山东高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
篇一：高等学校学生及家庭情况调查表(2021版)
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
篇二：高等学校学生及家庭情况调查表(2021版)
高等学校学生及家庭情况调查表
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
篇三：高等学校学生及家庭情况调查表(2021版) (1)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：：专业：年级：
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族身份证号码政源自面貌入学前户口□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
备注：申请家庭经济困难学生资格认定的学生，必须认真填写此表并加盖家庭所在地民政部门公章。通过了认定的学生，才有资格申请国家助学贷款、国家助学金、校内勤工助学等。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生最近一学年获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表(填写范表)
高等学校学生及家庭情况调查表（填写范表）学校：填全称 院（系）： 农林系 专业：填全称学生本人基本情况姓名 张小三性 别男 出生年月 1991年7月 民 族汉身份证号码 有字母请大写政治面貌 中共党员/共青团员/群众 入学前 户 口 □城镇 □农村家庭人口数 5人（含本人） 毕业 学校填高中全称个 人 特 长 填一、二项 孤 残□是□否单 亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址 XX 省XX 市XX 县（区）XX 乡/镇/街道（XX 村）XX 号 邮政编码 710000 联系电话 029（区号）－85581111 或父母手机号 家庭成员情况姓名年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 张大三 70 祖孙 **省**市**县（区）**乡/镇**村农民 0 心脑血管病 张三 45 父子 **省**市**县（区）**乡/镇**村小学教师 18000 一般 李四 43 母子 **省**市**县（区）**乡/镇**村农民 4800 多病 张小五19兄妹**省**市**县（区）**高级中学学生健康影响家庭经济 状况有关信息家庭人均年收入 4560 （元）。
学生本学年已获资助情况 有就填没有就填“无” 。
家庭遭受自然灾害情况： 有就填没有就填“无” 。
家庭遭受突发意外事件： 有就填没有就填“无” 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 有就填没有就填“无” 。
家庭成员失业情况： 有就填没有就填“无” 。
家庭欠债情况： 有就填没有就填“无” 。
其他情况： 有就填没有就填“无” 。
签章学生本人本人签名 学生家长或监护人家长或监护人签名 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：王五单位名称：**市**县（区）**乡/镇/街道（加盖公章）20** 年 ** 月 ** 日民政部门信息详细通讯地址 **省**市**县（区）**乡/镇**路（**号）邮政编码720000联系电话029（区号）－85583456注：1.本表作为首次申请国家开发银行生源地信用助学贷款的申请表附件和高校申请助学的证明材料； 2.此表用碳素笔如实填写，涂改无效。
高校学生家庭情况调查表格模板(完整版)
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政详细通讯地址部门信息邮政编码联系电话（区号）－高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A.家庭经济困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）。
高等学校学生及家庭情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校学及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
高等学校学生及家庭情况调查表(新)
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明“学生家庭所在地乡镇或街道民政部门一栏”：若无乡镇或街道民政部门的，可由上一级相关部门办理，但必须提交由学校经办人已电话联系有关部门并得到确认的证明材料（盖学校章）。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母：（区号）－移动电话：
直系亲属：（区号）－移动电话：
本人：（区号）－移动电话：
《山东省学生及家庭情况调查表》
《山东省学生及家庭情况调查表》前言本文旨在调查山东省学生及家庭情况，通过了解学生的家庭背景、学习情况、生活状况等，为有关部门提供基础数据，制定更加科学合理的教育政策提供参考。
本调查表针对山东省各级各类学校的学生，采用随机抽样的方式进行调查，以确保样本的代表性。
一、学生基本情况1.1 学生性别为了解山东省学生男女比例及分布情况，需要调查每个学生的性别。
可采用单选方式，让学生选择自己的性别，如男性、女性等。
1.2 学生年级为了解各年级学生人数及分布情况，需要调查每个学生的年级。
可采用下拉菜单选择方式，让学生选择自己所在的年级，如小学一年级、初中三年级等。
1.3 学生民族为了解山东省各民族学生人数及分布情况，需要调查每个学生的民族。
可采用下拉菜单选择方式，让学生选择自己所属的民族，如汉族、回族、藏族等。
1.4 学生家庭所在地为了解山东省各地市学生人数及分布情况，需要调查每个学生的家庭所在地。
可采用下拉菜单选择方式，让学生选择自己家庭所在的市、县或乡镇等。
二、家庭情况2.1 家庭人口数为了解山东省各家庭人口数及分布情况，需要调查每个家庭的人口数。
可采用下拉菜单选择方式，让学生选择自己家庭的人口数，如2口人、3口人、4口人等。
2.2 父母职业为了解山东省学生父母职业情况，需要调查每个学生的父母职业。
可采用问答方式，让学生详细填写自己父母的职业类型、工作单位等。
2.3 家庭年收入为了解山东省学生家庭经济状况，需要调查每个家庭的年收入情况。
可采用问答方式，让学生详细填写自己家庭的年收入情况，并注意数据真实性。
2.4 家庭住房情况为了解山东省学生家庭住房情况，需要调查每个家庭的住房情况。
可采用问答方式，让学生详细填写自己家庭住房的面积、产权归属等情况。
三、学习情况3.1 考试成绩为了解山东省学生的考试成绩情况，需要调查每个学生的最近一次考试成绩。
可采用问答方式，让学生详细填写自己最近一次考试的成绩情况。
3.2 学习时间安排为了解山东省学生每天的学习时间安排情况，需要调查每个学生每天的学习时间安排。
山东省高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证
号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇
□农村
家庭人口数
毕业
学校
个 人
特 长
孤 残
□是□否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是□否Biblioteka 家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
学生家庭所在地乡镇
或街道民政部门意见
和签章
经办人签字：
单位名称： （加盖公章） 年 月 日
民政部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。其他情况：。
签章
学生本人
年 月 日
学生家长或监护人意见和签章
年月日
高等学校学生及家庭情况调查表
村 经办人签字： 经办人签字： 委 乡、镇政 经办人签字： 委 县（区、 会 府或街道 会 市）民政局 意 办事处意 单位名称（盖章）： 单位名称（盖章）： 或 单位名称（盖章）： 意见 见 见 居 年 月 日 年 月 日 年 月 民政 部门 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－
日
注：1、附件1附件2用A4纸张双面打印。2、本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可 复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇、街道）民政部门核实、盖章后，交到学校。
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）具体单位 （区号）－ 职业 年收入 （元） 健康状况 单位联系 电话
家 庭 成 员 情 况
家庭人均年收入______（元）。学生本学年已获资助情况（项目、金额）：______________。 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭遭受自然灾害情况（年份、灾害）： _____________ 。家庭遭受突发意外事件（年份、事 件）： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 本年家庭成员失业情况（人数）：______。家庭欠债情况（年份、原因、金额）： 其他情况： 签名 学生本人 学生家长或监护人 。 。 。
附件1：Leabharlann 高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况 家庭 通讯 信息 姓 名 身份证号 码 家 庭 人口数 孤 残 □是□否 单 亲
_________
性 别 政治面貌 毕业 学校
学院_______________专业_____级
出生年 月 入学前 户 口 个人 特长 烈士或优抚对象 子女 □是□否 民 族 □城镇 □农村
高等学校学生及家庭情况调查表(电子版)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家Байду номын сангаас成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
年收入
（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资情况。
家庭遭爱自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
附件2：高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人
口数
毕业学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭
通讯
信息
Байду номын сангаас详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学生）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政
部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
高等学校学生及家庭情况调查表【模板】
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政
Hale Waihona Puke 部门信息详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请表家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
1. 学生信息：
- 学生姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 年级：
- 学校名称：
- 是否是本地生（是/否）：
2. 家庭信息：
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲手机号码：
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲手机号码：
- 家庭住址：
- 家庭人口数量：
- 家庭居住条件（自有住房、租房等）：
3. 经济状况：
- 家庭月收入：
- 家庭年收入：
- 家庭是否有其他经济来源（是/否）：- 如果是，具体是什么来源：
4. 学生是否享受以下政府政策（是/否）：- 国家助学金：
- 地方助学金：
- 免费午餐：
- 免费教材：
5. 学生是否有兼职工作（是/否）：
- 如果有，具体是什么工作和工作时间：
6. 学生的学习情况：
- 学习成绩排名：
- 是否经常参加课外辅导（是/否）：
- 是否经常做课外阅读（是/否）：
- 学生最喜欢的科目：
- 学生最不喜欢的科目：
7. 学生的兴趣爱好：
- 兴趣爱好1：
- 兴趣爱好2：
- 兴趣爱好3：
以上是一份高等学生及家庭情况调查表的样本，您可以根据需要进行调整和修改。
山东省高等学校学生及家庭情况调查表
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
学生本ห้องสมุดไป่ตู้年已获资助情况无。
家庭遭受自然灾害情况：无。
家庭遭受突发意外事件：无。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：无
。
家庭成员失业情况：无。
家庭欠债情况：无。
其他情况：无。
签章
学生本人
年月日
学生家长或监护人意见和签章
年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
山东省高等学校学生及家庭情况调查表
学校：系：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇
□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
高等院校学生及家庭情况调查表(电子版)
高等院校学生及家庭情况调查表(电子版)
调查背景
本调查旨在了解高等院校学生及其家庭的情况，以便为教育部门和学校制定更有针对性的政策和措施。
请您填写以下问题，所有信息将被严格保密。
学生信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 年级：
5. 学校：
6. 专业：
7. 所在院系：
8. 联系
9. 电子邮箱：
家庭信息
10. 家庭住址：
11. 父亲姓名：
12. 母亲姓名：
13. 家庭
14. 父亲职业：
15. 母亲职业：
16. 家庭人口数：
17. 家庭年收入：
18. 是否独生子女：
学费和奖助学金
19. 学费总额：
20. 是否获得奖助学金：
21. 如果是，奖助学金金额：
22. 是否需要额外的经济援助：
23. 如果需要，具体金额和用途：
学生生活状态
24. 是否独自在外地上学：
25. 如果是，您所在城市：
26. 是否参加校内外工作：
27. 如果参加工作，每周工作时间：
家庭教育背景
28. 父亲教育程度：
29. 母亲教育程度：
30. 学生目前的学业表现：
31. 学生目前的生活状态：
其他问题
32. 请您补充其他您认为有必要说明的情况：提交方式
请将填写完整的调查表以电子邮件形式发送至 [邮箱地址]，感谢您的参与！
注：填写本表的目的是为了统计分析，所有信息均将保密。
高等学校学生及家庭情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数毕业Biblioteka 学校个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
高等学校学生及家庭情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长经办人签字：
附件2高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。一式2份。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
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填表日期：年月日
姓名
院系
学号
身份证号码
本人联系方式
家庭详细住址
城镇□农村□
邮政编码
家庭联系电话
家庭所在县是否属于国家贫困县
是□否□
低保户
是□否□
低收入
是□否□
家庭月人均收入/总人口数
主要经济来源
家中是否欠债
是□否□
具体说明:
特殊情况
孤儿□烈属□单亲□
父亲是否有疾病
是□否□
注：1.如果家庭为低保户、低收入、父（母）残疾或有重大疾病等特殊情况必需提供相关证明。
2.此表必须用黑色签字笔填写，如有涂改需在涂改处加盖公章。
3.此表用于学生申请“贫困生资助资格认定”和申请“生源地助学贷款”使用（如既申请贷款又申请贫困资格认定，请开具两份证明。）
具体说明：
母亲是否有疾病
是□否□
具体说明：
家庭成员
年龄
与本人关系
职业
工作单位
月收入
联系意见
经办人签字：
联系电话：
村委会（盖章）
社区居民委员会（盖章）
经办人签字：
联系电话：
乡镇政府民政科（盖章）
街道办事处民政科（盖章）
经办人签字：
联系电话：
详细地址及邮编：
区（县、市）民政局（盖章）