养老护理员培训——护理记录

案例二 请假离院
2019年10月1日早上9 ：00，刘坤老人的儿 子刘小坤，来到养老 院接父亲回家团员。 并说明2019年10月6日 送老人回养老院。 离开时，老人神情开 朗，身体正常，无不 适症状。 2019年10月6日13:30 老人返回，老人由刘 小坤搀扶进入养老院 ，身体正常。
入住老人外出请假单
养老护理员培训——
护理记录
养老院常见表格
入住申请表 入住登记表 老人档案 日常出入登记表 外出就医登记表 外来人员探视登记表 入院记录
每日查房表 日常护理记录表1 日常护理记录表2 晨检记录表 疾病监测记录表：如 血糖监测记录表 家属送药登记表 重症护理记录表
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介护老人 g. 定期修剪指甲、洗头。 h. 口腔护理清洁无异味。 i. 定期上门理发，保持老人仪表端正。 j. 毛巾、洗脸盆应经常清洗，便器每周消毒1次。 k. 送饭到居室，喂水喂饭。 l. 帮助老人排便。 m.为行走不便的老人配备临时使用的拐杖、轮椅车和
调整护理方案。
6 养老护理等级划分及服务内容
2）服务内容： （2）介助老人 ①每天清扫房间1次，室内应无蝇、无蚊、无鼠、
无蟑螂、无臭虫。保持室内空气新鲜，无异味。
②提供干净、得体的服装并定期换洗，冬、春、 秋季每周1次，夏季经常换洗。
③协助老人整理床铺。 ④每周换洗1次被罩、床单、枕巾(必要时随时换
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外来人员探视登记表
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学习目标
能复述护理记录的主要内容及书写顺序。 能按照正确的方法进行记录。
1 护理记录的目的及意义
了解老人健康或疾病状况 是护理文件的重要组成部分 记录入住老人的病情动态变化 分析可能发生的问题以便采取预防措施 具有一定的法律证明效果 体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低
3、介护Ⅰ级（凡符合下例之一者，定 为介护Ⅰ级） （1）精神意识受到严重障碍，自我表达能力差， 患有中等程度的老年痴呆症，生活完全不能自理，大 小便失禁，在日常生活方面需要有护理人员照料者。 （2）年龄在60岁以上，神志清楚，无心脑血管疾病， 自己不能下床活动，肢体受到严重功能障碍，需要有 人帮助康复训练和室外活动锻炼，在日常生活方面需 要有护理人员照料者。 （3）患有两种以上疾病，或在原有疾病的基础上患 有两种以上合并症，体质差，需要协助外出就医，在 日常生活方面需要有人照料者。 （4）患有某种疾病，在精神上有中度障碍，大小便 失禁，生活完全不能自理，需要有护理人员照料者。
其它辅助器具。
6 养老护理等级划分及服务内容
2）服务内容： （3）介护老人 n. Ⅰ°褥疮发生率低于5%，Ⅱ°发生率为零，入院
前发生严重低蛋白血症，全身高度浮肿、癌症晚期、 恶液质等患者除外。对因病情不能翻身而患褥疮的 情况应有详细记录，并尽可能提供防护措施。 o. 早晨起床后帮助老人洗漱，晚上帮助老人洗脚。 p. 视天气情况，每天带老人到户外活动1小时。 q. 服务人员24小时值班，实行程序化个案护理。视情 况调整护理方案。
5 护理记录阅读顺序及要求
（1） 按照护理交接班记录由上到下的顺序进行 阅读。 （2） 养老院护理员在交接班时间，要认真、全 面地阅读护理交接班记录内容。 （3） 养老院护理员不得添加、删减护理交班的 内容。
6 养老护理等级划分及服务内容
1、按等级划分： 1）2019年2月6日发布的中华人民共和国行业标 准，老年人福利机构基本规范中根据老人日常生 活自理能力和需要，讲老年人分为： （1）自理老人：日常生活行为完全自理，不依 赖他人护理的老年人。
6 养老护理等级划分及服务内容
2）服务内容： （3）介护老人 a. 每天清扫房间1次，室内应无蝇、无蚊、无老鼠、
无蟑螂、无臭虫。保持室内空气新鲜，无异味。
b. 提供干净、得体的服装并定期换洗，冬、春、秋季 每周1次，夏季经常换洗。
c. 整理床铺。 d. 每周换洗1次被罩、床单、枕巾(必要时随时换洗)。 • 帮助老人起床穿衣、睡前脱衣。 • 全身洗澡，每周2次。
（2）个案护理记录的主要内容：一般情况、 主观资料、客观资料、身心评估情况、制定 的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶 段评价、出院指导记录等。
样表：
2 护理记录重要包括的种类和内容
（2） 养老院重症老人的护理记录
对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的 护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如 下： （1） 在密切观察病情的基础上，真实记录。 （2） 养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便 及时发现病情变化、及时处理。 （3） 记录的主要内容有：时间、入量、出量、生 命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、 护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。
（2）介助老人：日常生活行为依赖扶手、拐杖、轮椅和 升降等设施帮助的老年人。 1、介助Ⅲ级（凡符合下例之一者，定为介助Ⅲ级） （1）年龄在60岁以上，生活起居、饮食需要有护理人员 协助者。 （2）生活起居、衣食住行、大小便能以自理，需有护理 人员协助才能完成者。 （3）肢体功能轻度障碍，不能自由活动，或生活规律失 常，衣食起居有困难，需要有护理人员帮助者。 （4）患有其它疾病，如：高血压、肺心病、心血管异常 疾病、脑血管意外及老年慢性病等，但病情稳定，不需要 大量的医疗范围，日常生活起居，需要有护理人员照料者。 （5）患有多种慢性疾病，年龄在70岁以上，或患有轻度 伤残，智力低下，轻度痴呆，不妨碍他们日常生活者。
2、介护Ⅱ级（凡符合下例之一者，定为 介护Ⅱ级） （1）精神思维能力减退，表达能力差，语无伦次， 言行不一致，生活起居不能自理需要有护理人员照料 者。 （2）行动不便，视物模糊不清，肢体活动功能受到轻 度障碍，大小便及生活起居需要有护理人员照料者。 （3）患有不同程度的疾病，活动不便，日常生活不能 完全自理，在生活及医疗方面需要有护理人员照料者。 （4）年龄在80岁以上，精神有不同程度的障碍，没有 语言表达能力，或语无伦次，患有轻度的老年痴呆症 状，在日常生活起居方面需要护理人员照料者。
洗)。 • 夏季每周洗澡2次，其它季节每周1次。 ①协助老人洗头、修剪指甲。
6 养老护理等级划分及服务内容
2）服务内容： （2）介助老人 ⑦定期上门理发，保持老人仪表端正。 ⑧毛巾、洗脸盆应经常清洗，便器每周消毒1次。 ⑨搀扶老人上厕所排便。 ⑩Ⅰ°褥疮发生率低于5%，Ⅱ°褥疮发生率为零，
入院前发生严重低蛋白血症，全身高度浮肿、癌症 晚期、恶液质等患者除外。对因病情不能翻身而患 褥疮的情况应有详细记录，并尽可能提供防护措施。 11 服务人员24小时值班，实行程序化个案护理。视 情况调整护理方案。
3、介助Ⅰ级 凡符合介助Ⅲ级、Ⅱ级护理标准或在原 有不同程度疾病的基础上，比以上情况 加重，在日常生活起居中必须有护理人 员照料者，定为介助Ⅰ级。
（3）介护老人：日常生活行为依赖他人 护理的老年人。
1、介护级Ⅲ（凡符合下例之一者，定为介护Ⅲ级） （1）凡患有不同程度的疾病，思维能力下降，记忆力 减退，大小便及日常生活起居需要有人照顾者。（2） 年龄在80岁以上，饮食及生活起居不能完全自理，听 力减退，视力不清，行动不 便，需要护理人员照料者。 （3）患有其它疾病或合并症在两种以上者，需要在医 疗上协助完成，或在日常生活起居方面有人照料者。 （4）体质尚可，行动自由，年龄在80岁以上者，或精 神意识受到轻度影响，在日常生活起居上需要有护理 人员照料者。
3 护理记录书写顺序及要求
（1） 养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容 （2） 养老院护理员在按照老人出院、转出、死 亡、新入、转入、危重、有特殊病情变化及治 疗的交班顺序，书写护理交班记录等。
4 护理记录书写顺序及要求
（3） 基本书写顺序：床号、姓名占一行，诊断 占一行。若为出院、转出、死亡、新入、转入、 危重者，须在诊断的下一行居中部位用红港币标 记相应字样。
2 护理记录主要包括的种类和内容
（1） 护理交班记录 （2） 养老院重症老人的护理记录
2 护理记录重要包括的种类和内容
（1） 护理交班记录
养老院护理员要将值班时间内、所照料区 域内，老人健康状况、异常变化的具体情况， 病情危重老人、重点照料老人的病情动态变化 及精神状态以书面文字形式进行交接班。
2、介助Ⅱ级（凡符合下例之一者，定为 介助Ⅱ级） （1）在护理人员的指导下，生活饮食起居、大小 便需要协助才能完成者。年龄在70岁以上，肢体 功能中度障碍，生活规律失常，生活自理方面有 一定困难，需要护理人员照料者。 （2）患有不同程度的慢性疾病，病情比较稳定， 日常生活起居需要护理人员帮助才能完成者。 （3）患有不同程度的其它疾病，体质较差，表达 能力低下，生活自理能力差，患有不同程度的肢 体功能障碍，在日常生活起居上需要有人照料者。
目前为止,部分养老机构只是在机构内部按收养老人 需照料程度的不同,分成专门护理、一级护理、二级护 理、三级护理等。
2、分级护理标准 根据老人的年龄、生活自理程度、身体状况及
特殊要求分为六个级别：流动护理、三级、二级、 一级护理、特级护理和专人护理。 1）分级划分 （1）流动护理标准：（免费） 生活行为完全自理者。健康状况良好，有正常生 活能力，能去餐厅就餐、自己洗澡、自己散步、 自己去卫生间、头脑清楚、可整理个人物品、能 参加集体活动、能正确表达自己的意愿、自己穿 脱衣服、自己洗漱、自己打扫房间等。
（4） 养老院护理员的交接内容主要为观察和照 料，若夜班交班内容比日间多，应在此位者老人 交班内容的最后一行末尾处写上“见后页”，在 本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完 交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断，内 容栏内继续交班内容书写完整。
4 护理记录书写总要求
（1） 记录应书写真实、完整、可信 （2）记录按照日期、时间顺序书写，记录者签 全名 （3）个案应是连续不断的记录，以便整体掌握 老人的情况，达到对老人整体化护理的效果。