周玉杰冠状动脉钙化成因及治疗新进展完整版
冠状动脉斑块旋磨联合药物洗脱支架术对不同年龄段老年钙化治疗效果的对比分析
Feb. 2021Vol. 42 No. 12021年 2月 第 42 卷$ 第 1 期首都医科大学学报Journal of Capital Medical Universito[doi ： 10. 3969/j. U sp . 1006-7795. 2021. 01. 017]・ 临床研究 ・冠状动脉斑块旋磨联合药物洗脱支架术对不同年龄段老年钙化 治疗效果的对比分析胡 宾周玉杰！贾德安秦政许晓啥杨士伟周志明(首都医科大学附属北京安贞医院心内科北京市心肺血管疾病研究所冠心病精准治疗北京市重点实验室首都医科大学冠心病 临床诊疗与研究中心，北京100029)$摘要】目的探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)严重钙化患者的年龄对冠状动脉旋磨联合药物洗脱支架治 疗效果及其安全性的影响。
方法 选取2016年1月至2017年12月连续在首都医科大学附属北京安贞医院接受冠状动脉内旋 磨和药物洗脱支架植入治疗的198例冠心病患者为研究对象，分为#65岁组116例和<65岁组82例，比较两组旋磨治疗的基线特征、并发症、1年主要不良心血管事件，包括因心肌梗死、再次血运重建及死亡。
结果 #65岁组和<65岁组围术期合并症的发生率分别为18. 9%'13. 3%,差异无统计学意义(P =0.202)。
两组患者1年主要不良心血管事件比较，差异无统计学意义 (P =0. 320) $结论 冠状动脉内旋磨和药物洗脱支架治疗老年冠心病严重钙化的效果及安全性，不受患者的年龄影响。
$关键词】旋磨术;药物洗脱支架;冠状动脉粥样硬化性心脏病$中图分类号】R541. 14Observation on effect of rotational atherectomy follower by drrg-eluting stents nmplantatnonnnpatnentsage #65 yearswnthseverecalcnfne!coronary lesnonsHu Bin ，Zhou Yujie **，Jia Dean ，Qin Zheng ，Xu Xiaohan ，Yang ShiweRZhou Zhimin 基金项目：国家重点研发计划(2017YFC0908800)，北京市医院管理局“登峰”计划专项经费资助(DFL20150601)，北京市医院管理局“使命”计划 专项经费资助(SML20180601)，北京市卫生健康委员会科技创新中心建设项目(PXM2019_026272_000006，PXM2019_026272_000005 )。
冠状动脉钙化成因治疗新进展
冠状动脉钙化成因及治疗新进展作者：[1][1]单位：首都医科大学附属北京安贞医院[1]文章号：W1091982015-9-16 10:14:08冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
CAC病理生理学及危险因素血管钙化是一个类似于生理性矿化的主动代谢过程，可发生于几乎全身的血管床，并同时累及血管的中膜和内膜。
血管中膜钙化多与年龄、糖尿病、终末期肾病相关，既往认为它对机体起保护作用，但近年来证实，中膜钙化导致动脉硬化，增加心血管不良事件。
血管内膜钙化则与动脉粥样硬化、炎症关系密切，炎症介质和高脂质含量在动脉粥样硬化损伤中诱导平滑肌细胞成骨化[4]。
CAC的程度与斑块负担密切相关[5]，微钙化如发生于覆盖动脉粥样硬化斑块的脂质核心的纤维帽，可引起微裂缝和斑块破裂[6]；钙化结节可破坏纤维帽结构,导致血栓形成[7]。
反复的斑块破裂、出血、愈合可导致阻塞性纤维钙化斑块形成,常常见于稳定心绞痛型和猝死型冠心病患者[7, 8]。
冠状动脉钙化的机制研究进展
中国心血管病研究2020年11月第18卷第11期Chinese Journal of C ardiovascular Research,November2020,Vol.18,No.ll・1039・综述冠状动脉钙化的机制研究进展石惠薇刘硕霖热娜提•肉孜吴娜琼作者单位：100037北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院心血管疾病国家重点实验室内分泌与心血管代谢中心通信作者：吴娜琼，E-mail:fuwainaqiongwu@【摘要】冠状动脉钙化在动脉粥样硬化晚期出现，是冠状动脉粥样硬化的标志，也与临床意义上的冠状动脉疾病相关。
临床检测到的钙化程度能反映斑块稳定状态，且能预测未来的心血管事件。
冠状动脉钙化在病理上始于微钙化，然后生长成较大的钙碎片，最终导致片状沉积，这种演变与斑块的进展同时发生。
本综述系统总结了冠状动脉启动钙化的两种细胞机制，并归纳了参与影响钙化进程的调节因素，同时重点讨论脂蛋白(a)和维生素K如何参与调节钙化进程，还总结了现有的特异性药物治疗以及潜在靶点，为防治冠状动脉钙化以及预防心血管事件提供了一定参考价值。
【关键词】冠状动脉钙化；发生机制；调节因素；钙化进程；治疗靶点doi:10.3969/j.issn.l672-5301.2020.11.016中图分类号R543.3文献标识码A文章编号1672-5301(2020)11-1039-05The progression about the mechanism of coronary artery calcificationSHI Hui-wei,LIU Shuo-lin,RYNAT-Rozi,WU Na-qiong.Endocrinology&Cardiomebotic Center,State KeyLaboratory of Cardiovascular Disease,Fuwai Hospital,National Center for Cardiovascular Diseases,ChineseAcademy of M edical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing100037,ChinaCorresponding author；WU Na-qiong,E-mail：***********************【Abstract]Coronary artery calcification(CAC)appears in the late stage of atherosclerosis,which was notonly a sign of coronary atherosclerosis,but also related to coronary artery disease(CAD)in clinical practice.Thedegree of calcification detected by coronary CT could reflect the state of plaque and predict future cardiovascularevents.Coronary artery calcification begins pathologically with microcalcification(0.5-15.0mm)and then growsinto larger calcium fragments,resulting in flaky deposition finally(>3mm).This evolution occured at the sametime as plaque progression.In this review,the authors describe the two cellular mechanisms of the initiation ofCAC and disscuss the regulatory factors involved in the process of calcification,with specifically focused onlipoprotein(a)[Lp(a)]and vitamin K.In addition,the existing specific drug therapy and potential targets aresummarized provide a certain value for the treatment of CAC and the prevention of following cardiovascularevents.【Key words]Coronary artery calcification(CAC)；Mechanisms；Regulatory factors；Calcificationprogression；Targets一百多年前就有研究观察到发生动脉粥样硬化的冠状动脉中存在钙化。
冠状动脉钙化的形成、检测及治疗新进展
•综述 •冠状动脉钙化的形成、检测及治疗新进展陈雪1，赵全明1，聂毛晓1，张学慧1，闫云峰1基金项目：国家自然科学基金(81370437)作者单位：1 100029 北京,北京市首都医科大学附属北京安贞医院心内科通讯作者：赵全明,E-mail:zhaoquanming1@ doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2019.01.31冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的基本病理变化是冠状动脉粥样硬化[1-3]。
冠状动脉钙化是指钙盐在冠状动脉血管壁的异味沉积，常发生在动脉粥样硬化斑块的部位，是冠状动脉粥样硬化病变的重要标志。
冠状动脉钙化可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损。
临床研究显示，冠状动脉钙化与更高的不良事件发生率相关，是预测心血管不良事件的独立危险因素。
准确地检测冠状动脉钙化有助于冠心病的诊断，并在预测未来心血管不良事件中起着重要的作用。
因此，本文结合近几年国内外最新文献研究对冠状动脉钙化的形成、分型、分类、检测和治疗进行综述。
1 动脉粥样硬化及其钙化动脉粥样硬化是冠心病的基本病变，脂蛋白胆固醇复合物在内膜下的沉积导致动脉粥样硬化是普遍接受的观点[4]。
内皮下沉积的氧化低密度脂蛋白微粒诱导内皮细胞表达白细胞粘附分子，这些黏附分子促进循环血流中的单核细胞和淋巴细胞聚集并不断释放细胞因子扩大炎症级联反应。
单核细胞分化成巨噬细胞，吞噬氧化低密度脂蛋白，随后变成泡沫细胞。
大量的泡沫细胞沉积在动脉内皮下临床上可表现为动脉粥样硬化的脂纹期。
当低密度脂蛋白等脂质颗粒的沉积超过机体清除能力时则病变继续进展，大量泡沫细胞死亡形成脂池并最终发展成为粥样斑块[2]。
炎症贯穿于动脉粥样硬化发生与发展的全过程，在一定程度上决定着斑块的易损性[4]。
冠状动脉钙化是动脉粥样硬化的标志，是冠状动脉粥样硬化发展到一定阶段的产物。
随着冠状动脉造影技术和各种无创心血管检查技术的进步，冠状动脉钙化的检出率越来越高，发现CAC即意味着亚临床动脉粥样硬化的存在，而动脉硬化却不一定都有钙化。
冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(全文)
冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（全文）随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的不断发展，介入治疗更多涉及到更为复杂的病变，而冠状动脉钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一，尤其是严重钙化病变，或伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高。
正确地识别、评估钙化病变，选择恰当的介入治疗技术，对于提高手术成功率、减少手术相关并发症、改善患者近、远期预后都非常重要。
其中，冠状动脉斑块旋磨术是处理冠状动脉严重钙化病变的重要手段，正确使用可有效地消蚀冠状动脉钙化病变，为最终置入冠状动脉支架创造良好的手术条件。
在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，来自国内的介入心脏病学专家共同起草了《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》，以期对钙化病变的介入治疗提供指导。
一、冠状动脉钙化病变的流行病学及对冠状动脉介入治疗的影响流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群中的发生率为80％。
冠状动脉狭窄程度越高，通常伴有钙化的概率也越大。
高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，而且其病变的钙化程度较严重。
与钙化程度低的患者相比，钙化程度高的患者其所有的冠心病事件、非致死性心肌梗死及冠心病猝死事件的相对危险度更高。
冠状动脉钙化病变的存在，尤其是严重内膜钙化病变，明显增加了PCI 的难度和风险，其难度在于如下几点。
(1)钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。
(2)钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；通常需要较高的压力扩张钙化病变，发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加。
冠状动脉钙化的相关研究进展
冠状动脉钙化的相关研究进展李颖1，李志勇2，苏婷21.重庆医科大学第五临床医学院，重庆402160；2.重庆医科大学附属永川医院心内科，重庆402160[摘要]冠状动脉钙化（coronary artery calcification, CAC）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）患者中常见的病理改变，反映了粥样硬化斑块的总负荷，CAC使冠心病患者发生主要不良心脏事件的概率大幅增加。
目前关于CAC的形成机制尚未明确，药物治疗尚未成功，手术治疗疗效欠佳，患者临床结局差。
过去认为CAC是与自然衰老密切相关的被动过程，近年来，人们更倾向于CAC是一种受多种复杂的信号通路共同调节的主动过程，具有代谢综合征和2型糖尿病的系统性炎症特征。
血管成像技术，如血管内超声（intrave⁃nous ultrasound，IVUS）、光学相关断层扫描（optical coherence tomography, OCT)等的发展，正在改变CAC的介入治疗决策。
故本文综述了关于CAC的病理生理学、流行病学、影像学检查及治疗等方面的最新研究成果，旨在为临床工作中CAC高危人群的早期筛查，合理选择CAC检查手段及手术方式，提高患者预后提供参考。
[关键词]冠状动脉钙化；病理生理学；影像学检查；治疗[中图分类号]R59 [文献标识码]A [文章编号]2096-1782（2023）09(b)-0187-04 Research Progress of Coronary Artery CalcificationLI Ying1, LI Zhiyong2, SU Ting21.The Fifth Clinical Medical College of Chongqing Medical University, Chongqing, 402160 China;2.Department of Cardiology, Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University, Chongqing, 402160 China [Abstract] Coronary artery calcification (CAC) is a common pathological change in patients with coronary atheroscle⁃rotic cardiopathy (also called coronary heart disease), reflecting the total burden of atherosclerotic plaque. CAC greatly increases the probability of major adverse cardiac events in patients with coronary heart disease. At present, the forma⁃tion mechanism of CAC is not clear, drug therapy has not been successful, surgical treatment is not effective, and the clinical outcome of patients is poor. In the past, CAC was considered to be a passive process closely related to natural aging. In recent years, CAC is more likely to be an active process regulated by multiple complex signaling pathways, with systemic inflammatory features of metabolic syndrome and type 2 diabetes. The development of vascular imaging technologies, such as intravascular ultrasound (IVUS) and optical coherence tomography (OCT), is changing the inter⁃ventional treatment decisions for CAC. Therefore, this paper summarized the latest research results on the pathophysi⁃ology, epidemiology, imaging examination and treatment of CAC, aiming to provide references for early screening of high-risk CAC patients in clinical work, reasonable selection of CAC examination methods and surgical methods, and improvement of patient prognosis.[Key words] Coronary artery calcification; Pathophysiology; Imaging examination; Treatment近年来，冠状动脉钙化（coronary artery calcifica⁃tion, CAC）作为冠状动脉粥样斑块总负荷的重要标志物受到众多关注，钙化病变通常与较大的斑块负担和更大程度的病变复杂性有关，包括累及冠状动脉分叉或慢性完全闭塞[1]。
冠状动脉钙化临床研究与诊断
冠状动脉钙化临床研究与诊断冠状动脉钙化是一种常见的心血管疾病表现，其在冠心病的发生、发展及预后评估中具有重要意义。
近年来，随着医学技术的不断进步，对于冠状动脉钙化的临床研究日益深入，诊断方法也不断更新。
一、冠状动脉钙化的形成机制冠状动脉钙化的形成是一个复杂的过程，涉及多种因素。
首先，血管内皮损伤是触发因素之一。
当血管内皮受到高血压、高血脂、吸烟等因素的损害时，会导致炎症反应的发生。
炎症细胞浸润到血管壁内，释放多种炎症介质，如细胞因子和趋化因子，进一步促进平滑肌细胞的增殖和迁移。
其次，脂质代谢紊乱在冠状动脉钙化的形成中起着关键作用。
血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）通过受损的内皮进入血管壁内，被氧化修饰为氧化低密度脂蛋白（oxLDL）。
oxLDL 被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，泡沫细胞的堆积和坏死形成脂质核心。
同时，血管平滑肌细胞也会摄取脂质并转化为肌源性泡沫细胞，进一步加重脂质沉积。
在上述过程中，钙盐逐渐在血管壁内沉积，形成冠状动脉钙化。
此外，遗传因素、年龄增长、糖尿病、慢性肾脏病等也与冠状动脉钙化的发生密切相关。
二、冠状动脉钙化的临床意义冠状动脉钙化的存在与冠心病的严重程度和不良预后密切相关。
研究表明，冠状动脉钙化积分越高，患者发生心血管事件的风险越大。
钙化不仅会导致冠状动脉管腔狭窄，影响心肌供血，还会增加血管的硬度和脆性，使血管更容易破裂和形成血栓。
此外，冠状动脉钙化还可以作为评估心血管疾病风险的重要指标。
对于无症状的人群，通过检测冠状动脉钙化情况，可以早期发现潜在的心血管疾病风险，从而采取相应的预防措施，如改善生活方式、控制危险因素等。
三、冠状动脉钙化的诊断方法1、冠状动脉 CT 血管造影（CCTA）CCTA 是目前诊断冠状动脉钙化常用的无创性检查方法。
它可以清晰地显示冠状动脉的形态、钙化的部位和程度，并通过计算钙化积分来评估钙化的严重程度。
CCTA 具有较高的空间分辨率和时间分辨率，能够准确检测出冠状动脉的狭窄和阻塞情况。
冠状动脉钙化的研究和治疗新进展
冠状动脉钙化的研究和治疗新进展冠状动脉钙化（CAC）在很多复杂性冠状动脉病变中都有所涉及，使得经皮冠状动脉介入治疗（PCI）难度大大增加，给心脏介入临床带来了很大的挑战。
在一些重度冠状动脉钙化病变的介入治疗中，有较高的概率发生即刻并发症，或早晚期的心血管不良事件。
近年来，随着医学领域对冠状动脉钙化研究的深入，经皮冠状动脉旋磨术等治疗方法的应用，极大地提高了介入治疗安全性和成功率。
基于此，本文主要对冠状动脉钙化的发病机制、影响因素、诊断评价、治疗进展等进行了综述。
标签：冠状动脉钙化；研究进展；治疗进展根据我国当前心血管病研究报告显示，心血管疾病当中造成患者死亡的最主要原因之一就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，而冠状动脉钙化和冠状动脉粥样硬化的形成关系密切。
一般情况下，冠状动脉钙化的前提就是冠状动脉粥样硬化，因而在未来心血管事件的预测中，冠状动脉钙化也具有重要的价值。
对冠状动脉钙化早期准确检出，能够有效提高预防未来心血管事件的效果。
如患者已经确诊为冠心病，也可通过对冠状动脉钙化进展的监测，实现冠状动脉粥样硬化进展的评估，从而为临床治疗提供充分的依据和指导。
1 冠状动脉钙化的发病机制冠状动脉钙化，可分为动脉内膜钙化、动脉中层钙化等类型。
如果患者具有电解质紊乱、代谢紊乱等危险因素，发生动脉中层钙化的情况往往更严重。
冠状动脉粥样硬化斑块钙化，一般在动脉内膜出现，临近动脉中层内膜基底部。
在冠状动脉钙化的形成过程中，可能涉及了多种机制，钙化的形成主要是由于骨细胞样细胞分化、骨相关蛋白表达、矿化作用等[1-2]。
血管平滑肌细胞分泌蛋白质、细胞因子等，对非骨组织来源细胞向成骨样细胞分化有所促进，形成异位骨。
在蛋白和细胞因子作用下，血管平滑肌细胞分化成为成骨样细胞，诱导血管钙化。
血管平滑肌细胞能够表达骨保护素、骨桥蛋白、骨钙素、碱性磷酸酶、Ⅰ型胶原等基质成分，这些成分在血管钙化过程中，都发挥着重要的作用。
另外，血管平滑肌细胞在致钙化因素作用下，对基质囊泡释放，可引起钙磷沉积，形成磷灰石结晶并向细胞外释放，在细胞因子和基质蛋白影响下形成钙化结节，进而形成冠状动脉钙化[3-4]。
骨质疏松与冠状动脉病变严重程度的相关性研究重点
及Ｓｙｎｔａｘ评分比较差异均有统计学意义（均Ｐ＜ ０．０５）。２种评分预测骨质疏松与冠状动脉病变严
重程度具有较好的一致性。Ｇｅｎｓｉｎｉ评分＞２０分患
１．２诊断及排除标准 １．２．１冠心病依据美国心脏协会及欧洲心脏病 学会的标准，冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄程度 ＞５０％诊断为冠心病‘５ Ｊ。 １．２．２骨质疏松依据《中国人骨质疏松症建议 诊断标准》。６ Ｊ，根据双能超声骨密度测定结果诊断
【关键词】冠状动脉疾病；骨质疏松；Ｇｅｎｓｉｎｉ积分；Ｓｙｎｔａｘ积分 【基金项目】 国家自然科学基金（８１２７０２８５）；国家临床重点专科建设项目（２０１４－２１）；北京市医
院管理局重点医学专业发展计划（ＺＹＬＸ２０１３０３）；北京市医院管理局“登峰”人才培养计划 （ＤＦＬ２０１５０６０１）
【中图分类号】Ｒ ５４１．４【文献标识码】Ａ
Ｐｒｏｊｅｃｔ Ｂｅｉｊｉｎｇ
Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｋｅｙ ｏｆ Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｍｕｎｉｃｉｐａｌ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ（ＤＦＬ２０１５０６０１）
近年来，心血管疾病和骨质疏松已成为威胁中
联，动脉钙化与骨形成的生理学机制相似‘１｜，羟基
老年人身体健康和生活质量的重要疾病，随着年龄 的增长，心血管疾病和骨质疏松的发病率逐渐升 高。研究表明，骨质疏松与心血管疾病之间存在关
８２岁，平均（６２士１１）岁。所有患者人院后均行超声
２组Ｇｅｎｓｉｎｉ评分及Ｓｙｎｔａｘ评分比较非骨质 疏松组Ｇｅｎｓｉｎｉ评分为（４０±３２）分，骨质疏松组为 （５８±５４）分；非骨质疏松组Ｓｙｎｔａｘ评分为（１４±
１０）分，骨质疏松组为（１９ ４－１３）分；２组Ｇｅｎｓｉｎｉ评分
骨密度检查，３６例骨量正常，归为非骨质疏松组； ３ｌ例骨量减低，１５例骨质疏松，其中男１１例、女
冠状动脉钙化诊疗进展
冠状动脉钙化诊疗进展作者：臧书伟来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第02期【摘要】冠状动脉粥样硬化的钙化进展对冠心病事件发生是一个强力的独立危险因子。
冠状动脉钙化病变是介入治疗的难点。
对冠状动脉钙化病变发病机制的深入研究，影像技术的发展加深了人们对钙化病变的认识，同时介入技术的进步提高了手术的成功率。
【关键词】冠状动脉钙化；发病机制；诊疗进展【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0252-021 冠状动脉钙化的发病机制冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中的钙盐沉着，动脉粥样硬化是动脉内膜钙质沉积的主要原因。
冠状动脉钙化的发病机制以往认为：①组织细胞的变性、坏死与钙化的发生密切相关。
②钙盐的沉积也和脂质有关。
2 钙化病变的影像学特点2.1 X线冠状动脉钙化在X线上的特征性表现是沿血管出现的条索状阴影，密度越高表明钙化程度越重。
其敏感度低，准确度仅为42% ，因此只在高密度及广泛冠状动脉钙化时有用。
2.2 多层CT 多层CT作为一种非常好的评价冠状动脉钙化方法，可进行冠状动脉钙化的检测和积分测量，但是钙化可以产生较强的伪影，同时又存在部分容积效应，因此血管病变程度显示往往比实际情况重。
另外，钙化的标准至今未建立，所以推广到常规检查还有许多问题有待解决。
2.3 冠状动脉造影冠状动脉造影一直被认为是冠心病诊断的“金标准”。
由于冠状动脉造影仅显示被造影剂充填的管腔轮廓，通过管腔形态的改变间接地反映位于管壁上的粥样硬化病变，因而在评价冠状动脉病变方面存在不可避免的缺陷。
冠状动脉造影对钙化病变的检出率较低，但特异度高达97%。
2.4 血管内超声血管内超声（ intravascular unltra2sound， IVUS）可以观察血管腔的大小、管壁的组成和病变等形态结构，是评价斑块形态、组织结构、识别易损斑块的重要方法。
Rieber等研究认为， IVUS可以准确地鉴别钙化斑块和非钙化斑块。
冠状动脉钙化的研究新进展
冠状动脉钙化的研究新进展鲁鹏【摘要】冠状动脉钙化常存在于各种复杂的冠状动脉病变中,增加了经皮冠状动脉介入术的难度,是心脏介入医师目前所面临的主要挑战之一,尤其是重度钙化病变,手术即刻并发症及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高.现通过对冠状动脉钙化的发病机制、影响钙化相关因素、冠状动脉钙化的评估方法特点、冠状动脉钙化与心血管疾病的关系以及冠状动脉钙化的治疗进展等方面进行综述.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2016(037)002【总页数】5页(P176-180)【关键词】冠状动脉;钙化;心血管事件【作者】鲁鹏【作者单位】重庆医科大学附属第一医院心血管内科,重庆400016【正文语种】中文【中图分类】R543.31 冠状动脉钙化的发病机制近年的研究表明，动脉钙化与动脉粥样硬化一样，是一种慢性炎症性疾病，具有炎症的所有特征[1-2]。
动脉钙化可分为中层钙化和动脉粥样硬化性钙化。
它的形成需要经历复杂的调控过程和炎症反应，中层钙化主要与年龄、糖尿病、慢性肾脏疾病相关，而动脉粥样硬化性钙化主要与动脉粥样硬化和炎症相关[3]。
病理学证据提示，炎症甚至是动脉钙化与动脉粥样硬化之间的“桥梁”[1-2,4]。
目前证据表明，各种危险因素引起血管内皮功能障碍，继而低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在血管沉积启动了炎症反应，促进了动脉粥样硬化的发生和动脉壁平滑肌细胞和间质细胞向成骨细胞分化[5]。
多项临床研究发现，动脉钙化患者循环中的炎症因子如C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素(IL)-6、IL-1β和IL-18等水平与正常人相比呈显著升高[6]。
体外实验证明，单核-巨噬细胞可通过释放炎症因子如肿瘤坏死因子-α、IL-6和IL-1β等诱导动脉血管平滑肌细胞向具有与成骨细胞及软骨细胞相同表型标记的钙化细胞转化，从而调控动脉钙化的进程[7]。
持续激活的炎症反应导致炎症相关信号传导通路、巨噬细胞和T淋巴细胞的活化，进而引起血管平滑肌细胞向成骨细胞样细胞分化，并导致钙盐的沉积。
冠状动脉严重钙化病变介入治疗的新利器——血管内碎石术
【 Key w ords】 Coronary calcification； Coronary angiography； Optical coherence tomography; Atherectomy; Intravascular lithotripsy
血管钙化是羟基磷灰石沉积于血管壁的病理 改变。根 据 矿 质 沉 积 的 部 位 ，血管钙化主要分为内 膜钙化和中膜钙化。内膜钙化主要存在于动脉粥 样 硬 化 病 变 中 ，中 膜 钙 化 则 常 见 于 糖 尿 病 、慢性肾 功能不全等慢性疾病的老年患者中冠状动脉钙 化 与 不 良 心 血 管 事 件 的 发 生 密 切 相 关 ，对 于内膜 钙 化 ，当 钙 化 形 态 呈 现 为 微 小 钙 化 时 ，将降低斑块稳 定 性 ，增加斑块破裂的风险12'31。中膜钙化与粥样斑 块 稳 定性的关联较小，但中膜钙化可导致冠状动脉 硬 化 ，促 进 左 心 室 肥 厚 ，减少冠状动脉灌注及侧支 循环 的 形 成 ，也显著增加了心力衰竭等心血管不良 事 件 的 发 生 风 险 141。冠 状 动 脉 钙 化 程 度 已 被 识 别 为
冠状动脉钙化成因及治疗新进展
冠状动脉钙化成因及治疗新进展作者：周玉杰[1]柴萌[1]单位：首都医科大学附属北京安贞医院[1]文章号：W1091982015-9-16 10:14:08冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
CAC病理生理学及危险因素血管钙化是一个类似于生理性矿化的主动代谢过程，可发生于几乎全身的血管床，并同时累及血管的中膜和内膜。
血管中膜钙化多与年龄、糖尿病、终末期肾病相关，既往认为它对机体起保护作用，但近年来证实，中膜钙化导致动脉硬化，增加心血管不良事件。
血管内膜钙化则与动脉粥样硬化、炎症关系密切，炎症介质和高脂质含量在动脉粥样硬化损伤中诱导平滑肌细胞成骨化[4]。
CAC的程度与斑块负担密切相关[5]，微钙化如发生于覆盖动脉粥样硬化斑块的脂质核心的纤维帽，可引起微裂缝和斑块破裂[6]；钙化结节可破坏纤维帽结构,导致血栓形成[7]。
反复的斑块破裂、出血、愈合可导致阻塞性纤维钙化斑块形成,常常见于稳定心绞痛型和猝死型冠心病患者[7, 8]。
冠状动脉钙化病变机制及治疗相关的研究进展
㊃综述㊃通信作者:李拥军,E m a i l :l y jb s 2009@y e a h .n e t 冠状动脉钙化病变机制及治疗相关的研究进展毕 月1,李拥军2(1.河北医科大学研究生院,河北石家庄050017;2.河北医科大学第二医院心内四科,河北石家庄050000) 摘 要:冠状动脉钙化(C A C )病变是经皮冠状动脉介入(P C I )治疗难点之一,有研究表明严重的C A C 病变是支架再狭窄及支架内血栓形成的独立预测因子㊂本文对C A C 病变相关机制㊁药物洗脱支架(D E S )治疗C A C 病变产生的血管反应㊁抗血小板时程㊁其他治疗C A C 病变的方法及其优劣性㊁D E S 治疗C A C 病变的患者预后的相关研究进展进行综述㊂关键词:冠状动脉疾病;钙化;药物洗脱支架;双联抗血小板中图分类号:R 543.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)07-0653-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.07.015 冠状动脉钙化(c o r o n a r y a r t e r y ca l c i f i c a t i o n ,C A C )通常被认为是动脉粥样硬化的自然进程,是一种血管退行性病变,主要是由于钙盐异常沉积于冠状动脉壁,累及血管中膜和血管内膜从而导致血管壁硬化,使血管收缩反应降低,从而影响冠状动脉血流㊂同时内膜损伤引起各种炎性反应促进斑块的形成[1]㊂C A C 病变通过经皮冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n ,P C I )成功率低,术后并发症较多,容易出现支架难以到位㊁膨胀不全㊁支架贴壁不良㊁支架内狭窄及支架内血栓形成等问题,是介入手术发展一大瓶颈㊂药物洗脱支架(d r u g -e l u t i n g s t e n t ,D E S )是指在金属裸支架(b a r em e t a l s t e n t ,B M S )上涂有抗内皮细胞及抗平滑肌细胞增殖的药物,相对于B M S ,D E S可以降低支架内再狭窄及减少靶目标血运重建的发生率,但是,有可能增加晚期血栓发生率[2]㊂对于C A C 病变,D E S 治疗后的血管反应及其病理机制目前尚不明确㊂1 C A C 病变的发生机制C A C 通常分为中膜及内膜钙化,两者形成上不完全相同㊂内膜钙化多是由于脂质蓄积和巨噬细胞渗出引发炎症反应使钙盐沉积于血管壁㊂中膜钙化通常是与钙盐代谢及糖代谢紊乱有关,发生于弹性蛋白和平滑肌纤维,与脂质沉积和巨噬细胞渗出无关[1]㊂动脉粥样硬化斑块始于富含脂质的泡沫巨噬细胞和血管平滑肌细胞的积累,导致内膜增厚㊂同时被巨噬细胞和T 淋巴细胞浸润,形成被纤维组织包裹的富含脂质的坏死核心,称为纤维动脉瘤㊂在动脉粥样硬化的早期阶段,可以看到巨噬细胞浸润到脂质池中,并且伴蛋白聚糖和胶原基质的灶性丢失㊂纤维状动脉瘤的晚期,易损斑块或薄帽纤维化动脉瘤由被薄纤维帽覆盖的大坏死核组成㊂当纤维帽破裂时,发生斑块破裂[11]㊂钙化的初始形成与四种机制有关:即动脉粥样硬化中炎症细胞死亡释放的凋亡小体和坏死碎片形成了磷酸钙晶体形成的成核位点㊁坏死核心细胞外空间中的基质囊泡可作为钙化的病灶㊁钙化抑制剂的局部减少㊁周细胞和/或平滑肌细胞分化参与骨形成的诱导㊂影响血管钙化的因素还包括内皮损伤㊁氧化应激㊁基因㊁遗传㊁饮食㊁环境㊁感染㊁药物等因素㊂尽管C A C 是冠状动脉粥样硬化的标志,但密集的钙化(通过C T 测量钙化积分,即钙化面积ˑ钙化灶峰值>400HU )通常与稳定的斑块有关㊂相反,微钙化(通常也称为斑点钙化)是由于巨噬细胞和平滑肌细胞凋亡,钙化抑制剂减少,过多的钙沉积所致,一般为钙化的早期阶段,被认为是易损斑块的标志㊂同时有研究表明,纤维帽中的微钙化可能会增加局部组织应力(取决于一个微钙化位置与另一个微钙化位置的接近程度,以及微钙化相对于血流的方向),从而导致斑块不稳定[4]㊂2 C A C 病变的治疗C A C 病变治疗上分为药物治疗㊁介入治疗㊁手术治疗等㊂对于介入治疗及手术治疗作为有创的治疗方法应根据相关的治疗指征,血运重建应具有充分的循证医学证据,有研究发现,P C I 治疗稳定性心绞痛患者并不能改善患者预后[22],A C S 相对于稳定性心绞痛的C A C 患者更有血运重建的必要性㊂2.1 C A C 病变药物治疗 C A C 病变的形成是个长期过程,曾经多项研究试图通过药物来逆转血管钙化㊂有研究发现,他汀类药物有抗炎作用,能使较晚㊃356㊃‘临床荟萃“ 2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2020,V o l 35,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.期动脉粥样硬化性疾病的患者受益[3]㊂也有研究发现,他汀类药物可通过减少动脉粥样硬化炎症反应来阻滞血管钙化的进展[5]㊂然而H e a l y[6]等研究发现他汀类药物能够通过抑制巨噬细胞R a c1-I L-1β信号轴来增加动脉粥样硬化的钙化㊂R i f a i等[7]研究亦发现应用他汀类药物并不改善C A C患者预后㊂因而他汀类药物对C A C病变的作用目前来说仍不明确,需要更多的临床研究进行证实㊂有相关研究发现钙通道阻滞剂㊁血管钙化抑制剂㊁磷酸盐结合剂等药物可以延缓C A C病变的进程,但缺乏多中心大规模的前瞻性研究[8,10]㊂2.2 C A C病变的介入治疗2.2.1 D E S植入后C A C病变处血管反应及双抗时间 D E S相对于B M S治疗C A C血管病变,显示出支架内再狭窄率低㊁靶血管重建发生率低等优势[2]㊂K e r e i a k e s等[15]研究发现,在10026例受试者中,D E S治疗组支架血栓形成率低于B M S治疗组(1.7%对2.6%;P=0.01)㊂为减少支架内血栓形成及不良心血管事件的发生,抗血小板药物的应用起到重要的作用㊂2018欧洲心脏病学会在心肌血运重建指南中提出,稳定性冠心病患者行P C I术后,无论使用哪种支架,双联抗血小板(d u a la n t i p l a t e l e t t h e r a p y,D A P T)时间推荐为6个月,(Ⅰ类推荐A 级证据)[16]㊂但D E S植入后支架内支撑杆新生内膜覆盖不全,需要长时间的D A P T治疗㊂D A P T应用时间长增加了患者出血的风险,应用时间短又使得支架内血栓形成,应用D A P T时间对于患者治疗及预后起到至关重要的作用㊂有研究发现在2216例接受第二代D E S植入治疗的急性冠脉综合征患者中,短期(ɤ6个月)和标准持续时间(>12个月)D A P T 的主要事件终点(心源性死亡,心肌梗死,支架内血栓形成,中风和大出血)差异无统计学意义(P= 0.66)[9]㊂由于应用双抗药物时间与新生内膜覆盖支架速度㊁覆盖率有关,为了更好的掌握双抗时间的度,L e e等[12]教授曾对新一代D E S的新生内膜覆盖率对D A P T时间影响做了相关研究,894例患者分别随机分为依维莫司洗脱支架(e v e r o l i m u s-e l u t i n g s t e n t,E E S)组和生物可降解聚合物涂层支架(b i o l i m u s-e l u t i n g s t e n t,B E S)组,并随机分为光学相干断层扫描(O C T)和血管造影术(C A G)组㊂结果显示,患者植入E E S与B E S后3个月,E E S和B E S 新生内膜覆盖率在O C T组差异无统计学意义(P= 0.69),但是相对于C A G组,O C T组有更高的新生内膜覆盖率(P=0.009)㊂两组均根据血管内膜未覆盖率决定D A P T时间,3个月后新生内膜未覆盖率ɤ6%时,则停用氯吡格雷,使用阿司匹林单抗治疗,新生内膜覆盖率>6%则继续应用D A P T至12个月,结果显示3个月D A P T治疗和12个月D A P T 治疗患者心源性死亡㊁心肌梗死㊁支架内血栓㊁大出血风险分别为为0.3%和0.2%㊂提示O C T指导支架植入,可以进一步更细致评判D A P T时间,减低心血管不良事件发生率,减少大出血的风险㊂钙化的血管对D E S植入后的血管反应如何? T o r i i等[13]对C V P a t h尸检登记处入选104例共134处D E S植入进行了回顾性研究,通过放射影像学将其分为严重钙化组(弥漫性钙化,支架段占70%以上)和非严重钙化组,通过进行形态计量学分析和组织学评估,研究D E S植入30天后严重钙化组和非严重钙化组病变处的病理反应㊂结果发现严重钙化组中支架内血栓形成率㊁再狭窄发生率㊁支架内新生内膜未覆盖面积均明显高于非严重钙化组㊂并得出结论,支架小梁错位和缺乏内膜撕裂是延迟支架覆盖的独立预测因子㊂由于严重钙化组中D E S新生内膜未覆盖率相对于非严重钙化组严重,因而D A P T治疗可能需要更长时间,但目前对于冠脉严重钙化患者D A P T时间时长研究较少,这项研究从病理及组织学角度分析,得出C A C是新一代D E S植入后支架内膜未覆盖及延迟动脉修复的独立预测因子,但此项研究的对象是尸体,对于真实世界的患者来说,此项研究结论可能并不完全适用㊂张瑞岩等[14]对于97例共99处D E S植入大于8个月的患者行血管内超声(i n t r a v e n o u su l t r a s o u n d,I V U S)检查,根据检查结果分为钙化组及非钙化组,比较两者之间内膜增生程度㊂结果显示D E S治疗钙化病变支架扩张程度和对称性均较差,钙化组与非钙化组相比,内膜增生明显减少㊂因而推测,延长D A P T有可能会减少D E S植入后的支架内血栓发生率㊂2.2.2第一代D E S与第二代D E S在C A C患者中疗效比较随着药物及支架材料发展,第二代D E S 与第一代D E S的主要不同点在于其药物涂层采用可降解生物聚合物,避免了由此引发的血管炎症等反应,从而减低了不良心血管事件发生率,可能降低晚期血栓发生率[17]㊂然而,对于第一代和第二代D E S在C A C患者中的疗效是否存在差异,国内外对此研究较少㊂N i s h i d a等[18]首先对第一代和第二代D E S治疗C A C 患者的效果进行分析,将6090例入选人群分为钙化组(ȡ1个中/重度钙化病灶)和非钙化组(无/轻度钙化),并分别将第一代D E S和第二代D E S植入钙化组和非钙化组,主要事件终点是3年内的靶向病变㊃456㊃‘临床荟萃“2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2020,V o l35,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.血运重建(t a r g e t l e s i o n r e v a s c u l a r i z a t i o n,T L R:定义为P C I或冠状动脉旁路移植术治疗靶病变的再狭窄或血栓,包括近端和远端边缘节段,以及侧支的开口)㊂主要结果显示第一代D E S和第二代D E S对T L R的影响并无显著差异㊂次要结果显示第二代D E S的不良心血管事件(心脏性死亡㊁心肌梗死㊁临床驱动的T L R)的3年累积发生率显著低于第一代D E S㊂但此项研究可能存在统计问题,同时存在两个随机对照试验的时间㊁治疗策略㊁病例选择㊁病变形态学和治疗方法不同的问题,故研究结果可能存在偏移㊂对于第一代和第二代D E S对于C A C患者中的疗效更缺乏多中心大规模临床研究㊂2.2.3 D E S植入前C A C病变处理方法为解决C A C病变P C I中支架不到位及支架膨胀不全等问题,目前临床上常在支架植入前对进行斑块修饰,常用的方法包括:切割球囊(c u t t i n g b a l l o o n,C B)㊁冠脉旋磨术(r o t a t i o n a l a t h e r e c t o m y,R A)㊁冠状动脉轨道旋切术(o r b i t a l a t h e r e c t o m y,O A)㊁准分子激光冠状动脉斑块消融术(e x c i m e r l a s e r c o r o n a r y a t h e r e c t o m y,E L C A)㊂到底哪种方法处理C A C病变优势更大,临床上众说纷纭,一方面要根据病变的位置,另一方面要根据钙化的严重程度㊂比如,对于轻中度钙化,适用于C B,而R A更适用于中度C A C 患者,同时也适用于复杂的分叉病变㊂R e d f o r s等[19]对AD A P T-DE S研究进行事后分析,150例应用了R A和53例应用C B的C A C患者,在两年的研究期间,前者的靶血管失败(t a r g e t-v e s s e l f a i l u r e,T V F:定义为死亡㊁心肌梗死和T L R)率20.8%,后者为24.1%,提示D E S治疗C A C病变,T V F发生率较高,与斑块修饰技术无关㊂但此项结论存在局限性,病例数偏少㊂O R B I TI和O R B I TⅡ研究了O A在C A C患者中应用[21,28],结果发现在植入冠脉支架之前采用O A去除严重钙化斑块,患者在2年时间内主要心脏不良事件发生率明显低于历史对照组[8]㊂E L C A可适用于C A C病变㊁慢性完全闭塞病变㊁支架内再狭窄等复杂冠状动脉病变,其最大的手术风险在于冠状动脉穿孔,因而导管的直径及激光的能量及脉冲频率的选择至关重要㊂有研究表明,对于球囊扩张失败的血管病变,严重血管钙化较非钙化血管相比,应用E L C A治疗成功率低,对于严重钙化的血管病变,很多术者仍会首选R A,R A需要将专用0.009i n导丝送入冠脉远端,但旋磨导丝难以通过严重狭窄病变,E L C A修饰病变后有助于旋磨导丝通过,两者联合应用对于处理严重钙化能提高成功率[20]㊂2.2.4 D E S植入后C A C患者预后多个研究显示B M S植入后C A C患者的存在并发症多,尤其是支架内再狭窄风险高,DE S治疗C A C病变的安全性和有效性的研究偏少[24-25]㊂HO R I Z O N S-AM I和A C U I T Y研究的合并分析中显示,中度/重度靶病变钙化与1年内支架血栓形成的发生率有关,同时与缺血性T L R发生也存在关联性㊂随着钙化程度的加重,心源性死亡㊁支架血栓形成㊁局部缺血驱动的T L R和主要不良心血管事件发生率显示出总体上升的趋势㊂但C A C患者D E S植入后的不良心血管事件的发生是否随着时间增加而增加仍需要更长时间的随访[26]㊂A R R I V E研究观察了紫杉醇洗脱支架植入2年后的心脏事件,结果仍提示中度/重度C A C 组发生重大不良心脏事件和死亡的风险较高[27]㊂2.3手术治疗严重的C A C病变或者冠状动脉的复杂病变可以通过冠状动脉旁路移植术(c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t i n g,C A B G)治疗,即通过绕过病变部分的替代性结构来改变冠状动脉的灌注㊂但C A B G存在手术时间长,创伤大,同时由于C A C病变血管顺应性下降,导致血管吻合效果差等问题,并且患者预后差㊂S Y N T A X研究发现冠脉严重钙化相对于冠脉轻中度钙化患者C A B G的患者死亡率增加,C A B G可以减少心脏事件,但不能降低严重钙化动脉患者的死亡率,考虑高死亡率可能与严重钙化有关,同时可能也与其他动脉血管的钙化引起相关并发症有关,如肾衰竭㊁周围动脉阻塞性疾病等[23]㊂3总结C A C是动脉粥样硬化的自然进程,由多个炎症因子作用导致钙磷结晶沉积在脂质坏死核心内并发展的过程㊂由于钙化动脉顺应性差,会导致支架贴壁不良㊁支架膨胀不全㊁支架内血栓等问题,通过支架植入前行球囊切割㊁旋磨术有可能降低并发症的发生率㊂DE S会导致钙化血管新生内膜覆盖率低及延迟动脉修复,因而应用D A P T具体时间仍值得进一步研究㊂参考文献:[1]陈雪,赵全明,聂毛晓,等.冠状动脉钙化的形成㊁检测及治疗新进展[J].中国循证心血管医学杂志,2019,11(1):122-123,128.[2] G o t o K,Z h a o Z,M a t s u m u r a M,e ta l.M e c h a n i s m sa n dp a t t e r n s o f i n t r a v a s c u l a ru l t r a s o u n d i n-s t e n t r e s t e n o s i sa m o n gb a r em e t a l s t e n t s a n d f i r s t-a n ds ec o n d-g e n e r a t i o nd r u g-e l u t i n gs t e n t s[J].A mJC a r d i o l,2015,116(9):1351-1357. [3]S i n g hP,E m a m iH,S u b r a m a n i a nS,e ta l.C o r o n a r yp l a q u em o r p h o l o g y a n d t h e a n t i-i n f l a mm a t o r y i m p a c t o f a t o r v a s t a t i n:a m u l t i c e n t e r18F-f l u o r o d e o x y g l u c o s e p o s i t r o n e m i s s i o n㊃556㊃‘临床荟萃“2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2020,V o l35,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.t o m o g r a p h i c/c o m p u t e d t o m o g r a p h i c s t u d y[J].C i r cC a r d i o v a s cI m a g i n g,2016,9(12):e004195.[4] N a k a h a r aT,D w e c k M R,N a r u l a N,e ta l.C o r o n a r y a r t e r yc a l c i f i c a t i o n:f r o m m e c h a n i s mt om o l e c u l a r i m a g i n g[J].J A C CC a r d i o v a s c I m a g i n g,2017,10(5):582-593.[5] P u r iR,N i c h o l l s S J,S h a oM,e t a l.I m p a c t o f s t a t i n s o n s e r i a lc o r o n a r y c a l c i f i c a t i o nd u r i n g a t he r o m a p r o g r e s s i o n a n dr e g r e s s i o n[J].JA m C o l l C a r d i o l,2015,65(13):1273-1282.[6] H e a l y A,B e r u sJ M,C h r i s t e n s e nJ L,e ta l.S t a t i n sd i s r u p tm a c r o p h a g e R a c1r e g u l a t i o n l e a d i n g t o i n c r e a s e da t h e r o s c l e r o t i c p l a q u ec a l c i f i c a t i o n[J].A r t e r i o s c l e r T h r o m bV a s cB i o l,2020,40(3):714-732.[7] R i f a i MA,B l a h a M J,P a t e l J,e t a l.C o r o n a r y a r t e r yc a l c i f i c a t i o n,s t a t i nu s ea n dl o n g-t e r m r i s ko fa t h e r o s c l e r o t i cc a rd i o v a s c u l a r d i se a s ee v e n t s(f r o mt h e m u l t i-e t h n i cs t u d y o fa t h e r o s c l e r o s i s)[J].A mJC a r d i o l,2020,125(6):835-839.[8]柴萌,张海涛,杜俣,等.冠状动脉复杂钙化病变治疗的循证医学进展[J].中国实用内科杂志,2019,39(1):81-85.[9]J a n g J Y,S h i nD H,K i mJ S,e t a l.O p t i m a l d u r a t i o n o fD A P Ta f t e rs e c o n d-g e n e r a t i o n d r u g-e l u t i n g s t e n ti n a c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e[J].P L o SO n e,2018,13(11):e0207386.[10] R o c h a-S i n g h K J,Z e l l e r T,J a f f M R.P e r i p h e r a l a r t e r i a lc a l c i f i c a t i o n:p r e v a l e n c e,m e c h a n i s m,de t e c t i o n,a n dc l i n i c a li m p l i c a t i o n s[J].C a t h e t e rC a r d i o v a s cI n t e r v,2014,83(6):E212-E220.[11]S h e k a rC,B u d o f f M.C a l c i f i c a t i o no f t h eh e a r t:m e c h a n i s m sa n dt h e r a p e u t i ca v e n u e s[J].E x p e r t R e v C a r d i o v a s c T h e r,2018,16(7):527-536.[12] L e eS Y,K i m J S,Y o o n H J,e ta l.E a r l y s t r u tc o v e r a g ei np a t i e n t s r e c e i v i n g d r u g-e l u t i n g s t e n t sa n di t s i m p l i c a t i o n sf o rd u a l a n t i p l a te l e t t h e r a p y:a r a n d o m i z e d t r i a l[J].J A C CC a r d i o v a s c I m a g i n g,2018,11(12):1810-1819.[13] T o r i i S,J i n n o u c h iH,S a k a m o t oA,e t a l.V a s c u l a r r e s p o n s e st o c o r o n a r y c a l c i f i c a t i o n f o l l o w i n g i m p l a n t a t i o n o f n e w e r-g e n e r a t i o nd r u g-e l u t i n g s t e n t s i nh u m a n s:i m p a c to nh e a l i n g[J].E u rH e a r t J,2020,41(6):786-796.[14]张瑞岩,沈卫峰,张建盛,等.冠状动脉钙化病变对药物洗脱支架植入后内膜增生的作用[J].中华医学杂志,2006,86(16):1118-1121.[15] K e r e i a k e sD J,Y e hRW,M a s s a r o J M,e t a l.S t e n t t h r o m b o s i si nd r u g-e l u t i n g o rb a r e-m e t a l t e n t s i n p a t i e n t sr e c e i v i n g d u a la n t i p l a t e l e t t h e r a p y[J].J A C C C a r d i o v a s cI n t e r v,2015,8(12):1552-1562.[16] N e u m a n nF J,S o u s a-U v a M,A h l s s o n A,e ta l.2018E S C/E A C T S G u i d e l i n e s o n m y o c a r d i a lr e v a s c u l a r i z a t i o n.[J].E u rH e a r t J,2019,40(2):87-165.[17]王攀,万康,李健.药物涂层支架的研究进展[J].岭南心血管杂志,2015,21(3):438-441.[18] N i s h i d aK,N a k a t s u m aK,S h i o m iH,e t a l.S e c o n d-g e n e r a t i o nv s.f i r s t-g e n e r a t i o n d r u g-e l u t i n g s t e n t s i n p a t i e n t s w i t hc a l c i f i ed c o r o n a r y le s i o n s-p o o l e d a n a l y s i sf r o mt h eR E S E Ta n dN E X Tt r i a l s[J].C r i c J,2018,82(2):376-387.[19] R e d f o r sB,M a e h a r a A,W i t z e n b i c h l e r B,e ta l.O u t c o m e sa f t e r s u c c e s s f u l p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o no f c a l c i f i e dl e s i o n s u s i n g r o t a t i o n a l a t h e r e c t o m y,c u t t i n g-b a l l o o na n g i o p l a s t y,o rb a l l o o n-o n l y a n g i o p l a s t y b e f o r e d r u g-e l u t i n gs t e n t i m p l a n t a t i o n[J].J I n v a s i v eC a r d i o l,2017,29(11):378-386.[20] R a w l i n s J,D i nJ N,T a l w a rS,e ta l.C o r o n a r y i n t e r v e n t i o nw i t h t h e e x c i m e r l a s e r:r e v i e wo f t h e t e c h n o l o g y a n do u t c o m ed a t a[J].I n te r vC a r d i o l,2016,11(1):27-32.[21] B h a t t P,P a r i k hP,P a t e l A,e t a l.O r b i t a l a t h e r e c t o m y s y s t e mi n t r e a t i n g c a l c i f i e d c o r o n a r y l e s i o n s:3-Y e a r f o l l o w-u p i n f i r s th u m a nu s es t u d y(O R B I T It r i a l)[J].C a r d i o v a s c R e v a s cM e d,2014,15(4):204-208.[22] W a n g R,L i u X,W a n g C,e ta l.H i g h e rc o r o n a r y a r t e r yc a l c i f i c a t i o n s c o r e i s a s s o c i a t ed w i t h a d ve r s e p r o g n o s i s i np a t i e n t sw i t h s t a b l e a n g i n a p e c t o r i s[J].JT h o r a cD i s,2017,9(3):582-589.[23] B o u r a n t a s C V,Z h a n g Y J,G a r g S,e t a l.P r o g n o s t i ci m p l i c a t i o n s o f s e v e r e c o r o n a r y c a l c i f i c a t i o n i n p a t i e n t su n d e r g o i n g c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s s u r g e r y:a na n a l y s i so f t h eS Y N T A Xs t u d y[J].C a t h e t e r C a r d i o v a s cI n t e r v,2015,85(2):199-206.[24]S e oA,F u j i i T,I n o u eT,e t a l.I n i t i a l a n d l o n g-t e r mo u t c o m e so f s i r o l i m u s-e l u t i n g s t e n t s f o rc a l c i f i e dl e s i o n sc o m p a r e d w i t hb a r e-m e t a l s t e n t s[J].I n tH e a r t J,2007,48(2):137-147.[25] B a n g a l o r eS,V l a c h o s H A,S e l z e r F,e ta l.P e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o no fm ode r a t e t os e v e r ec a l c if i e dc o r o n a r yl e s i o n s:i n s i g h t sf r o m t h e N a t i o n a lH e a r t,L u n g,a n dB l o o dI n s t i t u t eD y n a m i cR e g i s t r y[J].C a t h e t e rC a r d i o v a s cI n t e r v,2011,77(1):22-28.[26] Génér e u x P,M a d h a v a n MV,M i n t z G S,e t a l.I s c h e m i co u t c o m e sa f t e rc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n o fc a l c i f i e d v e s s e l si na c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e s.P o o l e d a n a l y s i s f r o m t h eH O R I Z O N S-AM I a n dA C U I T Yt r i a l s[J].JA m C o l l C a r d i o l,2014,63(18):1845-1854.[27] L e eM S,Y a n g T,L a s a l aJ,e t a l.I m p a c to f c o r o n a r y a r t e r yc a l c i f i c a t i o n i n p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o nw a i t h p a c l i t a x e l-e l u t i n g s t e n t s:T w o-y e a rc l i n i c a lo u t c o m e so f p a c l i t a x e l-e l u t i n g s t e n t s i n p a t i e n t s f r o mt h eA R R I V E p r o g r a m[J].C a t h e t e rC a r d i o v a s c I n t e r v,2016,88(6):891-897.[28] Génér e u x P,B e t t i n g e r N,R e d f o r s B,e t a l.T w o-y e a ro u t c o m e s a f t e r t r e a t m e n t o f s e v e r e l y c a l c i f i e dc o r o n a r y l e s i o n sw i t h t h eo r b i t a l a t h e r e c t o m y s y s t e m a n dt h e i m p a c to fs t e n t t y p e s:I n s i g h t f r o m t h e O R B I TⅡt r i a l[J].C a t h e t e rC a r d i o v a s c I n t e r v,2016,88(3):369-377.收稿日期:2020-03-26编辑:王秋红㊃656㊃‘临床荟萃“2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2020,V o l35,N o.7Copyright©博看网. 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冠状动脉钙化的研究进展
356ISSN 1007-3949 Chin J Arterioscler,Vol 28,No 4,2020•文献综述. [文章编号]1007-3949(2020)28-M-0356-07冠状动脉钙化的研究进展张明，刘德敏，崔炜(河北医科大学第二医院河北省心脑血管病研究所心内一科，河北省石家庄市050000)[关键词]冠状动脉钙化；高危因素；介入治疗；他汀类药物[摘要]冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化患者不良预后的危险因素。
多种因素与冠状动脉钙化的发生和发展相关，包括性别、年龄、持续的炎症状态、高血压、高脂血症和糖尿病等，近年来人们越来越关注非传统高危因素，以期为冠状动脉钙化的一级预防开辟新的思路。
不断发展的影像学技术也为冠状动脉钙化的早期发现和发生机制的研究提供了很好的帮助。
文章将重点回顾冠状动脉钙化的高危因素、发生机制、检查手段、临床意义及其治疗的研究进展，旨在提高人们对冠状动脉钙化的进一步认识和重视水平。
[中图分类号]R5 [文献标识码]AResearch progress of coronary artery calcificationZHANG Ming, LIU Demin, CUI Wei(Department o f Cardiology, The Second Hospital o f Hebei Medical University & Institute of Cardiocerebrovascular Disease of Hebei Province, Shijiazhuang, Hebei 050000, China)[K E Y W O RD S] coronary artery calcification；high risk factors；interventional therapy；statins[ABSTRACT] Coronary artery calrification is a risk factor for poor prognosis in patients with coronary atherosclerosis.A variety of factors are associated with the development and progression of coronary artery calcification, including gender,age, persistent inflammatory status, hypertension, hyperlipidemia, and diabetes. In recent years, there has been increasing attention to non-traditional risk factors for coronary artery disease to open up new ideas of the primary prevention of coronary artery calcification. Developing imaging techniques have also helped in the early detection and mechanism of coronary artery calcification. This article will focus on the high-risk factors, mechanisms, inspection method, clinical significance and treatment progress of coronary artery calcification, aiming to improve people's further understanding and attention to coronary artery calcification.冠状动脉钙化（coronary artery calcification, C A C)是发生冠状动脉疾病的预测因子，同时也是冠 状动脉粥样硬化患者不良预后的危险因素[1]。
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周玉杰冠状动脉钙化成因及治疗新进展集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]冠状动脉钙化成因及治疗新进展作者：[1][1]单位：首都医科大学附属北京安贞医院[1]文章号：W1091982015-9-16 10:14:08冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损[1]。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险[2,3]，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
CAC病理生理学及危险因素血管钙化是一个类似于生理性矿化的主动代谢过程，可发生于几乎全身的血管床，并同时累及血管的中膜和内膜。
血管中膜钙化多与年龄、糖尿病、终末期肾病相关，既往认为它对机体起保护作用，但近年来证实，中膜钙化导致动脉硬化，增加心血管不良事件。
血管内膜钙化则与动脉粥样硬化、炎症关系密切，炎症介质和高脂质含量在动脉粥样硬化损伤中诱导平滑肌细胞成骨化[4]。
CAC的程度与斑块负担密切相关[5]，微钙化如发生于覆盖动脉粥样硬化斑块的脂质核心的纤维帽，可引起微裂缝和斑块破裂[6]；钙化结节可破坏纤维帽结构,导致血栓形成[7]。
反复的斑块破裂、出血、愈合可导致阻塞性纤维钙化斑块形成,常常见于稳定心绞痛型和猝死型冠心病患者[7, 8]。
许多危险因素可影响CAC(表1)的发生、发展。
有研究甚至发现，CAC可能与常见的等位基因变异(如染色体9 p21)和磷酸代谢的罕见突变相关[9 – 11]。
一些微小核糖核酸可诱导平滑肌细胞向成骨样表型转变[12]，也与CAC的进展相关。
表1 CAC的危险因素危险因素内膜钙化中膜钙化年龄是是糖尿病是是高脂血症是否高血压是否男性是否吸烟是否肾脏疾病GFR 否是高否是钙是是高磷PTH 否否否是透析时间GFR=肾小球滤过率，PTH=甲状旁腺激素慢性肾病患者心血管发病率和死亡率高很大程度上是由于存在CAC及动脉粥样硬化。
高钙血症和高磷血症均可促进CAC。
磷酸盐除了可调节磷钙平衡外,还能促进血管平滑肌细胞成骨软骨化转型[13]。
慢性肾病患者继发性甲状旁腺功能亢进也是CAC的一个危险因素[14]。
此外,肾素-血管紧张素-醛固酮系统可能在中膜钙化的进展中发挥重要作用,因为在临床前模型中证实，血管紧张素I I-1型受体阻滞剂抑制了CAC的进展[15]。
在糖尿病的个体,晚期糖化终产物可能促进微血管钙化，而严格的血糖控制可能会减缓CAC的进展（目前这种现象只发现于1型糖尿病患者）[16]。
此外，大量临床试验均未发现摄入钙饮食或服用补钙药物与CAC存在相关性[17,18]。
这些数据表明，CAC不是简单的钙超载，而是异常调节机制的结果,增强对CAC传导通路的研究，可能有助于发现更有效的治疗方法。
2. CAC的治疗药物治疗近年来多项研究试图证实相关药物治疗能够抑制甚至逆转CAC进展，但大多得到了阴性结果。
早在2005年，St. Francis Heart Study研究中入组1005例CAC患者，随机分为阿托伐他汀20mg与安慰剂组，结果发现他汀治疗组不能抑制钙化[19]，而最新的一些研究甚至发现他汀不仅没能抑制钙化，反而可能促进血管钙化的进展。
一些小规模的随机前瞻性研究发现，钙通道阻滞剂[20]、激素[21], 磷酸盐结合剂[22]可以延缓CAC的进程，但仍缺乏大规模的前瞻性试验证据。
介入手术治疗多项研究表明,冠脉钙化病变处植入药物洗脱支架(DES)比裸支架（BMS）更有效。
与BMS相比，植入DES组新生内膜增生面积小，再狭窄率低，再次血运重建率低。
然而，即使DES的植入在一定程度上改善了冠脉钙化患者的预后，但CAC患者PCI手术难度高、成功率低、并发症多、预后差，是介入手术中最大的难题之一，亟待解决。
目前临床上常运用一些辅助设备改善钙化病变的顺应性，提高手术成功率。
切割球囊介入医生常常选择切割球囊处理轻、中度钙化病变的。
切割球囊使用的关键是掌握好适用证、禁忌证，不用于Ⅲ～Ⅳ级钙化病变、弥漫病变、直径小于2mm病变、高度成角和迂曲病变等。
Bittl JA等发表的一篇Meta分析显示与普通球囊扩张术相比，切割球囊得到类似的再狭窄率和MACE事件，且心梗和穿孔率更高[23]。
而近期Vaquerizo等将切割球囊与旋磨术进行对照，发现中短期预后无明显统计学差异，应用切割球囊在钙化病变中进行预扩张可使支架充分膨胀[24]，是PCI术中处理钙化病变的重要辅助方法。
冠状动脉旋磨术（Rotational Atherectomy，RA）切割球囊不能移除冠脉钙化斑块，而高速转动的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可达200000 rpm,可将坚硬组织研磨成极微小的颗粒 (< 10mm)[25]。
2013年发表的随机对照研究（ROTAXUS研究），将患者随机分为RA+DES组（120例）及常规PCI组（120例），结果显示尽管旋磨增加介入手术的成功率，却未能减少晚期管腔丢失，更未能在MACE 等硬终点上获益[26]。
2014年，英国的一项纳入221669例行PCI患者注册研究显示行RA术的患者中死亡率更高，经过分析发现，旋磨的患者具有以下显着特点：年龄更大、更多的合并糖尿病、高血压和外周血管疾病等，这表明并非旋磨而是患者高危的本质影响着预后，旋磨术依然是一种安全而有效的辅助手段[27]。
另一项研究更是纳入了≥80岁的左主干患者共42例，发现手术成功率为％，且并发症、MACE事件无明显增加，证实RA仍是一种安全、有效、可提高手术成功率的辅助方法[28]。
做好旋磨的关键是规范操作：旋磨头的选择从较小的磨头开始，逐渐增大（不大于参考血管直径的70％为宜），缓慢推进旋磨导管，避免转速下降明显；旋磨时应采取边进边退的手法；每次旋磨时间不宜过长，时刻警惕并发症的发生。
准分子激光冠脉斑块消融术上个世纪90年代，就有人尝试应用激光来攻克介入治疗的难题如再狭窄等。
但是如何选择合适波长的激光，既能消融病变又不对正常血管进行损害并不容易。
所以尽管早期应用激光治疗冠状动脉狭窄其近期效果尚可，但由于可能发生的并发症和难以确定远期预后，以及药物涂层支架的出现，激光治疗淡出人们的视野。
准分子激光术的出现，再次使人们对激光这一技术充满了信心，通过冷激光源，激光以脉冲方式作用于组织，每次一脉冲的作用时间仅为135纳秒（一百亿分之一秒），穿透深度仅为50μm，通过光化学作用破坏分子键，光热学作用产生热能，光机械作用产生动能，最后将消融的斑块裂解为水，气及微小颗粒，化解钙化病变和支架内狭窄的坚固纤维组织。
准激光技术成功率较高（％），并发症低。
我团队于年内完成3例准分子激光冠脉斑块消融术处理中度钙化病变，手术顺利、成功，随访至今未出现心血管事件。
准分子激光术是一项创新技术，其发展可能给CAC患者带来福音。
其它PCI相关器械的选择其它PCI相关器械的选择也极为重要：（1）强支撑力指引导管（EBU、X B、Amplatz等）；（2）亲水涂层（或聚合物涂层）指引导丝；（3）辐射张力强的支架，必要时可选择短支架进行拼接。
2014年，Lee Y等的研究证实更薄的药物支架可显着改善旋磨术后患者预后[29]。
在当代的支架谱中，Cyper支架的钢梁厚度为140μm，TaxusLiberty为132μm，新一代药物支架Resolute 为91μm，XienceV为81μm，Superia甚至薄至65μm。
因此在处理严重钙化病变时，我们应该优先选择薄梁药物支架。
结语冠状动脉钙化（CAC）是触发冠心病及影响冠心病患者预后的独立危险因素，许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
他汀类药物在抑制冠脉钙化的疗效中得到了阴性结果，而其他药物治疗的小规模试验仍有待进一步证实。
临床试验证实，经PCI治疗可以改善冠脉钙化患者预后，减少心血管事件发生率，通过应用了切割球囊、冠脉旋磨技术等技术可显着提高钙化病变PCI手术成功率，但并不能改善患者预后，冠脉钙化人群的不良事件发生率仍然很高，在这一方面，准分子激光冠脉斑块消融术给CAC患者提供一个新的选择，但仍需大规模随机对照试验证实。
总之，探索新型药物及干预治疗方法仍是未来治疗冠脉钙化病变的发展方向。
Kalra SS, Shanahan CM. Vascular calcification and hypertension: c ause and effect. Ann Med 2012; 44 Suppl 1:S85–92.Murshed M, SchinkeT, McKeeMD, et al. Extracellular matrix mineral ization is regulated locally; different roles of two gla-containing p roteins [J]. J Cell Biol. 2004; 165 (5): 625- 630.Hoffmann U, Massaro JM, Fox CS, et al. Defining normal distributi ons of coronary artery calcium in women and men (from the Framingham Heart Study) [J].Am J Cardiol, 2008; 102(9): 1136-1141.Abedin M, Tintut Y, Demer LL. Vascular calcification: mechanisms and clinical ramifications. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004;24:11 61–70.Sangiorgi G, Rumberger JA, Severson A, et al. Arterial calcificat ion and not lumen stenosis is highly correlated with atherosclerotic plaque burden in humans: a histologic study of 723 coronary artery se gments using nondecalcifying methodology. J Am Coll Cardiol, 1998; 31: 126–33.Kelly-Arnold A, Maldonado N, Laudier D, et al. Revised microcalci fication hypothesis for fibrous cap rupture in human coronary arterie s. Proc Natl Acad Sci USA, 2013;110:10741–6.Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, Schwartz SM. Lessons fr om sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2000;20:1262–75.Burke AP, Weber DK, Kolodgie FD, et al. Pathophysiology of calciu m deposition in coronary arteries. Herz 2001; 26: 239–44.van Setten J, Isgum I, Smolonska J, et al. Genome-wide associatio n study of coronary and aortic calcification implicates risk loci for coronary artery disease and myocardial infarction. Atherosclerosis 2 013; 228:400–5.Hofmann Bowman MA, McNally EM. Genetic pathways of vascular calci fication. Trends Cardiovasc Med 2012;22: 93–8.O’Donnell CJ, Kavousi M, Smith AV, et al. Genome-wide associatio n study for coronary artery calcification with follow-up in myocardia l infarction. Circulation 2011; 124: 2855–64.Goettsch C, Hutcheson JD, Aikawa E. MicroRNA in cardiovascular ca lcification: focus on targets and extracellular vesicle delivery mech anisms. Circ Res 2013; 112: 1073–84.Speer MY, Li X, Hiremath PG, Giachelli CM. Runx2/Cbfa1, but not l oss of myocardin, is required for smooth muscle cell lineage reprogra mming toward osteochondrogenesis. J Cell Biochem, 2010; 110: 935–47.Demer LL, Tintut Y. Vascular calcification: pathobiology of a mul tifaceted disease. Circulation 2008; 117: 2938–48.Armstrong ZB, Boughner DR, Drangova M, Rogers KA. Angiotensin II type 1 receptor blocker inhibits arterial calcification in a preclini cal model. Cardiovasc Res 2011; 90: 165–70.Cleary PA, Orchard TJ, Genuth S, et al. The effect of intensive g lycemic treatment on coronary artery calcification in type 1 diabetic participants of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemi ology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study. Diabetes 2006; 55: 3556–65.Samelson EJ, Booth SL, Fox CS, et al. Calcium intake is not assoc iated with increased coronary artery calcification: the Framingham St udy. Am J Clin Nutr 2012; 96: 1274–80.Wang L, Manson JE, Sesso HD. Calcium intake and risk of cardiovas cular disease: a review of prospective studies and randomized clinica l trials. Am J Cardiovasc Drugs 2012;12:105–16Arad Y, Spadaro LA, Roth M, et al. Treatment of asymptomatic adul ts with elevated coronary calcium scores with atorvastatin, vitamin C, and vitamin E: the St. Francis Heart Study randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol, 2005;46:166–72Motro M, Shemesh J. Calcium channel blocker nifedipine slows down progression of coronary calcification in hypertensive patients compa red with diuretics. Hypertension 2001; 37: 1410–3.Manson JE, Allison MA, Rossouw JE, et al. Estrogen therapy and co ronary-artery calcification. N Engl J Med 2007; 356: 2591–602.Qunibi W, Moustafa M, Muenz LR, et al. A 1-year randomized trial of calcium acetate versus sevelamer on progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients with comparable lipid control: the Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) study. Am J Kidney Dis 2008; 51: 952–65.Bittl JA, Chew DP, Topol EJ, et al. Meta-analysis of randomized t rials of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus athere ctomy, cutting balloon atherotomy, or laser angioplasty. J Am Coll Ca rdiol 2004; 43: 936–42.de Ribamar Costa J Jr., Mintz GS, Carlier SG, et al. Nonrandomize d comparison of coronary stenting under intravascular ultrasound guid ance of direct stenting without predilation versus conventional predi lation with a semi-compliant balloon versus predilation with a new sc oring balloon. Am J Cardiol, 2007; 100: 812–7.Zimarino M, Corcos T, Bramucci E, Tamburino C. Rotational atherec tomy: a “survivor” in the drug-eluting stent era. Cardiovasc Revasc Med, 2012; 13: 185–92.,,, et al. High-speed rotational atherectomy before paclitaxel-el uting stent implantation in complex calcified coronary lesions: the r andomized ROTAXUS (Rotational Atherectomy Prior to Taxus Stent Treatm ent for Complex Native Coronary Artery Disease) trial. 2013; 6(1):10-9.,, et al. Contemporary clinical outcomes of patients treated with or without rotational coronary atherectomy--an analysis of the UK ce ntral cardiac audit database. 2014; 170(3): 381-7.,,, et al. Rotational atherectomy for left main coronary arterydi seasein octogenarians: transradial approach in a tertiary center and literature review. 2013; 26(2): 173-82.1,,, et al. Thin-strutdrug-eluting stents aremorefavorableforseve recalcifiedlesions after rotational atherectomy than thick-strut drug -eluting stents.。