医院单病种质量控制表单(完整版)

各部门、科室:接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。

请相关科室、部门安格按照执行。

想者信息单病种急性心梗质量控制表格*报告医生：水报告时间：年月日时分0前壁急性透壁性心肌梗死1下壁急性透壁性心肌梗死2其她部位得急性透壁性心肌梗死3未待指部位得急性透壁性心肌梗死9未特指得急性心肌梗死 _______________诊断名称：*第一诊断（主要诊断〉第二诊断（次要诊断＞*住院号:*费用支付方式ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10121、121、121、121、121、ICD-10 （afe码）:ICD-10 （三位码）:诊断名称:诊疗时间过程质量*出生日期：年月日A公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费E其她*到院交通工具发病时间：年月日时分姓需:*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科 D外院转入A救护车 B出租车或自家车 C英她交通工具到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB得时间）:确诊（NSTEMI得时间）:年月日时分*入院日期: 年月日时分年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI开始时间：年月日时分未执行PCIPCI完成时间: 年月日时分PCI完成时间：年月日时分1、1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1、2阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林得其她原因1、3或使用氯毗格雷首剂时间：*出院日期: 年月日时分AMI-1:到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯毗格雷）年月日时分LVEF 测量值: ___ %左室室壁瘤A 就是 肺动脉收缩压:—，评价时间 A 入院48小时内 B 入院48小时后 C 未执行 危险评分方法（STEMI ）0-14分 请选择（入院48小时内最高值！） 2分:年龄65〜74岁B 3分:年龄＞75岁1分:糖尿病、高血压或心绞痛病史3 分:入院时收缩压V100 mmHg （1 nwiHg =0. 133 kPa ） 2分:心率＞ 100次/min F 2分:心功能（KilHp 分级）II 〜皿级 1分:体重＞67艙H 1分:前壁心肌梗塞或LBBB1分:从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值： ______ 请输入数字危险评分方法（NSTEMI ）0-7分 请选择（入院48小时内最高值！）1分:年龄265岁1分:M3个CAD 危险因素（CAD 家族史，高血压，高胆固醇血症,糖尿病，吸烟） 1分:近7天使用阿司匹林 D 1分:近24小时内发生心绞痛M2次1分:CK-MB 或特异性肌钙蛋白水平升高1分:ST 段偏离基线^0. 5mm G 1分:先前冠脉狭窄＞50%请输入数字AMI ・3、1:溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3. L 1溶栓治疗得适应证 一一请选择一一丨类:2个或2个以上相邻导联ST 段抬高（胸导联＞0、2 mV 、肢体导联＞0、1 mV ）,或提示 AMI 病史伴左束支传导阻滞（影响ST 段分析），起病时间＜ 12小时，年龄＜75岁。

对前壁心肌 梗死、低血压（收缩压＜100 nimHQ 或心率增快（＞100次/分钟）患者治疗意义更大。

II a 类ST 段抬高,年龄＞75岁。

对这类恵考，无论就是否溶栓治疗,AMI 死亡得危险性均很大。

llb-l 类:ST 段抬高，发病时间12〜24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛与 广泛ST 段抬高并经过选择得患考,仍可考虑溶栓治疗。

IIb-2类:高危心肌梗死，就诊时收缩压＞180 DiraHg 仃（或）舒张压》110 wraHg.这类患者颅内出 血得危险性较大，应认真权衡溶栓治疗得益处与出血性卒中得危险性。

对这些患者首先应镇 痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、P 受体阻滞剂等），将血压降至150/90niniHg 时再 行溶栓治疗,但就是否能降低颅内出血得危险尚未得到证实。

对这类患者4或使用其她抗血小板药首剂时间： 年 月 日时分2、1 X 胸片（首次）肺瘀血或fl 市水肿 A 就是 B 否 2、2 CDFA 评价（首次）2. 2.12. 2.2左室舒张末内径测量值:—毫米 B 否 2. 2.4肺动脉高压A 就是B 否DiinHg2. 2.5 F 总分值：2. 5 XSTEMI 危险分层 一一请选择一一 A 低危险组B 中危险组C 髙危险组 2. 2.3 2. 2.62、32、4 AMI-2:实施左 心室功能评价AMI-3:再灌注 治疗（仅适用干ST 段抬高型 心肌梗死）若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。

III类:虽有ST段抬高，但起病时间＞24小时,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。

3.1.2有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3、2）请选择A既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

B颅内肿瘤。

C近期（2〜4周）活动性内脏出血（月经除外）°D叮疑主动脉夹层。

E入院时严重且未控制得高血压（＞ 180/110 mmHg）或慢性严重高血压病史。

F目前正在使用治疗列量得抗凝药（国际标准化比率2〜3）,已知有出血倾向。

G近期（2〜4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间O10 min）得心肺复苏。

H近期（〈3周）外科大手术。

I近期（＜ 2周）在不能压迫部位得大血管穿刺。

J曾使用链激酶（尤其5天〜2年内使用者）或对其过敏得患者，不能重复使用链激酶。

3.1. 3溶栓治疗适应症/禁忌症判宦医师职称：一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师3.1. 3、1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3:99、：10001血栓溶解剂输入A就是B否3.1.4再灌注治疗延迟主要原因一一请选择一一A全身情况B技术、设备C经济D知情同意E医院管理系统（制度、流程） F其她（》30分钟）3.1. 5效果判左（溶栓治疗后720分）一一请选择一一A胸痛明显减轻,ST段显著回落B仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落AMI-3、2:PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症,无禁忌症）3.2.1直接PCI得适应证一一请选择一-IA 1B Ha lib其她3.2.2补救性PCI —一请选择一一A对溶栓治疗未再通得患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。

其目得在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚得心肌,从而改善生存率与心功能。

B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落，临床提示未再通考，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0“2级，应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通。

尤其对发病 12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳左得高危患者意义更大。

C其她3.2.3 PCI适应症判定医师一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师3.2.3、1冠脉造影病变血管主要位置一一请选择一-LAD LCX RCA LM3.2.3、2主要血管狭窄程度一一请选择一一＜50% 50-75% 75-99% 完全闭塞3.2.4主施PCI医师一一请选择一一医师主治医师副主任医师主任医师3. 2.5实施PCI 情况 一一请选择一一03,00、04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓 03,00、04, 36、04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓 04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入 66单支冠脉球囊血管成形术66,00、41 2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根 66,00、42 3支冠脉球囊血管成形术aCD-9-CM-3）3根66,00、43 4支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CNJ-3）4根或更多 06非药物洗脱冠脉支架置入 07药物洗脱冠脉支架置入 其她 3.2.5、1 PCI 主要靶血管 请选择 LM LM-LAD LM-LCX LM-中间支 RCA LAD 中间支 3.2.5、2术毕Tmi 血流恢复程度 一一请选择一一 0级1级 2级 3级3. 2.6 PCI 治疗延迟（＞90分钟）主要原因 一一请选择一一全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程）其她 3. 2. 7 PCI 与溶栓后并发症 请选择脑出血 脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿剌后动静脉痿其她动脉大出血/血肿动脉 栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其她并发症 3. 2.8心梗并发症治疗 请选择升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗其她并发症治疗AMI-3, 3:需要急诊PCI 患者，但体院）无条件实施时,应立即将患者转往有条件行PCI 得医 院3.3.1医院自身原因 一一请选择一一 A 不具备心脏导管室设置标准B 无床位C 同类患者占用心脏导管室及医师D 医院管理系统（包含制度、流程） E 其她 3.3.2患者自身原因 一一请选择一一A 患考及亲属要求转院B 医疗保险管辖范围差异C 费用支付问题D 其她住院24小时内使用阿司匹林A 就是B 否住院24小时之后使用阿司匹林 A 就是 B 否住院后未使用 A 就是 B 否 阿斯匹林禁忌请选择阿司匹林过敏 2、到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 36、 36、 36、 00、 00、 00、 00、 36、 36、 LCXAMI-4:住院首 次使用阿司匹 林、P 阻滞剂、 ACEI/ARB.她汀类药物有明 示（无禁忌症4. 1.24. 1.3 4. 1.43.3.3实际转院时间 年 月 日时分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）4、1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4. 1.13、华法林或Coumadin 作为预防用药4、医师记有不给予阿司匹林得其她原因4、2或用氯毗格雷4. 2.1住院24小时之内便用氯毗格雷 A 就是 B 否 4. 2.2住院24小时之后使用氯毗格雷 A 就是 B 否4、3 P-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4. 3.1住院24小时内使用P -阻滞剂A 就是B 否4. 3.2 P 受体阻滞剂治疗得禁忌证为 请选择 A 心率＜ 60次/分钟B 动脉收缩压＜ 100 mmHgC 中重度左心衰竭（2 Kiilip ni 级）D 二、三度房室传导阻滞或PR 间期＞ 0、24秒E 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F 末梢循环灌注不良G 其她4. 3. 3相对禁忌证为 请选择 A 哮喘病史 B 周围血管疾病C 胰岛素依赖性糖尿病D 其她 4、4ACEI/ARB 应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4. 4.1 4. 4.4A AMI 急性期动脉收缩压＜ 90 mmHgB 临床岀现严重肾功能衰竭（l （llOT ＞ 265 y raol/L ）C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E 对ACEI 制剂过敏者F 妊娠、哺乳妇女等4、5她汀类药物4.5.1住院24小时内使用 A 就是 B 否 4. 5.2住院24小时之后便用：A 就是B 否住院24小时内使用ACEI/ARB A 就是 B 否 住院24小时之后使用ACEL ARB A 就是 B 否 住院后未便用 A 就是 B 否 ACEI 得禁忌证请选择 4. 4.24. 4.34.5.3住院后未使用：A就是 B否AMI-5:住院期5、1阿司匹林（无禁忌症者）有用药得长期医嘱A就是B否间继续使用阿5、2或氯毗格雷（无禁忌症者）有用药得长期医嘱A就是B否司匹林、B阻5、3 P-阻滞剂（无禁忌症者）有用药得长期医嘱A就是B否滞剂、5、4 ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药得长期医嘱A就是B否ACEI/ARB、她5、5她汀类药物（无禁忌症者）有用药得长期医嘱A就是B否汀类药物有明示（无禁忌症者）阿司匹林出院以后,带药继续使用：A 就是或氯毗格雷出院以后，带药继续使用：A 就是 P-阻滞剂出院以后，带药继续使用： ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： 她汀类药物出院以后，带药继续使用： 7、1健康辅导(戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化得正确处理等) A 就是B否7、2控制危险丙素(高血斥、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制) A 就是 B 否 7、3坚持二级预防(病历出院记录中有实施“冠心病得二级预防”)请选择A 方案(1)阿司匹林(Aspilin):如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75—325mg/d,如有禁忌 可便用氯毗格雷75ing/d ：A 方案(2)血管紧张素转换酶抵制剂(ACEI):所有心肌梗死后得长期治疗，早期用于高危病 人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilipll 级)；B 方案(1) P 受体阻滞剂(P -blocker):所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用 药，除一般得禁忌症外，对所有得其她需要控制心绞痛、心律或血圧时应予便用； B 方案(2)血压控制(Blood pressure control):目标＜140/9()nimHg,糖尿病患者降到130/85mmHg 以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿得患考⑵h 尿蛋白＞1000mg)就控制到 125/75raniHg;C 方案(1)降低胆固醇(Cholesterol lowing):首要目标 LDLYX2、6mmol/L(100nig/dL);次要 目标:TG 〉2、3-5、7mraol. L(200-499m& dL),待降低LDL 后,考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励 增加t -3 Jin 肪酸得摄取;TGM5、7mmol/L(500mg/dL).贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降 低 LDL;C 方案(2)戒烟(Cigarette quiting);D 方案(1)控制糖尿病(Diabetes control):FPG 5、1-6. Inmol/L, 2hPG7、0-7. 8mmol/L, HbAlc 6、 0-7、 0%;D 方案(2)限制饮(Diet):适度饮洒、限制钠盐、重视水果、蔬菜与低脂奶类食品；E 方案(1)运动(Exercise):最低目标:每周3-4次，每次30分钟;理想目标:毎天运动30-60 分钟(步行、慢跑、骑自行车等有氧运动)； E 方案(2)健康教育(Education)AMI-6:出院后 6、1 使用阿司匹 6、2 林、P 阻滞剂、 6、3 ACEI/ARB^ 她 6、4 汀类药物有明 6、5 示(无禁忌症者)A 就是 A 就是 A 就是B 否 B 否 B 否 B 否 B 否结果质量AMI-8:平均住 院日/住院费用8、1住院费用：总计住院费用: 8、2住院天数住院元药费:AMI-7:为想者 提供健康教育8、3诊疗结果一一请选择一一A痊愈E死亡-呼吸循环衰竭H死亡-脑梗死J死亡-急性多壁心肌梗死L死亡-心脏破裂B好转C无效D自动出院F死亡-猝死 G死亡-心源性休克I死亡-冠状动脉破裂K死亡-室间隔穿孔M其她8、4患者出院时状态请选择A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定D心功能稳世E心肌缺血控制F曾有心跳骤停/心肺复苏G择期PCI H择期CABG I貝她状态8、5风险因素(既往史)请选择A年龄65岁以上B糖尿病(DM)与糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术(CABG)手术得历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫,截瘫瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌与急性白血病N癌症0褥疮或慢性皮肤浚疡P严重哮喘R痴呆与衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎ff冠状动脉粥样硬化/其她慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有苴她位置得心肌梗死8、6出院时去向----- 请选择----A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其她2、单病种心力衰竭质量控制表格一一请选择一一（除外病例见《单病种质量管理手册》）A 救护车B 出租车或自家车C 其她交通工具D 不明或本院转科时间：年 月 日时分ICD得时间： 年 月 日时 分（埋藏式心率转复除颤器）1、2 CDFA 评价（首次）1. 3NYHA 心功能分级 一一请选择一一III 级，低于日常活动出现心衰症状 【丫级,在休息时出现心衰症状 1.4 6分钟步行试验 一一请选择一一2、1利尿剂+钾剂禁忌症 就是 否（确认有禁忌症后，可宜接进入HF ・3） 2、2虑者实际获得首剂治疗时间A 入院24小时内B 入院24小时后C 未用药*扌艮告医生:村艮告吋间: 年 月 日 吋分♦出院日期: 年 月曰 心脏再同步化治疗:年 月 日时分（CRT ） 距离V150tn 为重度心衰 150^450m 为中重度心衰 >450m 为轻度心衰*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 I05-I09. ^150 慢性风湿心脏病+心力衰竭B ICD-10 I11-I13. T I O O 高血用病+心力衰竭C ICD-10 I20-I25. T I O O缺血性心脏病+心力衰竭第二诊断 （次要诊断） *住院号: *费用 支付方式ICD-10 （三位码）: ICD-10（三位码）: 咄生日期：年 月 日A 公费医疗B 基本医疗保险C 商业保险D 自费E 其她诊断名称: 诊断名称:*入院途径姓名:A 门诊B 急诊C 院内临床科室转科 D 外院转入*到院交通工具发病时间： 年 月 日时分到达急诊科或门诊时间：年 月 日时分 *入院日期:1. 1 X 胸片（首次）肺瘀叽或肺水肿A 就是B 否1. 2.1L VEF 测量值： %请输入数字 HF ・1:实施左心室功能评价1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 左室舒张末内径测量值: 左室室壁瘤A 就是 肺动脉高压肺动脉收缩压:A 就是毫米请输入数字.mniHg 请输入数字评价时间 一一请选择一一 A 入院48小时内 B 入院48小时后 C 未执行 I 级■日常活动无心衰症状I 【级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）HF ・2:到达医院后尽早 使用利尿剂+钾剂2、3延迟治疗原因一一请选择一一A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因D药品供给E其她HF-3倒达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素i［受体桔抗剂（ARB）3、1ACE/ARB治疗禁忌症一一请选择一一（确认有禁忌症后，可直接进入HF~4）A AMI急性期动脉收缩压＜ 90 mmHgB临床岀现严重肾功能衰竭（血肌秆:＞265 U n»l/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者 D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等 F其她3、2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药3、3延迟治疗原因一一请选择一一A想者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因D药品供给E其她HF"4:到达医院后尽早使用B-阻滞剂（有适应症,若无副作用）4、1 B受体阻滞剂治疗得禁忌证为一一请选择一一（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）A心率＜ 60次/分钟 B动脉收縮压＜ 100 mmHg C中重度左心衰竭（2 Killip Hi级）D 二、三度房室传导阻滞或PR间期＞0、24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其她4、2受体阻滞剂治疗得相对禁忌证一一请选择一一A哮喘病史B周用血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其她4、3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药4、4延迟治疗原因一一请选择一一A想者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其她HF-5:醛固酮扌吉抗剂（重度心衰）5、1适用------ 请选择 ---A中、重度心衰 B NYHA Ill或【V级患者 C AMI后并发心衰D且LVEF＜44%得患者亦可应用E其她5、2主要风险因素一一请选择一一（在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF4）A血肌酊浓度应在176. 8（女性”221、0（男性）PmoVU2. 0-2. 5mg/dl）以下B血钾低于5. ininiolTL C其她5、3恿者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药5、4延迟治疗原因一一请选择一一A想者自身原因 B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E尖她HF-6:住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、P-B与醛固酮扌吿抗剂（有适应症,若无副作用）有明示6、1利尿剂+钾剂 A就是 B否6、2ACEI/ARB禁忌证 A就是 B否6、3 P-阻滞剂 A就是 B否6、4醛固酮拮抗剂A就是 B否HF ・8:非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直HF ・9:为虑者提供心力衰竭（HF ）健康教育HF ・7:出院期后继续使用利尿剂、钾剂.ACEVARBs. P ・B 与醛固酮拮抗 剂（有适应症•若无副作用）有明示接进入HF ・9）7. I 利尿剂+钾剂A 就是 B 否 7、2ACEI/ARB 剂 A 就是 B 否 7、3 阻滞剂A 就是 B 否 7、4醛固91拮抗剂A 就是 B 否8、1心脏再同步化治疗（CRT ）-—请选择一一 A LVEFW35弘実性节律B 左心室舒张末期内径（LVEDD ）＞55mm 尽管使用了优化药物治疗・NHYA 心功能仍为【11 级或【T 级•心脏不同步（目前标准为QRS 波群＞120ms ）（ 1类.A 级）。