腹腔镜下子宫切除联合子宫动脉阻断治疗子宫肌瘤的应用价值

腹腔镜下子宫切除联合子宫动脉阻断治疗子宫肌瘤的应用价值屠伟文
【摘要】Objective:To evaluate the safety and effectiveness of laparoscopic myomectomy combined with uterine artery occlusion in the treatment of uterine fibroids. Methods:Eighty uterine fibroids patients treated with laparoscopic myomectomy were divided into the joint uterine artery occlusion group( blocking group) and non-jiont uterine artery occlusion( control group) . The intraoperative condition and postoperative recovery between two groups were compared. Results:All patients were cured and no conversion to open surgery. The operative
time,intraoperative blood loss, stomach exhaust time, postoperative hospital stay and postoperative pain scores in blocking group were significantly less or better than those in control group(P<0. 01). The differences of the IL-1,IL-6 and TNF-αlevels before operation between two groups were not statistically significant(P>0. 05),the IL-1,IL-6 and TNF-α levels after 3 days of operation in blocking group were significantly less than those in control group(P<0. 01). During the period of following-up,the menorrhagia relieve rate in blocking group was higher than that in control group(P <0. 05),but the menstrual volume and fibroid recurrence rate in blocking group were significantly lower than those in control group(P <0. 01 and P <0. 05). Conclusions:Patients treated with laparoscopic uterine artery occlusion is good toleration,less bleeding,little inflammatory and low recurrence rate during the period of following-
up,which is worthy of application.%目的:探讨腹腔镜下子宫肌瘤切除联合子宫动脉阻断术治疗子宫肌瘤的安全性和有效性. 方法:将行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的子宫肌瘤患者80例分为联合子宫动脉阻断术组(阻断组)和不联合子宫动脉阻断术组(对照组) ,比较2组患者的术中情况及术后恢复情况. 结果:所有患者均痊愈出院,无中转开腹手术患者. 阻断组患者手术时间、术中失血量、首次肠胃排气时间、术后住院时间和术后疼痛评分均明显少于或优于对照组(P<0. 01). 2组患者术前白细胞介素(IL-1)、IL-6和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平差异均无统计学意义(P>0. 05). 阻断组术后3 d血清IL-1、IL-6 和 TNF-α水平均显著低于对照组(P<0. 01). 2组患者随访过程中,阻断组患者术后月经过多缓解率高于对照组(P<0. 05),而月经量和肌瘤复发率均低于对照组(P<0. 01和P<0. 05). 结论:接受腹腔镜下子宫动脉阻断的患者,手术耐受性好,出血少,术后炎性指标明显较低,随访远期疗效复发率较低,具有临床推广应用价值.
【期刊名称】《蚌埠医学院学报》
【年(卷),期】2015(040)012
【总页数】4页(P1678-1680,1683)
【关键词】子宫肌瘤;子宫动脉阻断;腹腔镜
【作者】屠伟文
【作者单位】江苏省苏州市中西结合医院妇产科,215101
【正文语种】中文
【中图分类】R737.23
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，发生的原因尚不完全清楚，但一般认为与女性体内的雌激素水平升高或者紊乱有关［1］。

传统上，子宫肌瘤治疗最可靠和最有效的方法是子宫切除手术，特别是对于多发性的子宫肌瘤，更建议切除子宫［2］。

随着现代微创技术的发展以及对子宫功能认识的进一步加深，腹腔镜下肌瘤剔除术逐渐在临床开展。

腹腔镜子宫动脉阻断术的问世，解决了腹腔镜下肌瘤剔除术镜下止血困难的难题，大大扩宽了腹腔镜治疗子宫肌瘤的适应证范围，为子宫肌瘤的治疗提供了一个新的可选的方法［3-4］。

本文就子宫动脉阻断术联合腹腔镜下肌瘤剔除术对治疗子宫肌瘤的临床应用价值作一探讨。

1 资料与方法
1.1 一般资料选择我科2014年收治的80例子宫肌瘤患者作为研究对象，其中40例接受腹腔镜下肌瘤剔除术(对照组)，其余40例在实施腹腔镜下肌瘤剔除术的基
础上联合子宫动脉阻断术(阻断组)。

所有患者对本次研究均知情，且签署知情同意书，本研究获我院临床伦理委员会批准。

所有患者临床症状均表现为月经量过多或经期延长，妇科检查可见盆腔占位性病变。

术前经甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原检测除外恶性肿瘤可能，入组前均通过B超检查等影像学检查确诊。

2组患者一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组患者一般资料比较*示t值?
1.2 治疗方法 2组患者入科后完善相关检查，在排除手术禁忌证后予以安排手术治疗。

对照组患者按我院常规行腹腔镜下肌瘤剔除术。

阻断组患者采用气管插管全身麻醉，麻醉满意后，取截石位，置举宫器。

于脐孔上缘行10 mm圆弧形切口，切开皮肤及皮下组织，将气腹针置入，建立气腹。

另外3个Trocar穿刺孔分别选择左、右下腹及耻骨联合上3 cm处，分别置入腹腔镜及操作器械。

气腹压力维持在14 mmHg左右。

将腹膜鞘沿骨盆漏斗韧带方向剪开约5 cm，将髂外动静脉向下
外方向分离并充分暴露，解剖髂内动脉前支，之后将子宫动脉解剖游离。

采用双极电凝刀将子宫动脉闭合，电凝带宽达1 cm。

阻断后，于肌瘤突出部以单极电刀或超声刀切开子宫及假包膜至肌瘤表面，牵引肌瘤沿假包膜切割分离肌瘤。

挖除后以可吸收线间断或连续缝合全层。

操作中避免盆壁的大血管损伤，并避免损伤输尿管。

术后按我院常规处理。

1.3 观察指标及随访记录2组患者的手术时间、术中失血量、排气时间及术后住
院时间。

术后疼痛程度评估采用视觉模拟评估评分，记录患者于术后4 h疼痛情况。

月经量评估以毫升(ml)进行。

所有患者出院后均进行严密随访，术后1个月时复诊，并于术后每半年复诊1次。

若随访中再次发现≥2 cm的子宫肌瘤则诊断为子宫肌
瘤复发。

2组患者均于术前、术后第3天抽取外周静脉血各5 ml，肝素抗凝后-4℃保存。

采用酶联免疫吸附(ELISA)双克隆抗体夹心法检测血清中肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和IL-1的表达。

TNF-α、IL-6和IL-1均由北京博迈斯科技发展
有限公司提供。

试剂批号:TNF-α为kit 45-IL6HUE01，IL-6 为 kit 55-KU2YA-
J72，IL-1 为 kit 20-HS8WN-A12。

TNF-α 的参考值为0 ～8.1 pg/ml;IL-6的参考值为0～11.3 pg/ml;IL-1的参考值为1.50～9.10 pg/ml。

由实验室专人分两批检测，严格按照说明书进行操作实验。

1.4 统计学方法采用t检验和χ2检验。

2 结果
2组患者手术均顺利完成，无中转开腹。

围手术期无死亡病例，无并发症发生。

阻断组患者手术时间、术中失血量、首次肠胃排气时间、术后住院时间和术后疼痛评分均明显少于或优于对照组(P＜0.01)(见表2)。

2组患者术前 IL-1、IL-6和
TNF-α水平差异无统计学意义。

阻断组术后3 d血清IL-1、IL-6和 TNF-α水平
均显著低于对照组(P＜0.01)(见表3)。

本研究所有患者均获良好随访，无失访病例，
最长随访时间为1.5年。

2组患者随访过程中，阻断组患者术后月经过多缓解率高于对照组，而月经量和肌瘤复发率均少于对照组(P＜0.01和 P ＜0.05)(见表4)。

表2 2组患者术中及术后情况比较(x±s)?
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖道最常见的良性肿瘤。

阴道出血是子宫肌瘤最常见的症状。

位于子宫外表面的浆膜下子宫肌瘤多无阴道出血。

肌壁间肌瘤较大时，可影响子宫的收缩，或使子宫内膜面积增大而使月经过多或经期延长［6］。

位于宫腔内的黏膜下肌瘤，则常常有不规则阴道出血、月经淋漓不尽等［7］。

表3 2组患者手术前后 IL-1、IL-6和 TNF-α水平比较(pg/ml)?
表4 2组患者随访情况比较*示t值?
一般而言，子宫肌瘤基本都是良性的，恶变的可能性很小。

对于没有月经过多、疼痛、排尿困难、贫血等症状、小的肌瘤，一般建议观察，每3～6个月行一次B超或盆腔检查。

如满足下列适应证，则需考虑手术治疗:(1)单个肌瘤直径超过5 cm 或子宫总体积超过怀孕子宫2～3个月大小;(2)尽管肌瘤不大，但由于位置特殊引起症状者:例如肌瘤长在子宫下段和子宫颈(宫颈肌瘤)，引起尿频、尿急或者排尿困难者;肌瘤压迫直肠引起便秘或腹泻者;长在子宫腔内(黏膜下肌瘤)引起月经过多，甚至贫血者;(3)多次流产或者不孕，怀疑为子宫肌瘤为主要原因者;(4)有提示子宫肌瘤恶变的征兆:绝经后先前存在的子宫肌瘤不缩小反而增大;近期内子宫肌瘤突然迅速增大;超声检查提示肌瘤血运极其丰富等［8-9］。

目前，常见的用于治疗子宫肌瘤的方法包括:(1)刮宫术:如果子宫肌瘤合并有月经不规则，应行诊断性刮宫术，既可排除子宫内膜的病变，另外对子宫肌瘤引起的出血也有暂时治疗效果。

(2)肌瘤剔除术，即从子宫上将瘤子剜下来，保留子宫。

这种手术适合于年轻妇女，需保留生育功能的妇女;位于子宫腔的黏膜下肌瘤如果已脱出于宫颈口外，可从阴道将肌瘤拧除。

肌瘤剔除术后有复发的可能。

(3)全子宫或
部分子宫切除术，是治疗子宫肌瘤最传统方法。

(4)子宫动脉栓塞。

(5)高强度聚焦
超声，将体外的低能量超声波，经超声聚焦作用准确聚焦于靶组织，使能量得到数千倍放大，产生瞬间高温和空化效应，令肿瘤凝固性坏死，空化效应使细胞膜、核膜破裂，失去扩散能力，从而达到破坏病变目的。

(6)性激素治疗:对于体积较大或
位置特殊的肌瘤(如宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤)或有贫血的患者，可用促性腺激素释放激素激动剂治疗，降低雌激素水平，使肌瘤缩小并且闭经，达到改善患者贫血和降低手术难度的目的［10-12］。

随着腔镜技术和治疗性内镜技术的迅猛发展与日臻成熟，在子宫肌瘤的治疗中，外科治疗已逐渐由传统的开腹手术治疗转变为腹腔镜下的微创手术。

传统的腹腔镜下肌瘤切除术多面临较大的出血风险，故临床应用有限［5］。

子宫动脉阻断是治疗子宫肌瘤的一种选择。

子宫肌瘤的血供来源于子宫动脉并形成血管网。

将双侧子宫动脉栓塞后，子宫壁中的平滑肌细胞会发生变性坏死，由于肌瘤细胞分裂程度相对较为活跃、对缺血、缺氧的耐受力差，故更容易发生细胞变性坏死，肌瘤细胞总数明显减少，从而达到治疗目的［10，13-14］。

我们采用腹腔镜下子宫动脉阻断这一技术联合传统的腹腔镜下肌瘤切除术，结果表明，接收腹腔镜下子宫动脉阻断的患者，手术耐受性好，出血少，术后炎性指标明显较低，随访远期疗效复发率较低(P＜0.05)，具有临床推广应用价值。

子宫动脉阻断术的要点及难点即准确、完整地暴露、分离子宫动脉。

我们的经验是，在近宫颈1 cm处分离疏松组织，见子宫动脉搏动后用双极电凝钳电凝。

尽量选择较宽的镊尖和较低的电凝输出;每次电凝约0.5 s，重复多次，直至达到电凝完善标准;也可从血管近端向远端移行，逐渐增加间断电凝次数，直至电凝血管表面发黑
为止，发黑处剪断血管;还可阻断血流电凝法:先用血管夹暂时阻断血流再进行电凝。

电凝前必须用0.9%氯化钠注射液湿润血管壁。

使用双极电凝可以避免电凝邻近组织，以免发生明显的热传导［9，15］。

在前、后、外侧电凝子宫血管，双极电凝
与输尿管之间的距离不得少于1 cm，以减少电凝热传导的距离，必要时上举子宫，使子宫血管远离输尿管。

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