XXXX医院-住院记录
住院病历记录
住院病历记录第一部分：患者基本信息及主要病情叙述患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX-XXXX主要病情叙述：患者于XXXX年XX月XX日因胸痛、呼吸困难等症状入院。
初步检查显示心电图异常、肺部出现炎症征象，为了进一步明确诊断并进行综合治疗，决定对患者进行住院治疗。
第二部分：现病史1. 主诉：患者主诉胸痛、呼吸困难，疼痛发作时伴有胸闷、气促，持续时间约XX分钟。
2. 病史回顾：患者无特殊经历，无明显过敏史。
平时注意休息，饮食规律，生活作息正常。
近期无重大压力与感染等暴露史。
3. 相关检查及检验结果：a. 心电图（XXXX年XX月XX日）显示心电图异常，具体表现为ST段抬高、T波倒置等。
b. 胸部CT（XXXX年XX月XX日）发现肺部存在炎症征象，具体表现为肺纹理增多、间质纤维化。
c. 血常规（XXXX年XX月XX日）白细胞计数正常，血红蛋白值略低。
d. 心脏超声（XXXX年XX月XX日）显示左心室功能正常，无明显异常。
第三部分：既往史及诊断1. 既往史：患者既往无心脏病、呼吸系统疾病和高血压等明确病史。
2. 诊断：综合以上病情及相关检查结果，初步诊断为：缺血性心脏病、肺部炎症。
第四部分：治疗方案及进展1. 治疗方案：a. 给予硝酸甘油、阿司匹林等药物缓解胸痛症状，并保持血流畅通。
b. 对肺部炎症进行抗炎治疗，包括使用抗生素等药物。
2. 治疗进展：a. 经过持续治疗，患者的胸痛症状缓解，呼吸困难逐渐减轻。
b. 肺部炎症症状明显好转，胸部CT显示炎症征象减轻。
第五部分：出院及建议1. 出院情况：经过综合治疗，患者病情明显好转，胸痛、呼吸困难等症状缓解，体温正常。
2. 出院医嘱：a. 继续服用硝酸甘油、阿司匹林等药物，以稳定心血管相关病情。
b. 注意合理饮食、适度锻炼，保持良好的生活习惯。
c. 定期复查心电图、胸部CT等检查，以监测病情变化。
附注：此病历记录仅为模拟，不涉及真实患者信息。
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
住院病历交接记录
住院病历交接记录姓名：住院病人住院号：XXXXXX入院科室：XXXXXXXX出院科室：XXXXXXXX交接日期：XXXX年XX月XX日主治医生：签字：时间：接班医生：签字：时间：病情摘要：此次住院患者XXXX因XXXXX入院治疗，经过一段时间的治疗后，病情得到了明显的好转。
现已转至其他科室进行进一步治疗。
既往病史：1.XXXXXX（病名）：XXX（治疗情况）2.XXXXXX（病名）：XXX（治疗情况）3.XXXXXX（病名）：XXX（治疗情况）入院诊断：1.主要诊断：XXXXX（详细描述入院病情及确诊病名）2.其他诊断：XXXXX（详细描述其他相关的确诊病名）治疗情况：1.治疗方案：XXXXX（详细描述采取的治疗方案、用药情况等）2.疗效观察：XXXXX（详细描述治疗过程中的观察结果）3.不良反应：XXXXX（详细描述治疗过程中的不良反应情况）4.改变治疗方案：XXXXX（如有需要，详细描述改变治疗方案的原因和具体方案）转院目的和计划：1.目的：XXXXX（详细描述转院的目的，是否需要进一步的特殊治疗等）2.计划：XXXXX（具体描述转院后的治疗计划）饮食：患者在住院期间饮食情况良好，无明显不适或过敏反应。
睡眠情况：患者睡眠情况良好，没有明显失眠或多梦等情况。
精神状态：患者情绪稳定，与医护人员沟通良好，没有明显精神异常。
体征观察：1.体温：XXXX℃2.脉搏：XXXX次/分钟3.呼吸：XXXX次/分钟4. 血压：XXXX（收缩压）/XXXX（舒张压）mmHg5.其他：XXXXX（如有需要，描述其他相关体征观察结果）特殊检查结果：1.XXXXXX（检查项目）：正常/异常/待完成（具体描述检查结果）2.XXXXXX（检查项目）：正常/异常/待完成（具体描述检查结果）3.XXXXXX（检查项目）：正常/异常/待完成（具体描述检查结果）交接注意事项：1.病人重要信息交接：XXXXX（详细描述需要交接的病人信息2.特殊处理及护理措施：XXXXX（详细描述需要特殊处理或护理措施的情况）。
医院住院病历模板
人民医院住院病历姓名：某某某职业：农民性别：男工作单位：无年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20主诉：左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。
无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。
今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。
病程中，患者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使用史。
系统回顾呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，无淋病、梅毒等性病史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。
造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。
个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
甘肃省中医院住院病历
甘肃省中医院住院病历科室：针灸姓名：XXX 床号：XX 住院号：XXX住院记录姓名：XXX 性别：女年龄：46 职业：教师民族：汉婚况：已婚出生地点：甘肃兰州工作单位：西北师大常住地址：师大附中家属院病史叙述者：患者本人发病季节：春风入院日期：2012年04月26日14时50分病史采集时间：2012年04月26日15时30分主诉:头疼一月现病史：患者自诉一月前因感冒后出现头晕，视物旋转，呕吐胃内容物，左耳耳鸣，听力下降，至当地卫生院予以利巴韦林，天麻素，能力合剂等静滴后觉症状减轻，仍觉头昏不适，为求进一步诊断遂来我院就诊，以“颈椎病”收住入院。
入院症见头晕不适，平卧及低头劳动时头晕明显，无明显视物旋转及恶心感，无听力下降，耳鸣不适，颈项酸困，双手麻木，双下肢行走有踏棉感，伴头顶痛，气短，心悸不适，右臀部及右下肢后侧有放射样疼痛，无咳嗽咳痰。
精神一般，纳食可，夜寐差，二便调。
既往史：既往健康，否认高血压、外伤、手术史，、否认结核，肝炎等传染病史。
过敏史：否认药物、食物及花粉过敏史。
婚育史：适龄结婚，育1女，配偶及儿子均健康。
月经初潮年龄19，经期3-5天，周期25-28天，色红，量中等，末次月经2012.04。
08日。
个人史：出生兰州榆中，一直在兰州生活，未在疫区、牧区、地方病区久居，工作、生活条件尚可，住地无寒湿之弊，无传染病接触史，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟、酒等不良嗜好，饮食无偏嗜，性情温和。
家族史：否认家族中遗传病及慢性传染病史。
其他情况：无体格检查: T:36.4℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 发育正常，营养中等，精神不振，面容萎黄，表情忧郁，神智意识清晰，言语清晰，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。
全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤既往粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
头颅五官端正无畸形，睑结膜略苍白，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏。
肺炎住院病历及病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室：内 1 病区：3 床号：住院号：姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人入院日期：2011-02-24，15：30 记录日期：2011-02-24，17：30主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
医院住院病历模板
人民医院住院病历姓名：某某某职业：农民性别：男工作单位：无年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20主诉：左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。
无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。
今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。
病程中，患者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使用史。
系统回顾呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，无淋病、梅毒等性病史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。
造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。
个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
剖腹产-住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
住院病历+首记+病程记录+出院小结模板
姓名:王XX 职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-18 12:00民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。
昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。
被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。
于该院门诊输液治疗。
未再呕吐、胸闷、心悸。
但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。
为进一步诊疗转送我院。
拟“急性正露丸中毒”收住我科。
患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。
精神胃纳一般。
小便正常，服药至今未解大便。
近期体重无明显改变。
既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。
无输血病史。
曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。
否认食物、药物过敏史。
个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
无性病冶游史。
婚育史：已婚已育，配偶子女体健。
14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。
家族史：父母健在。
家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。
体格检查T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。
住院病历示例
住院病历示例入院记录姓名:XＸX职业:XXX性别:男住址:XXXXXＸXXXX年龄:5０岁出生日期:XXＸX年X月X日婚姻状况:已婚出生地:XXＸXXXXXＸ民族:汉邮政编码:ＸXXＸXX入院日期:2007年5月1７日09:０0时记录日期:20０7年5月1７日1１:00时主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约1０~30mｌ,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,每天5～6次,每天约10mｌ左右。
在当地医院行胸部CＴ检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。
既往史:平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史:出生于ＸX,长期居住于XXＸ,否认去过流行病与传染病地区。
吸烟史20余年,每天超过20支,有嗜酒爱好,每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚,育有一子,一女。
配偶与子女均健康。
家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温:３７、5℃脉搏:95次/分呼吸:20次/分血压:13０／80 mｍHg一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
住院记录(大病历)模板
XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）过敏史：无有（过敏的）输血史：无有（）既往疾病：个人史：出生地：到过疫区：否是（）冶游史：无有（）嗜烟：无有约年，平均支/日戒烟：有无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名：）已故（死因：）母健康：是否患病（病名：）已故（死因：）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史：无有（）注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：签字时间：年月日黑龙江省女子监狱医院姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位：自主半卧位其它（）步态：正常不正常配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有（）蜘蛛痣：无有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm, 右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常（）鼻翼煽动：无有（）鼻窦压痛：无有（）异常分泌物：无有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水肿：无有声音：正常异常（）扁桃体肿大：无有（左右I°II °III°脓性分泌物）黑龙江省女子监狱医院住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有（性质：）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm 左cm 听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm) 触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1：正常增强减弱分裂S2：正常增强减弱分裂黑龙江省女子监狱医院住院记录（四）姓名：病案号：S3：无有S4：无有A2 P2额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：无有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸：正常消失脐：正常凸出分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无有（）液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：未触及触及（）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有（部位）直肠肛门检查：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限四肢：正常畸形（）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无有肌肉压痛：（部位）肌肉萎缩：（部位）神经反射：生理反射：无有（）病理反射：无有（）专科检查黑龙江省女子监狱医院住院记录（五）姓名：病案号：辅助检查病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：主治医师（签名）：住院医师（签名）：年月日年月日注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。
入院记录
入院记录姓名：XXX 职业：职工性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2013年01月12日12时00分籍贯：XXXX 记录时间：2013年01月12日14时20分主诉：反复咳嗽、咳脓痰10+年，再发3天现病史：患者10+年前无明显诱因开始出现反复咳嗽、咳痰，多为黄色粘痰，痰中带血丝，白天痰量约为50ml左右，常在晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽加剧、咳痰量增多，每次约为100ml左右，每天总痰量约150ml-200ml,无发热，无盗汗，遂就诊于当地医院，经X线检查提示为：双肺纹理增多及增粗，两肺未见明显实质性病变，诊断为支气管扩张，予抗感染、祛痰、左侧卧位引流后好转（具体用药不祥），出院后仍反复发作，迁延不愈，发作后以控制感染，祛痰治疗左侧卧位引流后症状可缓解。
3天前无明显诱因再次出现咳嗽，咳脓痰，痰中带少量血丝，痰量约为100ml-150ml/d。
门诊以支气管扩张伴感染收住院。
追诉：1周前出现右侧胸痛，为酸胀痛，起病急剧或缓慢，时轻时重,咳嗽、深呼吸、扩展胸壁等引活动时疼痛会加剧，无心慌及呼吸困难，否认外伤。
患病以来精神、饮食可，大小便正常。
既往史：无结核病史，亦无药物过敏史，没有粉尘接触史，否认手术、外伤史及输血史,否认“高血压、糖尿病、肾病”，预防接种史不详。
婚育史：20岁结婚，育有两女一子，均体健。
个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。
家族史：无结核等传染病史，否认肺癌家族史，亦无遗传病史。
体格检查T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，右胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，右肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指，余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36。
7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
住院超过30天患者管理记录文本本
住院超过30天患者管理记录文本本我院作为一家综合医院，接收了许多各类疾病患者的住院治疗。
其中，住院时间超过30天的患者需要特别关注和管理。
为了确保这些患者能够得到良好的医疗服务和照顾，以下是一份1200字以上的住院超过30天患者管理记录文本。
患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXX病区：XXX住院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日住院天数：XX天主要诊断：XXXXX次要诊断：XXXXX入院情况：患者于XXXX年XX月XX日入院，主要症状为XXX。
经初步检查和评估后，确诊为XXXXX。
在入院后，我们立即为患者安排了相应的检查和治疗方案。
按照医嘱，患者接受了XXXXX治疗，并进行了XXXXX检查。
治疗过程：患者住院期间，严格执行医嘱，按时给予药物治疗和护理措施。
定期监测患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，并及时记录。
根据病情的进展和治疗效果，对患者的治疗方案进行调整和优化。
在住院期间，患者存在以下问题和处理措施：1.低营养状态：根据患者的体重、身高、年龄等因素，制定了个性化的饮食方案，并通过定期复查血常规、生化指标等监测患者的营养状况。
同时，配合营养师和膳食科给予营养补充和调整，以提高患者的营养水平。
2.肢体功能锻炼：由于长期卧床，患者肌肉力量和关节灵活性下降。
为此，我们安排了物理治疗师进行肢体功能锻炼，包括肌肉力量锻炼、关节活动度恢复等。
患者通过定期锻炼，逐渐恢复了部分肌力和关节活动度。
出院计划：根据患者的病情进展和治疗效果，我们预计患者将于XXXX年XX月XX日出院。
为了确保患者出院后的康复和生活质量，我们将制定详细的出院计划，并向患者及家属进行详细讲解和指导。
出院后，我们将建立患者的门诊随访计划，及时了解患者的康复情况，并进行必要的复查和治疗。
总结：在患者住院期间，我们致力于为其提供优质、安全和人性化的医疗服务。
通过全面的检查和治疗，患者的病情得到了明显的控制和改善。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录
支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录医院名称：XX大医院患者姓名：XXX病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日首次病程记录入院诊断：1.支气管哮喘2.轻度呼吸困难主诉：患者主诉发作性咳嗽、胸闷、呼吸困难约6个月，加重伴咳痰48小时，气促伴皮肤发绀3小时。
现病史：患者于6个月前开始出现咳嗽、胸闷症状，尤其在寒冷空气或剧烈运动后加重，有时伴有少量白色泡沫样痰，无胸痛、咯血等症状。
没有接受任何治疗，没有使用过任何抗哮喘药物（如吸入糖皮质激素等）。
48小时前，患者感到呼吸困难明显加重，伴有咳嗽、咳痰加重。
3小时前，出现气促，皮肤发绀。
因症状严重，前往本院急诊科就诊，并被安排住院治疗。
既往史：患者无其他重要疾病史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。
家族史：患者未提及相关家族病史。
体格检查：一般情况：神志清楚，面色苍白，呼吸急促。
皮肤：无冷汗，指（趾）甲床无紫绀。
呼吸系统：双肺呼吸音粗，杂音-/-，无明显局部增强，可闻及弥漫性干湿性罗音。
心血管系统：心率110次/分，律齐；心音清晰，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12×10^9/L，分类中性粒细胞占85%。
2. 动脉血气分析：PH 7.37，PCO2 45 mmHg，PO2 68 mmHg。
3.胸部X线片：双肺纹理增粗，有散在斑片状高密度阴影。
4.呼吸功能检查：FEV1/FVC65%。
5.过敏原检测：阴性。
诊断与治疗计划：1.支气管哮喘：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为支气管哮喘。
2.轻度呼吸困难：根据患者呼吸困难的症状描述，初步诊断为轻度呼吸困难。
治疗计划：1.给予吸入糖皮质激素（布地奈德吸入气雾剂），加用吸入长效β2激动剂（沙美特罗吸入气雾剂）。
2.给予口服抗过敏药物（第二代抗组胺药）。
3.给予吸入生理盐水湿化治疗，有需要时进行吸痰。
4.观察患者病情变化，病情稳定后可考虑逐渐减少药物剂量。
病历
XXXXXX 医院住院记录住院号：2012000103 姓名：XXXXX 出生地：XXXX性别：男常住住址：XXXXXX年龄：66岁工作单位：民族：汉族入院时间：2012年07月12日婚况：未婚病史采集时间：2012年07月12日职业：XXX 病史陈述者：患者本人及家属发病节气：病史可靠度：可靠联系电话：主诉：呕吐、腹痛，头晕、心慌、心累1天现病史：1天前患者饮食不洁出现呕吐4次，呕吐物为胃内容物、剑突下剧烈疼痛；头晕、头隐痛、心慌、心累、心前区不适。
无呕血、畏寒、发热；无腹泻等症状。
在当地门诊治疗，给予对症等治疗病情未见好转。
今日患者为了进一步治疗，于今日来本院门诊求治，Bp110/70mmHg。
门诊以“1、急性胃炎；2、冠状动脉性心脏病、3、脑血管硬化症。
”收入住院既往史：既往冠状动脉性心脏病、脑血管硬化症的病史。
否认糖尿病、肝炎、疟疾病史，否认青霉素、其他药物、花粉及食物过敏史，否手术及外伤史，无输血史。
个人史：生于重庆铜梁县，未到过疫区。
无吸烟嗜酒史。
无吸毒史。
已婚。
家族史：否认遗传性疾患史，否认家族性疾病及传染病史。
体格检查T 36.6℃P 78次/分R 19次/分BP 110/70mmHg。
发育正常，营养中等，扶入病房，神志清楚，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无下垂，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，无外耳道流脓，乳突区无压痛。
鼻翼无扇动，无流脓涕。
口唇红润，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无盈，无阻抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，肋间歇无增宽，呼吸动度一致，双肺呼吸音较粗，双肺闻及明显干湿性罗音。
心率78次/分，心律齐，第一、第二心音增强，各瓣膜区未闻明显病理性杂音。
腹平软、剑突下深压痛，无反跳痛及腹壁肌紧张。
肝浊音界存在，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（-）；肠鸣音活跃，无振水声。
24小时出入院记录模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除24小时出入院记录模板篇一：24小时出入院记录模板南华大学附属第二医院病历记录姓名：病室34床号住院号主诉：现病史：患者诉住院经过：入院后出院诊断出院医嘱：出院记录及门诊病历已交病人南华大学附属第二医院呼吸科东院734-8288054新院篇二：24小时内出入院记录科别：内科病床号：435-28住院号：20xx00770姓名：刘喜文性别：男年龄：46职业：无婚姻：已婚住址及电话：和龙市病史叙述者：本人（可靠）入院时间：20xx-06-05出院时间：20xx-06-05主诉：间断性排尿困难1天。
入院情况（简要叙述现病史，有意义的既往史，过敏史，个人史，月经史，生育史，家庭史及查体所见）该患于1天前无明显诱因腹泻腹痛症状并伴有发热后，继而出现性排尿困难，淋漓不尽，一直未系统诊治，因症状一直持续，于今日为进一步治疗目的逐到我院，经门诊以“癃闭”收入我科，现症：排尿困难，淋漓不尽，灼痛，饮食及睡眠尚可，二便正常。
查体：t：36.4℃p：72次/分R：18次/分bp：120/80mmhg 神志清楚，营养正常，查体合作，舌质红，苔白，脉细。
辅助检查结果：血常规白细胞11.6*109/l。
腹部立位片：考虑右下腹部不全梗阻。
电解质：钠离子121.8*mmol/l,氯离子80.1mmol/l,钙离子1.99mmol/l。
入院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症4、低氯血症5、低钙血症治疗经过（简单的检查，治疗经过）给予消炎，防治电解质紊乱等并发症等支持，对症治疗。
出院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症科别：内科病床号：435-28住院号：20xx007704、低氯血症5、低钙血症出院后注意事项：有病情变化随诊。
审阅者（签字）记录者（签字）记录日期：20xx年06月05日篇三：24小时内入出院记录模板24小时入出院记录姓名：性别：年龄：民族：出生地：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：职业：婚况：入院时间：20xx-03-21，15:00出院时间：20xx-04-11，09:0024小时入出院（死亡）记录书写说明一、.书写原则：①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。
住院病历检查记录医保)
住院病历检查记录医保)主治医生：XXX住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日病历检查记录：一、主诉：患者XXX，XX岁，因XX原因于XXXX年XX月XX日入院治疗。
现主诉XXX。
二、现病史：患者于XXXX年XX月XX日XXX，XXX症状出现，逐渐加重，对日常生活有一定影响，于XXXX年XX月XX日入院治疗。
三、既往史：患者无特殊过敏史，过去无重大疾病史。
四、家族史：患者父母无相关遗传病史。
五、个人史：患者平素生活作息规律，饮食习惯良好，无烟酒嗜好。
六、本次住院检查记录：1.体格检查：患者体温XX℃，脉搏XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，血压XX/XX mmHg。
一般情况良好，神志清楚，体力活动可自如（或疲乏乏力），眼结膜无黄染，皮肤粘膜无黏膜苍白、黄染。
头颈无瘙痒、脱发，无肿块，无淋巴结肿大。
呼吸道无异常音，肺呼吸音清晰，心脏听诊无异常，心率齐，心音有力，四肢无水肿。
腹部平坦，无压痛，腹肌紧张未见明显反弹痛。
肠鸣音正常，无异常。
2.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数XX×10^9/L，血红蛋白XXg/L，血小板XX×10^9/L。
（2）生化检查：血糖XX mmol/L，血压XX/XX mmHg，肾功能、肝功能正常。
（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）XX秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）XX秒，纤维蛋白原XXg/L。
（4）尿液常规：尿常规正常。
3.影像学检查：（1）X光检查：头颅正位片、胸部正位片、腹部平片未见明显异常。
（2）CT检查：头颅CT平扫未见明显异常，CT增强扫描结果待查。
（3）MRI检查：脑部MRI平扫未见明显异常，MRI增强扫描结果待查。
（4）超声检查：腹部超声未见明显异常。
4.其他必要检查：（1）心电图：心电图未见明显异常。
（2）内镜检查：胃镜、肠镜结果待查。
七、初步诊断：根据患者主诉、既往史、检查结果等，初步诊断为XXX。
剖腹产住院病历
X X X医院入院记录第15病房床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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XXXXX医院
住院记录（一）
病案号
姓名：性别：出生：年月日年龄：婚姻状况：
职业：出生地：省（市）县民族：国籍：身份证号：
工作单位及地址：电话：邮政编码：
供史者：在本院第次住院入院情况：危急一般
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：签字时间：
体格检查
生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg
一般状况：
皮肤粘膜：
浅表淋巴结：
头面部：
住院记录（二）
姓名：病案号：
胸部：
肺：
心：
周围血管：
腹部：
生殖器：
肛门直肠：
脊柱和四肢：
神经系统：
专科情况
摘要
医疗表格统一编号—
住院记录（三）
姓名：病案号：
临床确定诊断：临床初步诊断：
医师（签名）医师（签名）
年月日年月日
医疗表格统一编号—。