胸骨后甲状腺肿物的手术处理

例, 左叶27例, 双叶6例。头颈外科收治45例, 胸 外 科 收 治 42 例。影 像 学 检 查 包 括 胸 正 侧 位 片、 CT、M R I 和甲状腺核素扫描。手术后病理诊 断: 结节性甲状腺肿64例, 甲状腺腺瘤13例, 甲 状腺癌10例。其中良性肿物77例, 占我院同期收 治的2 663例甲状腺良性疾病的2. 9%。
中华耳鼻咽喉科杂志1997年4月第32卷第2期
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路选择关系见表2。
表2 手术入路与外科并发症的关系
手术入路
颈部入路 胸骨切开 前切口开胸 合 计
总的并发症
例数
%
18 61
2915
11 14
7816
7 12
5813
36 87
4114
喉返神经损伤
例数
%
13 61
2113
1 14
711
4 12
中华耳鼻咽喉科杂志1997年4月第32卷第2期
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胸骨后甲状腺肿物的手术处理
张 彬 屠规益
摘 要 为探讨胸骨后甲状腺肿物手术切除的进路方式, 回顾性分析30年来外科治疗的结果。 1965年至1994年间全部患者共87例, 其中结节性甲状腺肿64例, 占73. 6% ; 甲状腺腺瘤13例, 占14. 9% ; 甲状腺恶性肿瘤10例, 占11. 5%。通过颈部入路手术切除的占70% (61 87) , 胸骨正中劈开切除的 占16% (14 87) , 前切口开胸切除的占14% (12 87)。随着经验的积累, 除误诊为纵隔其它来源的肿物 外, 1980年以后已不再行前切口开胸手术切除, 1985年以后的43例中, 只有1例胸骨后结节性甲状腺肿 的患者行胸骨劈开手术, 其余均从颈部入路手术。由于颈部入路相对并发症少、损伤小、安全可靠, 建 议对良性的胸骨后甲状腺肿物和部分恶性肿物行颈部衣领式切口手术。
不同时期手术入路的选择: 1980年以后的 52例胸骨后甲状腺肿物中, 除2例误诊为纵隔肿 瘤外, 其余的已完全放弃前切口开胸术。胸部手 术入路 (包括前切口和胸骨切开) 已由1985年以 前 的50% (22 44) 下降到此后的9. 3% (4 43) ( x 2 = 15. 30, P < 0. 01)。颈部入路1985年以后 已上升到91% , 即43例中只有4例为非颈部入 路, 其中2例误诊为纵隔肿物, 1例为甲状腺滤泡 癌, 1例为甲状腺良性肿瘤。
临床资料
一、一般资料 1965年至1994年我院外科收治胸骨后甲状
腺肿物共87例。女55例, 男32例。女比男为117 1。年龄27岁～ 74岁, 平均52岁。患者以50岁～ 70 岁居多, 占全部病例58%。发生于甲状腺右叶54
作者单位: 100021 北京 中国医学科学院中国协和医科大
学肿瘤医院头颈外科
3313
18 87
20. 7
胸骨切开手术并发症发生率高达78. 6% , 高于颈部入路。其次为前切口开胸, 为58. 3%。 胸骨切开的主要并发症为气胸, 计7例, 占胸骨 切开患者的50% 。喉返神经损伤发生在前切口 开胸的最高, 为33. 3%。
肿物下极高于主动脉弓水平组42例中, 喉 返神经损伤6例 (14. 3% ) , 低于主动脉弓水平组 45例中有12例 (26. 2% ) , 但经卡方检验统计学 上差异无显著性 (P = 0. 19)。18例中在头颈外 科 损伤8例 (17. 8% ) , 在胸外科损伤10例 (23. 8% )。
二、临床症状 患者病程从4天～ 40年不等, 平均约7年。有 上呼吸道压迫症状的患者59例次, 占67. 8% ; 上 腔静脉压迫症状者12例次, 占13. 8% ; 声嘶10例 次, 占11. 5% ; 无症状10例次; 上消化道压迫症 状者5例次; 甲状腺功能亢进2例次。 三、X 线检查 80% (70例) 患者气管受胸骨后甲状腺肿物 压 迫 有 不 同 程 度 移 位。胸 骨 后 肿 物 横 径 从
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Ch in J O to rh ino laryngo l, A p ril 1997, V o l 32, N o. 2
3 cm～ 11 cm 不等, 平均7 cm。肿物体积的大部 分位于前上纵隔者31例 (35. 7% ) ; 后上纵隔27 例 (31. 0% ) ; 跨前后纵隔29例 (33. 3% )。如果以 主动脉弓上缘水平为界, 肿物下极在此水平以 上者42例, 低于此水平45例。除6例术前诊断为 纵隔肿瘤, 1例诊断为胸腺瘤外, 其余80例均诊 断为甲状腺来源的肿物。
胸骨正中切开或开胸手术只用于胸骨后肿 瘤 (大多为恶性) 与无名动脉、无名静脉粘连较 重时采用。
结果
一、外科进路 颈部衣领式切口入路胸骨后甲状腺肿物切
除61例 (70% ) ; 胸骨正中切开入路14例 (16% ) ; 前切口开胸入路12例 (14% )。手术进路与甲状 腺肿物深入胸腔程度的关系见表1。
二、外科并发症 有36例发生 (共46例次) 并发症, 发生率是 41. 4% (36 87)。手术死亡2例, 1例死于麻醉意 外导致的急性脑缺血损伤, 另1例甲状腺未分 化癌, 死于呼吸困难。最常见的并发症是喉返神 经损伤, 发生率20. 7%。气胸7例次, 呼吸困难、 胸腔积液、伤口出血各2例次, 其它并发症, 如; 化脓性纵隔炎, 长期胸痛, 甲状腺功能低下和甲 状腺危象等共13例次。并发症发生率与手术入
关键词 甲状腺肿瘤 甲状腺肿, 胸骨后 外科手术
Surgery of substerna l thyro id go iter Z hang B in, T u Gu iy i. C ancer H osp ita l, C h inese A cad em y of M ed ica l S ciences, B eij ing U n ion M ed ica l C olleg e. B eij ing 100021
偶尔由于肿块大, 将胸骨后甲状腺肿物拉 到颈部有困难, 可从内向外, 先切断甲状腺峡 部, 将甲状腺与气管分离, 在甲状腺与气管间解 剖喉返神经, 再将肿物同患侧甲状腺腺叶一并 切除。如肿物呈囊性, 可先抽吸囊内液体, 减小 体积, 再取出肿物。
沿包膜用手指向胸内肿物作钝剥离是安全 的。因为甲状腺肿瘤向胸内发展时是在气管两 侧下降, 因而位于主动脉弓及其分支动脉的后 方, 而纵隔内的上腔静脉和头臂静脉及其分支 位于以上大动脉前下方。钝剥离只在动脉后操 作, 不会损伤静脉。剥离中如果达不到肿物的下 界, 可以用钝头器械伸向腔内帮助剥离。甲状腺 手术先驱 Kocher 曾经设计过用大匙帮助剥 离[2 ]。
有功能, 不能提供胸骨后甲状腺肿物存在的迹 象。
胸骨后甲状腺肿物从颈部或胸部手术, 历 来有不同看法。以前胸科医师强调从胸内或切 开胸骨后取出, 并提出这一类甲状腺肿在胸内 有供应血管。一些学者指出, 只有胸内迷走甲状 腺有胸内血管联系, 但这非常少见, 通常甲状腺 肿均由颈部血管供给[3 ]。Shaha 等[4 ] 报告72 例 从颈部手术, 只有一例因前次手术有粘连而改 用胸骨切开。有人认为单一的胸腔入路已属禁 忌[5], 不仅是止血不彻底, 而且不易完全切除与 颈部相连部分的肿物。本组12例中有2例术中改 为颈部和胸骨切开入路后才切除成功。另外, 胸 腔入路的喉返神经损伤率也较高, 本组达33. 3% , 开胸给患者造成较大的生理损害是显而易 见的。因此, 1980年以后我们已基本不再采用这 一术式。
42 (100) 45 (100) 87 (100)
肿瘤性质与手术入路选择: 良性病变包括 结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤共77例。恶性肿 瘤包括甲状腺滤泡状癌、乳头状癌和未分化癌, 共10 例。良 性 肿 瘤 的 颈 部 入 路 占 76. 6% ( 59 77) , 恶性肿瘤颈部入路占20% (2 10)。良性肿 瘤由于颈部切口术中切除困难, 改为胸骨切开 入路的只有1例。而前切口开胸切除困难改为颈 部或胸骨切开的各1例, 病理分别是甲状腺滤泡 状癌和结节性甲状腺肿。
Key words T hyro id neop la sm s Go iter, sub sterna l Su rgery, op era tive
胸骨后甲状腺肿物发生率较低。1959年美 国学者分析结核普查的 X 线胸片, 报道其发生 率仅为0. 02% [1]。外科医生对此手术经验不足, 而胸外科医生常常以开胸或胸骨切开入路来切 除甲状腺肿物。近年来头颈外科医生开始从颈 部手术切除, 通过分析我院近30年外科治疗的 进展和结果, 探讨手术方法。
讨论
目前胸骨后甲状腺肿的定义是指体积的 50% 以上位于胸骨入口以下的甲状腺肿[3]。胸 骨后结节性甲状腺肿发生的原因与吞咽运动, 胸腔的负压及重力作用有关[ 2 ]。肿物随着时间 延长逐渐增大, 可完全下降至胸廓入口下方, 成 为完全性胸内结节性甲状腺肿。
胸骨后甲状腺肿物的诊断并不太困难, 大 多数情况下可在颈部扪到肿块, 本组资料中, 有 不同程度的呼吸道压迫症状患者占68% , 声嘶 占12%。少数情况下肿物阻塞胸廓入口, 可出现 上腔静脉压迫征, 本组资料为14%。胸部 X 片 表现为气管移位, 肿物影内有明显钙化。一般认 为肿物通常位于前上纵隔, 我们发现肿物位于 前纵隔、后纵隔和跨前后纵隔的比例分别为35. 6%、31% 和33. 3% , 大致相等。胸透下可见肿物 随吞咽上下活动。CT 或 M R I 可显示肿物形 状, 气管和大血管受压移位; 甲状腺核素扫描少 数表现为胸骨后吸碘, 但有的因甲状腺肿物没
表1 胸骨后肿物位置与手术入路的选择[ 例数 (% ) ]
肿物下极
主动脉弓上 主动脉弓下 合 计
颈 部
37 (8811) 24 (5313) 61 (7011)
胸骨切开 前切口开胸 合 计

4 (915) 10 (2212) 14 (1611)
1 ( 214) 11 (2414) 12 (1318)
Abstract A retro sp ective study on 87 sub sterna l thyro id nodu les op era ted betw een 1965 and 1994 w a s m ade. Am ong them 73. 6% w ere go iters, 14. 9% adenom a and 11. 5% m a lignancy. R esection via cervica l co lla r incision w a s p erfo rm ed in 70% of a ll ca ses, sterno tom y in 16% and tho raco tom y in 14%. A cervica l co lla r incision w a s adequete in 91% of 43 ca ses after 1985, on ly one go iter w a s com 2 p leted by sterno tom y. M o rb id ity ra te w a s 41. 4% ,w h ile the ra te of recu rren t la ryngea l nerve p a ra ly2 sis w a s 20. 7%. Su rgery via cervica l co lla r incision fo r a ll retro sterna l thyro id nodu les w a s advised and sterno tom y o r tho raco tom y a re suggested.
颈部衣领式切口手术方法
胸骨后结节性甲状肿如出现症状, 特别是 肿物堵塞胸腔入口产生呼吸困难时必须手术。 最好经气管插管全身麻醉, 可避免因手术操作 加重呼吸困难。
颈部衣领式切口手术: 首先切断一侧颈部 带状肌下端, 切断结扎甲状腺上动静脉及甲状 腺中静脉后, 用手指沿肿物包膜作钝性分离, 逐 步将肿物下极向上抬起。绝大多数情况下, 均可 将胸骨后甲状腺肿物拉到颈部。然后将肿块向 前翻转, 解剖喉返神经。小心结扎甲状腺下静 脉, 处理甲状腺下动脉, 如出血多, 可在颈总动 脉内侧颈椎前解剖结扎甲状腺下动脉主干, 取 出肿物。