健康评估重点.doc

健康评估重点
.健康评估重点1、症状：
指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。

属主观资料，是健康评估的重要内容。

2、体征：
经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。

3、健康评估病历采集的基本方法：
问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。

4、主观资料：
经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。

客观资料：
评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。

5、病历采集中的注意事项：
（1）问诊：
a、评估者与评估对象之间的关系
b、问诊技巧：
从主诉开始c、环境：
安静、舒适、具有私密性d、年龄：
与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：
尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。

（2）体格检查：
a、环境安静，私密
b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧
c、按顺序进行，自上而下
d、手脑并用，边检查边思考
e、动态性：
根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。

f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。

h、态度和蔼
6、护理诊断：
是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

7、护理诊断概念的提出：
最早于XXXX年代由美国的夏克²马纳斯（McManus）提出。

1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。

8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现——选择题）（一）发热
一、定义机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36～37℃）
二、病因（1）感染性发热：
主要原因，各种病原体引起的发热（2）非感染性发热：
1、无菌坏死物质吸收：
内出血、手术
2、免疫性疾病：
风湿热、药物热
3、内分泌与代谢性疾病：
甲亢
4、皮肤散热障碍：
广泛性皮炎
5、体温调节中枢功能障碍：
中暑、脑出血
6、自主神经功能紊乱：
功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等
三、发热的临床分级
1、低热：
37.3℃～38℃
2、中等度热：
38.1℃～39℃
3、高热：
39.1℃～41℃
4、超高热：
41℃以上
四、临床表现（1）发热的临床过程与特点
1、体温上升期：
产热散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒1/25页
2、高热期：
产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热
3、体温下降期：
产热散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红（2）发热对机体的影响（3）热型及其临床意义热型：
发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。

各种热型：
1、稽留热：
（1）特点：
39℃～40℃以上，持续数日或数周，24h波动2℃,但在正常水平以上。

（2）临床意义：
败血症、化脓性感染。

3、间歇热：
（1）特点：
体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。

高热与无热交替反复发生。

（2）临床意义：
疟疾、急性肾盂肾炎。

4、回归热：
（1）特点：
骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。

（2）临床意义：
回归热、霍奇金病。

5、波状热：
（1）特点：
渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。

（2）临床意义：
布鲁杆菌病。

6、不规则热（irregular fever）：
（1）特点：
无-1、症状：
指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。

属主观资料，是健康评估的重要内容。

2、体征：
经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。

3、健康评估病历采集的基本方法：
问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。

4、主观资料：
经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。

客观资料：
评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。

5、病历采集中的注意事项：
（1）问诊：
a、评估者与评估对象之间的关系
b、问诊技巧：
从主诉开始c、环境：
安静、舒适、具有私密性d、年龄：
与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：
尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。

（2）体格检查：
a、环境安静，私密
b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧
c、按顺序进行，自上而下
d、手脑并用，边检查边思考
e、动态性：
根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。

f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。

h、态度和蔼
6、护理诊断：
是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

7、护理诊断概念的提出：
最早于XXXX年代由美国的夏克²马纳斯（McManus）提出。

1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。

8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现——选择题）（一）发热
一、定义机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36～37℃）
二、病因（1）感染性发热：
主要原因，各种病原体引起的发热（2）非感染性发热：
1、无菌坏死物质吸收：
内出血、手术
2、免疫性疾病：
风湿热、药物热
3、内分泌与代谢性疾病：
甲亢
4、皮肤散热障碍：
广泛性皮炎
5、体温调节中枢功能障碍：
中暑、脑出血
6、自主神经功能紊乱：
功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等
三、发热的临床分级
1、低热：
37.3℃～38℃
2、中等度热：
38.1℃～39℃
3、高热：
39.1℃～41℃
4、超高热：
41℃以上
四、临床表现（1）发热的临床过程与特点
1、体温上升期：
产热散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒1/25页
2、高热期：
产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热
3、体温下降期：
产热散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红（2）发热对机体的影响（3）热型及其临床意义热型：
发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。

各种热型：
1、稽留热：
（1）特点：
39℃～40℃以上，持续数日或数周，24h波动2℃,但在正常水平以上。

（2）临床意义：
败血症、化脓性感染。

3、间歇热：
（1）特点：
体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。

高热与无热交替反复发生。

（2）临床意义：
疟疾、急性肾盂肾炎。

4、回归热：
（1）特点：
骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。

（2）临床意义：
回归热、霍奇金病。

5、波状热：
（1）特点：
渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。

（2）临床意义：
布鲁杆菌病。

6、不规则热（irregular fever）：
（1）特点：
无：1胸廓活动受限，如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折等；
2呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌麻痹、膈痉挛等；
3上下呼吸道阻塞，如喉头水肿、气管肿瘤、慢性支气管炎
等；
4压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液、气胸等；
5腹部疾患影响膈下降，如腹水、肠胀气、腹腔内巨大肿瘤等。

b肺泡呼吸音增强：
主要见于肺泡通气功能增强，气体流速加快所致。

双侧增强见于剧烈运动、发热、贫血、代谢亢进或酸中毒；
一侧肺泡呼吸音增强见于肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水等一侧肺组织病变，健侧代偿性通气增强。

c呼吸音延长d呼吸音粗糙2）异常支气管呼吸音，常发生于：
1、肺组织实变：
肺组织实变范围较大，位置较浅表时，支气管呼吸音容易通过较致密的肺实变组织传导到体表而被闻及，如大叶性肺炎实变期。

2、肺内大空腔：
肺内有较大空腔与支气管相通。

3、压迫性肺不张：
胸腔积液上方组织因受压变得致密，可在积液上方闻及较弱的支气管呼吸音。

3）异常支气管肺泡呼吸音：
在正常肺泡呼吸音的部位闻及支气管肺泡呼吸音。

常见于：
支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期或胸腔积液上方肺膨
胀不全的区域。

（三）啰音：
是呼吸音以外的附加音，分干湿。

1）干啰音a形成机制：
由气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音。

病理基础：
气管、支气管炎症使管壁黏膜充血、肿胀、分泌物增加，支气管平滑肌痉挛；
管腔内异物、肿瘤或分泌物部分阻塞；
管壁外淋巴结或肿瘤压迫。

b听诊特点：
吸气与呼气时均可闻及，以呼气时明显，持续时间较长，强度、性质和部位容易改变，瞬间内数量可明显增减。

c分类：
干啰音按性质可分为低调和高调两种。

鼾音：
低调的干啰音，多发生于气管或主支气管。

哮鸣音：
高调的干啰音类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，发生在较小支气管或细支气管。

d临床意义：
干啰音可局限分布或广泛分布，局限分布见于支气管内膜结核、肺癌和支气管异物。

广泛分布见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。

2）湿啰音a形成机制：
由于吸气时气流通过气道内稀薄分泌物事形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音；
或由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭。

当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音。

b听诊特点：
多出现在吸气相，也可见于呼气早期，以吸气末较明显，断续而短暂，一次常来连续多个出现部位较恒定，性质不易变化，大中小水泡音科同时存在，咳嗽后减轻或消失。

c分类：
1大水泡音：
见于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。

昏迷或濒死者无力排出呼吸道分泌物，于气管处可闻及大泡音，有时不用听诊器亦可闻及称为痰鸣。

2中水泡音：
见于中等大小的支气管，多出现于吸气相早期。

3小水泡音：
见于小细支气管，多于吸气后期出现。

4捻发音：
一种极细而又均匀一致的湿啰音，多出现在吸气末，见于正常老年人或长期卧床者，于深呼吸数次会咳嗽或消失，持续存在的捻发音见于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。

d临床意义：
若出现在局部，见于局部病变，如支气管扩张、肺结核或肺炎；
两肺底部湿啰音，见于左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎。

两肺满布湿啰音，见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。

（四）语音共振：
检查时嘱受检查者发出yi的长音。

正常：
闻及的语音共振音节含糊难辨。

病理：
语音增强、减弱、消失。

（五）胸膜摩擦音：
特点：
吸气和呼气时均可闻及，以吸气末或呼气初最为明显，屏气时消失。

听诊部位：
在前下侧胸壁最易闻及。

临床应用：
见于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤和尿毒症。

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