麻醉期间呼吸管理指南
CPR相关试题及答案
CPR相关知识考题一、单选题1.心肺复苏指南中胸外按压的部位为：（ A ）A 双乳头之间胸骨正中部；B 心尖部C 胸骨中段D 胸骨左缘第五肋间E 胸骨中上三分之一2.心肺复苏中单或双人复苏时胸外按压与通气的比率为：（ A ）A 30：2；B 15：2；C 30：1；D 15：1E 5:13.在心肺复苏过程中，应尽量减少中断胸外按压，中断胸外按压的时间：（ A ）A.不超过10秒钟B.不超过5秒钟C.不超过20秒钟D.不超过1分钟E.不超过30秒钟4.心肺复苏指南中胸外按压的频率为：（ B ）A.至少80-100次/分;B.至少100次/分;C.至少 120次/分;D.至少60-80次/分5.成人心肺复苏时胸外按压的深度为：（ C ）A.至少胸廓前后径的一半；B.至少3cm；C.至少5cm；D.至少6cm6.现场进行徒手心肺复苏时，伤病员的正确体位是（ C ）A.侧卧位B.仰卧在比较舒适的软床上C.仰卧在坚硬的平面上D.俯卧位7.简易呼吸器检测时间为（ABCD）A.第一次使用新球B.简易呼吸器清洁与消毒后C.简易呼吸器更换新配件组合后D.长期不用，每月检测一次8.简易呼吸器的组成（ ABCDE）A.面罩B.单向阀C.球体D.四合一进气阀E.储氧袋、氧气导管9.球体容积/最大吐出量（ AB ）A.成人1500/1350mlB.小儿550/350mlC.小儿550/500mlD.成人500/350ml二、简答题：(一）简述如何判断心跳呼吸骤停。
心脏呼吸骤停的诊断：突然意识丧失；面色苍白或紫绀；颈动脉波动消失；呼吸骤停或呼吸开始抽泣样；双侧瞳孔散大；四肢抽搐。
以上各点以突然意识丧失、紫绀和颈动脉搏动消失最为重要（二）简述心肺复苏的适应症。
1.各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救、麻醉期间的呼吸管理。
2.运送病员：机械通气患者做特殊检查、进出手术室等情况。
3.临时替代呼吸机：遇到呼吸机故障、停电等特殊情况。
最新麻醉专家指南和共识
1、根据最新的麻醉专家指南，术前评估中最重要的考虑因素是什么？A. 患者的年龄B. 患者的营养状况C. 患者的病史与当前健康状况D. 患者的职业（答案）C2、在全身麻醉诱导期间，根据最新麻醉共识，应优先监测哪项生理指标？A. 体温B. 呼吸频率C. 血压与心率D. 血糖水平（答案）C3、关于区域麻醉（如硬膜外麻醉）的并发症处理，最新麻醉专家指南推荐的首要措施是？A. 立即转为全身麻醉B. 给予患者镇痛药物C. 密切观察并及时处理低血压与呼吸抑制D. 增加麻醉药物剂量以缓解不适（答案）C4、在麻醉苏醒期，根据最新麻醉共识，应采取哪些措施来预防患者躁动？A. 保持环境安静，减少刺激B. 使用约束带限制患者活动C. 增加麻醉药物剂量以延长苏醒时间D. 让患者自行苏醒，不进行任何干预（答案）A5、对于老年患者的麻醉管理，最新麻醉专家指南特别强调了哪一点？A. 使用更高剂量的麻醉药物以确保麻醉效果B. 尽量减少麻醉药物的使用，避免对生理功能造成过大影响C. 优先选择全身麻醉，因为更容易控制D. 不需要特别考虑年龄因素，按常规麻醉方案进行（答案）B6、在处理麻醉中的过敏反应时，根据最新麻醉共识，应首先采取的措施是？A. 立即停止使用可疑的麻醉药物B. 给予患者抗过敏药物C. 进行气管插管以确保呼吸道通畅D. 加快输液速度以稀释过敏原（答案）A7、关于术后镇痛，最新麻醉专家指南推荐的首选方法是？A. 使用阿片类镇痛药物B. 使用非甾体抗炎药C. 多模式镇痛，结合不同作用机制的镇痛药物与技术D. 让患者忍受疼痛，避免药物副作用（答案）C8、在麻醉前用药的选择上，根据最新麻醉共识，应优先考虑的原则是？A. 使用价格最昂贵的药物以确保效果B. 根据患者的具体情况和手术需求个性化选择C. 一律使用同一种麻醉前用药方案D. 优先使用新药，因为新药效果更好（答案）B。
三基考核试题答案(麻醉)
2021年三基考核试题〔麻醉〕题号：1/100答题指南：题下选项可能多个正确，只能选择其中最正确的一项对呼吸循环骤停者，实行胸外心脏按压，只要正确操作，动脉压可达～16kPa(80～120mmHg)B.10.7～14.7kPa(80～110mmHg)C.10.7～13.3kPa(80～100mmHg)D.9.3～12kPa(70～90mmHg)E.8～12kPa(60～90mmHg)答案：C题号：2/100N2O的特点是B.易燃烧、爆炸答案：D题号：3/100关于脑复苏中的脱水治疗，以下哪项是错误的B.应以增加排出量来完成，不应使入量低于代谢需要C.维持血浆胶体渗透压不低于2kPa(15mmHg)D.一般以快速利尿药(如呋塞米)为主，渗透性利尿为辅答案：D题号：4/100心肺复苏(CPR)进展胸外心脏按压时急救者的手掌根部应置于病人的:答案：C题号：5/100硫喷妥钠是一种超短效作用的静脉麻醉药，适用于何种病人?答案：D题号：6/100以下哪种全麻药不宜用于青光眼病人麻醉？C.丙泊酚〔异丙酚〕答案：B题号：7/100关于麻醉前常用药物，以下哪项是错误的答案：C题号：8/100胃的痛觉神经纤维与脊髓哪些神经节相联系A. 胸2～5B. 胸4～6C. 胸7～9D. 胸8～12E. 胸12至腰1答案：C题号：9/100关于司可林以下哪项是错误的答案：C题号：10/100关于口对口人工呼吸的频率，以下哪项是最适宜的答案：C题号：11/100以下哪个脏器对药物排泄最重要A. 肝脏B. 肺脏C. 肾脏D. 胰腺E. 心脏答案：C题号：12/100分泌肾上腺素为主的嗜铬细胞瘤患者手术前应给予以下哪种药物准备A. 只得用心得安B. 只用苯苄胺C. 并用心得安与苯苄胺D. 并用心得安与巴比妥E. 并用巴比妥与苯苄胺答案：C题号：13/100男性，45岁。
酒后车祸，双侧股骨干开放骨折。
查体：血压 11/7 kPa (82/52 mmHg)，心率120次/分。
麻醉科麻醉期间患者呼吸管理的原则和方法
呼吸管理方法的选择应用，必须针对发生呼吸紊乱的原因，采取有效的措施，同时进行病因治疗。
呼吸管理具体方法，从简单的手法到复杂的机械呼吸，一定要结合具体情况和设备条件，灵活选择应用。
维持有效的通气量
操作方法
施行辅助呼吸必须与病人的呼吸同步，最常用的方法有：①间歇加 压辅助呼吸：方法为每间隔2 ～3次自主呼吸后施行一次吸气时的加 压呼吸。②连续加压辅铺助呼吸；本法与间歇加压辅助呼吸的不同 之处，在干每次吸气时均施加压力。③压力递增呼吸：略。④连续 加压呼吸：由于本法在呼气和吸气时均施加压力，对循环功能干扰 较大。
02
呼吸管理的基本方法
呼吸管理的基本方法
维持呼吸道通畅的方法
手法：包括抬颈法、提颏法和托下颌法：①抬颈法：略；
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②提颏法：略；③托下颌法：术者双手拖住病人下颌角，
向前上方托起，使下齿列错在上齿列前面，下口唇前伸
将口闭合。
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器械：①放置口咽通气道或鼻咽导气管；②气管内插管；
③气管造口。
维持有效的通气量
维持有效的通气量
注意事项
施行控制呼吸时，潮气量可结合病人身高体重，一般成人选用500ml左右即可 （或每千克体重10ml）。潮气量可与呼吸频率互相配合，呼吸频率加快，则潮 气量适当减少。吸气与呼气比保持在1/1.5或1/2。如控制呼吸压力过大形成过度 通气，对低血容量病人可以出现低血压，形成呼吸性碱中毒，或出现肺泡破裂等 并发症。反之，则造成缺氧或二氧化碳蓄积。对支气管胸膜瘘或气胸的病人，必 须先行患侧胸腔闭式引流，然后再施行控制呼吸。
维持有效的通气量，需要根据病人 的呼吸功能状态，施行部分的（辅 助）或完全的（控制）人工通气， 目前最常使用的是麻醉机和简易呼 吸器，进行手法或机械操作进行人 工通气。
临床麻醉监测指南(2017)
临床麻醉监测指南（2017）于布为王国林邓小明刘进许学兵李民（共同执笔人）吴新民（负责人）佘守章（共同执笔人）岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。
英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。
近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。
该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。
二、定义与适用范围临床监测（clinical monitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。
任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。
1.心电图所有患者均应监测心电图。
常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。
血压反映器官血流灌注压，提示器官血流灌注情况。
测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。
麻醉期间循环管理指南
慢性阻塞性肺疾患（COPD）
➢ 轻中度病变对循环系统功能并无明显影响。
➢ 严重病变伴肺动脉高压者，需注意右心功能的维 护。目前所用麻醉药物均有一定的扩张肺血管和 舒张小支气管的作用，对此类病人有益。麻醉管 理的要点在于诱导插管和术毕拔管期的管理和呼 吸机通气参数的调节。诱导期如麻醉深度不足， 则气管插管操作可导致小气道强烈收缩，人工或 机械控制通气可使气道压急剧增高，从而影响肺 循环和右心功能。拔管期也可发生类似情况。故 有条件者，应将病人转入ICU，经1~2天的呼吸 支持后再拔管。
（五）消化系统病变
➢ 主要以晚期肝硬化对循环系统有一定影响，特 别是已有低蛋白血症和门脉高压、腹水者和凝 血功能障碍者，其静脉压明显增高，严重者可 导致肺高压，但其心功能多无明显影响。
➢ 麻醉中主要应注意避免低血压和缺氧，以防术 后发生肝功能不全。对中心静脉压和肺动脉压 均增高者，应注意适当控制输液量，同时注意 右心功能的保护。
甲状腺机能低下
与甲状腺机能亢进者相反，因长期甲 状腺分泌不足，出现低代谢，粘膜水肿， 对麻醉药耐受差，容易出现低血压。麻 醉前应适当补充甲状腺素，麻醉中注意 调整麻醉药用量。
库欣综合征
主要有肥胖、高血压、糖尿病、骨质 疏松、肌无力、低钾等并发症。此类病 人血管弹性差，对麻醉药和心血管活性 药较为敏感，易发生血压剧烈波动，应 滴定给予麻醉药和血管活性药。手术切 除肿瘤后，应注意补充皮质激素。
（四）内分泌系统病变
➢甲状腺机能亢进或低下
➢肾上腺病变：临床上常见皮质激素分泌 过度（库欣综合征，含医源性）、原发 性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤。
甲状腺机能亢进
在保守治疗无效后，通常要接受手术治疗， 或因急症、外伤而需手术。此类病人由于甲状 腺素的过度释放，机体处于高代谢状态，术前 即可存在高血压、心肌病变等并发症，对麻醉 药的摄取增加，耐受增强，容易因控制不当而 发生甲状腺危象，导致心率急剧加快，血压升 高，甚至心衰、肺水肿。因此，保证足够深度 的麻醉和及时控制心率、血压是维持循环稳定 的关键所在
临床麻醉监测的指南(2017)
临床麻醉监测指南（2017）于布为王国林邓小明进许学兵民（共同执笔人）吴新民（负责人）佘守章（共同执笔人）岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。
英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。
近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。
该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。
二、定义与适用围临床监测（clinical monitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。
任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。
1.心电图所有患者均应监测心电图。
常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。
血压反映器官血流灌注压，提示器官血流灌注情况。
测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。
如术中仅进行无创血压监测，间隔时间不应超过 5min。
小儿麻醉气道和呼吸管理指南（2017版）
小儿麻醉气道和呼吸管理指南（2017版）0 1目的在已报道的与小儿麻醉相关并发症中，新生儿和婴幼儿、早产儿和极低体重儿、急诊手术、饱胃以及合并气道问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等仍是高危因素。
气道和呼吸管理仍是小儿麻醉出现并发症甚至死亡的主要因素。
小儿麻醉医师必须了解并熟悉小儿的解剖生理特点，同时根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的气道和呼吸管理措施，才能确保小儿手术麻醉的安全。
0 2小儿气道解剖特点1、头.颈婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不完善，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可引发呼吸道阻塞。
展开剩余96%2、鼻鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，分泌物、黏膜水肿、血液或者不适宜的面罩易导致鼻道阻塞，出现上呼吸道梗阻。
3、舌.咽口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。
4、喉新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可压喉头以便暴露喉部。
婴儿会厌长而硬，呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。
由于小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区），软骨柔软，声带及黏膜柔嫩，易发生喉水肿。
当气管导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用小一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。
5、气管新生儿总气管长度约4～5cm，内径4～5mm，气管长度随身高增加而增长。
气管分叉位置较高，新生儿位于第3～4胸椎（成人在第5胸椎下缘）。
3岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管时导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。
6、肺小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的8%，单位体重的肺泡表面积为成人的1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。
肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。
麻醉期间循环管理指南
循环管理的历史与发展
01 早期阶段
早期的循环管理主要依靠医护人员的经验和直觉， 缺乏科学依据和精准监测。
02 发展阶段
随着医学科技的进步，循环管理的理念和技术不 断更新和完善，逐渐形成了系统的理论和方法。
03 现代阶段
现代的循环管理更加注重科学监测和精准干预， 强调个体化治疗和预防为主的原则。
麻醉期间循环管理的基本原
实践经验总结
通过实践经验的总结和分享，不断 完善和提高个体化循环管理的理论 和实践水平。
循证麻醉管理的进一步发展
01
02
03
循证实践
基于最新的循证医学证据， 制定和完善麻醉期间循环 管理的指南和规范，指导 临床实践。
临床研究
开展大规模的临床研究， 对循证实践进行验证和优 化，推动循证麻醉管理的 进一步发展。
详细描述
对于严重心血管疾病患者，如心肌缺血、心力衰竭等，麻醉 期间应加强心电图监测，评估心脏功能，谨慎使用对心血管 有明显影响的药物。同时，应保持适当的血容量，调整输液 速度和种类，以维持血压和心率的稳定。
严重呼吸系统疾病患者的管理
总结词
对于严重呼吸系统疾病患者，麻醉期间应特别注意呼吸管理，以维持适当的氧合和通气。
目标
维持患者的血液循环和氧供，预防和治疗低血压、休克 等循环障碍，降低围手术期并发症和死亡率。
循环管理的重要性
01 保障手术安全
循环管理能够保障患者在手术过程中的生命体征 稳定，降低手术风险。
02 提高手术效果
良好的循环管理有助于保证手术操作的顺利进行， 提高手术效果。
03 减少并发症
通过有效的循环管理，可以预防和及时处理围手 术期并发症，降低患者术后恢复难度。
全身麻醉药使用规范
全身麻醉药使用指南为加强我院全身麻醉药物的临床应用管理，规范全身麻醉药物的使用，根据《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律规定，制定本管理规范。
按照作用范围，麻醉药分为全身麻醉药和局部麻醉药，通常是大型手术，都会使用全身麻醉药。
全身麻醉药，是指患者机体暂时失去知觉与痛觉的药物，根据给药方式，全身麻醉药又分为吸入性麻醉药和静脉麻醉药两种类型。
一、吸入性麻醉药吸入性麻醉药多为挥发性液体（如乙酸、氟烷等），少数为气体（如氧化亚氮），均可经呼吸道迅速进入体内而发挥麻醉作用，其麻醉的深度，多随脑中麻醉药的分压而变化；麻醉的诱导和苏醒的速度，取决于组织中麻醉药张力的变化速度。
在药物方面，其在血中的溶解度则是影响麻醉作用的主要因素，因其血/气分配系数影响血中药物的分压，也影响在脑中的分布，终至影响进入麻醉的速度和深度。
七氟烷：为含氟的吸入麻醉药。
其最小肺泡内浓度（MIC）,在氧及氧化亚氮的混合气体中为0.66%；在纯氧中为1.7%；与恩氟烷者相似，为氟烷者的l∕2o其半数致死浓度（LC）/MAC比恩氟烷者大。
诱导时间比恩氟烷、氟烷者短，苏醒时间三50者无大差异。
麻醉期间的镇痛、肌松效应与恩氟烷和氟烷者相同。
本品的呼吸抑制作用较氟烷者小；对心血管系统的影响比异氟烷者小；对脑血流量、颅内压的影响与异氟烷者相似。
本品不引起过敏反应，对眼黏膜刺激轻微。
以2%-4%浓度进行诱导麻醉、以3席维特时，吸人后10-15分钟血药浓度达稳态，约360umol∕L;停药5分钟后则约为90umol∕L,停药60分钟后为约15umol∕L o血浆消除t 呈三相，分别为2.7分钟、9.04分钟、30.7分钟。
血/1/2气分配系数为0.63（恩氟烷者为1.9,氟烷者为3.2）。
本品主要经呼气排泄，停止吸入1小时后约40%以原形经呼气排出。
它在体内可被代谢为无机氟由尿排出，按尿中氟量计，其代谢率为2.89%,比恩氟烷者（0.96%）高，比氟烷者（15.7）低。
临床麻醉监测指南(2009)
临床麻醉监测指南（2009）一、前言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未及时全面地监测患者是围术期麻醉并发症的主要原因（10%）之一【1】。
我们没有任何策略可以保证麻醉科医师完全防止麻醉或手术的不良后果，但是麻醉科医师可以通过加强监测，针对监测结果及时采取措施来减少不良反应或意外事件的发生【2-4】。
为了提高中国临床麻醉质量，保障患者安全，减少麻醉意外的发生，降低麻醉死亡率,中华医学会麻醉学分会组织专家组参考其他国家麻醉监测标准或指南【7-11】，结合当前我国经济条件、医疗设备现状和麻醉科医师队伍结构制定临床麻醉监测指南。
二、临床麻醉监测指南鉴于中国各级医院麻醉科监测设备配备参差不齐，中华医学会麻醉学分会专家组提出的监测指南将成为医院科室建设和评定的参考标准；本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复等所有麻醉科医师参与的临床麻醉活动。
临床麻醉监测指南监测基本要求麻醉科医师必须在麻醉全程始终在岗。
基本监测氧合、通气和循环应该得到连续监测评估。
氧合观察患者皮肤和粘膜色泽、脉搏血氧饱和度。
通气肺部听诊呼吸音、观察胸廓运动、呼吸囊活动。
循环持续心电图显示、连续无创血压和心率,其监测间隔的时间原则上不能超过5min、同时注意脉搏触诊、脉搏波波动、心音听诊。
扩展监测可根据情况选择监测:尿量、中心静脉压、有创动脉压、呼气末二氧化碳分压、体温、脑功能、呼吸力学、血液生化、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心输出量。
附注：（1）监测基本要求和基本监测是完成每个麻醉必须做到的；（2）本标准暂不适用分娩镇痛和疼痛治疗；（3）在转运、搬动过程中或急救现场或监测仪器出现故障时持续监测可允许有短时间的中断。
麻醉患者从手术（监测）床搬到转运床时，麻醉科医师的首要职责是保护患者的头颈部和维护气道通畅；（4）某些临床麻醉过程中，麻醉科医师可以进行补充监测或采用其他可靠的监测手段来替代基本监测，例如体外循环期间采用血气分析替代常规通气、氧合监测；（5）任何监测设备和设施都不能取代麻醉科医师的临床观察和判断。
2022年ASA《困难气道管理实践指南》解读
新版ASA指南的更新内容
▪ 插管软镜 新版ASA指南没有再提及纤维支气管镜，而是改为插管软镜。 这与我们困难气道培训团队近10年来在国内反复提倡的名称相吻合，这 也是技术发展大势所趋，纤维支气管镜已经逐渐被淘汰。
避免潜在的损伤和并发症，新版ASA指南推荐尝试不同工具和技术的次数最多 3+1次。 ▪ 颈前急救技术 ▪ 新版ASA指南总结了处理困难气道的有创工具和方法，如：刀片-探条-导管法 三件套环甲膜切开术、带压力调节的环甲膜穿刺喷射通气等。新版ASA指南在 更新和推荐这些方法和工具的同时，也强调了有创气道操作应该尽可能由接受 过有创气道技术培训的医师来进行。
能插管不能通气时要求寻求帮助。新版ASA指南流程图强调在困难 气道处理过程中应该尽早寻找帮助，比如清醒插管失败时，插管 困难但可以面罩通气时也要考虑寻求帮助，发生紧急气道时更要 寻求帮助。
新版ASA指南的更新内容
▪ 明确限制气管插管或声门上工具放置的次数 ▪ 新版ASA指南特别新增并强调，要限制气管插管或声门上工具放置的次数，以
▪ 成人和小儿困难气道处理流程图 新版ASA指南流程图在2013年版 ASA指南流程图基础上更加细化，由原有的一个流程图增加到成人 和小儿两个流程图。
值得商榷之处
▪ ASA《困难气道管理实践指南》每10年更新一次，每次更新的指南 会提供最新的证据。2022年版ASA指南的证据来源于最新的科学研 究文献以及对专家顾问、ASA成员和10个参与组织进行调查的最新 结果。虽然有循证医学结论的支持和专家建议，但新版ASA指南仍 有一些值得商榷的内容。
术后呼吸抑制延长的应急处理预案
术后呼吸抑制延长的应急处理预案目的：加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全适应范围：全体医务人员制定依据：《中华医学会临床麻醉指南》、《xx省综合医院临床麻醉管理规范》、《xx省临床麻醉质量控制标准》措施：(一)定义术后呼吸抑制延长是全麻手术后常见的呼吸道并发症之一，表现为浅快呼吸，肺活量（VC）、川力肺活量（FVC）、用力呼吸一秒量（FEV1）和最高呼气流速（PEFR）均下降，多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停，病人出现渐进性低氧血症和高二氧化碳血症。
术后呼吸抑制延长所致的低氧血症为一持续过程，常分为两期：早期多为麻醉物及麻醉后并发症作用所致，持续至术后1—2h，但最严重者为术后20min内。
晚期低氧血症多为术后应用麻醉性镇痛约及术后并发症所致，可持续至麻醉后一周，多发生在胸部和上腹部手术后，以老年病人多见。
(二)病因1、术前并存呼吸系统疾病：(1)慢性阻塞疾患：慢性支气管炎、肺气肿。
(2)哮喘：喘息性支气管炎、过敏性哮喘。
(3)睡眠性呼吸暂停通气不足综合(sleepapneahypoventilationsyndrome)；指睡眠期间因呼吸异常而出现的低氧血症和高二氧化碳血症，其中70％的病人可因缺氧，继发肺动脉高压及右心室肥厚。
2、其它全身或局部病变：如严重创伤、休克、ARDS、严重脑挫伤、肺炎、肺和胸部肿瘤压迫、血胸、气胸等。
3、麻醉因素：全麻药：静脉和吸入全麻药。
O.1MAC的氟烷和恩氟烷可抑制呼吸中枢对缺氧和二氧化碳的通气反应，1MAC则产生叫明显抑制，该抑制作用以恩氟烷最强，氟烷次之，异氟烷最轻。
4、麻醉性镇痛约。
5、骨骼肌松弛药。
6、麻醉操作：喉镜暴露、气管插管时动作粗造成舌、软腭、悬雍垂及咽喉组织水肿、血肿，气管导管过粗、气囊充气不当损伤喉返神经前支致一侧或双侧声声带麻痹。
7、麻醉后肺顺应性降低：一般降低20％，与功能残气最(FRC)卜降程度有关。
8、手术因素：(1)颈部手术：术后局部血肿压迫、气管塌陷等。
麻醉期间呼吸管理
第38章麻醉期间呼吸管理麻醉期间最容易发生呼吸意外，特别易发生上气道梗阻、降低中枢性呼吸驱动及抑制呼吸肌功能导致通气泵衰竭，也可能因支气管痉挛、肺水肿和肺萎陷造成肺交换机制衰竭，均可造成严重的低氧血症，如不能在5~10 min内治愈，往往可造成不可逆性中枢神经损伤，并危及生命。
虽然早年应用的乙醚麻醉频发喉痉挛及误吸呕吐物意外已很少发生，但随着麻醉适应证的放宽及复杂手术的开展，通气泵衰竭及肺衰竭意外至今仍占麻醉意外的绝大部分。
经常需紧急解除气道梗阻或气管插管进行人工通气。
如能麻醉期间妥善管理维持气道通畅，维持足够通气量，当可避免呼吸衰竭及因呼吸功能障碍诱发的循环衰竭，所以麻醉期间的呼吸管理至关重要。
第1节麻醉前对呼吸功能的评估及防治如麻醉前并存慢性肺部疾病，需行胸部和上腹部手术时增加呼吸管理的困难，且呼吸意外的发生率显著增高。
如能术前充分评估，给予适当药物治疗及胸部理疗，有利于麻醉中呼吸管理，降低围术期呼吸并发症的发生率及病死率。
常见的并存肺疾病为气道梗阻型与限制性肺疾病，均为肺泡通气/血流灌注(V A/Q)不匹配导致低氧血症，增加麻醉中呼吸管理困难。
一、并存肺疾病的评估(一) 慢性阻塞性肺疾病患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者多因肺气肿或慢性支气管炎造成通气障碍，麻醉前呈低氧血症，至少需供氧治疗。
(二) 支气管哮喘多表现为无规律的发作性气流梗阻，支气管哮喘也是一种炎性疾病，从特应性病人的肥大细胞爆发性释放化学介质如组胺、白三烯、前列腺素激发哮喘，还可能与自主神经系统交互作用使气道功能调整异常，另外兴奋毒蕈样受体也可促使肥大细胞释放介质导致持久性炎症及支气管痉挛。
气道内慢性炎症对哮喘也是一种激发因素，酯类局麻药及苄异喹啉类肌松药常促使哮喘发作。
(三)胸壁畸形、胸膜纤维化或渗出、膈肌受压均使肺通气量受限，肺功能受损，肺顺应性降低及控制呼吸时气道压增加。
(四)由于心源性或非心源性原因导致肺水肿或因肺间质纤维化或炎症引起肺动脉高压及肺心病均可影响气体交换，导致低氧血症。
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低频通气
• 气道狭窄病人
• 2-4次/min的正压通气，时间6-10S。 • 潮气量+补吸气量，5-6L/min。
通气方式对机体的影响
间歇正压通气：呼吸道内施行间歇性正压以克服通气阻力、将外界 气体送入肺内，使肺泡节律性胀缩形成对流通气 • 分类：控制性机械通气和间歇指令通气 • 缺点：肺内压和胸内压升高，从外周至腔静脉回心血量↓，肺血 流阻力增加，肺A压↑，通气/血流↑， • 呼气末平压(与大气压相等)，便于恢愎胸内负压，压入的气体容 量稍大于潮气量。
• 成分:二棕榈酰卵磷脂( DPL或DPPC )(85-90%)，饱和脂肪、蛋 白质（PS），糖。 • Ⅱ型细胞，双嗜性、液气界面垂直排成单分子层
•降解:Ⅱ型细胞和巨噬细胞摄取,酶降解或气道排出
DPPC
肺 泡
生理功能：
• 降低表面张力，稳定肺泡内压，防肺水肿 • 促巨噬细胞的吞噬、杀菌和趋化活性：肺巨噬细胞上存在PS的 受体，PS与受体结合促巨噬细胞的作用。 • 抗氧化性肺损伤：提高细胞膜饱和脂质的含量、降低脂质过氧化 损伤。PS可抑制巨噬细胞产生活性氧。 • 促异物排出：促进粘液纤毛的转运速率
肺内抗水肿安全因素
•淋巴引流：淋巴管仅存于小叶间隙，淋巴回流增多 •肺上皮屏障：底部细胞之间紧密连接，肺泡腔面 相邻细胞质膜相互融合，小分子溶质通过上皮受 到限制，Protein不通透。
• 表面活性物质：降低表面张力，降低对水的吸引力。 • 快速大量输液，血容量增多，血浆胶体渗透压下降，有效滤过压 增加，有产生水肿趋势。
• 肺扩张可使表面活性物质分泌增加.
• 回心血量减少，肺血管阻力增加，心输出量下降，BP下降，对 正常肺影响大于病肺
• 肾灌流量↓，肾交感神经兴奋，ADH、肾素和醛固酮↑ • 肺过度扩张刺激牵张感受器，通肺牵张反射抑制吸气，通气较在 时可致自主呼吸停止
• 头部静脉回流受阻致颅内压和眼内压升高
• 高频喷射通气
麻醉对肺通气的影响
• 吸入性麻醉药：氟烷等.
• 潮气量减小、呼吸浅快、可使血PCO2↑、但血PCO2上升，机体 对CO2引起呼吸深快的效应减弱，与低O2的协同作用减弱.
• 静脉麻醉药：抑制血CO2升高引起的通气反应.
• 麻醉性镇痛药：使呼吸频率减慢、潮气量下降、抑制CO2和低 O2性通气反应，不同的麻醉剂抑制程度不一样。 • 苯二氮桌类：潮气量↓,抑制低氧性肺通气反应
河北省胸科医院 丁丽景
第一节 呼吸道和肺的生理功能
呼 吸 道
•气管软骨、平滑肌、上皮细胞
•气管、支气管上皮有纤毛细胞、杯状细胞、Clara 细胞和基细胞等多种细胞成分，杯状细胞、Clara 属分泌性细胞，也具有分裂增殖能力,可分化分纤 毛细胞。 •作用:基本功能通气
•粘液和浆液分泌：杯状细胞和粘液腺分泌，成 份是水、电解质、大分子等的混合物。作用是湿 化和粘着吸入气中颗粒，粘稠的粘液层会减慢纤 毛快速运输。
•
1. 2. 3.
细胞趋化因子：
损伤刺激时，纤毛细胞释放纤维连接蛋白、IL等。 是气道上皮细胞自身强有力的趋化吸引因子，吸引纤毛上皮细 胞、基细胞到达损伤部位。
成纤维细胞向损伤部位迁移及胶原的合成，参与对损伤的修复，
4.
吸引中性粒细胞和单核巨噬细胞等向损伤部位迁移局部炎症。
肺表面活性物质（pulmonary surfactant ）
• 氯胺酮: iv麻药，为谷氨酸受体的阻断剂，拟交感作用，使支气 管平滑肌舒张 。肺血管阻力增加、肺A压增加不宜用于肺A高 压和右心衰的病人。
• 硫喷妥钠：增强GABA介导的Cl-内流，抑制交
感神经作用，使副交感神经作用↑，气管平 滑肌收缩。
• 吗啡可引起组胺释放和直接作用于支气管 引起气管痉挛 • 氟烷类：扩张支气管和肺血管，上皮释放 NO和PG有关
• 高频正压、高频喷射、高频断流、高频振荡
• 接近或低于解剖无效腔的脉动气流以高速通过细套管向病人气道 内喷射。 • 加强对流和弥散。 • 随频率增加，吸入气中PO2增加，肺PO2 ↑，过高频率产生呼气 末正压，但可使通气/血流正常，PCO2随频率加快而增加，可出 现呼吸暂停（肺牵张感受器）。 • 对循环影响小。
肺循环的调节： • 交感神经兴奋，肺血管收缩，体循环血管 收缩强，肺血容量增加。 • 肺泡气氧分压：氧分压低于60mmHg，肺 血管收缩（低氧性肺血管收缩），部份肺 泡低氧通过肺血管收缩反应使血液流向通 气好的肺泡；总体低氧时，肺血管广泛收 缩至肺A高压
• 血管活性物质：儿茶酚胺类、血管紧张素、 5-HT、收缩肺A管。组胺舒血管。
• 麻醉方法和装置：
• 硬膜外麻和全麻，使肺活量和潮气量↓（抑制呼吸肌、使呼吸肌 的收缩力下降）.
• 吸入麻醉装置：气管导管装置过长或过细等气道阻力增加，无效 腔增加，潮气量下降。
• 气管造口：无效腔降低
• 长时间吸氧或体外循环至肺血流量减少、表面活性物质减少、肺 顺应性降低。
• 低血压：椎管麻或控制性低血压等，回心血量减少、心输出量减 少至肺血流量减少，通气/血流比值增大.
• 活化和灭活： • AT转换酶可将ATⅠ转换成ATⅡ。
• 肺组织含灭活前列腺素类的酶，可灭活前列腺素类
• 含激肽酶，可灭活缓激肽 • 儿茶酚胺（单胺氧化酶和儿茶酚-氧位-甲基转移酶）、5-HT （ MAO和醛脱氢酶）。
麻醉药物对呼吸道及肺血管的影响
• 阿托品和东莨菪碱：术前用药， M受体阻断剂抑制平滑肌收缩 和多种腺体的分泌。 • 利多卡因:气管插管时用局麻药，Na+通道阻断剂，抑制气道炎 症，抑制肌浆网中钙离子的释放而松驰支气管平滑肌。
呼气末正压和持续气道正压通气
• 在呼吸时施以某种程度的阻力负荷使呼气末 气道和肺泡内仍维持正压, • 自主呼吸时使用持续气流以使呼吸全过程施 行持续正压 • 适应：肺部疾病(哮喘、急性呼吸窘迫综合征、睡眠呼
吸暂停综合征等)
• 防止肺泡陷闭，增加功能残气量，改善不同 区域气分布不均的情况，使已萎缩的肺泡再 度扩张，使终末小气道不致过早闭合或保持 开放，减少肺内生理性分流
• 筒箭毒碱： N受体阻断剂，气管平滑肌收 缩（组胺）。 • 氧化亚氮：肺血管阻力增加、肺A压增加不宜用于肺A高压
和右心衰的病人。
常用肺功能评价的指标及意义
• 潮气量：500ml/次
• 补吸气量
• 补呼气量
• 深吸气量 • 肺活量：补吸气量＋潮气量＋补呼气量， 反映肺一次通气的最大能力 • 肺总量 ：肺活量＋余气量，降低，提示 占位性病变。
• 影响分泌的因素：
• 肺扩张刺激促释放，鼓励病人深吸气，而浅快的呼吸表面活性物 质生成减少，胸腹术后应鼓励患者深吸气，防肺不张的发生。 • 糖皮质激素加速其合成，加速胎肺的分化成熟 • α β 受体激动剂促释放 • 甲状腺素和胰岛素促Ⅱ型细胞的成熟
பைடு நூலகம்• 雌激素促合成和分泌
肺循环
• 壁薄、可扩张性大 • 肺循环途径短，血流阻力小 • 血压低：肺A 平均压=13mmHg，垂直流体静力梯度下降，在肺 内每垂直升高1cm,压力降低1cmH2O • 血容量呈周期性变化：用力呼气→肺血流量↓200ml、用力吸气 →肺血流量↑1000ml，动脉血压随呼吸而变化。 • 受重力影响
• 如通气低时间短：肺泡扩张不全，增加动静脉短路
• 如通气量过大和跨肺压过高，肺通气过度，血流量减少，通气/ 血流↑
• 对肺顺应性差的病人，应适当控制每次通气量，过高的压力的通 气不但影响循环，而且所增加的气量进入原通气好的肺泡，反而 增加生理无效腔，对通气不好的肺泡作用不大。 • 对气道阻力大，则应适当延长吸气时间，减少通气频率。
肺的非呼吸功能
•温暖、湿润空气、清除粗大颗粒
•防御：肺巨噬细胞来源于骨髓，向肺内迁移，首 先停留附着于肺血管内壁，再逐步移入肺间质、 肺泡腔、小气道和胸膜腔。吞噬细胞等吞噬异物 颗粒、细菌和衰老坏死组织等，溶酶体酶，纤毛 运输排出 •代谢：肺组织可合成和释放PG，PG种类多、多 种生物学功能，PG 在过敏、肺栓塞、肺水肿等 肺合成和释放PG增加。 PGF2α可导致哮喘发作。
最大呼气中期流速
•呼出 25%75%气 量的流 速
•3.5L/s，< 3.5L/s为阻塞性通气障碍, >3.5L/s为 限制性通气障碍
闭合气量和闭合容量
•肺弹性减小、 气道支撑组织 丧失等闭合气 量增加，小气 道疾患的早期 诊断
•麻醉期间功能 余气量降低,闭 合气量增加
•闭合容量:气道开始闭合时,肺内气体容量. •闭合气量:肺底部气道闭合时来自肺上部的呼气量 •闭合容量(CC)=闭合气量(CV)+余气量(RV)
肺活量和用力肺活量 • 最大吸气后以最快速度呼气，第1、2、3秒末呼 出气量占肺活量的百分数。
•阻塞性通气障碍：气道狭窄，呼吸气流受阻
•限制性通气障碍：胸廓活动度受限，如肺间质 纤维化、胸廓畸形、胸腔积液等
功能残气量（FRC）和残气量： • FRC占肺总量40% • 缓冲呼吸过程中肺泡气氧和二氧化碳的变 化幅度。 • 直立位转为仰卧位，FRC减少800ml。 • FRC增加，使吸入麻醉和缺氧延长 最大通气量和通气储量百分比 •最大通气量－平静通气量／最大通气量 •＞93％，＜86％通气储备不足，＜70％呼 吸功能不全.
• 纤毛运输：纤毛先向头部快速运动，然后缓慢反向运动，运输 粘着沉积颗粒。 多因素影响纤毛运输：吸烟、麻醉用药、吸入气不适当温度和湿 度 、高浓度氧 、气管切开术（粘膜干燥）等，抑制纤毛运动。 术后应立实施增加气道分泌物排出的冶疗。
•转化和解毒：将吸入性毒物和药物处理成低毒或 低活性的、易被清除的物质；依赖于上皮细胞内 的代谢酶：细胞色素P450 (催化多种脂从分子氧中 接受一个氧原子,生成羟基或环氧化合物)，内肽酶 可降解肽类物质。
肺内液体交换的功能基础
• 组织液的生成： • 滤过膜通透性、滤过膜的面积 • 有效滤过压：CAP血压（ 7 ）+组织液胶体渗透压-组织液静水压 （负值）-血浆胶体渗透压（25）， 约为0.3mmHg • 小叶间隔压力比肺泡壁间质内压力低，利于液体向小叶间隔引流