“建档立卡”学生信息登记表
建档立卡户信息统计表(贫困学生学校采集信息表格)
学生姓名
性别
民族
学籍号
身份证号
学生本人联系电话
省
市
户籍地址
县/区乡镇Biblioteka 街道详细地址（不填省市县）
省
家庭现住 址
市 县/区 乡镇/街道
详细地址（不填省市县）
学段（学前、小学、初中、普高、 中职、大专或本科）
自何年何月（不填）
至何年何月（不填） 学籍情况
就读学校（填当前就读学校，学校 名称一致）
所在班级
是否住宿生（是/否）
家长/监护人姓名
本次不填写
普高 **县**中学
是
家长/监 护人情况
是否建档 立卡
是否残疾 家庭或本 人残疾 是否农村
低保 是否城镇
低保
家长/监护人身份证号 与本人关系 联系电话 如是，请本次返校时携带当地扶贫办带印章证明截图
六3班(附件一修改)建档立卡贫困家庭学生信息表
（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：。
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
Байду номын сангаас关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：
年月日
扶贫
部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
附件1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份
证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人
口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政
编码
联系电话
父母：（区号）－移动电话：
直系亲属：（区号）－移动电话：
“建档立卡”学生信息登记表
家庭年收入
人均年收入
家庭 成员 情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
联系方式
健康状况
受助 情况
骨口. 序号
受助项目
受助金额
受助时间
本人签字
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除!
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除!
“建档立卡”学生信息登记表
学生 本人 基本 情况
学生姓名
性别
民族
照片 粘贴处
出生日期
身份证号
政治面貌
入学时间
辅导员
班级
学号
宿舍号
入学前户
口
城镇□农村口
低保
是口否口
烈士或优抚对象子女
是口 否口
孤儿
是口 否口
单亲
是口否口残疾是口 源自口户籍详细 地址现住详细 地址
学生联系 方式
手机：QQ:邮箱：
建档立卡户评定时间
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
本人： （区号）－ 移动电话：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母： （区号）－ 移动电话：
直系亲属： （区号）－ 移动电话：
建档立卡学生信息统计表 (1)
庭
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响
家庭
经济
情况
有关
信息
家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：。
家庭成员失业情况：家庭欠债情况：。
其他情况：。
学生在校情况及精神状况
结对帮扶情况
远安县建档立卡贫困家庭学生信息登记卡
____________乡镇学校（幼儿园）
学
生
本
人
基
本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
学籍号
入学前
户口
□城镇 □农村
班级
家庭详细地址
监护人
联系电话
孤儿
□是□否
低保
□是 □否
烈士或优抚对象子女
□是 □否
残疾
□是□否
单亲
□是 □否
学生应享受的资助
国家资助
建档立卡学生（县级）扶贫资助
结对帮扶的党员
结对帮扶的教师
结对帮扶的同学
结对帮扶的领导、社会人士
精神充实工程落实情况
信心提振工程落实情况
生涯规划工程落实情况
建档立卡户学生及家庭情况调查表
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：Hale Waihona Puke 年月日扶贫部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
表1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母： （区号）－ 移动电话：
直系亲属： （区号）－ 移动电话：
本人： （区号）－ 移动电话：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
建档立卡户学生基本信息认定表
与学生关系
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
加盖公章
年月日
学生家庭所在地县级教育局审核
经办人签字：
加盖公章
年月日
学生家庭所在地县级扶贫办审核
经办人签字：
加盖公章
年月日
建档立卡户学生基本信息认定表
建档立卡户学生基本信息认定表
市（县区）（盖章）：学校：班级：
学生基本情况：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
城镇□农村□
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
是□否□
单亲
是□否□
烈士子女
是□否□
家庭通讯信息
详细
通地址
邮政编码
联系电话
学生电话
家长电话
家庭成员情况：
姓名及身份证号
学生基本信息登记表
姓名
性别
出生年月日是否团员入团日期入团地点中考分数
民族
有无既往病史
是否特长生
特长生种类
是否独生子女
是否低保或建档立卡户
是否残疾或残疾人家庭
是否单亲
身份证号
个人电话
家长姓名
家长职业
单位及电话
户口地址
户口类别
城镇/农村
实际住址
学习经历
自何时起至何时止
学校名称
班主任
小学
初中
家庭主要成员
姓名
与本人关系
年龄
政治面貌
电话
职业
擅长课程
个人优缺点
优点：
不足：
家长签字： 2018年 月 日
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学生本人基本情况
学生姓名
性别
民族
照片
粘贴处
出生日期
身份证号
政治面貌
入学时间
辅导员
班级
学号
宿舍号
入学前户口
城镇□农村□
低保
是□否□
烈士或优抚对象子女
是□否□
孤儿
是□否□
单亲
是□否□
残疾
是□否□
户籍详细地址
现住详细地址
学生联系方式
手机：QQ：邮箱：
建档立卡户评定时间
家庭人口
家庭年收入
人均年收入
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
联系方式
健康状况
受助情况
序号
受助项目
受助ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ额
受助时间
本人签字