下肢骨折 PPT课件

不癒合或陳舊性骨折
❖ 固定骨折同時植骨： ①游離植骨 ②帶蒂植骨：縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動脈 骨瓣的骨移植術。
❖ 截骨術：轉子間截骨術或轉子下截骨術。
股骨頸骨折的癒合
癒合較慢，平均需5~6個月 不癒合率較高，平均為15％左右 影響骨折癒合的因素
年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程 度、複位品質以及內固定堅強程度有關。
病因與分類
多為間接外力引起 分類的目的在於示其穩定性 按骨折線走行方向分為： 順粗隆間線型 逆粗隆間線型
Evans' classification
Type I: Undisplaced 2-fragment fracture Type II: Displaced 2-fragment fracture Type III: 3-fragment fracture without posterolateral support Type IV: 3-fragment fracture without medial support Type V: 4-fragment fracture without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV) R: Reversed obliquity fracture
固定牢靠，減少對股骨 頭的損傷。
人工關節置換術
老年人頭下型骨折、 陳舊性骨折、骨折不 癒合或股骨頭缺血性 壞死。
Hale Waihona Puke 工全髖關節置換 人工股骨頭置換兒童和青壯年股骨頸骨折
高能量損傷 以低位經頸骨折為主 治療方法主要採用複位+螺絲釘內固定 兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺
血壞死，故內固定後，不宜過早負重。
病因與分類
直接暴力 重物擊傷 車輪輾壓 火器傷等
間接暴力
高處墜落 機器絞傷
粉碎、碟 形或橫行
骨折
斜形或螺 旋形骨折
骨折移位機理
以股骨幹中下1／3交界處為最多，上 1／3或下1／3次之。
骨折端因受暴力作用的方向，肌群的 收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當 的搬運與手法整複，可能發生各種不 同的移位。
Garden分類法
骨折類型及移位
按移位程度： Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：無移位的完
全骨折 Ⅲ型：完全骨折，
部分移位 Ⅳ型：完全骨折，
完全移位
臨床表現及診斷
❖ 病史：外傷史
❖體征： 1． 畸形：患肢多有輕度
屈髖、屈膝及外旋畸形。 2．疼痛：局部壓痛，軸向
叩擊痛陽性。
臨床表現及診斷
3.腫脹：老年人常不明顯 4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車 5.患肢短縮
程度和側枝迴圈代償能力
主要併發症(complications)：
股骨頭無菌性壞死(avascular necrosis)。
第二節 股骨粗隆間骨折
股骨粗隆間骨折
股骨粗隆間骨折
多見於老年人，死亡率高 男性多於女性 屬於關節囊外骨折 很少骨折不癒合或股骨頭缺血性壞死。 治療以非手術療法為主 手術治療：年齡高、不能長期臥床
切開複位內固定
手法複位失敗者 踝部多處骨折並有脛腓骨下端分離 合併有踝部神經、血管傷或開放傷，
需施行清創術或探查修復者。
內踝骨折
外踝骨折
跟骨骨折
成年人較多
常由高處墜下或擠 壓致傷。
骨不連少見 常見創傷性關節炎、
跟骨負重時疼痛
跟骨Bohler氏角 跟骨後結節至距跟關節面兩線的交叉角
患肢短縮
Bryant三角底邊縮短
股骨大轉子頂端在Nelaton線之上
影像學檢查
X片：骨盆正位，髖 關節正側位
螺旋CT三維重建 MR：隱匿性骨折 骨掃描：股骨頭缺
血程度
Femoral Neck Fracture
老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史 X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區 MR：股骨頸線性信號減弱 診斷：股骨頸不全骨折
臨床表現及診斷
局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙 有時髖外側可見皮下瘀血斑 遠側骨折段處於極度外旋位，嚴重者可
達90°外旋。 X線片
治療
以非手術療法為主，應糾正下肢短縮和髖 內翻畸形。
牽引治療：多用骨牽引，時間：6~8周， 再改用抗外旋石膏固定直至骨折癒合
內固定
早期活動、減少合 併症、預防髖內翻、 損傷小、時間短、 安全可靠
股骨頸骨折不癒合臨床表現
髖部疼痛，患肢無力和不敢負重 X線表現：
骨折線清晰可見 骨折線兩邊骨質內有囊性改變 連續照片，股骨頸吸收變短，致三翼釘
向內突入髖臼或尾部向外退出 股骨頭變形，股骨頸內傾角增加
股骨頭缺血性壞死
壞死率：20~35％ 出現時間：2月——5年 連觀察的時間大於兩年 決定於股骨頭血管的破壞
討論
不全骨折是正常生理性應力作用於不正 常骨所造成的
常見於骨質疏鬆、類風濕關節炎、腎性 骨營養不良、長期激素或放射治療的患 者
MRI對該病診斷高度敏感
治療
治療方案選擇取決於 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡
Treatment
非手術治療(conservative treatment ： 皮牽引 skin traction 丁字鞋固定。
老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。 青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。
頸幹角
Anatomy
約為125°~130°。 頸幹角大於正常 為髖外翻，小於 正常為髖內翻。
前傾角
Anatomy
股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度 正常為12°~15°
股骨頭的血供
Anatomy
①園韌帶支 ②骨幹滋養動脈升支 ③關節囊支：來自旋股內、外側動脈的分 支，是主要血液供給來源。
臨床表現與診斷
合併多發傷或內臟傷 失血性休克（常達1000-1500毫升） 疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和
肢體短縮、功能障礙。 X線片 注意合併傷、休克、神經、血管損傷
治療
全身情況處理：如有合併傷，經常必 須考慮優先處理。 （一）非手術療法
牽引
懸吊牽引法
用於4-5歲以內兒童 不強求解剖複位，如
內固定方式
髓內針固定
開放複位 閉合複位
術前
術中
術後
加壓鋼板
加壓鋼板
外固定架
特殊骨折的處理
陳舊骨折畸形癒合或不癒合：適當的內 固定，常規植骨
火器傷骨折：儘快做好初期外科手術， 按火器傷處理原則進行，將送到後方醫 院進行。
脛骨平臺骨折
病因及分類
可由間接暴力和直接暴力引起 根據暴力大小,方向不同,可分為以下類型 單純性脛骨外髁劈裂骨折 外髁劈裂合併平臺塌陷骨折 單純平臺中央塌陷骨折 內側平臺骨折 脛骨內外髁骨折 脛骨平臺骨折同時有脛骨幹骺端或脛骨幹骨折
治療
非手術治療 無明顯移位者,採用石膏固 定
手術治療 明顯移位者
第五節 脛腓骨骨幹骨折
脛腓骨骨折
脛、腓骨骨折特點
（一）常為開放性，合併感染 （二）骨折特點 上1/3骨折易損傷動脈，造成肢體壞死。 中1/3骨折易造成骨筋膜室綜合征 下1/3骨折易造成骨折延遲癒合或不癒合
（三）腓骨：骨折較少，較易癒合。
踝部內翻骨折
單踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。 兩踝（或II度）骨折： I度+內踝斜形骨折。 三踝（或III度）骨折： II度+後踝骨折。
臨床表現與診斷
腫脹、畸形 壓痛、功能障礙 X片：分析損傷
類型和機制，指 導治療。
治療
關節內骨折 複位正確 固定牢固 早期功能鍛煉
非手術治療
鵝頸三翼釘、滑槽 加壓螺紋釘加接骨 板及多根鋼針、人 工關節置換。
電視X光機透視下 •先整複骨折 •再進行內固定
Ender釘 Gamma釘
第三節 股骨幹骨折
股骨 --人體最長、最粗的管狀骨
小粗隆下2-5釐米至股骨髁上25釐米的骨折
全身骨折的4-6％ 男性多於女性，約2.8:1 10歲以下兒童占多數，占1／2
無移位的單、雙踝骨折：小夾板、管形 石膏固定中立位
有移位的單踝或雙踝骨折：手法複位和 小夾板、管形石膏固定
複位手法視骨折的類型而採用不同方法 基本原則：與暴力相反方向進行複位
三踝骨折的複位
先手法複位內外踝，然後再使後踝複位 骨折片超過1/3脛骨關節面，為手術指征
切開複位內固定
手法複位失敗者踝部多處骨折並有脛 腓骨下端分離合併有踝部神經、血管傷 或開放傷，需施行清創術或探查修復 者。
正常
跟骨骨折後
骨折類型及移位
移位主要受到跟腱 或韌帶牽拉以及外 力的影響
根據骨折是否進入 關節面可分兩類
骨折不影響關節面
1.跟骨結節縱行骨折； 2.跟骨結節橫行骨折； 3.載距突骨折； 4.跟骨前端骨折； 5.靠近跟距關節的骨折
骨折影響關節面
1.部分跟距關節面塌陷骨折： 2.全部跟距關節面塌陷骨折 最常見。跟骨體完全粉碎，關節面中部塌陷， 向兩側崩裂。
成角不超過10°重疊 不超過2釐米，功能 一般不受影響
動滑車皮膚牽引（羅索氏Russell牽引法）
適用於5歲至12歲兒童
平衡牽引法
用於青少年及成人股骨幹骨折
手術適應征
（1）牽引失敗 （2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不 能維持對位，檢查時無骨擦音 （3）合併重要神經、血管損傷，需手術 探查者，可同時行開放複位內固定 （4）骨折畸形癒合或不癒合者
下肢骨折
主要內容
股骨頸骨折 股骨粗隆間骨折 股骨幹骨折 髕骨骨折 脛腓骨骨幹骨折 踝部骨折 足部骨折
下肢骨折治療的特點
複位要求要高，軸線對位力求接近正常 固定時間較長 股骨股者不易維持對位，需持續牽引治療
第一節 股骨頸骨折
股骨頭下至股骨頸 基底部之間的骨折
老年，尤以老年女 性較多（骨質疏鬆）
1 屈髖及至90°，沿股骨幹縱軸向上牽引；2 內旋、外展患肢 3 保持內旋外展，將下肢伸直； 4 骨折複位後，下肢不外旋
內固定
✓ 滑動式內固定：壓縮釘 或針可在套筒內滑動， 早期承重更利於骨折端 的嵌插。
Smith-Petersen三刃釘 破壞血運 無菌壞死 無加壓作用 骨不連
內固定
加壓式內固定 多針（或釘）內固定
治療
目的：恢復小腿的長度、對線和負重功能 閉合性骨折： （一）手法複位和外固定 （二）骨牽引
骨外穿針固定法 ILIZAROV
廣泛軟組織損傷的 開放骨折，甚至戰 傷骨折，清創後不 能行早期閉合者， 以及不穩定型骨折 比較適用。
切開複位內固定
第六節 踝部骨折
踝部損傷的特點
以踝部韌帶損傷為最多 較大的暴力可引起骨折 易發生水腫，癒合及抗感
染能力較差，恢復時間長 易發生畸形和關節僵硬。
骨折類型及移位機理
多為間接暴力 根據暴力的大小、
方向和受傷時足 所處的位置，可
產生外翻骨折和 內翻骨折。
踝部外翻骨折
單踝（或I度）骨折：內踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。 兩踝（或II度）骨折： I度+外踝斜形骨折。 三踝（或III度）骨折： II度+後踝骨折。
股骨頭的血供
Anatomy
✓旋股內側動脈損傷是導致 股骨頭缺血性壞死的主要因素。
按骨折部位
骨折類型及移位
頭下型
經頸型
基底型
Pauwels分類法
骨折類型及移位
按骨折線與股骨幹垂直線所成的角度 角度越大，剪式應力越大，骨折越不穩定。
按X線表現
骨折類型及移位
外展型： Pauwels角< 30° 內收型： Pauwels角>50°
無明顯移位的外展 “嵌插”型骨折
牽引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢 外旋和內收，約需3~4個月癒合。
骨折在早期有錯位的可能，故有人主張 以採用內固定為妥。
內固定
適用於絕大部分內收型或有移位的骨折。 電視X光機下，採用閉合或開放複位內固
定。在內固定術之前先行手法複位，證 實骨折斷端解剖複位後再行內固定術。
骨折移位機理
上 1／3 骨折 向外成角、缩短畸形
近折段 髂 腰 肌 、 臀 中 屈曲、外旋和外展 肌、臀小肌和髋
关节外旋诸肌
远折段 内收肌群
向上、向后、向内
中 1／3 骨折 按暴力的撞击方向而成角
远折段 内收肌
向外成角
下 1／3 骨折 向后倾倒
远折段 腓肠肌 向后倾倒，可压迫或刺激
腘动静脉和坐骨神经
致傷原因及骨折類型
約占四肢骨折10-15% 直接暴力：橫斷或粉碎型，
脛腓骨多在同一平面骨折 間接暴力：骨折線為長斜
或螺旋
臨床表現與診斷
局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著 X線檢查可確定骨折的類型和移位情況
應當注意
血管神經損傷： 脛骨上1/3骨折
筋膜間隙綜合症
5個P—— pulse, pallor, paralysis, paresthesia and pain