单病种质量管理

中山大学附属第一医院

六个单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及广东省卫生厅《关于开展单病种质量控制信息上报有关问题的通知》（粤卫办函[2009]366号）的要求，结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组长：王深明

副组长：谢灿茂

成员：（按姓名笔画排序）

王治平王深明石志杰刘秋生刘敏何建桂杜志民杨建勇陈孝陈虹周燕斌金玉善高修仁傅明

彭丹心曾进胜曾勉谢灿茂谢晓燕詹红廖威明熊莺

秘书：李菁史新亮

医院信息报送员：史新亮

领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。

（二）成立“单病种质量管理”专家组

三、具体工作职责：

“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。

专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

四、工作目标

通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内六个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。

五、工作内容和安排

以六个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。

（一）基线调查和动员工作（2009年11月-2010年1月）

1、以六个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。

2、根据六个单病种的ICD编码，检索2009年1月至2009年11月底的六个单病种收治情况，初步了解我院2009年度单病种的基本质量控制指标。

3、12月，召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报2009年度六个单病种的收治情况，动员相关收治科

室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。

医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

病案管理科：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

药学部：制定单病种的用药规范，并负责监督。

麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。

质量控制科：根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。

4、12月底和1月初，对各专科单病种信息上报员进行培训，将上报途径、用户名和密码告之相应的上报人员；并解决各上报科室的网络上报问题。

（二）策划和落实阶段（2010年1月-2010年12月）

单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六个单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。

各科室将六个“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案在2010年2月15日前交质量控制科。再由专家组组长汇总，在2010年3月1日前完成相关单病种的实施方案。

2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。

（1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。

（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之质量控制科。使用我院统一修改好的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”（/quality）上报相关病例信息。登录后，请勿更改密码，并做好密码保护工作，确保系统安全。

（3）从2010年1月1日起，各专科正式开展六个单病种的信息上报工作，在完成六个单病种的每例诊疗后10日内报送相关病例信息，2009年开展的诊疗病例信息于2010年3月30日前补报完毕。

3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系

（1）由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：六个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。

（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

（三）工作总结阶段（2010年12月）

1、2010年7月30日前，各专科提交单病种质量管理中期总结报告，主管职能部门提交单病种质量管理工作中期监测报告。

2、2011年1月30日前，各专科提交单病种质量管理全年总结报告，主管职能部门提交单病种质量管理工作全年监测报告。