因其良好的可重复性，可分别在钙化病变预处理前及预处理后进行IVUS检查。
IVUS在预处理前可充分评估钙化病变的弧度、长度及分布的情况。
对于外膜钙化或者轻度钙化的病变，可直接选择适宜尺寸的球囊进行扩张。
对于内膜环状钙化病变，可根据IVUS测量所得的血管内情况来制定个性化策略。
比如说，我们可以根据IVUS测量的血管内径来指导选择冠状动脉内旋磨术（Rotationla atherectomy，RA），尤其是对于非环状钙化病变，IVUS 能更有效地指导旋磨头尺寸的选择。
因为旋磨头的位置往往是沿着血管的大弯侧，且与IVUS导管的位置相近，所以我们可以通过IVUS导管的位置来判断旋磨头在血管内的位置，当钙化病变在IVUS导管的对侧且不接触时，小尺寸的旋磨头不能接触到钙化病变，需选择稍大尺寸的旋磨头来完成RA术。
（如下图C所示）。
对于钙化病变，IVUS的应用受限于其导管的通过性，尽管IVUS导管不能通过钙化病变，但其对近段参考血管段的管径大小评估也可作为选择旋磨头大小的依据。
冠状动脉钙化研究进展
冠状动脉钙化研究进展动脉粥样硬化是冠心病的基本病变，冠状动脉的钙化（coronary artery calcification，CAC）是动脉粥样硬化的标志，是冠状动脉粥样硬化发展至一定阶段的产物，电子束CT（EBCT）和多层螺旋CT（MSCT）是目前定性、定量研究冠状动脉钙化的最佳无创方式。
本文就CAC的发生机制，CAC与冠心病及其严重程度的关系，CAC检测方法及积分，血管重构在严重的冠脉钙化却没有明显的管腔狭窄中的作用等方面做一综述。
标签：冠状动脉钙化；冠心病；血管重构随着冠状动脉造影技术和各种无创心血管检查技术的进步，冠状动脉钙化的检出率越来越高[1]，发现CAC即意味着亚临床动脉粥样硬化的存在，而动脉硬化却不一定都有钙化。
通常钙化越严重，冠脉管腔狭窄程度也就越高。
1 发病机制血管钙化有两种不同的机制：①中层钙化，发生于平滑肌细胞的不同细胞层之间，与年龄增长，糖尿病和慢性肾脏疾病相关；②动脉粥样硬化性钙化，是由动脉粥样斑块的进展而发生于动脉的内膜。
后者最常见。
2 CAC积分在冠心病组显著高于非冠心病组，同时，冠状动脉狭窄率越高，CAC钙化积分越高，提示钙化积分与管腔的狭窄呈正相关。
冠心病合并高脂血症、糖尿病、高血压、肥胖等危险因素时，其钙化率明显高于非暴露组。
冠心病组患者中只有极少数无冠状动脉钙化灶，表明冠状动脉钙化阴性预测值高对除外冠心病有较高的诊断价值。
但CAC積分对冠心病的假阳性诊断率高[2]。
3 EBCT和MSCT及IVUS在CAC积分的临床应用及现状冠状动脉钙化检测方法主要有电子束计算机断层摄影术（electron-beam computed tomography，EBCT）、多层螺旋计算机断层摄影术（multi-slice row computed tomography，MSCT）、血管内超声（Intravascular ultrasoun，IVUS）、超声心动图、冠状动脉造影等，临床以EBCT和MSCT及IVUS应用较多。
冠状动脉钙化的形成、检测及治疗新进展
•综述 •冠状动脉钙化的形成、检测及治疗新进展陈雪1，赵全明1，聂毛晓1，张学慧1，闫云峰1基金项目：国家自然科学基金(81370437)作者单位：1 100029 北京,北京市首都医科大学附属北京安贞医院心内科通讯作者：赵全明,E-mail:zhaoquanming1@ doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2019.01.31冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的基本病理变化是冠状动脉粥样硬化[1-3]。
冠状动脉钙化是指钙盐在冠状动脉血管壁的异味沉积，常发生在动脉粥样硬化斑块的部位，是冠状动脉粥样硬化病变的重要标志。
冠状动脉钙化可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损。
临床研究显示，冠状动脉钙化与更高的不良事件发生率相关，是预测心血管不良事件的独立危险因素。
准确地检测冠状动脉钙化有助于冠心病的诊断，并在预测未来心血管不良事件中起着重要的作用。
因此，本文结合近几年国内外最新文献研究对冠状动脉钙化的形成、分型、分类、检测和治疗进行综述。
1 动脉粥样硬化及其钙化动脉粥样硬化是冠心病的基本病变，脂蛋白胆固醇复合物在内膜下的沉积导致动脉粥样硬化是普遍接受的观点[4]。
内皮下沉积的氧化低密度脂蛋白微粒诱导内皮细胞表达白细胞粘附分子，这些黏附分子促进循环血流中的单核细胞和淋巴细胞聚集并不断释放细胞因子扩大炎症级联反应。
单核细胞分化成巨噬细胞，吞噬氧化低密度脂蛋白，随后变成泡沫细胞。
大量的泡沫细胞沉积在动脉内皮下临床上可表现为动脉粥样硬化的脂纹期。
当低密度脂蛋白等脂质颗粒的沉积超过机体清除能力时则病变继续进展，大量泡沫细胞死亡形成脂池并最终发展成为粥样斑块[2]。
炎症贯穿于动脉粥样硬化发生与发展的全过程，在一定程度上决定着斑块的易损性[4]。
冠状动脉钙化是动脉粥样硬化的标志，是冠状动脉粥样硬化发展到一定阶段的产物。
随着冠状动脉造影技术和各种无创心血管检查技术的进步，冠状动脉钙化的检出率越来越高，发现CAC即意味着亚临床动脉粥样硬化的存在，而动脉硬化却不一定都有钙化。
冠状动脉钙化临床研究新进展
㊃综述㊃通信作者:李拥军,E m a i l :l y jb s 2009@y e a h .n e t 冠状动脉钙化临床研究新进展金 鑫,梁 鹏,石方骞,李拥军(河北医科大学第二医院心内科,河北石家庄050000) 摘 要:冠状动脉钙化是冠状动脉病变的重要特征,其对冠心病的治疗有重要价值㊂本文就冠状动脉钙化的发生机制㊁影响因素㊁与斑块稳定性的关系及治疗等方面作一综述㊂关键词:冠状动脉钙化;机制;治疗;他汀中图分类号:R 541.4 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)05-0457-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.05.021 冠状动脉钙化是冠状动脉病变的重要特征之一,在冠心病患者中普遍存在,大量研究表明冠状动脉钙化在心血管事件㊁心血管危险分层㊁冠心病治疗等方面具有重要意义㊂本文就冠状动脉钙化的发生机制㊁影响因素㊁与斑块稳定性的关系及治疗等方面作一综述㊂1 概述既往传统观点认为,冠状动脉钙化是一种被动的退行性病变,由于动脉粥样硬化后期钙盐沉积于血管壁所致,沉积的钙盐主要是磷酸盐[1]㊂而现代观点则认为,冠状动脉钙化是一个有机的㊁可调控的主动过程,它的发生与骨骼形成过程中的软骨内骨化相似[2],沉积的钙盐主要是羟磷酸钙[C a 3P O 4C a (O H )2]㊂冠状动脉钙化是由血管平滑肌细胞向成骨或软骨细胞转化引起,主要表现为血管内膜钙化[3]㊂尽管目前关于冠状动脉钙化的发生机制方面的研究众多,但其确切机制尚未明确㊂目前认为冠状动脉钙化的发生机制有以下4种非互相排斥的理论:①血管平滑肌细胞和巨噬细胞所产生的凋亡细胞死亡㊁钙化形成羟基磷灰石矿物结晶[4]㊂②循环中核复合物从重塑骨或基质囊泡局部释放㊂③钙化分子抑制剂缺乏,这些钙化分子抑制剂包括γ-羧基谷氨酸基质蛋白(MG P )㊁骨桥蛋白(O P N )㊁胎球蛋白㊁焦磷酸盐等,它们通常在血管壁表达,当这些物质缺乏时均可能导致自发性钙化形成㊂研究表明,冠状动脉钙化病变中骨形态发生蛋白2(B M P -2)㊁骨形态发生蛋白4(B M P -4)㊁骨桥蛋白和骨连接素等有较高程度的表达,而无病变的大动脉和早期动脉粥样病变中,这些蛋白的表达程度相对较低㊂另外,凋亡在冠状动脉钙化的起始和发展中起着促进作用,B M P -2可能促进细胞凋亡,可能与炎症㊁氧化应激以及高血糖等因素有关[5]㊂骨保护素(O P G )是动脉钙化的抑制因子,也是一种重要的钙化调节因子,与动脉粥样硬化及冠状动脉钙化密切相关[6-7]㊂④体外实验研究表明,单核-巨噬细胞可通过释放如肿瘤坏死因子α㊁白细胞介素(I L )6和I L -1等炎症因子诱导动脉血管平滑肌细胞向具有与成骨细胞及软骨细胞相同的表型标记的钙化细胞转化,从而调控动脉钙化的进程[8]㊂2 冠状动脉钙化的影响因素①年龄:研究证实,冠状动脉粥样硬化中钙盐沉积程度随着年龄的增长而增加,相应地,冠状动脉钙化程度也会随着年龄的增长而加重[9]㊂②性别:来自F r a m i n g h a m 心脏研究证实,男性冠状动脉钙化程度重于同龄女性,尤其对于年龄<60岁的人群,女性冠状动脉钙化的发生率为男性的一半[10]㊂③血压:高血压患者收缩压㊁脉压与冠状动脉钙化程度呈正相关,而舒张压与其呈负相关㊂研究表明,收缩压㊁脉压越高冠状动脉钙化概率越高,冠状动脉钙化越严重[11]㊂高血压患者的未来心血管事件和(或)全因死亡率的冠状动脉钙化评分(C A C S )之间也呈独立正相关㊂④2型糖尿病:Z h u 等[12]共招募580名疑似冠心病的患者,其中包括208名糖尿病患者和380名非糖尿病患者,发现2型糖尿病患者发生冠心病血管阻塞的概率更高,C A C S 更高,主要心血管事件的发生率明显高于无糖尿病患者㊂⑤高脂血症:脂蛋白a [L p(a )]被认为是冠状动脉钙化的独立预测因子,此外,还发现增加的L p (a )水平和C A C S 之间呈正相关[13]㊂脂质水平是冠状动脉钙化在冠状动脉疾病无症状阶段的生物标志物㊂⑥肾脏疾病:研究证实,在慢性肾脏疾病患者中血管钙化往往更加严重和普遍,与无终末期肾脏疾病患者相比,终末期肾脏㊃754㊃‘临床荟萃“ 2017年5月5日第32卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 5,2017,V o l 32,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.疾病患者冠状动脉钙化比例更高,而且病变范围更加广泛[14]㊂血液透析患者具有严重的矿物质代谢紊乱,动脉钙化程度更严重,并发症更多㊂B e l l a s i等[15]对125例终末期肾病进行血液透析的患者进行计算机断层扫描评估冠状动脉钙化程度㊂用钙化积分/钙化斑块体积(A V R)来表示斑块密度㊂结果显示斑块密度及钙化斑块体积与病死率密切相关㊂在接受透析的终末期肾病患者中,增加的冠状动脉钙化斑块密度是血液透析患者的全因死亡率的独立预测因子㊂3冠状动脉钙化与心血管事件近年来,大量研究表明,冠状动脉钙化与心血管事件的发生密切相关,是心血管事件的独立预测因素[16]㊂对于无症状的冠心病患者,检测C A C S有助于及时发现心血管事件高危人群,从而降低不良事件(死亡或非致死性心肌梗死)发生率[17]㊂而对于有症状的冠心病患者,心肌灌注储备下降率在C A C Sȡ400的人群中是C A C S为0的人群的5倍,且C A C S 越高,不良事件的发生率越高(非致死性心肌梗死与死亡)[18],表明冠状动脉钙化在有症状冠心病患者的心血管事件发生率方面具有同样高的预测价值㊂4冠状动脉钙化与斑块稳定性冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性是急性冠状动脉综合征的主要因素㊂已经证明冠状动脉钙化与斑块负荷密切相关[19]㊂但是,关于冠状动脉钙化与斑块稳定性的关系尚需进一步研究㊂一些传统观点认为,冠状动脉钙化的发生是通过加强易于破裂的㊁脆弱的动脉粥样硬化斑块的性质,进而限制斑块生长,增加动脉粥样斑块的稳定性,属于良性改变[20]㊂急性冠状动脉综合征患者临床影像学研究及心源性休克病例的尸检研究均证实,与稳定性斑块相比,破裂斑块及易损斑块中只有轻度冠状动脉钙化[21]㊂N i s h i h i r a等[22]进行的前瞻性研究中共入选24小时内急性心肌梗死患者264例,研究发现,住院死亡率与血栓独立相关,而与冠状动脉钙化无关㊂R OM I C A TI I研究[23]入选260例低中危急性胸痛及疑似急性冠状动脉综合征患者,冠状动脉C T血管成像(C C T A)显示患者均存在冠状动脉斑块㊂研究者将受试者的207段钙化冠状动脉分为3组,发现钙化最少的冠状动脉中高危斑块往往较多㊂证实冠状动脉钙化增加与斑块负担增加密切相关,同时也意味着患者已处于动脉粥样硬化晚期(与高危斑块无关)㊂而另一些观点则认为,钙盐的沉积使斑块变硬㊁变脆,容易破裂,从而导致局部出血及血栓形成㊂即尽管冠状动脉钙化是未来心脏事件的良好预测因子,但是它并不能预测不稳定斑块的发生㊂这对以往冠状动脉钙化传统观念提出了挑战㊂最新研究表明在动脉粥样硬化早期即可发现血管钙化[24],由于钙化与非钙化部分界面生物力量的改变,反而增加粥样硬化斑块破裂的机会㊂斑块的稳定性与斑块表面的钙化面积和密度有关,而与机体钙化水平关系不大[25]㊂点状钙化被非钙化组织包裹,是微小的㊁密集的(C T值>130HU)的斑块成分,通常点状钙化的定义是指直径<3mm的钙化[26]㊂稳定斑块中的钙化直径通常大于薄帽纤维粥样斑块以及斑块破裂中的钙化,并且常呈斑点(ɤ2mm)或碎片状(>2mm, <5mm)㊂碎片钙化扩散到周围的富含胶原的基质中,形成钙化斑片,即纤维钙化斑㊂钙化斑片可能破裂成纤维蛋白沉积的结节,并且当伴有腔内突出时,其与血栓形成相关[3]㊂E h a r a等[27]对急性心肌梗死患者进行血管内超声成像(I V U S),研究发现,点状钙化在发生急性血栓形成的罪犯血管中明显增加;与此同时,在靶血管存在钙化的病变中,94.4%表现为点状钙化,而未发生急性血栓的急性冠状动脉综合征患者中只有55.6%存在点状钙化,两者相比差异有统计学意义(P<0.001)㊂因此,点状钙化的存在为高危斑块特点之一㊂H u t c h e s o n等[28]研究发现,与体积较大的钙化可能稳定斑块作用相反,生物力学模型表明斑块纤维帽内的微小钙化可导致足够的应力积累以引起斑块破裂㊂S a k a g u c h i等[29]研究共入选98例急性冠状动脉综合征患者,经过在罪犯病变采集光学相干断层扫描技术(O C T)图像,将患者分为斑块破裂组(n=38)和非破裂组(n=60)㊂通过多变量分析显示斑点性钙化(O R=3.19,95%C I= 1.12~9.76,P=0.030)的存在和年龄(O R= 1.08,95%C I=1.02~1.14,P=0.008)是斑块破裂的独立预测因素㊂5冠状动脉钙化的治疗5.1冠状动脉钙化与他汀类药物随着人们对他汀类药物的深入研究,他汀类药物在调脂㊁修复受损内皮㊁提高一氧化氮生物利用度㊁抗炎㊁抗氧化㊁促新生血管生成㊁稳定动脉粥样硬化斑块㊁动员内皮祖细胞㊁抑制心肌肥厚,抗心律失常等方面具有显著多效性㊂其机制与其降脂作用互不关联㊂研究发现,他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)后,冠状动脉钙化的进展也随之减慢㊂然而,目前他汀类药物治疗对冠状动脉钙化斑块的作用仍存在争议[30]㊂㊃854㊃‘临床荟萃“2017年5月5日第32卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2017,V o l32,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.P u r i等[31]研究发现他汀类药物不仅不能抑制冠状动脉钙化的进程,反而促进冠状动脉钙化㊂S a r e m i等[32]研究入选197例糖尿病患者,观察他汀类药物干预对冠状动脉钙化的作用,发现他汀治疗加快2型糖尿病患者动脉粥样硬化病变钙化的进展㊂H e n e i n等[33]对圣弗朗西斯心脏研究(S F H S) (阿托伐他汀治疗组432例和安慰剂组419例)和E B E A T研究(阿托伐他汀10m g组164例和阿托伐他汀80m g179例)两项研究总结表明,进行长期大剂量的他汀治疗后,冠状动脉钙化程度反而进展㊂H e n e i n等[34]进行的荟萃分析证明他汀类药物可以使与冠状动脉狭窄相关的L D L-C显著减少㊂但是对冠状动脉钙化没有影响㊂这些矛盾的结果可能的原因是传统的冠状动脉钙化研究没有区分点状钙化和致密钙化斑块之间的关系㊂5.2冠状动脉钙化与介入治疗通常在冠状动脉钙化病变处球囊难以有效地预扩张,从而出现球囊膨胀不对称,手术风险增加(如冠状动脉撕裂㊁血管夹层㊁穿孔㊁急性心包压塞和无复流㊁球囊破裂㊁支架膨胀不良等)㊂当出现严重冠状动脉钙化时,限制支架的充分扩张,出现支架贴壁不良及不规则变形等,进而增加支架内再狭窄㊁支架内血栓形成等风险㊂2011年美国美国心脏病学会基金会(A C C F)㊁美国心脏协会(A HA)和美国心血管造影和介入联合会(S C A I)经皮冠状动脉介入治疗指南及我国冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识[35-36]明确推荐:严重钙化病变可行冠状动脉斑块旋磨术预处理以改良血管条件(Ⅱa类)㊂另外如双导丝技术㊁切割球囊也可用来治疗冠状动脉钙化病变,但到目前为止对冠状动脉钙化的介入治疗仍具有挑战性㊂目前,血管开口及分叉处的狭窄性病变,以及长节段㊁严重钙化㊁偏心的狭窄等病变行经皮冠状动脉介入术时,冠状动脉内旋磨术已成为首选的介入治疗方法[37]㊂6结语冠状动脉钙化的形成是一个有机的㊁复杂的㊁主动和可调控的过程,受年龄㊁性别㊁血压㊁血脂㊁血糖㊁肾脏疾病等多因素影响㊂尽管冠状动脉钙化是未来心脏事件的良好预测因子,但是它并不能预测不稳定斑块的发生㊂随着冠状动脉钙化的研究不断深入,其发生机制与临床干预尚待进一步研究与探讨㊂从而为冠状动脉粥样硬化性疾病的诊断和治疗提供有意义的依据㊂参考文献:[1] L 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冠状动脉钙化病变治疗的新进展:环形轨道旋磨系统临床应用的结果评价
冠状动脉钙化病变治疗的新进展：环形轨道旋磨系统临床应用的结果评价尹达;周旭晨【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2018(026)002【总页数】3页(P112-114)【关键词】冠状动脉钙化病变;旋磨;环形轨道旋磨系统【作者】尹达;周旭晨【作者单位】116000 辽宁大连,大连医科大学附属第一医院心内科;116000 辽宁大连,大连医科大学附属第一医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R543.3严重冠状动脉钙化病变约占经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的6%～20%［1-2］。
冠状动脉钙化不仅是主要不良心血管事件（major adverse cardiac events ，MACE）发生的高危因素，也常导致支架置入后发生膨胀不良、贴壁不良等其他并发症。
冠状动脉钙化程度随着年龄的增长显著增加［3］，随着中国老龄化社会的到来，冠状动脉钙化病变在PCI治疗中的比例将不断增加，故而开发新的高效安全的治疗手段是现实而又迫切的课题。
目前冠状动脉钙化病变处理策略主要有两个方面：（1）球囊扩张技术，包括单纯球囊扩张、高压球囊扩张、双导丝技术（buddy wire）、切割球囊扩张、棘突球囊、巧克力球囊、小球囊爆裂技术及药物球囊扩张等；（2）斑块去除（debulking）及斑块重塑（modifying）技术，包括定向冠状动脉旋切术、冠状动脉旋磨术（rotational atherectomy，ROTA）及准分子激光治疗。
球囊扩张技术多用于轻至中度的薄层钙化，斑块去除及重塑技术则用于处理较厚的同心性钙化及斑块负荷较重的偏心性钙化。
近年来随着应用于外周血管疾病的环形轨道旋磨系统（orbital atherectomy system ，环形OAS）进行了改进并应用至冠状动脉，冠状动脉钙化的治疗又出现了一种新的选择。
环形OAS是一种新型重塑斑块的器械，既能减少总的斑块负荷，改变动脉的顺应性，又能减少血管壁的损伤［4］。
冠状动脉钙化的相关研究进展
冠状动脉钙化的相关研究进展李颖1，李志勇2，苏婷21.重庆医科大学第五临床医学院，重庆402160；2.重庆医科大学附属永川医院心内科，重庆402160[摘要]冠状动脉钙化（coronary artery calcification, CAC）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）患者中常见的病理改变，反映了粥样硬化斑块的总负荷，CAC使冠心病患者发生主要不良心脏事件的概率大幅增加。
目前关于CAC的形成机制尚未明确，药物治疗尚未成功，手术治疗疗效欠佳，患者临床结局差。
过去认为CAC是与自然衰老密切相关的被动过程，近年来，人们更倾向于CAC是一种受多种复杂的信号通路共同调节的主动过程，具有代谢综合征和2型糖尿病的系统性炎症特征。
血管成像技术，如血管内超声（intrave⁃nous ultrasound，IVUS）、光学相关断层扫描（optical coherence tomography, OCT)等的发展，正在改变CAC的介入治疗决策。
故本文综述了关于CAC的病理生理学、流行病学、影像学检查及治疗等方面的最新研究成果，旨在为临床工作中CAC高危人群的早期筛查，合理选择CAC检查手段及手术方式，提高患者预后提供参考。
[关键词]冠状动脉钙化；病理生理学；影像学检查；治疗[中图分类号]R59 [文献标识码]A [文章编号]2096-1782（2023）09(b)-0187-04 Research Progress of Coronary Artery CalcificationLI Ying1, LI Zhiyong2, SU Ting21.The Fifth Clinical Medical College of Chongqing Medical University, Chongqing, 402160 China;2.Department of Cardiology, Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University, Chongqing, 402160 China [Abstract] Coronary artery calcification (CAC) is a common pathological change in patients with coronary atheroscle⁃rotic cardiopathy (also called coronary heart disease), reflecting the total burden of atherosclerotic plaque. CAC greatly increases the probability of major adverse cardiac events in patients with coronary heart disease. At present, the forma⁃tion mechanism of CAC is not clear, drug therapy has not been successful, surgical treatment is not effective, and the clinical outcome of patients is poor. In the past, CAC was considered to be a passive process closely related to natural aging. In recent years, CAC is more likely to be an active process regulated by multiple complex signaling pathways, with systemic inflammatory features of metabolic syndrome and type 2 diabetes. The development of vascular imaging technologies, such as intravascular ultrasound (IVUS) and optical coherence tomography (OCT), is changing the inter⁃ventional treatment decisions for CAC. Therefore, this paper summarized the latest research results on the pathophysi⁃ology, epidemiology, imaging examination and treatment of CAC, aiming to provide references for early screening of high-risk CAC patients in clinical work, reasonable selection of CAC examination methods and surgical methods, and improvement of patient prognosis.[Key words] Coronary artery calcification; Pathophysiology; Imaging examination; Treatment近年来，冠状动脉钙化（coronary artery calcifica⁃tion, CAC）作为冠状动脉粥样斑块总负荷的重要标志物受到众多关注，钙化病变通常与较大的斑块负担和更大程度的病变复杂性有关，包括累及冠状动脉分叉或慢性完全闭塞[1]。
冠状动脉钙化临床研究与诊断
冠状动脉钙化临床研究与诊断冠状动脉钙化是一种常见的心血管疾病表现，其在冠心病的发生、发展及预后评估中具有重要意义。
近年来，随着医学技术的不断进步，对于冠状动脉钙化的临床研究日益深入，诊断方法也不断更新。
一、冠状动脉钙化的形成机制冠状动脉钙化的形成是一个复杂的过程，涉及多种因素。
首先，血管内皮损伤是触发因素之一。
当血管内皮受到高血压、高血脂、吸烟等因素的损害时，会导致炎症反应的发生。
炎症细胞浸润到血管壁内，释放多种炎症介质，如细胞因子和趋化因子，进一步促进平滑肌细胞的增殖和迁移。
其次，脂质代谢紊乱在冠状动脉钙化的形成中起着关键作用。
血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）通过受损的内皮进入血管壁内，被氧化修饰为氧化低密度脂蛋白（oxLDL）。
oxLDL 被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，泡沫细胞的堆积和坏死形成脂质核心。
同时，血管平滑肌细胞也会摄取脂质并转化为肌源性泡沫细胞，进一步加重脂质沉积。
在上述过程中，钙盐逐渐在血管壁内沉积，形成冠状动脉钙化。
此外，遗传因素、年龄增长、糖尿病、慢性肾脏病等也与冠状动脉钙化的发生密切相关。
二、冠状动脉钙化的临床意义冠状动脉钙化的存在与冠心病的严重程度和不良预后密切相关。
研究表明，冠状动脉钙化积分越高，患者发生心血管事件的风险越大。
钙化不仅会导致冠状动脉管腔狭窄，影响心肌供血，还会增加血管的硬度和脆性，使血管更容易破裂和形成血栓。
此外，冠状动脉钙化还可以作为评估心血管疾病风险的重要指标。
对于无症状的人群，通过检测冠状动脉钙化情况，可以早期发现潜在的心血管疾病风险，从而采取相应的预防措施，如改善生活方式、控制危险因素等。
三、冠状动脉钙化的诊断方法1、冠状动脉 CT 血管造影（CCTA）CCTA 是目前诊断冠状动脉钙化常用的无创性检查方法。
它可以清晰地显示冠状动脉的形态、钙化的部位和程度，并通过计算钙化积分来评估钙化的严重程度。
CCTA 具有较高的空间分辨率和时间分辨率，能够准确检测出冠状动脉的狭窄和阻塞情况。
冠状动脉钙化性病变旋磨治疗策略的研究进展
DOI :10.15972/ki.43-1509/r.2020.03.022㊃小专论㊃收稿日期:2020-02-19;修回日期:2020-03-26∗通信作者,E-mail:ningbin1972@.冠状动脉钙化性病变旋磨治疗策略的研究进展Research advances in the treatment of coronary artery calcified lesionsby rotational atherectomy吕明智,宁㊀彬∗LV Mingzhi,NING Bin ∗(安徽医科大学阜阳临床学院,安徽阜阳236001)摘㊀要:㊀冠状动脉钙化常存在于各种复杂的冠状动脉病变中,使经皮冠状动脉介入治疗(PCI )的操作难度增加,是心脏介入治疗所面临的一技术难点㊂对于冠状动脉钙化病变(CAC )的治疗可选择不同冠脉旋磨术(RA )治疗策略,以获得更好的手术获益㊂本文综述了不同手术方案的结局㊁标签外适应证治疗进展㊁相关辅助检查等,为探索旋磨治疗策略提供新的思路㊂关键词:㊀旋磨术;㊀钙化病变;㊀经皮冠状动脉介入治疗Key words :㊀rotational atherectomy ;㊀coronary artrey calcium ;㊀percutaneous coronary intervention 中图分类号:R543.3文献标识码:A㊀㊀冠状动脉钙化病变(coronary artrey calcium,CAC)是经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)中难以攻克的技术难题㊂由于钙化环限制导致管腔不规则狭窄㊁顺应性变差,介入器械难以通过或病变无法得到充分扩张,一般球囊扩张后支架植入术即刻成功率低,并发症发生率高㊂自1987年旋磨术首次被用来治疗血管内动脉粥样硬化性病变,随着这项新技术的不断发展,在用于治疗严重的冠状动脉钙化性病变取得了显著的成效㊂术中使得支架更充分地传送及扩张,提高了冠脉严重钙化病变的手术成功率,有效降低术后并发症[1]㊂目前,冠状动脉旋磨术(Rotational atherectomy,RA)主要用来治疗如严重钙化狭窄及开口病变,也可用于多次置入支架后,支架内再狭窄支架消融术[2]㊂本文主要从近年来RA 对于冠状动脉钙化病变的治疗策略做一综述㊂1㊀RA 术中操作策略RA 始于20世纪90年代,它是通过物理方法去除坚硬的钙化斑块来治疗管腔阻塞的几种工具之一㊂最初被作为球囊扩张血管成形术的替代方法,可获得即刻手术成功㊂曾经,RA 参与了多达10%的PCI 治疗㊂现国外RA 的使用率已逐渐降低,一些大容量中心的RA 使用率已下降至3%~5%,有的地区则不到1%[3]㊂在我国,RA 在现代心脏导管治疗CAC 病变中仍具有着重要地位㊂目前临床上使用的旋磨仪组件包括:磨头㊁推进器及操纵控制台等部分㊂有金刚石涂层的旋磨头在旋磨导丝的带动下高速旋转,消蚀钙化性斑块及突出于冠腔内的 毛刺 ㊂高速旋转的磨头能够选择性消融无弹性的钙化性斑块,保持正常血管组织的完整性㊂在血管内冠状动脉成像技术的帮助下,研究提示术后支架内再狭窄的发生受到旋磨头平台期转速的影响㊂国外对行旋磨治疗患者进行随访观察表明[4],平台期选择低转速(150000~160000r /min)可以减少再狭窄的发生率,同时术中可显著减瘤,提高了患者长期存活率㊂旋磨时较为理想的转速为140000~150000r /min,使得绝大部分钙化斑块被粉碎至5~10μm 大小的微颗粒,这些颗粒可通过微循环至全身血液循环,在肝脏㊁脾脏中被吞噬细胞所吞噬,不会引起微循环堵塞㊂STRATAS 试验[5]表明当旋磨时转速下降超过5000r /min,产生血管热损伤,心肌标志物升高,有可能引起靶血管支架内再狭窄的发生㊂较低转速能降低旋磨时温度升高,血小板凝聚也相对下降,出现无复流概率降低[6]㊂但术中低平台期转速易导致磨头嵌顿的情况出现㊂使用积极的旋磨头策略,即旋磨头/动脉比>All Rights Reserved.0.7,在靶血管血运重建后的随访中,再狭窄相比于常规旋磨策略(最大旋磨头/动脉比<0.7)呈增长趋势[5]㊂小旋磨头相比,使用直径较大的旋磨头可能引起术中出现严重的血管并发症㊂但较大直径旋磨头其因纵轴大,更加贴合血管壁,有助于增加手术成功率㊂基于对STRATAS试验的结果,一般旋磨头/动脉比为0.6,即使用直径为1.25~1.75mm的旋磨头便可达到管腔扩大㊁血运重建的手术目的,且发生相关血管并发症减少㊂2㊀不同手术策略的研究2.1㊀单纯旋磨术联合药物洗脱支架㊀㊀我国有学者研究表明[7],RA治疗手术即刻成功率高,围术期并发症罕见,少有因旋磨导致死亡㊁冠脉穿孔㊁无复流㊁ACS的发生㊂旋磨术后植入药物支架(Drug eluting stent,DES)较金属裸支架相比,靶血管血运重建率㊁支架内再狭窄率㊁晚期管腔丢失率及死亡率均显著降低[8],提示DES-RA的组合在PCI治疗中呈现有利作用㊂对于长度>25mm的弥漫性病变,RA使用的最大磨头直径㊁手术成功率较局限性病变无差异,但弥漫性钙化旋磨次数及植入支架数的增加,使无复流㊁夹层㊁穿孔等并发症发生率增高[9]㊂Mario等[10]研究表明,RA联合第二代DES治疗长度ȡ25mm的CAC病变不会影响短期和长期结果㊂对此类病变,应采用多次㊁短时间的旋磨方式,术后监测患者心电图㊁心肌酶等指标,及时发现㊁处理围手术期不良事件的发生㊂2.2㊀RA与传统球囊预扩张术的比较国内学者对比了RA联合PCI治疗与单独PCI 治疗,当联合PCI治疗时并发症发生率低,随着样本量的增多,不良事件的发生显著降低㊂根据旋磨前是否行球囊扩张,分为直接旋磨和预扩张后旋磨㊂直接旋磨需使用更多的球囊以及更大的扩张压力,但器械传送成功率高于预扩张后旋磨,且术中并发症㊁边支受压㊁支架膨胀不良较低㊂行直接旋磨随访期间主要心脑血管不良事件(major adverse cardi-ovascular and cerebrovascular events,MACCE)发生率低,Cox生存因素分析提示预扩旋磨为MACCE的独立危险因素[6]㊂直接球囊扩张通常需较高压力,使冠脉夹层㊁穿孔等并发症发生概率增加,支架内血栓㊁再狭窄风险增加,直接旋磨有利于减少旋磨前无效的球囊扩张,减少并发症及不良事件的发生㊂根据冠状动脉造影及光学频域成像(optical fre-quency domain imaging,OFDI)提示病变存在深钙化板性质的钙化结节㊂可选择RA先期修整管腔后进行药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)扩张术的无支架PCI㊂术后复查CAG无慢血流等不良事件的发生,随访期间有较良好的手术获益㊂但RA 联合DES相比于RA联合DCB对于钙化性病变的治疗仍具有较低的MACE发生率[11]㊂2.3㊀RA联合切割球囊治疗重度钙化性病变冠状动脉钙化病变因坚硬钙化环限制,普通非顺应性球囊常难以有效扩张,球囊破裂㊁冠状动脉撕裂㊁穿孔㊁无复流等手术风险增加㊂旋磨后使用切割球囊预扩张较使用普通球囊相比可获得更好的即刻管腔㊂植入支架后常因支架膨胀不良,影响手术成功率,并发症发生率增大㊂而切割球囊作为高度钙化性病变的预处理,联合RA可以达到良好的管腔获得㊂国外一项随机对照试验中[12],使用切割球囊较普通球囊对病变进行预处理,围手术期并发症的发生率相似,但在1年的随访中,前者对靶血管再狭窄的血运重建率较低,不良事件发生率低(5.7%vs.22.2%)㊂2.4㊀直接旋磨与补救旋磨的治疗研究处理重度CAC病变时,可选择常规球囊扩张,当球囊不能扩张,为提高手术成功率,而转为旋磨术,称为补救旋磨㊂研究表明[13],直接旋磨与补救性旋磨相比,手术成功率㊁并发症㊁死亡率㊁住院及随访期间MACCE均无差异㊂直径为2.0mmˑ15.0 mm半顺应性球囊和(或)直径2.5mmˑ15.0mm非顺应性球囊是否可通过或扩张病变,可作为转向补救性旋磨的选择标准,如治疗时选择此规格球囊无法通过㊁扩张病变,则需旋磨术进一步优化病变管腔㊂同时避免了旋磨过度应用,不会增加术中并发症㊂而是否发生围术期并发症是不良事件的独立危险因素㊂此外,应积极应用IVUS和OCT等腔内影像学对病变进行评估,及时采取计划旋磨治疗,即直接旋磨,可提高手术成功率㊂3㊀标签外适应证行旋磨术的治疗研究3.1㊀高危病变及非标签内适应证文献报道,RA标签内适应证手术成功率为95.6%~100%[14]㊂根据冠状动脉旋磨操作说明列出的非标签内适应证:(1)静脉桥血管;(2)大量血栓病变;(3)无保护左主干病变;(4)急性心肌梗死罪犯病变;(5)大夹层病变;(6)严重左心功能不全(左心射血分数<30%);(7)严重三支病变;(8)长All Rights Reserved.病变(ȡ25mm);(9)成角病变(ȡ45ʎ)㊂若患者存在上述非标签内适应证,选择旋磨治疗时,慢血流/无复流是其最常见的并发症,其它严重并发症及不良事件罕见,非标签内使用旋磨术并未增加慢血流/无复流的发生率㊂当存在患者年龄ȡ70岁㊁弥漫性病变Tandem病变㊁累及左主干以及左心室射血分数30%~50%时,为高危病变㊂对于存在高危病变的患者,研究围术期并发症及MACCE发生率提示,手术即刻成功率较非高危病变无显著差异,提示RA治疗高危钙化病变安全㊁有效,且术中并发症及术后MACCE发生率低㊂Mori等[15]比较标签外组和标签内组之间的中期临床,结果显示晚期管腔丢失㊁不良事件的发生率均无统计学差异㊂以上多项研究结果显示,高危病变及非标签内适应证并非导致RA术后不良事件及并发症的增加,CAC病变若存在非标签内适应证仍可行RA治疗㊂3.2㊀特殊病类型支架植入后支架内新生内膜钙化是动脉粥样硬化的一种形式㊂可导致钙化性支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)㊂一项单中心研究[2],对ISR 病变行RA治疗可获得冠腔的显著改善,但对于严重钙化性ISR的临床结局还是不佳㊂钙化病变累及左主干时,术中发生并发症风险高㊂Fuku Y等[16]对于复杂的左主冠状动脉(left main coronary artery, LMCA)分叉病变,进行长达5年随访,RA组相对于非RA组的全因死亡和靶血管血运重建的额外风险无显著差异,RA联合DES植入是治疗复杂LMCA 分叉病变患者的安全可行的策略㊂RA往往不能应用于慢性闭塞性病变(Chronic total occlusion,CTO)的治疗,通常因工作导丝无法交换微导管,复查造影对闭塞后病变狭窄程度难以评估使得手术难以进行㊂Brinkmann C等[17]学者,术中沿指引导管植入旋磨导丝并使其跨过闭塞病变,随后植入旋磨导管进行手术,与非CTO使用RA 相比对CTO病变行RA治疗手术成功率和并发症并无差异,同样安全有效㊂ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation Myocardial Infarction,STEMI)因闭塞处血栓负荷重,并非为旋磨治疗的适应证,旋磨过程中产生的微粒激活凝血机制,有进一步增加无复流的发生风险㊂来自于阿拉伯的一项研究[18]表明,旋磨术治疗急性STEMI 伴严重钙化病变可作为一项突破性的解决方案㊂严重左心功能不全(左心射血分数<30%)的患者更普遍出现无复流现象㊂RA仍可以有效地用于严重左心功能不全患者,但患者出现低血压的风险增加,术中及时实施血流动力学支持可降低低血压对医院内不良事件和死亡率的发生㊂4㊀腔内影像学检查与QCA评估CAC 病变的研究㊀㊀目前有条件的介入中心旋磨治疗策略的选择主要参考血管内超声成像(Intravascular ultrasound, IVUS),其利用单元转换器或传感器发出信号和接收信号,经过编码系统处理后形成血管内图像㊂IVUS能够评价斑块的形态㊁判断何种性质的病变导致管腔狭窄,当回声高于邻近外膜组织且伴有后方伴声影时提示为钙化性斑块㊂IVUS指导旋磨治疗CAC病变具有减少支架内血栓形成及靶血管血运重建率,对辅助钙化病变的治疗IVUS的应用较冠状动脉造影(Coronary angiography,CAG)更有价值㊂IVUS的应用已30年,光学相干断层成像(Optical coherence tomography,OCT)应用近15年㊂腔内影像学指导PCI治疗可为患者带来更好的临床获益㊂在我国实际临床中,上述两项技术的应用在我国并未普及,IVUS及OCT使用率不足5%,远低欧美国家㊂我国IVUS或OCT在实际临床应用的局限现状,受到其高费用㊁医保负荷加重㊁延长了手术时间㊂应用腔内影像学检查可能增加器械嵌顿㊁血管痉挛等并发症,造成手术失败㊂实际临床工作中, RA多是在CAG基础上进行㊂目前CAG对于CAC病变程度的分级较为粗糙,敏感性欠佳㊂量化冠状动脉造影(Quantitative coronary angiography,QCA)在对冠状动脉病变程度分析,指导治疗策略中起到了重要的指导作用㊂利用冠状动脉造影系统自带软件,测量CAC病变的长度与位置㊁钙化病变狭窄率,管腔狭窄面积,钙化层厚度等信息,评估病变性质具有快捷性㊁简便性㊁可重复性及一致性强等特点㊂QCA在指导CAC病变行RA治疗决策有着重要的意义[19]㊂5㊀小结与展望随着RA技术的逐步发展进步,在促进钙化复杂病变的治疗中很好地展现出其实用性㊂并且旋磨术的安全性随着积累的经验和技术的成熟而得到改善,包括通过增加使用更小的旋磨头和指引导管㊁更少的导管交换和低平台期低转速等,可进一步减少术中并发症的发生㊂本文认为RA仍然是在治疗涉及中度至严重钙化病变的复杂冠状动脉疾All Rights Reserved.病中获得最佳血管造影结果的不可或缺的工具㊂RA对于CAC病变的治疗并非孤军奋战, IVUS㊁OCT或QCA技术有助于识别斑块形态,有预测获益的特征,对不同旋磨时机的选择提供了指导意见㊂RA与其它治疗方式相结合,取得了较好的手术获益,如与切割球囊或药物涂层球囊联合治疗CAC病变㊂较传统球囊扩张相比,增加了治疗方案的选择性㊂此外RA不仅限于慢性稳定性病变的治疗,对于CTO病变㊁急性血栓性病变㊁左主干病变的治疗,仍具有其优势性,随着国内介入技术的不断提升,RA可治疗领域将会更加广泛㊂然而RA有其局限性,部分RA不成功的病例,应用准分子激光冠状动脉内消蚀术(excimer laser coronary angioplasty,ELCA)或联合RA成为一种选择[20]㊂ELCA利用紫外线脉冲光波的能量细胞内聚集,使水分蒸发,裂解组织,最终使纤维斑块解体㊂ELCA对复杂病变的处理安全有效,能够提高介入治疗手术的成功率㊂对于CAC病变如果旋磨效果差,可考虑行ELCA治疗或预处理,辅助RA的治疗,两者相结合治疗CAC病变的疗效仍有待于进一步研究㊂参考文献:[1]㊀SI DY,LIU GH,TONG YL,et al.Rotational atherectomy ablationfor an unexpandable stent under the guide of IVUS:a case report [J].Medicine(Baltimore),2018,97(7):e9978.[2]㊀UEMURA Y,TAKEMOTO 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冠状动脉钙化诊疗进展
冠状动脉钙化诊疗进展作者：臧书伟来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第02期【摘要】冠状动脉粥样硬化的钙化进展对冠心病事件发生是一个强力的独立危险因子。
冠状动脉钙化病变是介入治疗的难点。
对冠状动脉钙化病变发病机制的深入研究，影像技术的发展加深了人们对钙化病变的认识，同时介入技术的进步提高了手术的成功率。
【关键词】冠状动脉钙化；发病机制；诊疗进展【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0252-021 冠状动脉钙化的发病机制冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中的钙盐沉着，动脉粥样硬化是动脉内膜钙质沉积的主要原因。
冠状动脉钙化的发病机制以往认为：①组织细胞的变性、坏死与钙化的发生密切相关。
②钙盐的沉积也和脂质有关。
2 钙化病变的影像学特点2.1 X线冠状动脉钙化在X线上的特征性表现是沿血管出现的条索状阴影，密度越高表明钙化程度越重。
其敏感度低，准确度仅为42% ，因此只在高密度及广泛冠状动脉钙化时有用。
2.2 多层CT 多层CT作为一种非常好的评价冠状动脉钙化方法，可进行冠状动脉钙化的检测和积分测量，但是钙化可以产生较强的伪影，同时又存在部分容积效应，因此血管病变程度显示往往比实际情况重。
另外，钙化的标准至今未建立，所以推广到常规检查还有许多问题有待解决。
2.3 冠状动脉造影冠状动脉造影一直被认为是冠心病诊断的“金标准”。
由于冠状动脉造影仅显示被造影剂充填的管腔轮廓，通过管腔形态的改变间接地反映位于管壁上的粥样硬化病变，因而在评价冠状动脉病变方面存在不可避免的缺陷。
冠状动脉造影对钙化病变的检出率较低，但特异度高达97%。
2.4 血管内超声血管内超声（ intravascular unltra2sound， IVUS）可以观察血管腔的大小、管壁的组成和病变等形态结构，是评价斑块形态、组织结构、识别易损斑块的重要方法。
Rieber等研究认为， IVUS可以准确地鉴别钙化斑块和非钙化斑块。
冠状动脉钙化的研究新进展
冠状动脉钙化的研究新进展鲁鹏【摘要】冠状动脉钙化常存在于各种复杂的冠状动脉病变中,增加了经皮冠状动脉介入术的难度,是心脏介入医师目前所面临的主要挑战之一,尤其是重度钙化病变,手术即刻并发症及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高.现通过对冠状动脉钙化的发病机制、影响钙化相关因素、冠状动脉钙化的评估方法特点、冠状动脉钙化与心血管疾病的关系以及冠状动脉钙化的治疗进展等方面进行综述.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2016(037)002【总页数】5页(P176-180)【关键词】冠状动脉;钙化;心血管事件【作者】鲁鹏【作者单位】重庆医科大学附属第一医院心血管内科,重庆400016【正文语种】中文【中图分类】R543.31 冠状动脉钙化的发病机制近年的研究表明，动脉钙化与动脉粥样硬化一样，是一种慢性炎症性疾病，具有炎症的所有特征[1-2]。
动脉钙化可分为中层钙化和动脉粥样硬化性钙化。
它的形成需要经历复杂的调控过程和炎症反应，中层钙化主要与年龄、糖尿病、慢性肾脏疾病相关，而动脉粥样硬化性钙化主要与动脉粥样硬化和炎症相关[3]。
病理学证据提示，炎症甚至是动脉钙化与动脉粥样硬化之间的“桥梁”[1-2,4]。
目前证据表明，各种危险因素引起血管内皮功能障碍，继而低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在血管沉积启动了炎症反应，促进了动脉粥样硬化的发生和动脉壁平滑肌细胞和间质细胞向成骨细胞分化[5]。
多项临床研究发现，动脉钙化患者循环中的炎症因子如C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素(IL)-6、IL-1β和IL-18等水平与正常人相比呈显著升高[6]。
体外实验证明，单核-巨噬细胞可通过释放炎症因子如肿瘤坏死因子-α、IL-6和IL-1β等诱导动脉血管平滑肌细胞向具有与成骨细胞及软骨细胞相同表型标记的钙化细胞转化，从而调控动脉钙化的进程[7]。
持续激活的炎症反应导致炎症相关信号传导通路、巨噬细胞和T淋巴细胞的活化，进而引起血管平滑肌细胞向成骨细胞样细胞分化，并导致钙盐的沉积。
冠状动脉严重钙化病变介入治疗的新利器——血管内碎石术
【 Key w ords】 Coronary calcification； Coronary angiography； Optical coherence tomography; Atherectomy; Intravascular lithotripsy
血管钙化是羟基磷灰石沉积于血管壁的病理 改变。根 据 矿 质 沉 积 的 部 位 ，血管钙化主要分为内 膜钙化和中膜钙化。内膜钙化主要存在于动脉粥 样 硬 化 病 变 中 ，中 膜 钙 化 则 常 见 于 糖 尿 病 、慢性肾 功能不全等慢性疾病的老年患者中冠状动脉钙 化 与 不 良 心 血 管 事 件 的 发 生 密 切 相 关 ，对 于内膜 钙 化 ，当 钙 化 形 态 呈 现 为 微 小 钙 化 时 ，将降低斑块稳 定 性 ，增加斑块破裂的风险12'31。中膜钙化与粥样斑 块 稳 定性的关联较小，但中膜钙化可导致冠状动脉 硬 化 ，促 进 左 心 室 肥 厚 ，减少冠状动脉灌注及侧支 循环 的 形 成 ，也显著增加了心力衰竭等心血管不良 事 件 的 发 生 风 险 141。冠 状 动 脉 钙 化 程 度 已 被 识 别 为
冠状动脉钙化的研究和治疗新进展
冠状动脉钙化的研究和治疗新进展冠状动脉钙化（CAC）在很多复杂性冠状动脉病变中都有所涉及，使得经皮冠状动脉介入治疗（PCI）难度大大增加，给心脏介入临床带来了很大的挑战。
在一些重度冠状动脉钙化病变的介入治疗中，有较高的概率发生即刻并发症，或早晚期的心血管不良事件。
近年来，随着医学领域对冠状动脉钙化研究的深入，经皮冠状动脉旋磨术等治疗方法的应用，极大地提高了介入治疗安全性和成功率。
基于此，本文主要对冠状动脉钙化的发病机制、影响因素、诊断评价、治疗进展等进行了综述。
标签：冠状动脉钙化；研究进展；治疗进展根据我国当前心血管病研究报告显示，心血管疾病当中造成患者死亡的最主要原因之一就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，而冠状动脉钙化和冠状动脉粥样硬化的形成关系密切。
一般情况下，冠状动脉钙化的前提就是冠状动脉粥样硬化，因而在未来心血管事件的预测中，冠状动脉钙化也具有重要的价值。
对冠状动脉钙化早期准确检出，能够有效提高预防未来心血管事件的效果。
如患者已经确诊为冠心病，也可通过对冠状动脉钙化进展的监测，实现冠状动脉粥样硬化进展的评估，从而为临床治疗提供充分的依据和指导。
1 冠状动脉钙化的发病机制冠状动脉钙化，可分为动脉内膜钙化、动脉中层钙化等类型。
如果患者具有电解质紊乱、代谢紊乱等危险因素，发生动脉中层钙化的情况往往更严重。
冠状动脉粥样硬化斑块钙化，一般在动脉内膜出现，临近动脉中层内膜基底部。
在冠状动脉钙化的形成过程中，可能涉及了多种机制，钙化的形成主要是由于骨细胞样细胞分化、骨相关蛋白表达、矿化作用等[1-2]。
血管平滑肌细胞分泌蛋白质、细胞因子等，对非骨组织来源细胞向成骨样细胞分化有所促进，形成异位骨。
在蛋白和细胞因子作用下，血管平滑肌细胞分化成为成骨样细胞，诱导血管钙化。
血管平滑肌细胞能够表达骨保护素、骨桥蛋白、骨钙素、碱性磷酸酶、Ⅰ型胶原等基质成分，这些成分在血管钙化过程中，都发挥着重要的作用。
另外，血管平滑肌细胞在致钙化因素作用下，对基质囊泡释放，可引起钙磷沉积，形成磷灰石结晶并向细胞外释放，在细胞因子和基质蛋白影响下形成钙化结节，进而形成冠状动脉钙化[3-4]。
冠状动脉钙化成因及治疗新进展
冠状动脉钙化成因及治疗新进展作者：周玉杰[1]柴萌[1]单位：首都医科大学附属北京安贞医院[1]文章号：W1091982015-9-16 10:14:08冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
CAC病理生理学及危险因素血管钙化是一个类似于生理性矿化的主动代谢过程，可发生于几乎全身的血管床，并同时累及血管的中膜和内膜。
血管中膜钙化多与年龄、糖尿病、终末期肾病相关，既往认为它对机体起保护作用，但近年来证实，中膜钙化导致动脉硬化，增加心血管不良事件。
血管内膜钙化则与动脉粥样硬化、炎症关系密切，炎症介质和高脂质含量在动脉粥样硬化损伤中诱导平滑肌细胞成骨化[4]。
CAC的程度与斑块负担密切相关[5]，微钙化如发生于覆盖动脉粥样硬化斑块的脂质核心的纤维帽，可引起微裂缝和斑块破裂[6]；钙化结节可破坏纤维帽结构,导致血栓形成[7]。
反复的斑块破裂、出血、愈合可导致阻塞性纤维钙化斑块形成,常常见于稳定心绞痛型和猝死型冠心病患者[7, 8]。
冠状动脉钙化病变机制及治疗相关的研究进展
㊃综述㊃通信作者:李拥军,E m a i l :l y jb s 2009@y e a h .n e t 冠状动脉钙化病变机制及治疗相关的研究进展毕 月1,李拥军2(1.河北医科大学研究生院,河北石家庄050017;2.河北医科大学第二医院心内四科,河北石家庄050000) 摘 要:冠状动脉钙化(C A C )病变是经皮冠状动脉介入(P C I )治疗难点之一,有研究表明严重的C A C 病变是支架再狭窄及支架内血栓形成的独立预测因子㊂本文对C A C 病变相关机制㊁药物洗脱支架(D E S )治疗C A C 病变产生的血管反应㊁抗血小板时程㊁其他治疗C A C 病变的方法及其优劣性㊁D E S 治疗C A C 病变的患者预后的相关研究进展进行综述㊂关键词:冠状动脉疾病;钙化;药物洗脱支架;双联抗血小板中图分类号:R 543.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)07-0653-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.07.015 冠状动脉钙化(c o r o n a r y a r t e r y ca l c i f i c a t i o n ,C A C )通常被认为是动脉粥样硬化的自然进程,是一种血管退行性病变,主要是由于钙盐异常沉积于冠状动脉壁,累及血管中膜和血管内膜从而导致血管壁硬化,使血管收缩反应降低,从而影响冠状动脉血流㊂同时内膜损伤引起各种炎性反应促进斑块的形成[1]㊂C A C 病变通过经皮冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n ,P C I )成功率低,术后并发症较多,容易出现支架难以到位㊁膨胀不全㊁支架贴壁不良㊁支架内狭窄及支架内血栓形成等问题,是介入手术发展一大瓶颈㊂药物洗脱支架(d r u g -e l u t i n g s t e n t ,D E S )是指在金属裸支架(b a r em e t a l s t e n t ,B M S )上涂有抗内皮细胞及抗平滑肌细胞增殖的药物,相对于B M S ,D E S可以降低支架内再狭窄及减少靶目标血运重建的发生率,但是,有可能增加晚期血栓发生率[2]㊂对于C A C 病变,D E S 治疗后的血管反应及其病理机制目前尚不明确㊂1 C A C 病变的发生机制C A C 通常分为中膜及内膜钙化,两者形成上不完全相同㊂内膜钙化多是由于脂质蓄积和巨噬细胞渗出引发炎症反应使钙盐沉积于血管壁㊂中膜钙化通常是与钙盐代谢及糖代谢紊乱有关,发生于弹性蛋白和平滑肌纤维,与脂质沉积和巨噬细胞渗出无关[1]㊂动脉粥样硬化斑块始于富含脂质的泡沫巨噬细胞和血管平滑肌细胞的积累,导致内膜增厚㊂同时被巨噬细胞和T 淋巴细胞浸润,形成被纤维组织包裹的富含脂质的坏死核心,称为纤维动脉瘤㊂在动脉粥样硬化的早期阶段,可以看到巨噬细胞浸润到脂质池中,并且伴蛋白聚糖和胶原基质的灶性丢失㊂纤维状动脉瘤的晚期,易损斑块或薄帽纤维化动脉瘤由被薄纤维帽覆盖的大坏死核组成㊂当纤维帽破裂时,发生斑块破裂[11]㊂钙化的初始形成与四种机制有关:即动脉粥样硬化中炎症细胞死亡释放的凋亡小体和坏死碎片形成了磷酸钙晶体形成的成核位点㊁坏死核心细胞外空间中的基质囊泡可作为钙化的病灶㊁钙化抑制剂的局部减少㊁周细胞和/或平滑肌细胞分化参与骨形成的诱导㊂影响血管钙化的因素还包括内皮损伤㊁氧化应激㊁基因㊁遗传㊁饮食㊁环境㊁感染㊁药物等因素㊂尽管C A C 是冠状动脉粥样硬化的标志,但密集的钙化(通过C T 测量钙化积分,即钙化面积ˑ钙化灶峰值>400HU )通常与稳定的斑块有关㊂相反,微钙化(通常也称为斑点钙化)是由于巨噬细胞和平滑肌细胞凋亡,钙化抑制剂减少,过多的钙沉积所致,一般为钙化的早期阶段,被认为是易损斑块的标志㊂同时有研究表明,纤维帽中的微钙化可能会增加局部组织应力(取决于一个微钙化位置与另一个微钙化位置的接近程度,以及微钙化相对于血流的方向),从而导致斑块不稳定[4]㊂2 C A C 病变的治疗C A C 病变治疗上分为药物治疗㊁介入治疗㊁手术治疗等㊂对于介入治疗及手术治疗作为有创的治疗方法应根据相关的治疗指征,血运重建应具有充分的循证医学证据,有研究发现,P C I 治疗稳定性心绞痛患者并不能改善患者预后[22],A C S 相对于稳定性心绞痛的C A C 患者更有血运重建的必要性㊂2.1 C A C 病变药物治疗 C A C 病变的形成是个长期过程,曾经多项研究试图通过药物来逆转血管钙化㊂有研究发现,他汀类药物有抗炎作用,能使较晚㊃356㊃‘临床荟萃“ 2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2020,V o l 35,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.期动脉粥样硬化性疾病的患者受益[3]㊂也有研究发现,他汀类药物可通过减少动脉粥样硬化炎症反应来阻滞血管钙化的进展[5]㊂然而H e a l y[6]等研究发现他汀类药物能够通过抑制巨噬细胞R a c1-I L-1β信号轴来增加动脉粥样硬化的钙化㊂R i f a i等[7]研究亦发现应用他汀类药物并不改善C A C患者预后㊂因而他汀类药物对C A C病变的作用目前来说仍不明确,需要更多的临床研究进行证实㊂有相关研究发现钙通道阻滞剂㊁血管钙化抑制剂㊁磷酸盐结合剂等药物可以延缓C A C病变的进程,但缺乏多中心大规模的前瞻性研究[8,10]㊂2.2 C A C病变的介入治疗2.2.1 D E S植入后C A C病变处血管反应及双抗时间 D E S相对于B M S治疗C A C血管病变,显示出支架内再狭窄率低㊁靶血管重建发生率低等优势[2]㊂K e r e i a k e s等[15]研究发现,在10026例受试者中,D E S治疗组支架血栓形成率低于B M S治疗组(1.7%对2.6%;P=0.01)㊂为减少支架内血栓形成及不良心血管事件的发生,抗血小板药物的应用起到重要的作用㊂2018欧洲心脏病学会在心肌血运重建指南中提出,稳定性冠心病患者行P C I术后,无论使用哪种支架,双联抗血小板(d u a la n t i p l a t e l e t t h e r a p y,D A P T)时间推荐为6个月,(Ⅰ类推荐A 级证据)[16]㊂但D E S植入后支架内支撑杆新生内膜覆盖不全,需要长时间的D A P T治疗㊂D A P T应用时间长增加了患者出血的风险,应用时间短又使得支架内血栓形成,应用D A P T时间对于患者治疗及预后起到至关重要的作用㊂有研究发现在2216例接受第二代D E S植入治疗的急性冠脉综合征患者中,短期(ɤ6个月)和标准持续时间(>12个月)D A P T 的主要事件终点(心源性死亡,心肌梗死,支架内血栓形成,中风和大出血)差异无统计学意义(P= 0.66)[9]㊂由于应用双抗药物时间与新生内膜覆盖支架速度㊁覆盖率有关,为了更好的掌握双抗时间的度,L e e等[12]教授曾对新一代D E S的新生内膜覆盖率对D A P T时间影响做了相关研究,894例患者分别随机分为依维莫司洗脱支架(e v e r o l i m u s-e l u t i n g s t e n t,E E S)组和生物可降解聚合物涂层支架(b i o l i m u s-e l u t i n g s t e n t,B E S)组,并随机分为光学相干断层扫描(O C T)和血管造影术(C A G)组㊂结果显示,患者植入E E S与B E S后3个月,E E S和B E S 新生内膜覆盖率在O C T组差异无统计学意义(P= 0.69),但是相对于C A G组,O C T组有更高的新生内膜覆盖率(P=0.009)㊂两组均根据血管内膜未覆盖率决定D A P T时间,3个月后新生内膜未覆盖率ɤ6%时,则停用氯吡格雷,使用阿司匹林单抗治疗,新生内膜覆盖率>6%则继续应用D A P T至12个月,结果显示3个月D A P T治疗和12个月D A P T 治疗患者心源性死亡㊁心肌梗死㊁支架内血栓㊁大出血风险分别为为0.3%和0.2%㊂提示O C T指导支架植入,可以进一步更细致评判D A P T时间,减低心血管不良事件发生率,减少大出血的风险㊂钙化的血管对D E S植入后的血管反应如何? T o r i i等[13]对C V P a t h尸检登记处入选104例共134处D E S植入进行了回顾性研究,通过放射影像学将其分为严重钙化组(弥漫性钙化,支架段占70%以上)和非严重钙化组,通过进行形态计量学分析和组织学评估,研究D E S植入30天后严重钙化组和非严重钙化组病变处的病理反应㊂结果发现严重钙化组中支架内血栓形成率㊁再狭窄发生率㊁支架内新生内膜未覆盖面积均明显高于非严重钙化组㊂并得出结论,支架小梁错位和缺乏内膜撕裂是延迟支架覆盖的独立预测因子㊂由于严重钙化组中D E S新生内膜未覆盖率相对于非严重钙化组严重,因而D A P T治疗可能需要更长时间,但目前对于冠脉严重钙化患者D A P T时间时长研究较少,这项研究从病理及组织学角度分析,得出C A C是新一代D E S植入后支架内膜未覆盖及延迟动脉修复的独立预测因子,但此项研究的对象是尸体,对于真实世界的患者来说,此项研究结论可能并不完全适用㊂张瑞岩等[14]对于97例共99处D E S植入大于8个月的患者行血管内超声(i n t r a v e n o u su l t r a s o u n d,I V U S)检查,根据检查结果分为钙化组及非钙化组,比较两者之间内膜增生程度㊂结果显示D E S治疗钙化病变支架扩张程度和对称性均较差,钙化组与非钙化组相比,内膜增生明显减少㊂因而推测,延长D A P T有可能会减少D E S植入后的支架内血栓发生率㊂2.2.2第一代D E S与第二代D E S在C A C患者中疗效比较随着药物及支架材料发展,第二代D E S 与第一代D E S的主要不同点在于其药物涂层采用可降解生物聚合物,避免了由此引发的血管炎症等反应,从而减低了不良心血管事件发生率,可能降低晚期血栓发生率[17]㊂然而,对于第一代和第二代D E S在C A C患者中的疗效是否存在差异,国内外对此研究较少㊂N i s h i d a等[18]首先对第一代和第二代D E S治疗C A C 患者的效果进行分析,将6090例入选人群分为钙化组(ȡ1个中/重度钙化病灶)和非钙化组(无/轻度钙化),并分别将第一代D E S和第二代D E S植入钙化组和非钙化组,主要事件终点是3年内的靶向病变㊃456㊃‘临床荟萃“2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2020,V o l35,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.血运重建(t a r g e t l e s i o n r e v a s c u l a r i z a t i o n,T L R:定义为P C I或冠状动脉旁路移植术治疗靶病变的再狭窄或血栓,包括近端和远端边缘节段,以及侧支的开口)㊂主要结果显示第一代D E S和第二代D E S对T L R的影响并无显著差异㊂次要结果显示第二代D E S的不良心血管事件(心脏性死亡㊁心肌梗死㊁临床驱动的T L R)的3年累积发生率显著低于第一代D E S㊂但此项研究可能存在统计问题,同时存在两个随机对照试验的时间㊁治疗策略㊁病例选择㊁病变形态学和治疗方法不同的问题,故研究结果可能存在偏移㊂对于第一代和第二代D E S对于C A C患者中的疗效更缺乏多中心大规模临床研究㊂2.2.3 D E S植入前C A C病变处理方法为解决C A C病变P C I中支架不到位及支架膨胀不全等问题,目前临床上常在支架植入前对进行斑块修饰,常用的方法包括:切割球囊(c u t t i n g b a l l o o n,C B)㊁冠脉旋磨术(r o t a t i o n a l a t h e r e c t o m y,R A)㊁冠状动脉轨道旋切术(o r b i t a l a t h e r e c t o m y,O A)㊁准分子激光冠状动脉斑块消融术(e x c i m e r l a s e r c o r o n a r y a t h e r e c t o m y,E L C A)㊂到底哪种方法处理C A C病变优势更大,临床上众说纷纭,一方面要根据病变的位置,另一方面要根据钙化的严重程度㊂比如,对于轻中度钙化,适用于C B,而R A更适用于中度C A C 患者,同时也适用于复杂的分叉病变㊂R e d f o r s等[19]对AD A P T-DE S研究进行事后分析,150例应用了R A和53例应用C B的C A C患者,在两年的研究期间,前者的靶血管失败(t a r g e t-v e s s e l f a i l u r e,T V F:定义为死亡㊁心肌梗死和T L R)率20.8%,后者为24.1%,提示D E S治疗C A C病变,T V F发生率较高,与斑块修饰技术无关㊂但此项结论存在局限性,病例数偏少㊂O R B I TI和O R B I TⅡ研究了O A在C A C患者中应用[21,28],结果发现在植入冠脉支架之前采用O A去除严重钙化斑块,患者在2年时间内主要心脏不良事件发生率明显低于历史对照组[8]㊂E L C A可适用于C A C病变㊁慢性完全闭塞病变㊁支架内再狭窄等复杂冠状动脉病变,其最大的手术风险在于冠状动脉穿孔,因而导管的直径及激光的能量及脉冲频率的选择至关重要㊂有研究表明,对于球囊扩张失败的血管病变,严重血管钙化较非钙化血管相比,应用E L C A治疗成功率低,对于严重钙化的血管病变,很多术者仍会首选R A,R A需要将专用0.009i n导丝送入冠脉远端,但旋磨导丝难以通过严重狭窄病变,E L C A修饰病变后有助于旋磨导丝通过,两者联合应用对于处理严重钙化能提高成功率[20]㊂2.2.4 D E S植入后C A C患者预后多个研究显示B M S植入后C A C患者的存在并发症多,尤其是支架内再狭窄风险高,DE S治疗C A C病变的安全性和有效性的研究偏少[24-25]㊂HO R I Z O N S-AM I和A C U I T Y研究的合并分析中显示,中度/重度靶病变钙化与1年内支架血栓形成的发生率有关,同时与缺血性T L R发生也存在关联性㊂随着钙化程度的加重,心源性死亡㊁支架血栓形成㊁局部缺血驱动的T L R和主要不良心血管事件发生率显示出总体上升的趋势㊂但C A C患者D E S植入后的不良心血管事件的发生是否随着时间增加而增加仍需要更长时间的随访[26]㊂A R R I V E研究观察了紫杉醇洗脱支架植入2年后的心脏事件,结果仍提示中度/重度C A C 组发生重大不良心脏事件和死亡的风险较高[27]㊂2.3手术治疗严重的C A C病变或者冠状动脉的复杂病变可以通过冠状动脉旁路移植术(c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t i n g,C A B G)治疗,即通过绕过病变部分的替代性结构来改变冠状动脉的灌注㊂但C A B G存在手术时间长,创伤大,同时由于C A C病变血管顺应性下降,导致血管吻合效果差等问题,并且患者预后差㊂S Y N T A X研究发现冠脉严重钙化相对于冠脉轻中度钙化患者C A B G的患者死亡率增加,C A B G可以减少心脏事件,但不能降低严重钙化动脉患者的死亡率,考虑高死亡率可能与严重钙化有关,同时可能也与其他动脉血管的钙化引起相关并发症有关,如肾衰竭㊁周围动脉阻塞性疾病等[23]㊂3总结C A C是动脉粥样硬化的自然进程,由多个炎症因子作用导致钙磷结晶沉积在脂质坏死核心内并发展的过程㊂由于钙化动脉顺应性差,会导致支架贴壁不良㊁支架膨胀不全㊁支架内血栓等问题,通过支架植入前行球囊切割㊁旋磨术有可能降低并发症的发生率㊂DE S会导致钙化血管新生内膜覆盖率低及延迟动脉修复,因而应用D A P T具体时间仍值得进一步研究㊂参考文献:[1]陈雪,赵全明,聂毛晓,等.冠状动脉钙化的形成㊁检测及治疗新进展[J].中国循证心血管医学杂志,2019,11(1):122-123,128.[2] G o t o K,Z h a o Z,M a t s u m u r a M,e ta l.M e c h a n i s m sa n dp a t t e r n s o f i n t r a v a s c u l a ru l t r a s o u n d i n-s t e n t r e s t e n o s i sa m o n gb a r em e t a l s t e n t s a n d f i r s t-a n ds ec o n d-g e n e r a t i o nd r u g-e l u t i n gs t e n t s[J].A mJC a r d i o l,2015,116(9):1351-1357. [3]S i n g hP,E m a m iH,S u b r a m a n i a nS,e ta l.C o r o n a r yp l a q u em o r p h o l o g y a n d t h e a n t i-i n f l a mm a t o r y i m p a c t o f a t o r v a s t a t i n:a m u l t i c e n t e r18F-f l u o r o d e o x y g l u c o s e p o s i t r o n e m i s s i o n㊃556㊃‘临床荟萃“2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2020,V o l35,N o.7Copyright©博看网. 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冠状动脉钙化研究进展
0 引言
过去观点认为，冠状动脉钙化是一个被动的退行性过程， 与细胞变性、坏死相关，从而钙磷盐沉积导致血管发生钙化。 而近年来的研究表明 [1-2]，血管钙化受多种因素、多种途径影 响，是 主 动、有 序、可 调 控 的 过 程，类 似 于 骨 发 育 的 生 物 学 过 程。冠状动脉钙化近年来发病率逐渐增高，危害性大；在冠心 病介入治疗中，CAC 病变常不能扩张或扩张不充分，导致术 后并发症 ( 支架内急性、亚急性血栓增加、支架内再狭窄等 ) 的发生率增加 [3]。因此，早期、准确地检测出冠状动脉钙化病 变及严重程度，对于冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断及介 入治疗具有重要意义。
1形成可能有多种机制参与。目前多数 学 者 认 为，血 管 钙 化 的 发 生 类 似 于 骨 发 育 过 程，血 管 平 滑 肌 细胞 (vascular smooth muscle cell，VSMC) 发生成骨样表型转 化、凋亡是血管钙化的主要发生机制。在一些危险因素如：年 龄、代谢紊乱、动脉硬化、慢性肾脏疾病等作用下，一些间质细 胞 ( 血管平滑肌细胞等 ) 发生成骨样表型转化、凋亡，转化为 类成骨样细胞，这些类成骨样细胞可表达骨钙素、骨桥蛋白和 碱性磷酸酶等相关蛋白参与各种信号通路，在各种危险因子 作用下，细胞外基质矿化，血管出现钙化。
吸 烟：众 多 研 究 表 明 吸 烟 是 很 多 临 床 疾 病 的 独 立 危 险 因 素。 吸烟引起的氧化应激、炎症反应可以导致血管内皮细胞受损、 变性、坏死，提供钙化初期需要的基核或基质小泡 。 [15-16] 有 研究表明 [17]，在相近的年龄阶段，非吸烟与吸烟者相比死亡 风险低 4~9 倍。⑥慢性肾脏病 (chronic kidney disease，CKD)： Watanabe 等人的一项前瞻性研究 [18] 表明 CKD 患者 CAC 发 生率较肾功能正常人群更高。⑦糖尿病：临床资料表明，糖代 谢异常导致 CAC 发生率较非糖尿病患者高，有糖尿病者更易 发生 CAC，且进展更快、病变更严重。糖尿病患者随着糖化 血红蛋白值增加，发生钙化的风险也明显增加。Anand DV 等 人研究发现 [19]，糖尿病患者在降糖治疗中，胰岛素剂量不适 当应用同样会增加 CAC 的发生。良好的血糖控制以及合理 应用胰岛素是防治 CAC 的有效措施 。 [20] ⑧雌激素：雌激素 可通过改变动脉粥样硬化斑块内骨相关蛋白的表达而调节动 脉钙化过程。低雌激素水平被认为是 CAC 形成的危险因素 之一。Manson 等通过一项随机对照实验 [21]，对 1064 例年龄 在 50~59 岁、行子宫切除术后的女性接受雌激素治疗随机分 组 与 安 慰 剂 对 照 研 究，随 访 后 分 析 发 现，雌 激 素 治 疗 组 冠 状 动脉钙化积分及钙化负荷要低于对照组。另有研究发现 ， [22] CAC 发生率在性别方面也存在差异。男性病变血管随着年龄 的增长斑块成分发生变化导致钙化斑块更容易破裂，而斑块 成分在女性中保持不变。Coutinho 等 [23] 研究发现，女性冠状 动脉斑块和钙化的负担与顺应性较低的动脉有较大相关性， 但男性则无此相关性。由此可说明雌激素水平的对钙化的发 生发展有着重要作用。⑨药物：某些药物可以影响血管钙化， 如：华法林及他汀类药物。有研究表明华法林能促进动脉钙 化，可能与华法林间接促进氧化应激有关 。 [24-25] 既往的观点 认 为，他 汀 类 药 物 可 抑 制 冠 状 动 脉 钙 化 的 进 展，用 他 汀 类 药 物降低 LDL-C 后发现冠状动脉钙化的进展也随之下降。然 而最近也有多项研究提示他汀类药物不仅未抑制钙化的进 程，反而促进血管钙化 。 [26] 越来越多研究表明，应用他汀治 疗 的 患 者 可 出 现 冠 状 动 脉 钙 化，且 剂 量 越 大 钙 化 越 严 重，但 他汀导致血管钙化的机制尚不明确 。 [27] ⑩肥胖与阻塞性呼 吸睡眠暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)：OSAHS 与肥胖之间关系密不可分，且二者 与 CAC 的发生及程度均有相关性，是 CAC 的危险因素 [28]，因 此 OSAHS 患者的体重控制尤为重要。 高尿酸血症：有研究 表明，冠状动脉钙化的发生率和病变程度随尿酸升高而增加， 血尿酸水平的升高与 CAC 的存在独立相关 [29]。Atar AI 等人 在研究中发现，尿酸是 CAC 的独立危险因素 。 [30] 钙磷代谢 紊乱：众多研究表明，含钙的磷结合剂能诱导正钙平衡，从而 增加动脉钙化的发生。钙本身在体外能增加人血管平滑肌细 胞钙化的发生。Shroff RC 等人通过研究发现，提高血钙浓度 较血磷诱导血管平滑肌细胞钙化的能力更强 [31]。以上研究提 示矿物质代谢紊乱参与血管钙化的发生发展。
冠状动脉钙化病变介入治疗进展
冠状动脉钙化病变介入治疗进展随着人口老龄化进展，血管钙化发生率逐年增加。
接受择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者中，中重度钙化病变比例可达30.8％，而急性冠脉综合征（ACS）接受急诊PCI患者中，31.9％存在钙化病变[1]。
冠脉钙化与心血管风险增加相关，但其究竟是由钙化本身独立作用引起，还是仅仅作为高危斑块的标记（marker），仍有待进一步的研究。
正是由于钙化的发病机制尚未完全阐明，至今仍缺乏安全有效的治疗方法——现有方法只能起到缓解作用，难以从病因上干预，钙化病变可导致患者手术成功率降低（支架难以到位、膨胀不佳、贴壁不良及支架血栓、再狭窄等风险增加），预后差。
血管钙化已经成为心血管疾病临床治疗的瓶颈。
（一）冠脉钙化病变PCI指证PCI指证遵循阻塞性冠状动脉疾病PCI指南。
钙化病变使得冠脉造影评估管腔狭窄情况变得更加困难[2]，血管内超声（IVUS）和血流储备分数（FFR）检查分别从解剖学和功能学评价冠脉钙化病变，可用于PCI术中评估。
（二）冠脉钙化病变斑块修饰冠脉钙化患者PCI手术成功率低，常出现支架难以到位、膨胀不佳、贴壁不良及支架血栓、再狭窄等并发症，预后较差。
斑块修饰（Plaque Modification）是目前临床遇到普通球囊无法通过或无法扩张情况时必要的预处理手段。
常用的方法有以下几种：1. 切割球囊主要适用于轻、中度钙化病变，切割预处理后可使支架充分膨胀。
2. 冠状动脉旋磨术切割球囊不能移除冠脉钙化斑块，而高速转动的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可达200000 rpm，可将坚硬组织研磨成极微小的颗粒(< 10mm)。
近年来，欧美专家共识[3,4]均肯定了旋磨术的有效性及安全性，其操作规范包括：旋磨头选择应从较小磨头开始，逐渐增大（不超过参考血管直径的70％）；旋磨时应采取边进边退的手法，缓慢推进旋磨导管，避免转速下降；每次旋磨时间不宜过长，时刻警惕并发症的发生。
2023动脉钙化潜在的治疗策略
2023动脉钙化潜在的治疗策略动脉钙化是心血管疾病中的磷酸钙沉积过程，严重危害人类健康，除衰老外，与动脉粥样硬化、高血压、主动脉瓣狭窄、冠状动脉疾病、糖尿病及慢性肾脏疾病等多种疾病的病理过程相关，是心血管事件发生的有力预测因素。
尽管动脉钙化是心血管全因死亡率的关键因素，但没有有效的方法来逆转动脉钙化的进展。
因此，最近的治疗策略更多地关注动脉钙化的抑制或推迟其进展。
大量临床前和临床研究试图为动脉钙化的管理找到进一步的证据。
动脉钙化的药理学或营养调节仍在广泛应用中。
本文讨论药物的一些较新研究，为临床应用提供证据。
有效的药物治疗包括钙通道阻断剂、肾素-血管紧张素系统抑制、他汀类药物、双瞬酸盐、地诺沙单抗⑴和SNF472。
1钙通道阻滞剂和动脉钙化硝苯地平作为一种典型的钙通道阻滞剂（CCB）被广泛使用。
它通过改善低密度脂蛋白（1D1）水平的糖基化和降低内皮细胞中晚期糖基化终产物（AGE）诱导的AGE受体（RAGE）表达，对动脉钙化发挥抑制作用，尤其是在糖尿病患者中［2］。
一项研究共招募了201例钙总分≥10的患者进行硝苯地平对动脉钙化的研究。
结果显示，高血压患者的冠状动脉钙化速度较慢，表明硝苯地平具有潜在的应用前景［3］。
曲马多（TRAM）-34是一种特异性KCa3.1抑制剂，是在各种组织中表达的钙激活钾通道的集中传导。
实验发现，曲马多降低了NF-KB和TGF-B信号通路的活性，从而阻断血管平滑肌细胞（VSMCs）的表型转化并干扰动脉钙化［4］。
维拉帕米是1型钙通道的一员，可以通过降低平滑肌细胞（SMC）的碱性磷酸酶（A1P）活性、抑制VSMC的矿化和基质囊泡活性来抑制动脉钙化［5］。
阿泽尼地平还被报道通过逆转Msx2依赖性成骨转变和VSMCs 的基质矿化来抑制动脉钙化［6］。
尽管INTACTW试验［7］和INSIGHT 试验取得了积极结果［3］,但没有足够的证据表明CCBs能够显著逆转冠状动脉钙化（CAC）的进展［8］。
冠状动脉钙化的研究进展
冠状动脉钙化的研究进展肖娜(综述);田文(审校)【摘要】Coronary artery calcification is an important symbol of coronary atherosclerotic lesions,and detection of coronary artery cal-cification is of great significance to predict cardiovascular events.It can contribute to understanding the progress of the disease, so as to fur-ther guide clinical treatment.Therefore, further understanding of coronary artery calcification mechanism and risk factors on clinical diagnosis and treatment is of great significance.%冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化病变的重要标志，检测冠状动脉钙化对预测心血管事件有着重要的意义。
还可以有助于了解疾病的进展，从而进一步指导临床治疗。
因此，进一步了解冠状动脉钙化发生机制、危险因素等对临床诊治有着重要的意义。
【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2015(000)004【总页数】6页(P382-386,387)【关键词】冠状动脉钙化;危险因素;心血管事件;临床治疗【作者】肖娜(综述);田文(审校)【作者单位】中国医科大学附属第一医院老年心血管内科，辽宁沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院老年心血管内科，辽宁沈阳 110001【正文语种】中文【中图分类】R543.3冠状动脉钙化可分为动脉中层钙化和动脉内膜钙化两种类型。
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冠状动脉钙化成因及治疗新进展作者：[1][1]单位：首都医科大学附属北京安贞医院[1]文章号：W1091982015-9-16 10:14:08冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
CAC病理生理学及危险因素血管钙化是一个类似于生理性矿化的主动代谢过程，可发生于几乎全身的血管床，并同时累及血管的中膜和内膜。
血管中膜钙化多与年龄、糖尿病、终末期肾病相关，既往认为它对机体起保护作用，但近年来证实，中膜钙化导致动脉硬化，增加心血管不良事件。
血管内膜钙化则与动脉粥样硬化、炎症关系密切，炎症介质和高脂质含量在动脉粥样硬化损伤中诱导平滑肌细胞成骨化[4]。
CAC的程度与斑块负担密切相关[5]，微钙化如发生于覆盖动脉粥样硬化斑块的脂质核心的纤维帽，可引起微裂缝和斑块破裂[6]；钙化结节可破坏纤维帽结构,导致血栓形成[7]。
反复的斑块破裂、出血、愈合可导致阻塞性纤维钙化斑块形成,常常见于稳定心绞痛型和猝死型冠心病患者[7, 8]。
许多危险因素可影响CAC(表1)的发生、发展。
有研究甚至发现，CAC可能与常见的等位基因变异(如染色体9 p21)和磷酸代谢的罕见突变相关[9 –11]。
一些微小核糖核酸可诱导平滑肌细胞向成骨样表型转变[12]，也与CAC的进展相关。
表1 CAC的危险因素危险因素内膜钙化中膜钙化年龄是是糖尿病是是高脂血症是否高血压是否男性是否吸烟是否肾脏疾病否是GFR否是高钙高是是磷PTH 否否透否是析时间GFR=肾小球滤过率，PTH=甲状旁腺激素慢性肾病患者心血管发病率和死亡率高很大程度上是由于存在CAC及动脉粥样硬化。
高钙血症和高磷血症均可促进CAC。
磷酸盐除了可调节磷钙平衡外,还能促进血管平滑肌细胞成骨软骨化转型[13]。
慢性肾病患者继发性甲状旁腺功能亢进也是CAC的一个危险因素[14]。
此外,肾素-血管紧张素-醛固酮系统可能在中膜钙化的进展中发挥重要作用,因为在临床前模型中证实，血管紧张素II-1型受体阻滞剂抑制了CAC的进展[15]。
在糖尿病的个体,晚期糖化终产物可能促进微血管钙化，而严格的血糖控制可能会减缓CAC的进展（目前这种现象只发现于1型糖尿病患者）[16]。
此外，大量临床试验均未发现摄入钙饮食或服用补钙药物与CAC存在相关性[17,18]。
这些数据表明，CAC不是简单的钙超载，而是异常调节机制的结果,增强对CAC传导通路的研究，可能有助于发现更有效的治疗方法。
2. CAC的治疗2.1 药物治疗近年来多项研究试图证实相关药物治疗能够抑制甚至逆转CAC进展，但大多得到了阴性结果。
早在2005年，St. Francis Heart Study研究中入组1005例CAC患者，随机分为阿托伐他汀20mg与安慰剂组，结果发现他汀治疗组不能抑制钙化[19]，而最新的一些研究甚至发现他汀不仅没能抑制钙化，反而可能促进血管钙化的进展。
一些小规模的随机前瞻性研究发现，钙通道阻滞剂[20]、激素[21], 磷酸盐结合剂[22]可以延缓CAC的进程，但仍缺乏大规模的前瞻性试验证据。
2.2 介入手术治疗多项研究表明,冠脉钙化病变处植入药物洗脱支架(DES)比裸支架（BMS）更有效。
与BMS相比，植入DES组新生内膜增生面积小，再狭窄率低，再次血运重建率低。
然而，即使DES的植入在一定程度上改善了冠脉钙化患者的预后，但CAC患者PCI手术难度高、成功率低、并发症多、预后差，是介入手术中最大的难题之一，亟待解决。
目前临床上常运用一些辅助设备改善钙化病变的顺应性，提高手术成功率。
2.2.1 切割球囊介入医生常常选择切割球囊处理轻、中度钙化病变的。
切割球囊使用的关键是掌握好适用证、禁忌证，不用于Ⅲ～Ⅳ级钙化病变、弥漫病变、直径小于2m m病变、高度成角和迂曲病变等。
Bittl JA等发表的一篇Meta分析显示与普通球囊扩张术相比，切割球囊得到类似的再狭窄率和MACE事件，且心梗和穿孔率更高[23]。
而近期Vaquerizo等将切割球囊与旋磨术进行对照，发现中短期预后无明显统计学差异，应用切割球囊在钙化病变中进行预扩张可使支架充分膨胀[24]，是PCI术中处理钙化病变的重要辅助方法。
2.2.2 冠状动脉旋磨术（Rotational Atherectomy，RA）切割球囊不能移除冠脉钙化斑块，而高速转动的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可达200000 rpm,可将坚硬组织研磨成极微小的颗粒(< 10mm)[25]。
2013年发表的随机对照研究（ROTAXUS研究），将患者随机分为RA+DES组（120例）及常规PCI组（120例），结果显示尽管旋磨增加介入手术的成功率，却未能减少晚期管腔丢失，更未能在MACE等硬终点上获益[26]。
2014年，英国的一项纳入221669例行PCI患者注册研究显示行RA术的患者中死亡率更高，经过分析发现，旋磨的患者具有以下显著特点：年龄更大、更多的合并糖尿病、高血压和外周血管疾病等，这表明并非旋磨而是患者高危的本质影响着预后，旋磨术依然是一种安全而有效的辅助手段[27]。
另一项研究更是纳入了≥80岁的左主干患者共42例，发现手术成功率为92.3％，且并发症、MACE事件无明显增加，证实RA仍是一种安全、有效、可提高手术成功率的辅助方法[28]。
做好旋磨的关键是规范操作：旋磨头的选择从较小的磨头开始，逐渐增大（不大于参考血管直径的70％为宜），缓慢推进旋磨导管，避免转速下降明显；旋磨时应采取边进边退的手法；每次旋磨时间不宜过长，时刻警惕并发症的发生。
2.2.3 准分子激光冠脉斑块消融术上个世纪90年代，就有人尝试应用激光来攻克介入治疗的难题如再狭窄等。
但是如何选择合适波长的激光，既能消融病变又不对正常血管进行损害并不容易。
所以尽管早期应用激光治疗冠状动脉狭窄其近期效果尚可，但由于可能发生的并发症和难以确定远期预后，以及药物涂层支架的出现，激光治疗淡出人们的视野。
准分子激光术的出现，再次使人们对激光这一技术充满了信心，通过冷激光源，激光以脉冲方式作用于组织，每次一脉冲的作用时间仅为135纳秒（一百亿分之一秒），穿透深度仅为50µm，通过光化学作用破坏分子键，光热学作用产生热能，光机械作用产生动能，最后将消融的斑块裂解为水，气及微小颗粒，化解钙化病变和支架内狭窄的坚固纤维组织。
准激光技术成功率较高（93.4％），并发症低。
我团队于年内完成3例准分子激光冠脉斑块消融术处理中度钙化病变，手术顺利、成功，随访至今未出现心血管事件。
准分子激光术是一项创新技术，其发展可能给CAC患者带来福音。
2.2.4 其它PCI相关器械的选择其它PCI相关器械的选择也极为重要：（1）强支撑力指引导管（EBU、XB、Amplatz等）；（2）亲水涂层（或聚合物涂层）指引导丝；（3）辐射张力强的支架，必要时可选择短支架进行拼接。
2014年，Lee Y等的研究证实更薄的药物支架可显著改善旋磨术后患者预后[29]。
在当代的支架谱中，Cyper支架的钢梁厚度为140µm，Taxus Liberty为132µm，新一代药物支架Resolute为9 1µm，Xience V为81µm，Superia甚至薄至65µm。
因此在处理严重钙化病变时，我们应该优先选择薄梁药物支架。
结语冠状动脉钙化（CAC）是触发冠心病及影响冠心病患者预后的独立危险因素，许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
他汀类药物在抑制冠脉钙化的疗效中得到了阴性结果，而其他药物治疗的小规模试验仍有待进一步证实。
临床试验证实，经PCI治疗可以改善冠脉钙化患者预后，减少心血管事件发生率，通过应用了切割球囊、冠脉旋磨技术等技术可显著提高钙化病变PCI手术成功率，但并不能改善患者预后，冠脉钙化人群的不良事件发生率仍然很高，在这一方面，准分子激光冠脉斑块消融术给CAC患者提供一个新的选择，但仍需大规模随机对照试验证实。
总之，探索新型药物及干预治疗方法仍是未来治疗冠脉钙化病变的发展方向。
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