自费药品材料诊疗项目服务设施告知同意书
医保患者自费项目知情同意书
临床诊断：
该患者由于病情需要，在住院期间，医生根据患者实际情况，可能会使用下列丙类诊疗项目、服务设施及药品，须经患者本人或家属同意认可：
项目名称
院内外会诊、新生儿脐静脉穿刺和注射、新生儿蓝光治疗、新生儿经皮胆红素测定、死婴处理、分娩镇痛、术后镇痛、同一切口附加手术及病理费用等。
维生素AD 滴剂（伊可新）（2000单位.20粒、30粒）、猪肺磷脂注射液（固尔苏）（3毫升:240毫克）、猪肺磷脂混悬注射液（固尔苏）（1.5毫升:120毫克）、米非司酮片（米福）
（5毫克*10片）、间苯三酚注射液（速派松）（4毫升:40毫克）、欣母沛注射液、备血、多普勒测胎心、废物处理、婴幼儿健康体检、一次性耗材、新生儿医疗保险费、新生儿抚触、新生儿洗澡、新生儿游泳、采血组套、填塞材料、镇痛泵、套管针电极片，乳房按摩、妇科内诊检查、湿热敷、无痛分娩、胎心监护、产后监护、护理费、新生儿静脉穿刺、瘢痕子宫加收、产科护理、产程检查、皮内缝合术、产程监护、卵巢楔形切除术、床头心电。
医生陈述：
本人已向患者详细交待治疗过程中可能使用的自费或（丙类）诊疗项目及药品。
医生签名：签名日期：年月日时分
患者知情选择：
本人已了解并清楚医生所述诊疗过程中可能使用的自费或（丙类）诊疗项目及药品，同意并自愿承担以上提及的诊疗项目及药品费用。
患者签名：签名日期：年月日时分
备注：1. 病历中必须留存本协议。
2. 本协议适用于省、市医保、各类商业保险患者。
自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书(2017.7月修订)
白沙黎族自治县人民医院
自费及限用药品/诊疗项目/医用材料使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：
入院时间：入院科室：诊断：
参保类型：现住址：联系电话：
使用以下自费/限用项目说明：
序号自费/限用项目名称规格、型号数量单价（元）总价（元）
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费及限用药品/自费项目/医用耗材时因为疾病诊治需要，而该药品/诊疗项目/医用耗材未列入基本医疗保险或属于限用药品，暂无其它药品/诊疗项目/医用耗材可替代。
2、该药品/诊疗项目/医用耗材的费用不在支付范围内，须病人自理。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：与患者关系：
日期：年月日
经治医师签名：科室主任签名：
日期：年月日日期：年月日
质控科/医务科签名：分管院长签名：
日期：年月日日期：年月日
注：此表存放于病历医嘱单后，便于检查对照。
医务科制。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
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自费告知书
西安荣华康复医院
使用自费药品／材料／诊疗项目／服务实施告知同意书患者: 姓名: 性别: 年龄: 住院号:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据有关规定，下列药品材料／诊疗项目服务实施不属于或者部分不属于医保、新农合、公费医疗等报销范围，此种药品材料诊疗项目／服务实施费用须由患者个人承担。
有关此种药品／材料／诊疗项目服务设施需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。
患方可以选择是否使用此种自费药品材料／诊疗项日／服务设施。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
9 …
品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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自费药品知情同意书
患者姓名性别年龄住院号联系电话
本人属于社会医疗保险对象，现因患病在同仁医院诊治，因疾病诊治需要，使用以下自费药品治疗。
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品（自费项目）时因为疾病诊治需要，而该药品
（项目）未列入医保目录，且暂无其他药品/项目可替代。
2、该药品（项目）的费用不在医保支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品（项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有
可能达不到预期目的。
4、使用该药品（项目）在少数病人有可能出现一定程度的副作用或
并发症。
综上述，我同意使用。
患者/法定监护人/委托代理人主治医师或获得授权的医务人员签名：签名：
日期：年月日日期：年月日。
自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
医院自费项目同意书
使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：
住院号：住址：联系电话：
入院诊断：
患者本人属于新农合对象，现因“反复咳嗽、咳痰年，加重伴双下肢浮肿天。
”患
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合
目录，且无其他新农合药品/项目代替。
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需病人自理。
3、使用该药品/项目可能使诊断更加明确或改善病情，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的陈诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症，综上所述，我
同意使用：
患者/监护人/代理人签名：
日期: 年月日时。
自费告知书
使用自费药品及高值医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：
尊敬的患者或患者家属：
根据患者病情需要，需要使用药品/材料，使用该自费药品/材料的原因是
，但根据医保相关规定，此药品/材料不属于公费、大病统筹、社会基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销范围，需由您个人承担，您可以选择是否使用，医院出具自费证明，不作为报销凭证，特此告知。
使用此药品或医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻患者痛苦，关于药品/材料的不良后果详见产品说明书。
您本次使用药品/材料的费用为：（大写：）我已向患者或患者委托代理人解释过同意书全部条款，我认为患者或委托代理人已知或理解了上述信息。
经治医生签字：年月日
我（填“同意”或者“不同意”）使用该药品/材料
患者签字：年月日
签字地点：
特殊情况下，患者监护人、近亲属、委托代理人在下面签字：
签字：与患者关系：
代签原因：年月日签字地点：
本告知书一式两份，医院及患者双方各执一份。
手术部自费药品告知同意书
县人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名性
别
男女年
龄
科
别
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材价格备注
1 （）盐酸戊乙奎醚注射液(长托宁针) 元/支
2 （）喷他佐辛注射液元/支
3 （）依托咪酯脂肪乳注射液元/支
4 （）热湿交换器(人工鼻) 元/个
5 （）镇痛泵（一次性持续输注泵）元/个
6 （）几丁聚糖护创贴（8cm×12cm）元/个
7 （）几丁聚糖护创贴（10cm×15cm）元/个
8 （）几丁聚糖护创贴（10cm×20cm）元/个
9 （）几丁聚糖护创贴（10cm×25cm）元/个
10 （）微量泵元/小时
12 （）电子输注泵元/个
13 （）盐酸丙帕他莫元/支
14 （）注射用顺苯磺酸阿曲库铵元/支
医师签名: 患者,患者家属或患者的监护人,委托人签名: 日期：二0 年月日
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
此表随病历存档。
同意使用自费药品告知书
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注：关于药品、耗材等其他告知内容详见具体使用说明书。
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号尊敬的患者、法定Fra bibliotek理人或授权委托人：
根据有关规定，下列/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术
□不属于或者部分不属于医保报销范围，此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术。
□下列药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术可能对您造成较大经济负担。
序号
自费/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术名称
患者、法定代理人或授权委托人意见：上述需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
医生
签字
主管部门负责人签字
签字日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/耗材/检查/诊疗项目/诊疗技术的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者、法定代理人或授权委托人签字
住院患者自费药品知情同意书
住院患者自费药品知情同意书
大同滨河肝胆病医院
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分
使用自费药品和医用耗材告知同意书
大同滨河肝胆病医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号患者、患者家属或患者的法定监护人、授权医生签字签名日期自费药委托人意见：品/医用有关此种药品/材料需要患者个人承担费用耗材的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）我同意使用，并同意我不同意使用，对所个人承担此种药品/发生的一切后果我自材料的费用。
1234567891011121314151617行承担责任。
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
患者自费项目知情同意书
患者自费项目知情同意书
XXX
使用自费药品/材料/诊疗项目知情同意书
姓名：住院号：床号：科室：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担。
有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。
患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。
签署时间
项目名称
（包括包房间费）
患者意见患者或授权委托人
（填写同意或不同意）或法定监护人签名
护士签名。
住院患者使用自费药品知情同意书
住院患者使用自费药品知情同意书
xx中心卫生院
住院患者使用自费药品/诊疗项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者地址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用下述药品/诊疗项目，而该药品/诊疗项目未列入您可报销范围，且
暂无其他合适药品/项目可替代，因此，费用须您自理。
2、使用该药品/诊疗项目有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
附应用情况：
主治医师签名：日期: 年月日。
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于家庄卫生所
使用自费药品/材料/诊疗项目/服务设施告知同意书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料/诊疗项目/服务设施不属于或者部分不属于医保、新农合、公费医疗等报销范围，此种药品/材料/诊疗项目/服务设施费用须由患者个人承担。
有关此种药品/材料/诊疗项目/服务设施需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。
患方可以选择是否使用此种自费药品/材料/诊疗项目/服务设施。