颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱精品PPT课件
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15
穿刺法
16
定位
胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
17
18
体位
去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
19
穿刺步骤（seldinger法）
消毒、铺巾 局麻定位
a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
6
如何选择穿刺部位
并发症
气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%）
颈内静脉 <0.1-0.2
NA 8.6 1.2-3
3
不同穿刺部位 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13 0.5
股静脉 NA NA
15.3 8-34 6.25
异位风险
低风险 （穿过右心房， 至下腔静脉）
10
● 解剖特征
起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由 SCM覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间
隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
11
12
13
14
右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
– 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的 可能性为66% (2/3)
• 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个 导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为 40%
注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
23
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针 尾
中心静脉置管术
如何选择穿刺部位
1
什么是中心静脉
• 右心房连接的上下腔静脉 • 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、
股静脉、外周（PICC）
2
适应证
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头
表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断
28
处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
20
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管
21
封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式
推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
22
高风险 （上行至颈内
静脉，甚至 穿至对侧锁 骨下静脉）
极低风险 （腰静脉丛）
7
所需材料
• 中心静脉穿刺套装（我院用arrow） • 治疗包（消毒、铺巾） • 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 • 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐
水 • 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料
8
9
颈内静脉穿刺置管术
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸, 肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎
26
并发症---- 气胸
大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
27
并发症---- 气栓
in
critically
ill
patients.
Intensive
Care
Med.
2004
Aug;
303(83):
CRBSI——致病菌
致病菌
N
凝固酶阴性葡萄球菌
27
肠球菌
4
阴沟肠杆菌
1
肺炎克氏菌
1
洋葱伯克霍尔德菌
1
念珠菌属
1
34
三腔CVC应当从哪个腔取血
• 在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管 腔有细菌的明显定植
3
监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测
4
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安的病人
5
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指
标 选择合适的穿刺点 体位
– 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 – 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 – 股静脉需要平卧
30
• 非菌血症导管相关性感染 –导管培养阳性, 且为感染来源 –没有发生菌血症 –为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显 病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)
• 导管局部感染 –导管培养(半定量或定量) –(不)伴局部症状(红, 痛) –没有全身炎症反应
31
CRBSI发生机制
32
导管定植与感染: 插管部位的影 响
24
置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果
胸像确认管的位置 主动脉弓水平
25
并发症---- 误穿动脉
常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练， 解 剖 结 构 毗 邻 关 系
不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿
29
并发症---- 导管相关血流感染（CRBSI）
• 明确的导管相关性血行性感染: –导管培养阳性(半定量或定量) –拔除导管前外周血培养阳性 –两者为相同微生物
• 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ –插管部位脓性分泌物 –导管接头培养阳性 –导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的 微生物或培养阳性差异时间大于2小时
15 13.15
导管局部感染发 (病/10率00导管留置 )日
10
5
0 股静脉
Βιβλιοθήκη Baidu
6.29 颈内静脉
1.81 锁骨下静脉
Lorente 1681-4.
L, Villegas J, Martin Epub 2004 May 25.
MM,
Jimenez
A,
Mora
ML.
Catheter-related
infection
穿刺法
16
定位
胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
17
18
体位
去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
19
穿刺步骤（seldinger法）
消毒、铺巾 局麻定位
a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
6
如何选择穿刺部位
并发症
气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%）
颈内静脉 <0.1-0.2
NA 8.6 1.2-3
3
不同穿刺部位 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13 0.5
股静脉 NA NA
15.3 8-34 6.25
异位风险
低风险 （穿过右心房， 至下腔静脉）
10
● 解剖特征
起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由 SCM覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间
隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
11
12
13
14
右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
– 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的 可能性为66% (2/3)
• 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个 导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为 40%
注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
23
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针 尾
中心静脉置管术
如何选择穿刺部位
1
什么是中心静脉
• 右心房连接的上下腔静脉 • 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、
股静脉、外周（PICC）
2
适应证
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头
表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断
28
处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
20
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管
21
封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式
推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
22
高风险 （上行至颈内
静脉，甚至 穿至对侧锁 骨下静脉）
极低风险 （腰静脉丛）
7
所需材料
• 中心静脉穿刺套装（我院用arrow） • 治疗包（消毒、铺巾） • 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 • 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐
水 • 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料
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9
颈内静脉穿刺置管术
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸, 肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎
26
并发症---- 气胸
大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
27
并发症---- 气栓
in
critically
ill
patients.
Intensive
Care
Med.
2004
Aug;
303(83):
CRBSI——致病菌
致病菌
N
凝固酶阴性葡萄球菌
27
肠球菌
4
阴沟肠杆菌
1
肺炎克氏菌
1
洋葱伯克霍尔德菌
1
念珠菌属
1
34
三腔CVC应当从哪个腔取血
• 在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管 腔有细菌的明显定植
3
监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测
4
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安的病人
5
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指
标 选择合适的穿刺点 体位
– 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 – 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 – 股静脉需要平卧
30
• 非菌血症导管相关性感染 –导管培养阳性, 且为感染来源 –没有发生菌血症 –为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显 病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)
• 导管局部感染 –导管培养(半定量或定量) –(不)伴局部症状(红, 痛) –没有全身炎症反应
31
CRBSI发生机制
32
导管定植与感染: 插管部位的影 响
24
置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果
胸像确认管的位置 主动脉弓水平
25
并发症---- 误穿动脉
常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练， 解 剖 结 构 毗 邻 关 系
不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿
29
并发症---- 导管相关血流感染（CRBSI）
• 明确的导管相关性血行性感染: –导管培养阳性(半定量或定量) –拔除导管前外周血培养阳性 –两者为相同微生物
• 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ –插管部位脓性分泌物 –导管接头培养阳性 –导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的 微生物或培养阳性差异时间大于2小时
15 13.15
导管局部感染发 (病/10率00导管留置 )日
10
5
0 股静脉
Βιβλιοθήκη Baidu
6.29 颈内静脉
1.81 锁骨下静脉
Lorente 1681-4.
L, Villegas J, Martin Epub 2004 May 25.
MM,
Jimenez
A,
Mora
ML.
Catheter-related
infection