基本医疗综合质量考评细则2013版
医疗质量综合考核细则
病历书写
2010年颁布的《病历书写规范》及《中医院住院病历评分标准》
1、运行病历每月抽查5份，
2、归档病历抽查10份
3、病历检查表
合理用药
严格按照抗菌药物和中成药临床应用指导原则及我院下发的关于抗菌药物使用管理规定进行考核
1、病历病历检查表
2、处方检查表
3、抗生素专项检查表
4、毒麻药使用表
业务考核
1、病历检查表
2、处方检查表
3、抗生素专项检查表
4、毒麻药使用表
会诊记录
科内会诊每周一次，科间会诊有记录
会诊记录本
急危重抢救登记
危重患者抢救均应登记
抢救登记本
疑难病讨论
按核心制度要求书写疑难病讨论本来自术前讨论手术讨论有记录
术前讨论本
死亡讨论
要求讨论并记录
死亡讨论本
交接班
记录病情和所有应处理事项，双签字。
成都第一骨科医院脊柱微创病区
医疗管理质量综合管理细则
项目
质量要求
管理督查
中
医
特
色
中医非药物
疗法
采用非药物中医技术占当月住院患者比例10%以上，有医嘱、记录、登记。
中医特色卷督查表
中药
使用指标
中医疗法达100%，中药饮片使用率分别≥30%。
中医特色卷督查表
中医诊疗
规范
1、认真执行科室的3个常见病及中医优势病种中医诊疗方案
1、业务学习参加率80%，考试参加率100%，成绩平均80分以上。
1、业务学习统计表
2、业务考试统计表
3、三基三严培训及考试统计
4、三基三严培训及试题汇总
2、每月召开1次科内专题讲座
三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。
卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
卫生技术职务分为医、药、护、技四类:1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。
病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。
在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。
工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。
卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。
急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。
重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。
考核标准20131013
质量管理体系文件包头市中心医院质量控制管理方案医院质量与安全管理是医院管理界永恒的主题。
围绕着医院的中心工作——医疗服务而建立的医院质量管理和质量保证体系，是医院最高管理者的主要职责之一。
为进一步提高医疗质量，适应新的三级综合医院评审标准的要求，全面提高我院医务人员的综合素质和医疗技术水平，以适应新的医疗改革形势下、对医疗技术和医疗服务的要求，达到具有技术水平高、服务态度好、设施环境美、医疗费用合理、得到社会和病人认可的医院整体医疗质量，根据“以病人为中心,提高医疗服务质量为主题”的要求，结合自治区卫生厅三级综合医院评审标准（2012版）和我院的实际情况，特修订本方案。
一、三级质量控制管理体系。
1.质量管理总体要求医院对质量控制管理工作高度重视，成立了专门的院、科三级质量管理组织体系，医院成立了相关的医院质量管理组织：包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、院内感染管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医院用血质量管理委员会、放射诊疗管理委员会等质量管理委员会；各科室成立了以科主任、护士长、主治医师为主要成员的质量控制管理小组。
各委员会及质量小组定期召开质量问题分析及持续改进专题会议。
各职能科室定期检查、考核，考核结果汇总，每月出一期《质量管理简报》下发到科室，以促进整改，形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。
1.1医院质量管理的原则、方针医院质量管理遵循《患者安全目标》及《内蒙古自治区三级综合医院评审标准2012年版》的要求，全程管理、实时控制、质量第一、持续改进直至标准化。
坚持标准化、信息化和实用性的原则。
1.2医院质量管理的目标医院工作要“以病人为中心”，意味着一切管理工作应以对病人提供优质服务、以《患者安全目标》为出发点，以提高医疗质量，降低医疗成本，提高病人满意度，在现有医疗资源条件下、达到服务最优化为管理目标。
2.管理组织体系2.1质量管理组织机构2.1.1院级质量管理组织机构2.1.1.1医院质量管理组织：包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、医院用血管理委员会、病案管理委员会、放射诊疗质量管理委员会等。
2013年国家临床重点专科评分表细则(主客观对比版)
3
低于平均水平不得分
11．年业务收入
高于平均水平
5
每降低10%扣1分
三、专科综合情况（110分）
项目
项目内 涵
分值
扣 分 标 准
（1）实有床位数
床位数与全院床位数之比大于1/6或床位数大于40张
10
床位数未达标准，不得分
（2）年业务收入
高于同专业平均水平
10
低于平均水平不得分
（3）专科设备总值
高于同专业平均水平且≥60%
7
低于同专业平均水平，或＜60%不得分
（5）门诊中药饮片处方比例
高于同专业平均水平且≥30%
7
低于同专业平均水平，或＜30%不得分不得分
（6）非药物疗法门诊人次
高于同专业平均水平并逐年递增
6
低于同专业平均水平不得分，
未逐年递增每年扣3分
（7）出院人数
高于同专业平均水平并逐年递增
每少一个优势病种扣5分，中医病名不规范每个扣5分
本专科年出院人数中3个优势病种所占比例不低于50%
10
低于50%扣6分，每降低5个百分点再扣2分
本专科门急诊人次中3个优势病种所占比例不低于60%
10
低于60%扣6分，每降低5个百分点再扣2分
本专科优势病种门诊中医治疗比例高于同专业平均水平，且≥80%
高于同专业平均水平并逐年递增
6
低于同专业平均水平不得分，未逐年递增每年扣3分
（2）平均门诊费用
低于同专业平均水平并逐年递减
6
高于同专业平均水平不得分，未逐年递减每年扣3分
（3）门诊中医/民族医治疗比例
高于同专业平均水平并逐年递增
7
低于同专业平均水平不得分，未逐年递增每年扣3分
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
公立医院特需服务:特需医疗服务一般理解为医疗机构在保证医疗基本服务的前提下、在服务措施、服务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件ຫໍສະໝຸດ 数比例≥60%。1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；
专业技术水平与质量处于本省前列。
三级综合医院评审标准实施细则-2013年-word版
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
基本医疗综合质量考评细则2013版
武义县熟溪街道社区卫生服务中心综合质量检查评分细则（基本医疗部分）科室部门：检查日期：检查者签名：项目考核内容考核办法分值扣分备注药品管理1.严格执行基本药物制度；2.药品分类摆放有规律；3.药品验收、养护规范及时；4.药房无过期药、假药、劣药；5.急救药品和特殊药品管理规范（班班清点、帐务相符）；6.药品不良反应报告管理制度；7.不常用药品长期库存情况；8.药房温湿度记录管理制度1.未严格执行基本药物制度，扣0.5-2分；2.药品未按要求摆放，扣0.5-1分；3.药品验收、养护不规范及时，扣0.5-1分；4.发现过期药品、假药、劣药，扣0.5-2分；5.急救、特殊药品未按要求管理，扣0.5-1分；6.药品不良反应未报告，扣0.5-1分；7.温湿度记录不规范，扣0.5-1分；8.不常用药品长期库存较多，扣0.5-1分10医疗质量1.门诊日志记录规范；2.年龄≥35周岁首诊测血压；3.传染病记录报告；4.医疗文书书写及时、规范；5.处方书写规范、合理用药；6.抗生素使用率及门诊输液率符合要求；7.医疗质量安全核心制度执行情况；8.医疗质控记录及时、规范记录1.门诊日志、门诊病历、处方、检查单、相关记录本（表）等缺失扣2-5分，不规范，扣0.5-5分；2.首诊未测血压，扣0.5-2分；3.传染病未报告或填写不规范，扣0.5-5分；4.处方不规范扣0.5-1分，用药不合理扣0.5-1分；5.抗生素超标，扣1分；6.门诊输液率超标，扣1分；7.其他记录不符合要求，扣0.5-1分18消毒隔离院感管理1.操作时着装符合要求；2.严格执行无菌技术操作规范；3.空气消毒每天一次，有记录；4.无菌物品专柜按秩序排放，无过期；5.容器每周灭菌1次，有记录；6.正确清洗与灭菌医疗器械，并有测试登记和日期记录1.着装不符合要求，扣0.5-1分；2.未严格执行无菌操作要求，扣0.5-5分；3.无菌物品存放不符合要求，扣0.5-2分；4.无菌物品过期，扣2分；5.空气消毒、器械灭菌未按要求操作，扣0.5-3分；6.消毒灭菌等记录缺失扣1分，不规范扣0.5-1分18护理质量1.严格规范无菌操作；2.输液瓶上注明输液内容、时间、顺序、签名；3.掌握皮试液配制方法，皮试前询问过敏史，皮试双签名；4.掌握过敏性休克的急救流程；5.严格输液操作，认真三查七对1.无菌操作不规范，扣0.5-2分；2.输液瓶上未按要求注明内容，酌情扣0.5-3分；3.皮试液配置不规范，扣0.5-2分，皮试前未询问过敏史，扣1分，皮试未双签名，扣1分；4.未掌握过敏性休克急救流程，扣1-3分；5.未严格输液操作，扣0.5-2分14一次性医疗用品管理1.一次性无菌医疗用品存放合理；2.无重复使用；3.无过期用品1.存放不合理，扣0.5-1分；2.有重复使用，扣3分；3.发现过期用品，扣2分6医疗废物管理1.定点定位存放；2.包装物与容器符合要求；3.分类清楚，不混装；4.交接登记完整，保持完好；1.存放不正确，扣0.5-2分；2.容器不符合要求，扣0.5-1分；2.分类不清，有混装，扣0.5-2分；4.交接登记不完整，扣0.5-1分。
医疗卫生服务质量评价考核评分标准2013完成版
1 2
2
2 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3
Hale Waihona Puke 临 床 护 理 服 务 质 量
临 床 基 础 护 理 、 优 质 护 理
质 量 年 项 目 危 重 病 人 护 理 危 重 病 人 临 床 护 理 服 务 质 量 临 床 护 理 组 织 及 护 理 教 育 月 考核内容 2.能够正确使用各种抢救仪器 3.保证对危重病人实施安全的护理操作 科室：
临床科室护理质量考核标准
年 项 目 月 考核内容 科室： 评分标准 发现一处不 规范扣0.3 分 发现一次扣 0.5分 发现一处扣 0.3分 总得分：
分值 扣分原因 孙艳萍
黄晶
魏娜娜
王 娟 张春霞
扣分原因
1．着装整洁(衣、帽、裤、鞋)符合要求；头发不能过 肩，长发盘起，流海不能遮眼，手部不佩戴饰物，不 仪 涂指甲油。 表 2．服务主动、热情，有问必答，首问负责。 行 为 3．坚守工作岗位，上班不吃东西，不聊天，不玩游 戏；外出有去向； 服从领导，不私自换班、替班，特 殊情况须经护士长批准。 1.病房内环境整洁、安静、安全、温馨，床单元 整洁、舒适，符合要求 2.病人卧位舒适，符合要求。病人口腔、皮肤、 指趾、头发、会阴清洁 3.分级护理标记明确，病历、床头牌、诊断牌三 者护理级别相符，按护理级别进行护理，符合要 求。 4.护士对所管病人能做到“六知道”姓名、诊断 、病情、化验、治疗、护理 5.密切观察患者病情变化，正确记录，输液卡签 字规范，输液滴数与实际相符 6.各种治疗、检查的护理措施到位 7.基础护理合格率≧90% 临 床 专 科 护 理 1.护士能掌握本专科常见疾病护理常规 2.严格掌握分级护理标准，护理措施到位 3.根据病情变化做好各种记录（护理记录、心电 监护记录、出入量记录等） 4.各种管道通畅，放置正确，标识清楚，符合治 疗要求 5.能应急处理护理专科紧急情况 1.对危重患者护理记录规范、完整，措施具体 危 重
临床科室医疗综合质量考核评分标准
项目
项目及考评内容
评分标准
应得分
扣分
实得分
病案质量管理
出院病历收交情况
每迟交一份扣0.5分
6
病历质量：甲级率达100％无丙级病历
有一份乙级病历扣2分；有丙级病历不得分
6
在科病历
及时性
每种记录不及时扣1分
6
三级医师查房
每少一次扣1分
6
各种讨论
每缺一项扣1分
6
内涵质量
发现一处重大缺陷扣1分
一项不达标扣2分
10
完成院部指令性任务
完不成一项扣1分
5
合计
100分
业务学习
业务学习每周进行一次并有记录季度有考核
少一次扣1分；无季度考核扣2分
2
科室资料
各种规章制度健全、职责分明；各种资料齐全记录及时准确
每少一项扣2分
5
门诊
门诊处方合格率≥95%
每降低1%扣1分
5
门诊病历书写合格率≥92%
每降低1%扣1分
会诊制度
按规定填写会诊单；按规定派出会诊医师；会诊记录完整
每项不完整扣1分
6
依法执业
按规定依法执业
未按规定执行一次扣1分
5
医疗安全
医疗纠纷、事故
有,不得分
5
重大医疗差错
发现一次扣2分
5
有总结、评价、讨论及改进措施
无,不得分；不完善扣2分
5
技术操作
严格按规定进行各项操作
违规一次扣2分
5
质控
对科室医疗质量全面质控并有检查、有记录、有评价、有改进措施及反馈无不得分缺一项扣源自分52输血管理
2013新江苏省三级综合医院评审标准与评审细则(全)
11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断ICD10: Ｋ35．0，Ｋ35．1编 码 12为．急前性列阑腺尾增炎生伴主弥要漫诊性断腹IC膜D炎10及: Ｎ脓4肿0编的码所为有前非列产腺妇增/非生新的生所儿有出非院产患妇者/非新生 儿 13出．院肾患衰者竭 主要诊断ICD10: Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出 院 14患．者败血症（成人） 主要诊断ICD10: Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有 非产妇/非新生儿出院患者 15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有 非 期 16产肾．妇疾急病/性非且胰新有腺生血炎儿液出主透院要析患诊准者断备，IC（排D透1除0析:编Ｋ通码8路5为编手心码术脏为）手急操术性作/操胰的作腺患的炎者患的者所及有诊非断产为妇Ⅰ/非～新Ⅳ生 儿出院患者
7．经皮冠状动脉介入治疗（PＣI） 手术/操作ICD9-ＣM-3编码为0066，36． 081．，颅3、6．脑0手2或术36手．术05/，操3作6．IC0D69，-Ｃ36M．-30编7的码出为院01患．者02-06，02．0、02．1-的颅、 脑 9．手子术宫的切出除院术患者手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：68．4-68．7子宫切除术的所有 女 10性．出剖院宫患产者手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：74．0，74．1，74．2，74．4， 74．99确定为剖宫产的出院患者
2013年医疗质量考核标准
考核项 总分值 目 45分 考核方法
科主任全面负责科室医疗质量与安全管理，科室成立医疗质量与安全管 理小组，每项工作责任到人，有小组工作职责、工作计划，落实工作制 度，每月有工作记录，小组有定期自查、评估、分析、整改 ，有完整 的质量管理资料并利用质量管理工具体现持续改进成效。科室质控包括 病历质量检查、核心制度检查、业务、技能操作培训考核、临床路径实 施规范、资料齐全、住院超30天病人管理与评价、质量关键环节如危急 重患者管理、危机值管理、围手术期管理。新增加对科室日常管理工 作，月报制度执行考核。要求有检查的原始资料记录，内容详细、真实 。 具体评分标准详见《临床外科/内科科室质控及日常管理考核细则》 。 以行业和部门规章制度及三级综合医院评审相关要求为考核内容，每月 抽查，具体每项考核内容分值及评价标准详见《临床外科/内科规章制 度考核细则》。 考核病历中反映出的医疗质量、医疗安全的不足。杜绝丙级病 历，发现一份丙级病历，该科病历质量考核记为0分，发现一份乙级病 历，病历质量考核扣5分；病历书写不及时、上交不及时纳入考核重 点：重点记录不及时发现一次扣病历质控5分，每份归档病历每晚交1天 扣0.02-0.1分。详见《病历质量考核方案》。 （1）运行病历依据《运行病历考核评分表》，医务科平时检查。 （2）归档病历考核标准详见《住院病历质量检查评分表》, 包括医务 科日常检查、病案室质控结果及病案委员会每月病历评审结果 考核科室平均住院日、术前平均住院日、床位周转次数。具体标准参照 上级规定及医院近三年统计指标制定各科控制指标。非手术科室考核平 均住院日、床位周转次数，各占3分；手术科室考核平均住院日、术前 平均住院日、床位周转次数各占2分。具体考核标准详见《2013年平均 住院日、择期手术术前平均住院日考核细则》和《2013年床位周转次数 考核细则》。 考核科室入院量，具体考核标准详见《2013年入院量考核细则》 考核科室门诊量，具体考核标准详见《2013年门诊量考核细则》
【VIP专享】2013年医疗质量控制考核细则
到人人 1.5 危重患者抢救
师签名等），每例扣 1 分。
抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症况。无危重患者抢救预案的，每例扣 5 分；无抢救设备或抢救设备未处
知晓， 制度。（10 分） 于应急状态的，每例扣 5 分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣 5 分；各抽查
扣分及依 实得分
据
1.严格
落实医
疗质量 和医疗
安全的
核心制
度，做
抽查 2 个病房疑难病例讨论本，检查 2013 年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病
例讨论本，每病房扣 4 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参
1.4 疑难病例讨论 加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记
（10 分）
1.3 查房制度。 （10 分）
不掌握每人扣 4 分，概念不清或掌握不全每人扣 2 分。
抽查 2 个病房，每个病房抽查 4 份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科 抽查住院 3-10 天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院 48 小时内无主治医师查 房记录，1 份即扣 10 分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录 内容相同或基本相同，每发现 1 次即扣 10 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医 师每周查房少于 1 次的，发现 1 次即扣 10 分。（此项最多扣 10 分）
1
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅 六蛔寄.内列 察读 、虫生出 蚯材 让标容生常 蚓3根料 学本教活.见 身了 据： 生，师的2的 体解 、 问巩鸟 总看活形作线 的蛔 用 题固类 结雌动态业形虫 手 自练与 本雄学、三：动 状对 摸 学习人 节蛔生结4、、收物 和人 一 后同类 课虫活构请一 蚯集并 颜体 摸 回步关 重的动、学、 蚓鸟归 色的 蚯 答学系 点形教生生让 在类纳 。危 蚓 问习从 并状学理列学 平的线 蚯害 的 题四线人 归、意特出四生 面形 蚓以 体、形类 纳大图点常、五观 玻存动 的及 表鸟请动文 本小引以见引、察 璃现物 身预 ，类 3学物明 节有言及的、导巩蚯 上状的 体防 是之生和历 课什根蚯环怎学固蚓 和，主 是感 干所列环史 学么据蚓节二样生练引 牛鸟要 否染 燥以举节揭 到不上适动、区回习导 皮类特 分的 还分蚯动晓 的同节于物让分答。学 纸减征 节方 是布蚓物起 一，课穴并学蚯课生 上少。 ?法 湿广的教， 些体所居归在生蚓前回 运的4； 润泛益学鸟色生纳.靠物完的问答 动原蛔4的，处目类 习和活环近.在成前题蚯 的因虫了 ？以。标就 生体的节身其实端并蚓 快及寄解 触上知同 物表内特动体结验和总的 慢我生利蚯 摸适识人 学有容点物前构并后结生 一国在用蚓 蚯于与类 的什，的端中思端线活 样的人问的 蚓飞技有 基么引进主的的考?形环 吗十体题生行能着 本特出要几变以动境 ？大，活 节的1密 方征本“特节化下物.并 为珍会让习 近形理切 法。课生征有以问的引 什稀小学性 腹态解的 。2课物。什游题主.出 么鸟起结生和 面结蛔关观题体么戏：要蚯 ？类哪利明适 处构虫系察：的特的特蚓等些用确于 ，特适。蛔章形殊形征这资疾板，穴 是点于可虫我态结式。种料病书生居 光是寄的们结构，五典，？小物生 滑重生鸟内学构，学、型以5结的活 还要生类部习与.其习巩的爱如鸟结的 是原活生结了功颜消固线鸟何类构形 粗因的存构腔能色化练形护预适特态 糙之结的，肠相是系习动鸟防于点、 ？一构现你动适否统。物为蛔飞都结。和状认物应与的。主虫行是构课生却为和”其结题病的与、本理不蛔扁的他构以？特环生8特乐虫形观部特8小三征境理页点观的动位点组、梳相等这；，哪物教相，为引理适方些2鸟，育同师.单导知应面鸟掌类结了；？生位学识的你握日构解2互.办生。特认线益特了通动手观征识形减点它过，抄察；吗动少是们理生报蛔5？物，与的解.参一虫了它和有寄主蛔与份结解们环些生要虫其。构蚯都节已生特对中爱。蚓会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫于这寄种生典生型活的线结形构动和物生。理二特、点设；置2.问蚯题蚓让的学生生活思习考性预和习适。于穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。
2013医疗工作综合目标考核细则
查记录
无记录减1分
26
毒麻（精一）药品管理
5
购入、保管、发放、登记等环节
不符合减2分
27
送药管理
4
每季度抽查5个科室，调查是否满意
不及时减1分
医技科室工作
13分
28
报告单及时性
2
听取临床医生意见
不及时减1分/份
29
报告单书写质量
3
查病历，每月查一次
不合格减1分/份
30
各种标本是否有交接记录
2
查记录
10
日常检查
发生一例不执行的，扣10分，责任科室及（或）责任人全院通报批评，取消本年度评优资格，发生经济赔偿的，按照《医疗责任追究制度》执行。情节严重、造成社会影响的，主要责任人待岗3个月。
麻醉
医疗
管理
6分
20
麻醉记录及有关资料按照《病历书写规范》要求，记录及时、完整、详实
2
每月抽查5份病历
未做到减2分
完不成不得分
12
“三好一满意”工作开展情况
2
按照医院部署完成各项工作
完不成不得分
13
医疗工作信息及时反馈
2
查阅资料
未执行减1分
14
各类疾病归科治疗，严谨超范围收治本科专业以外的病种，如因特殊原因收治的，应申请相关科室院内会诊，明确治疗方案后，实施治疗。
5
查阅病历、日常检查
发现一例违规收治减2分
15
应急工作。出现突发事件服从医院统一安排
2
日常检查
不及时完成医疗救援任务减2分
16
医学临床检验结果互认工作
2
日常检查
在时限内不认可（超过时限认可）减1分/例
医疗质量综合考评实施方案
**医院关于下发《医疗质量综合考评实施方案》（试行）的通知各科室：为了认真贯彻落实“医院管理年”活动提出的各项任务要求，进一步强化和落实各项管理制度，坚持“以病人为中心”，加大医院的改革力度，推进管理创新，规范医疗活动行为，全面提高医疗服务质量和医疗安全，使我院的医疗质量通过监督、检查、反馈、整改，不断持续改进，特制定本实施方案。
一、总体要求：以党的十七大精神为指导，全面落实科学发展观，坚持“责任分解、责任考核、责任追究”的原则，夯实基础质量，推行精细化管理和质量创新，促进医院又好又快的发展。
二、综合考评指标（一）医疗、护理、感染质量指标，主要是指临床、医院感染控制、医技和护理范围。
根据医院等级评审标准以及医院评价指南的要求制定，主要考核的内容是：1、临床工作考核内容：主要是考核13项核心制度即首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病历讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度、技术准入制度，此外还包括“三基三严”培训考核、科研、科室本地资料等方面的内容。
2、医技工作考核内容：主要是考核科室质控小组的工作、是否定期进行质量评价与改进、报告单书写是否规范、各种检查能否及时完成、交接班、设备运转、疑难病例讨论与随访制度、配合临床科室情况、“三基三严”培训考核以及科室本地资料等方面的内容。
3、护理工作考核内容：主要考核护士长管理、病区管理、急救药品、器材管理、护理文书书写、一级护理质量、交接班、护理查房、“三基三严”培训考核以及基本资料等内容。
4、医院感染控制工作考核内容：主要是考核各科室消毒隔离制度的落实、消毒效果检测、医疗废物的收集、运送、手卫生消毒、医院感染病例报告和合理使用抗菌药物、基本资料等内容。
（二）医疗安全指标。
主要是考核科室是否认真贯彻执行国家卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及技术操作常规；新技术、新项目的准入及申报；手术科室是否认真落实术前讨论、围手术期管理制度；术中改变术式的告知、重大治疗的变更等知情同意制度的落实情况；“三合理”（合理检查、合理治疗、合理用药）执行情况；危急病人的应急反应能力等，落实安全责任，杜绝医疗全过程中各类不安全因素，切实开展医疗护理安全工作，确保科室医院全年无医疗差错事故的发生。
2013医疗质量考核办法
濮阳市油田总医院医疗质量管理考核办法为全面提高医疗服务质量,完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及总医院《医疗质量管理方案》,制定本办法。
一、医疗质量考核目的建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务人员工作积极性,落实各项医疗规章制度的执行,规范各级医务人员诊疗行为,保障医疗安全,持续改进医疗质量。
二、医疗质量监督考核体系医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。
一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成;医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称)医师组成,履行岗位职责，逐级负责管理。
1、一级质控组织负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度;负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病(手术)的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价;监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结;负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务,制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。
根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,负责本组收治患者的诊疗工作,确保医疗安全。
２、二级质控组织负责对全院的医疗质量进行监督检查;定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况,对医疗工作进行分析、总结,对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施;对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改,消除医疗隐患;严格按照卫生部《病历书写基本规范》，河南省《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。
基本医疗考评细则
四基本医疗服务管理280分（一）医疗质量管理40分1、院长为医疗质量与医疗安全管理第一责任人，制定《医疗质量与医疗安全管理办法》，业务院长全面负责医疗质量管理工作，行使指导、检查、考核、评价和监督职能；明确1名专职或兼职质控专干，具体负责医疗质量控制工作。
5未成立医疗质量管理领导小组扣1分，无《医疗质量与医疗安全管理办法》扣3分，无专职或兼职管理人员扣1分。
2、在醒目位置悬挂并落实医疗质量安全管理核心制度（医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），相关人员知晓率100％。
并建立《医师交接班本》、《医疗质量控制记录本》、《疑难危重病例讨论记录本》、《危重病例抢救登记本》、《院级领导查房记录本》、《月质量分析记录本》等，要求记录详细具体。
5九项核心制度少一项扣0.1分，上墙少一项扣0.2分；核心制度落实登记本8本，少一种扣1分，扣完本项分值为止。
项目指标考核标准分值评分细则考核得分3、落实医疗质量管理措施。
制定《医疗质量评价标准》（内容含病历、处方书写标准，急危重病人抢救、手术诊疗规范、临床用药用血规范、功能科室评价标准等），要求：（1）每天交接班医生在交接班本上记录医疗质量存在的问题及整改措施；⑵每周出院病人质控专干进行质控，并记录在《医疗质量控制记录》本上；⑶每月业务院长对全院医疗质量进行检查、分析、讲评、通报，做到记录有具体案例，并兑现奖惩；⑷每季度对医疗质量与安全进行分析、讲评、通报；⑸年度有总结，总结材料年终督查时上交医政股。
10⑴无《医疗质量评价标准》扣5分；⑵记录未到个案，无具体的分析每项扣2分；（3）每月要求进行奖惩，缺一次扣0.5分。
（4）每缺1项记录，扣2分；扣分以扣完本项分值为止。
4、严格执行湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（2010年修订版），医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
医疗质量考核实施细则
医疗质量考核实施细则１、严格按要求进行病历质控，各科室年初要有年质控计划，每月要有质控分析，每季有质控小结，未做到每一项扣科室100元。
２、各种诊疗操作和医疗文件书写，必须以卫生部、卫生厅（局）制定的规范或全国统一的教科书进行，违反诊疗操作和医疗文件书写规范而导致医疗纠纷、事故的，按院相关规定处理。
３、按要求填写各种登记本（病人入及出院登记本、业务学习登记本、交接班记录本、危重病人交班登记本、会诊登记本、疑难危症病例讨论登记本、检验/检查登记本、各种检验标本收发登记本、差错事故登记本、质控分析登记本、肠道病人门诊登记本、传染病登记本、死亡病人登记本、医德医风记录本等），每少一个登记本罚50元；有登记本无内容一次扣20元；登记不全一次扣10元；少登记一次扣20元。
４、各类原始记录要齐全，出院病历要及时归档，延期者每份病例每天扣50元。
病历书写合格率应是100%，发现一份不合格病历扣当事人100元。
缺少一份病历除要求补全外，扣当事人100元。
处方书写合格率应是100%，每发现一张不合格处方，开处方与发药者各扣10元。
５、入院病人应做全三大常规、感染筛查四项及其他必要的检查（见附表），以防漏诊、误诊，每少一项次检查扣20元，特殊情况免做的需在病志中记录清楚并由科主任红笔签字表示同意，造假者每项次扣20元并承担造假后果。
规定的检查不做所造成的纠纷和后果，由当事者负责。
６、所有病人的入院记录、出院记录、手术记录、死亡记录、转科记录均要求在24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，超时每项次扣款20元，超二个标准时扣40元（以下类推），且由此造成的后果自负。
７、严格三级查房制度。
各科室均要根据病人的轻、重、缓、急进行病例分型，科室的C、D型病例要求科主任或副主任医师在24小时内查看，且要有签名和修改指导意见；所有住院病人必须有上级医师查房记录，科主任、副主任医师查房记录每月不少于2次，并有查房医师的签字，每少一次扣20元。
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风 4.顾全大局、团结协作、坚守岗位、 范，服务态度差，违反规章制
工作严谨；5.医患关系和谐
度，1项扣0.5-1分；
4.工作迟到早退，扣1分
5.不能处理好医患关系，扣0.5-
武义县熟溪街道社区卫生服务中心综合质量检查
评分细则（基本医疗部分）
科室部门：
检查日期：
检查者签名：
项目
考核内容
考核办法
1.严格执行基本药物制度； 2.药品分类摆放有规律； 3.药品验收、养护规范及时； 4.药房无过期药、假药、劣药；
药品管 5.急救药品和特殊药品管理规范（班 理 班清点、帐务相符）；
0.5-5分； 3.无菌物品存放不符合要求，扣 0.5-2分； 4.无菌物品过期，扣2分； 5.空气消毒、器械灭菌未按要求 操作，扣0.5-3分； 6.消毒灭菌等记录缺失扣1分，不 规范扣0.5-1分
护理质 量
1.严格规范无菌操作； 2.输液瓶上注明输液内容、时间、顺 序、签名； 3.掌握皮试液配制方法，皮试前询问 过敏史，皮试双签名； 4.掌握过敏性休克的急救流程； 5.严格输液操作，认真三查七对
1.未严格执行基本药物制度，扣 0.5-2分； 2.药品未按要求摆放，扣0.5-1 分； 3.药品验收、养护不规范及时， 扣0.5-1分； 4.发现过期药品、假药、劣药， 扣0.5-2分； 5.急救、特殊药品未按要求管 理，扣0.5-1分； 6.药品不良反应未报告，扣0.5-1 分； 7.温湿度记录不规范，扣0.5-1 分； 8.不常用药品长期库存较多，扣 0.5-1分
分
科室环 境
1.诊室、药房、输液室、处置室、档 案室、卫生间，要求科室内物品、药 品、仪器、办公设备整齐，墙面、地 面、工作台干净清洁； 2.控烟工作，有记录
1.诊室、药房、输液室、处置 室、档案室、卫生间等环境不整 洁，酌情扣0.5--3分； 2.不能有效控烟，发现有烟蒂或 者吸烟，扣3分
其他情 况
消毒隔 离
院感管 理
1.操作时着装符合要求； 2.严格执行无菌技术操作规范； 3.空气消毒每天一次，有记录； 4.无菌物品专柜按秩序排放，无过 期； 5.容器每周灭菌1次，有记录； 6.正确清洗与灭菌医疗器械，并有测 试登记和日期记录
1.着装不符合要求，扣0.5-1分； 2.未严格执行无菌操作要求，扣
1.门诊日志、门诊病历、处方、 检查单、相关记录本（表）等缺 失扣2-5分，不规范，扣0.5-5 分； 2.首诊未测血压，扣0.5-2分； 3.传染病未报告或填写不规范， 扣0.5-5分； 4.处方不规范扣0.5-1分，用药不 合理扣0.5-1分； 5.抗生素超标，扣1分； 6.门诊输液率超标，扣1分； 7.其他记录不符合要求，扣0.5-1 分
6.药品不良反应报告管理制度； 7.不常用药品长期库存情况； 8.药房温湿度记录管理制度
1.门诊日志记录规范； 2.年龄≥35周岁首诊测血压； 3.传染病记录报告；
医疗质 4.医疗文书书写及时、规范； 量 5.处方书写规范、合理用药；
6.抗生素使用率及门诊输液率符合要 求； 7.医疗质量安全核心制度执行情况； 8.医疗质控记录及时、规范记录
1.工作服整洁佩戴胸牌；
2.工作责任心、职业道德、着装举
止、服务态度、遵纪守法等；
医德医
3.严格执行医疗服务和药品价格政策 及基本药物制度；
1.无菌操作不规范，扣0.5-2分； 2.输液瓶上未按要求注明内容， 酌情扣0.5-3分； 3.皮试液配置不规范，扣0.5-2 分，皮试前未询问过敏史，扣1 分，皮试未双签名，扣1分； 4.未掌握过敏性休克急救流程， 扣1-3分； 5.未严格输液操作，扣0.5-2分
一次性 医疗用
品 管理
医疗废 物管理
1.一次性无菌医疗用品存放合理； 2.无重复使用； 3.无过期用品
1.定点定位存放； 2.包装物与容器符合要求； 3.分类清楚，不混装； 4.交接登记完整，保持完好；
财务管 理
1.固定资产（仪器设备以及办公设 备）保管维护情况； 2.资金管理管理规范； 3.业务收入日清、月结及时上缴中心 账户； 4.科室领用物品记录规范
1.消防安全； 2.计划生育； 3.维稳 工作；4.安全生产； 5.其他及上级布置工作完成情况
1.每项不符合要求各扣1分 2.造成较坏影响的扣3分
得分
（综 述）
1.存放不合理，扣0.5-1分； 2.有重复使用，扣3分； 3.发现过期用品，扣2分
1.存放不正确，扣0.5-2分； 2.容器不符合要求，扣0.5-1分； 2.分类不清，有混装，扣0.5-2 分； 4.交接登记不完整，扣0.5-1分。
1.固定资产报关维护不善，扣 0.5-2分； 2.资金管理不规范，扣0.5-2分； 3.业务收入未能及时结算、上 缴，扣1分； 4.科室领用政策未严格执行扣1 分，记录不规范，扣0.5-1分