CBL结合PBL模式在皮肤性病科临床教学中的初探

CBL结合PBL模式在皮肤性病科临床教学中的初探
皮肤性病学是一门具有专科特色、病种繁杂且以形态学为主要临床表现的学科，强调学生对皮损的认识和辨别能力。

传统的以教师讲授为主的灌输式教学方法，不利于学生对皮肤性病这门学科的自主学习及临床实践能力的培养。

为了克服传统教学法中的一些缺点，我们将案例教学法（CBL）和以问题为基础的教学法（PBL）相结合应用于皮肤性病科的临床教学中，可以培养学生的临床思维和临床实践能力，进一步提高皮肤性病科的教学质量及解决临床实际问题的能力。

标签：皮肤性病学；临床教学；CBL 教学；PBL 教学
皮肤病性学是临床医学中主要研究发生在皮肤及与皮肤相关疾病的学科，具有很强的理论性和实践性。

随着医学模式改变及医学科学技术迅猛发展，皮肤性病学科也取得了令人瞩目的成就，但由于皮肤病的病因复杂，这一领域仍然存在很大的挑战。

学好皮肤性病学重在理论与实际相结合，传统的临床教学方法已明显不适应现代皮肤性病科发展的教学要求。

同时，皮肤性病学理论课和实习课在临床教学中分配学时数较少，教学中普遍存在理论课传授知识有限、实习课学生所见到的大多数病种理论授课时并没有涉及的现实情况。

这种理论与实践的脱节，极大地减少了学生的学习积极性。

如何在有限的时间内开展适应现代皮肤性病科发展的教学方法，如何对传统教学模式进行改革，已成为皮肤性病科教师必须思考的问题。

案例教学法（case based learning，CBL）和以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）是目前临床教学应用较多的两种教学模式。

与传统的以教师讲授为主的灌输式教学模式不同，CBL 教学法和PBL 教学法均强调发挥学生的主观能动性，注重实例和问题。

由于CBL 教学法和PBL 教学法各有其优势与不足，因此，我们在教学中将两种教学方法综合运用、灵活掌握，努力把每种教学方法的作用发挥到最大，形成一种适合皮肤性病科临床教学要求的综合教学模式。

1皮肤性病学的教学现状及不足
传统的观点认为皮肤性病学仅仅是个单纯以研究皮肤形态学为主的学科，实际上它所涵盖的范围十分广泛。

皮肤性病发病率高，危害大，而且病种繁多，与基础和临床各个学科均有密切联系。

各种疾病的诊断和鉴别诊断都离不开皮疹的形态学特点，强调对皮疹的认识和鉴别能力，绝大多数疾病都有比较特异的皮疹。

因此，对皮疹形态的讲授一直是皮肤性病学教学中的重点与难点，尽管教师充分备课，努力讲授，仍感到一些皮肤病不容易用语言、文字描述清楚，使学生很容易产生厌学心理平时繁重的工作，教师很少有时间和学生交流，而学生对知识的掌握靠死记硬背，缺乏客观逻辑分析能力，对疾病认识不深刻，对千变万化的症状抓不住主体，结果进入临床实习便不知所措[1]。

此外，该学科还具有动态变化的特点，各种皮肤病不同的发病阶段，同一阶段的不同发病部位都有各自的特点，因此动态地掌握各种疾病的变化规律，区别疾病原发损害和继发损害是学好皮肤性病学的基础与关键。

往往这些是医学生很难掌握的地方，因此，临
床教学的目的就是要抓住皮肤性病科的疾病特点，将复杂的问题简单化，抽象的问题形象化，增强学生的学习兴趣，将直观的问题引向深入，加强对疾病的认识和理解。

由于皮肤本身的特点及其功能的复杂性，皮肤性病的诊断和治疗与其它临床学科差别很大，具有很强的专业性。

与内、外、妇、儿等大科相比，课时少、内容多，教师很难在有限的时间内将各种皮肤病完全讲透，学生也就不能掌握，这就决定了皮肤性病学教学在临床教学中的特殊性。

传统教学模式已很难适应现代医学教育发展的需要，找到一种有效的教学方法，利用有限的学时，激发学生的学习兴趣和积极性，达到预期的教学效果，提高学生在临床实践过程中分析和解决问题的能力，是当前皮肤性病学教学中亟待解决的问题。

2 CBL 和PBL 教学法的发展及特点
CBL 教学法又称苏格拉底式教学法，起源于20世纪初美国哈佛大学医学院和法学院[2]。

教师根据教学目的和教学内容要求，给出一些具体而完整的情景材料，学生参与分析和讨论，并对所研究问题提出最佳解决方案的一种教学方式。

其主要过程是，由教师提出典型案例，并对其进行解剖分析；而后组织学生有针对性地进行讨论，在实际案例中引导学生理解和掌握理论知识，具有高度的拟真性、鲜明的针对性、学生的主动性、过程的动态性等特征[3]。

CBL教学法在临床教学中选取真实案例，具有实战性质的讨论式教学特点。

通过与传统教学方法的对比，临床教学采用CBL教学法后，大大提高了临床学生的学习兴趣，锻炼了他们的临床思维和实践能力（包括病史采集、查体、文献检索等等），也极大地培养了临床学生的独立思考、发现问题、解决问题、总结归纳问题的能力。

CBL 教学法在教学过程中模拟了临床诊疗工作程序，有利于临床学生尽快实现从疾病到症状的教科书式思维模式向症状到疾病的临床思维模式的转变，从而提高他们解决临床问题的能力。

但CBL 教学模式也有一定的局限性。

例如，由于学时的限制，每次授课只能选2～3 个病例，而在实际临床中患者存在个体差异，仅通过几个病例的学习难免会发生以偏概全。

因此，CBL教学法还需要其他教学手段来弥补，以提升其整体教学质量。

PBL 教学法是以问题为基础，以临床学生为主体，以分组讨论为形式，在带教老师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行讨论的学习过程。

该方法最早于1969 年，由美国神经病学教授Howard Barrows 在加拿大Macmaster 大学提出[4]。

与传统以学科为基础的教学法有很大的不同，PBL教学法主要强调的是以学生的主动学习为主，而不是传统教学法中以教师的讲授为主；PBL教学法将学习与更深的问题相联系，使学生投入于问题之中；它设计真实性的任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学生们的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。

以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的临床实践能力为教学目标。

PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过
程的指导作用，调动学生的学习主动性和积极性。

CBL与PBL 教学法有许多相同的地方。

CBL教学法是让授课教师和学生紧密合作，引导学生研究、发现以及解决问题，让学生通过分析病例来模拟医生的诊治过程。

而PBL 教学法是一种以学生为主体，授课教师为引导的启发教学模式，强调以师生的互动式教学代替授课教师的讲授，鼓励学生自主探索能力，这种教学模式可以显著激发学生自主学习能力，发现问题并解决问题的能力，加强学生掌握联系各学科的知识，培养学生的交流沟通能力，这种面向未来的教育模式已成为国际上主流的一种教学方法，非常适用于临床教学。

PBL与CBL教学法也有一个很大的不同点，PBL 教学法是从提出问题为开始，而CBL教学法是教师先讲授教材，在学生掌握一定量的知识背景下，然后再做案例分析[5]。

从教学目的看，CBL教学法侧重培养学生的自主分析问题和解决问题的能力，一般需要先对基础理论进行讲授。

PBL教学法则是更为彻底的以自学为主，学生为了回答案例提出的问题，需要自己搜集材料，学习相关的理论知识。

从教学手段看，CBL教学法如果因条件限制，可以在课堂上完成；PBL教学法必须由学生先在课外搜集相关的资料[6]。

临床教学的目的就是要培养临床学生成为具有严密的临床思维能力，将来能解决实际临床问题的合格临床医生。

在实践临床教学中，没有必要把两者区分开来，反而将CBL与PBL教学法结合起来不失为一种最佳的教学方法[7]。

3 CBL 和PBL教学模式的实施
皮肤性病科的教学分为课堂教学、临床见习与实习两个阶段。

PBL教学时，教师可认真总结学生未能很好解决的问题，在课堂教学时重点讲授，或者以CBL 教学的形式进行讲解；在课堂教学时，授课教师未能涉及到的问题，学生可在PBL教学时提出并集中讨论学习[8]。

师生准备：教师必须熟悉教学大纲的要求，事先了解学生的学习能力，明确学习中的重点与难点，制定出有针对性的讨论内容。

首先课前充分准备，案例选择要以教学目标为导向，能引发学生感兴趣的案例；其次，要制定好讨论的规则和课堂的纪律，如发言的顺序、听和说方面的要求等，把一些课堂中容易出现的问题防患于未然。

教师要从主角向配角转变，把表演的机会充分留给学生。

最后，要制定一套科学合理的教学评价方案。

学生应该做到课前准备、课时出席和课中参与[9]。

首先，学生在课前要仔细阅读案例，熟悉案例的细节和内容；其次，要认真完成教师布置的案例思考题，深刻思考案例中存在的问题、导致问题的原因等，为参与案例的讨论做好充分的准备，最后在课堂上，要求学生要积极参与，踊跃发言，大胆地表达自己的观点，变被动的知识接收者为主动的知识获取者。

具体步骤：总的来说，CBL 联合PBL教学法的基本流程为：提出案例、自主学习、分组讨论、教师点评总结。

教师首先给出案例，案例的选择应以临床常见病中的典型病例为宜，例如过敏性皮肤病、病毒性皮肤病、真菌性皮肤病、鳞屑性皮肤病等，用多媒体展示病例相关内容，包括病史、查体、实验室检查结果等资料，并提出要学生掌握和熟
悉的重要问题。

例如，患者女性，43岁，会计。

主诉：四肢皮疹伴瘙痒反复2个月。

2个月前无明显诱因于双小腿伸侧出现米粒至豆粒大小的红色皮疹，逐渐融合成数块硬币大小的圆形皮损，部分表面流水，近1w来上肢及手背也出现同样的皮疹，伴剧烈瘙痒。

既往2年来发生2次类似皮疹，每次大约经过2～3个月痊愈。

查体：四肢身侧及手背散在分布的10余处直径1～3cm境界清楚的红色圆形斑片，表面渗出、浅黄色结痂，部分斑片周围散在红色丘疹、丘疱疹。

抓痕明显。

实验室检查：血尿常规、肝肾功能正常。

思考：①初步诊断是什么？②提示：可能的诊断：①体癣；②接触性皮炎；③盘状湿疹；④关键的辅助检查？
⑤最后诊断？⑥诊断依据？⑦治疗方法？学生根据提出的问题，采用查阅资料文献的方式分析问题。

教师担当学生学习向导的角色，提出有启发性的问题，激发学生积极思考，引导和调控学生学习，帮助学生联系已学过的相关知识和理论，并指导学生使用网络检索工具，查阅教材、专著及专业期刊，了解国内、国外最新研究进展。

学生经过一段时间的自主学习后，由教师组织集中到一起，提出问题，分组讨论，就病史、疾病特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则及具体方案等予以陈述，小组内的其他同学给予必要补充，并将自己掌握的知识与其他同学进行讨论，相互协作、相互学习，在讨论过程中，提出并解决新的问题。

在这个过程，教师可适当的参与其中，以控制讨论的方向、广度、深度等，对于学生讨论过程中即时出现的专业问题要适当给予解答，并对一些基础知识和理论进行讲授，使讨论顺利进行。

某一课时或某一阶段的讨论结束后，由教师作最后的陈述，并对每位学生的表现作出全面准确的评价。

在点评总结过程中，教师一边与学生充分交流，一边讲解，师生互动，了解学生的思维方式及观点，适时给予肯定和鼓励，同时指出存在的不足与缺陷，并给予启示、补充、解答。

教师不再使用旧的教学评价标准，不再使用唯一的、标准化的答案来衡量学生的学习效果，而应从多个方面去评估学生的综合学习能力。

综合评价应包括小组讨论的表现、病历书写、临床见实习期的学习记录、基本操作、临床分析能力、团队协作能力等，进一步全面、实事求是地评价学生对皮肤性病科基础知识、临床基本技能的掌握和分析解决临床问题的能力。

而评价的主要目的在于帮助学生总结出自身的优缺点，促进其临床思维能力的提升[10]。

在皮肤性病科的临床教学中，我们将CBL 与PBL教学法进行优化组合和有机结合，初步建成了一种新型的教学模式。

CBL 和PBL 双轨教学模式可促进教师教学技巧和临床工作能力的全面提升，对学生的知识掌握和技能培养大有益处，提高了学生的口头表达、逻辑思维及综合分析能力。

然而，CBL和PBL 双轨教学法在我院的皮肤性病科教学中还处于摸索和起步阶段，配套设施和资源还不够完善，教师和学生对于学习过程中的角色转变还不太适应，在实际的教学过程中还面临着许多问题亟待解决。

只要教师与学生共同努力，这种双轨教学模式势必在皮肤性病学的教学中发挥重要的作用。

参考文献：
[1]史毓杰，杨健，杨文林.关于PBL 教学模式在皮肤性病学教学中应用的思考[J].临床医学工程，2009，16（8）：149-150.
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[3]杨静悦，高琳，孙飞.CBL 联合PBL 模式在肿瘤内科临床教学中的应用[J].基础医学教育，2012，14（7）：526-527.
[4]刘忠秀.医学教育中PBL 教学模式应用的探讨[J].中国高等医学教育，2008（1）：1-16.
[5]李凡，张安平，童卫东.PBL 联合CBL 教学方法在胃肠外科临床见习教学中的应用[J].现代生物医学进展，2013，13（20）：3968-3970.
[6]Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et al. Comparing problem-based learning with case-based learning：effects of a major curricular shift at two institutions[J].Acad Med，2007，82 （1）：74-82.
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[9]王建荣，郑天丽.CBL+ PBL 教学方法在儿科液体疗法中的初步应用及探讨[J].现代预防医学，2012，39（15）：4054-4056.
[10罗永红，何莲芝.CBL+PBL 教学法在妇产科临床教学中的应用[J].基础医学教育，2013，15（3）：283-286.编辑/申磊。