第33届全国青少年科技创新大赛武汉选拨赛

年级
学校全名
家长姓名
联系方式
辅
导
教
师
姓名
性别
年龄
所在单位
职务或职称
联系电话
该项目的选题是怎样发现(或选择)的
该项目申报前，他人同类研究情况的调查
研究该项目的目的和基本思路
该项目研究过程
该项目的科学性、先进性和实用性
科学性：
先进性：
实用性：
该项目的主要贡献(创新部分)
集体项目中申报者工作分工情况
该项目应用了哪些科学方法
进一步完善该项目的设想
专利申请号
及授权日期
申请号____________批准号___________
申请人姓名___________
申请日期年月日批准日期年月日
登载论文的报
刊及发表日期
登载论文的报刊名_____________________
刊登日期年月日
申报项目所需
提供的附件
□项目摘要（250—300字）□技术发明报告、论文全文或研究报告
□发明实物、光盘或软盘□外观图（□手绘图□照片）
□结构图（□手绘图□打印图）□原理图（□手绘图□打印图）
□项目原始记录、原始实验数据□参考书目单
□其它（注明）:______________。总计：____________件。
资
格
认
定
1、申报者参赛时为在校非成人教育学生（含中专和技校学生）。
2、本项目为申报者于2015年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技实践活动（或社会实践活动）成果。
第33届全国青少年科技创新大赛（武汉市选拨赛）
科技创新成果申报书
说明：1．必须由申报者本人按要求填写。个人项目则只填写第一作者情况（辅导员可予以指导）。
2．申报者所在学校签章及区级组办单位签章视为对申报者所填情况的确认。
3.凡项目已申请专利或在报刊上发表者，须完成本部分表中相应栏目的填写。
项目名称
申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）比赛结束后不要求退还相关申报材料。本人享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛：
申报者签名：监护人签名：
年月日年月日
所
属
学
科
请在确认的学科上划“√”：
□MA（数学）□PH（物理学）□CH（化学）□MI（微生物学）
□EV（环境科学）□BI（生物化学）□EN（工程学）□ZO（动物学）
□BO（植物学）□ME（医药与健康）□ES（地球与空间科学）
□CS（计算机科学）□SO（行为与社会科学）
所属类别
请在确认的类别上划“√”：□个人项目□集体项目
负责人签名：辅导教师（班主任）签名：
所在学校盖章：年月日
区
级
科
协
意
见
负责人签名：
盖章：
年月日
区
级
教
育
部
门
意
见
负责人签名：
盖章：
年月日
第
一
作
者
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历
□小学□初中□高中（含中专、技校）
年级
学校全名
家长姓名
联系方式
署
名
作
者
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历
□小学□初中□高中（含中专、技校）
年级
学校全名
家者
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历
□小学□初中□高中（含中专、技校）