《医学三字经》记载治疗咳嗽辨证论治浅谈

《医学三字经》记载治疗咳嗽辨证论治浅谈
中医辨证咳嗽是指肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。

咳嗽、咯痰是本证的主要症状。

由于病因和机体反应性的不同，则出现相应的症状和特征。

外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的证候。

“气上呛，咳嗽生；肺最重，胃非轻”
《素问·宣明五气篇》云：“五气所病……肺为咳”，指出五脏六腑之气失调可致相应脏腑的病变，咳嗽是肺脏病变的定位性症状。

肺主气，司呼吸，肺气宣降有序，才能维持肺脏的正常生理机能。

若肺脏气机失调，宣降失常，肺气上逆，则呛而咳，陈氏故云“气上呛，咳嗽生”，意在强调肺气上逆是咳嗽发生的关键环节。

《素问·咳论篇》立足整体观，指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，打破“咳病必肺”认识的局限性，为后世治疗咳嗽指明了直接治肺与间接治肺的思路。

陈氏直接继承了此理论，指出“咳嗽病，五脏六腑皆有之，然必传之于肺而始作……凡诸病之气，合于肺则咳嗽，不合则不咳嗽”，又云“肺为气之市，诸气上逆于肺，则呛而咳。

是咳嗽不止于肺而亦不离于肺也”，意在强调肺气上逆是诸咳发生的共性病机。

陈氏更将诸咳的病机高度总结为“肺最重，胃非轻”，强调痰饮这一病理产物在诸咳发生中的重要作用，与经中“皆聚于胃，关于肺”的理论异曲同工。

“肺如钟，撞则鸣。

风寒入，外撞鸣；痨
损积，内撞鸣”
肺位最高，其体属金似钟，内部“虚如蜂窝”，为“清虚之脏，喜通利，恶壅塞，毫发不可干之”，“客气”“病气”干肺则诸咳乃作，故陈氏云“肺如钟，撞则鸣；风寒入，外撞鸣；痨损积，内撞鸣”。

风寒袭肺引起咳嗽，就像从钟之外面撞击而鸣；内伤七情色欲积损累及至肺引起的咳嗽，则如从钟之内面敲打而响。

以钟鸣类比咳
嗽之象，形象生动，贴切中肯，便于初学者理解，同时此处亦有再次强调“气上呛”这一咳嗽发生的关键环节与共性病机之意。

盖“五脏所恶……肺恶寒”“形寒饮冷则伤肺”“肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳”，又“风者百病之始”“百病之长”，故外感咳嗽以风寒之邪伤肺最多，而湿、燥、热等外邪亦“必假风寒以为之帅也”。

所以，此处外感咳嗽仅纳入风寒邪气进行讨论，并非陈氏以偏概全，其于“谁治外，六安行”之句后又言“然外感诸咳，当辨风热、风燥二症”，亦可证之，明医可鉴。

咳嗽的辨证论治
陈氏云“凡五脏六腑外受之邪气，必上干于肺而为咳嗽，此咳嗽之实证也。

凡五脏六腑损伤之病气，亦上熏于肺，而为咳嗽，此咳嗽之虚证也”，并参照《景岳全书》对咳嗽虚实之证进行解释，指出实证为外邪侵肺所致，并从寒热分论，虚证为“痨伤之渐，非气虚即精虚”。

症见咳嗽、头身痛、鼻塞、流清涕等，脉浮紧或浮弦则为表寒证，脉沉细则为里寒证。

症见咳嗽、口渴、面红、小水短赤等，脉洪长或浮数有力则为里热证。

症见寒热往来而咳者，则为胆火内郁，枢机不利，痰饮犯肺证。

咳嗽痰多、形体羸瘦、怠倦言微、纳食量少、脉微细则为“气不化精，阳病必及于阴”之气虚证。

干咳少痰、昼轻夜重、口燥舌干、腰膝酸痛、面色黧黑或浮红，甚者气短咳喘，脉虚浮数则为“精不化气，阴病必及于阳”之精虚证。

“谁治外，六安行。

谁治内，虚劳程”
治外感风寒所致咳嗽则用六安煎加减，内伤咳嗽则按虚痨病的治法遣方用药。

外感轻证，可予六安煎去白芥子加五味子、细辛、干姜，寒甚则细辛用至七分。

若冬时先伤非节之暖，即先伤于冬温之邪，复感风寒外遏而发之咳嗽，伴见“痰结、咽肿、身重、自汗、脉浮”，则当辨为“风热”证，宜辛润之剂，可予葳蕤汤加减。

若先受长夏湿土郁蒸之气，伏于肺胃，至冬感寒而发为咳嗽者，宜敛散燥润兼施之
剂，可予《千金》麦门冬汤、五味子汤加减。

对于虚痨诸咳，陈氏最重气虚咳嗽和精虚咳嗽。

气虚者，多为思郁伤脾，土气不足，不能生金，治宜培土生金，可予小建中汤加减。

陈氏云该方为“治虚痨第一方……凡痨证必咳嗽，此方补土以生精……补脾以输精及肾”，使得土气足则可以化精，咳嗽乃愈。

精虚者，多由房劳伤精所致，可予八仙长寿丸（即六味地黄丸加五味子、麦冬）加减，使得天水相交，精足则可以化气，咳嗽自平。

“挟水气，小龙平；兼郁火，小柴清；姜
细味，一齐烹；长沙法，细而精”
外寒里饮而咳者，治当攘外安内，风寒得散，里饮得化，肺气得降，咳嗽自平，可予小青龙汤加减，陈氏更于《医学三字经·咳嗽诸方》篇中言小青龙汤“治一切咳嗽……方中随寒热虚实加减，唯细辛、干姜、五味三药不去”。

胆火内郁、枢机不利、痰饮犯肺而咳者，治当和解少阳、调达枢机、温化水饮，可予加减小柴胡汤（即仲景小柴胡汤去人参、大枣、生姜加五味子、干姜）；前句外感风寒轻证用六安煎亦加用干姜、细辛、五味子，由此可知陈氏痰饮咳嗽证治师从仲景，重视痰饮这一病理产物在诸咳发生中的重要作用，更于《医学实在易》中直接强调“胸中支饮咳源头。

”。