2型糖尿病患者随访服务记录表
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
2型糖尿病规范管理
二）随访评估
•（2）.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。 •（3）.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背 动脉搏动。 •（4）.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾 病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 •（5）.了解患者服药情况。
（三）对患者进行分类干预
•。 •（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行 下一次随访。 •（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。 •（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难 以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 •（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现 哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
•2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体 重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、 活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区 建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白 蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、 Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情 感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健 康档案管理服务规范》健康体检表。
四、服务要求
； •（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务 相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联 系，保证管理的连续性。 •（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。 •（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖 尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 •（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 •（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服 务。 •（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
18岁及以上居民糖尿病患病率9.7%，其中男性10.2%，女性 9.0%；城市12.3%，农村8.4%。18-59岁劳动力人口糖尿病患病率 7.8%，男性（8.8%）高于女性（6.7%），城市（9.8%）高于农村（ 6.8%）；60岁及以上老年人糖尿病患病率19.6%，女性（20.8%）高 于男性（18.3%），城市（25.0%）高于农村（17.0%）。 18岁及以上居民糖尿病知晓率36.1%，女性（37.2%）略高于男 性（35.3%），城市（45.2%）明显高于农村（30.1%）；在知道自 己患有糖尿病的患者中，糖尿病治疗率92.5%，男女、城乡无明显差 异；在接受糖尿病治疗的患者中，血糖控制率34.7%，女性（35.4% ）略高于男性（34.0%），农村（35.5%）略高于城市（33.8%）。
三、服务对象和内容
服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预
（四）健康体检
（一）筛查
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对 性的健康教育，建议其 每年至少测量 1 次空腹血糖 ， 并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹
（四）健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的 健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋
巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、
视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参 照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（二）随访评估内容：
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出 现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明：1. 本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2. 体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4. 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5. 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范之答禄夫天创作一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）丈量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不克不及处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）丈量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，需要时增加现有药物剂量、更换或增加分歧类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
高血压、糖尿病患者随访填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2），体重和体质指数斜线前填写2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
慢病患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg 药物名称3用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg 其他药物用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数/ / / /足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / /心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/L mmol/Lmmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称3用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2 嘴、眼斜3半身不遂4舌强言骞5智力障碍□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：并发症1 无2褥疮3呼吸道感染4、泌尿道感染5深静脉炎□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征身高（cm）腰围(cm)体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□康复治疗方式1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□肢体功能恢复状况1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg 其他药物用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状3胸痛3胸闷4心悸5肩、背等部位放射性疼痛6上腹痛7心动过速或过缓□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体检情况身高（cm）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)甘油三脂mmol/L胆固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：辅助检查心电图检查运动负荷试验心肌酶u/L 心脏彩超冠脉造影生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□特殊治疗1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症非药物治疗措施1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg下次随访日期随访医生签名。
(国家基本公共卫生服务项目第三版)8.2型糖尿病患者健康管理服务规范
尿病史的妇女
高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）
≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在 接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者
多囊卵巢综合征（PCOS）患者
期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署 其姓名。
“五驾马车”
饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗
糖尿病的治疗
有效控制血糖、血脂和血压
预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重
供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康
控制总能量－达到或维持合理体重 平衡膳食－合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡
能量 Kcal
主食
叶菜
瘦肉+豆 腐
鸡蛋
奶类
油脂
1400
4两
1斤
2两
1个
250g
2汤匙
1600 1800
2000
5两 6两
7两
1斤 1斤
1斤
2两 2两
2两
1个 1个
1个
250g 250g
250g
2汤匙 2汤匙
2汤匙
粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。 肉蛋类：鸡蛋、牛奶 海产品（虾、鱼、海参） 禽（去皮的鸡肉、鸭肉） 畜（瘦的猪、牛、羊肉） 豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐…… 蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类…… 水果类：低糖型 油脂类：烹调油，硬果
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者随访服务记录表填写要求
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
社区护理实训-糖尿病
2型糖尿病患者社区健康管理一、教与学准备（一）教师准备1．布置任务：提前与学生沟通，布置任务，指导学生分组，明确各组分工，并对各组完成任务的过程及质量进行指导督查。
2．联系学习地点：社区卫生服务中心和一体化教室3．时间安排：学生汇报2学时4.用物准备（1）2型糖尿病患者随访服务记录表；（2）血压计、听诊器、血糖监测仪、血糖试纸、锐器盒、皮尺、称、常用消毒物品、隔离用物、常用药物及注射用具等；（3）2型糖尿病防治宣传资料、食物模具。
（二）学生准备1.接受任务：按教师布置任务进行小组分工。
2.查阅资料：小组讨论，对所需知识进行复习巩固。
包括：（1）糖尿病的危险因素；（2）糖尿病的临床表现；（3）糖尿病的并发症；（4）糖尿病的健康管理3.实地考察：到社区卫生服务中心见习，并与相关人员进行交流。
二、实施任务（一）确定健康管理对象1．任务目标（1）能说出糖尿病社区健康管理的服务对象。
（2）能解释对糖尿病患者开展健康管理服务的好处。
（3）能说服居民自愿参与糖尿病健康管理。
（4）能理解并讲解2型糖尿病患者服务流程图的内容（图4-3-1）。
2．情境描述李爷爷，家住某社区，今年55岁，已退休在家，体重65Kg，身高165cm，儿子李四陪同到社区服务中心门诊做体检，体检时被确诊为2型糖尿病。
医生为李爷爷开具了药物二甲双胍，250mg/次，2次/日，嘱其回家按医嘱进行治疗，社区卫生服务中心接到门诊通知，要求对其进行健康管理。
3．任务要求（1）讨论你作为社区卫生服务中心的护士，对于李大爷的情况，你的下一步工作计划是什么。
（2）进行角色扮演，模拟社区工作人员接到门诊通知后与李爷爷进行了交流，李爷爷明白了糖尿病健康管理的好处，同意主动参与健康管理。
（3）根据李爷爷的情况，制定一份饮食计划，并进行健康指导。
图4-3-1 2型糖尿病患者的服务流程图（二）健康管理服务1．任务目标（1）能说出糖尿病患者健康管理服务的内容。
（2）能对糖尿病患者进行随访评估，并正确填写服务记录表。
型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范（一）一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/ L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
患者随访记录表
患者随访记录表患者随访是医疗服务中的一个重要环节，通过对患者进行定期或不定期的跟踪访问，了解患者的病情变化、康复情况、治疗效果以及生活质量等方面的信息，以便为患者提供更个性化、更有效的医疗服务，并为医学研究和医疗质量改进提供有价值的数据支持。
一份完整、准确的患者随访记录表对于实现这些目标至关重要。
一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____身份证号：＿____就诊科室：＿____就诊时间：＿____出院时间：＿____诊断结果：＿____二、随访方式1、电话随访这是最常见的随访方式之一。
医护人员通过电话与患者或其家属进行沟通，了解患者的近况。
优点是方便快捷，能够在短时间内获取大量信息；缺点是无法直接观察患者的身体状况。
2、门诊随访患者按照预约时间到门诊进行复查，医生可以对患者进行详细的体格检查、实验室检查等，并根据检查结果调整治疗方案。
这种方式的优点是能够直观地评估患者的病情，但需要患者亲自到医院，可能会给患者带来不便。
3、家庭随访对于一些行动不便或病情较重的患者，医护人员会上门进行随访。
这种方式能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况，但需要耗费较多的人力和时间。
三、随访时间1、短期随访通常在患者出院后的 1 2 周内进行，主要了解患者出院后的恢复情况，如伤口愈合、药物不良反应等。
2、中期随访一般在出院后的 1 3 个月进行，重点评估患者的病情控制情况，如症状是否改善、各项检查指标是否正常等。
3、长期随访对于慢性疾病患者或重大疾病患者，需要进行长期随访，时间间隔可以为 3 6 个月或 1 年，主要观察疾病的进展、患者的生存质量以及是否出现并发症等。
四、随访内容1、病情评估询问患者的症状变化，如疼痛是否减轻、咳嗽是否缓解等。
了解患者的体征，如血压、血糖、体温等是否正常。
对于手术患者，要关注伤口的愈合情况。
2、治疗情况了解患者是否按照医嘱进行治疗，包括用药的剂量、频率是否正确，是否按时进行康复训练等。
2型糖尿病患者随访服务记录表
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血 压（mmHg）
体 重（kg）
/
/
/
/
体质指数（kg/m2）
/
/
/
/
足背动脉搏动
1 触及正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
1 触及正常 □
2减弱（双侧 左侧 右侧）
3消失（双侧 左侧 右侧）
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
4-2型糖尿病患者健康管理服务规范
用 药 情 况
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
原 转 诊
因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居 民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填 写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者， 要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重 及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与 患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟 量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒 量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。 横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的 摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
国家公卫三版规范糖尿病随访记录表
1规律 2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□ □ □ □ mg mg mg
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□ □ □ □ mg mg mg
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 3多食 症 状 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 血压（mmHg） 体重（kg） 体 征 体重指数（kg/m²） 足背动脉波动 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 主食（克/天） 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 检查日期： 其他检查* 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ 1 □ 1 / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 □ □ / / 支 两 分钟/次 分钟/次 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） / / / / 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 编号□□□—□□□□□
慢病患者随访服务记录表
药物不良反应
1无 2有□
1无 2有□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9 体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他:
其他：
体
征
身高（cm）
腰围 （cm)
体重（kg）
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压(mmHg）
心 率
空腹血糖（mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
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2型糖尿病患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。