贵州省互联网上网服务营业场所经营单位设立申请登记表
住所(经营场所)登记表 范本
范本一：公司、合伙企业、个人独资企业设立登记适用：附件：住所（经营场所）登记表公司（非公司企贵州XX投资有限公司业）名称住所（经营场所）贵州省XX市XX区XX路XX号本公司（企业）作出如下承诺：一、遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定；二、本公司（企业）使用此场地作为住所（经营场所）期间按照相关法律、法规规定承担相应义务。
申请人：贵州XX投资有限公司全体股东王XX、李XX、刘XX（盖章或者签字）20XX年XX月XX日注：1、公司（企业）设立（开业）、变更住所（经营场所）时，填写此表。
2、公司（企业）设立（开业）登记时，申请人为股东（出资人），分公司设立登记时，申请人为公司，非公司企业非法人分支机构和营业单位设立登记时，申请人为隶属单位；企业（公司）变更登记时，申请人为企业（公司），分公司变更登记时，申请人为公司，非公司企业非法人分支机构和营业单位变更登记时，申请人为本单位。
3、自然人股东由本人签字，非自然人股东由股东盖章。
范本二：企业变更登记适用：附件：住所（经营场所）登记表公司（非公司企贵州XX投资有限公司业）名称住所（经营场所）贵州省XX市XX区XX路XX号本公司（企业）作出如下承诺：一、遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定；二、本公司（企业）使用此场地作为住所（经营场所）期间按照相关法律、法规规定承担相应义务。
申请人：贵州XX投资有限公司（盖章或者签字）20XX年XX月XX日注：1、公司（企业）设立（开业）、变更住所（经营场所）时，填写此表。
2、公司（企业）设立（开业）登记时，申请人为股东（出资人），分公司设立登记时，申请人为公司，非公司企业非法人分支机构和营业单位设立登记时，申请人为隶属单位；企业（公司）变更登记时，申请人为企业（公司），分公司变更登记时，申请人为公司，非公司企业非法人分支机构和营业单位变更登记时，申请人为本单位。
3、自然人股东由本人签字，非自然人股东由股东盖章。
互联网上网服务营业场所申请审批表
、计算机病毒防治安全技术措施证明材料；
、申请单位安全管理制度；
、网络拓扑结构图。
审核人签字：
年月日
（签章）
设区市公安机关审批意见：
年月日
审批人签字：（签章）
《江西省互联网上网服务营来场所安全ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ格证》编号：
领证人签名
发证日期
发证人签名
审核意见书文号
备注
注：必须随表附送下列材料：
、互联网上网服务营业场所情况简介，申请报告；
、法人代表和安全员身份证复印件；
、安全责任人和安全员安全培训合格证复印件；
人员
经营人员数量
其中专职人员人，兼职人员：人
技术服务委托单位
名称
联系电话
地址
安全措施
及管理制度
管理软件
名称
互联网上网服务营业场所安全综合管理系统
（简称网盾）
检测证书
号码
公计检（委）字
第号
开发单位
江西优码创达软件技术有限公司
县级公安机关公共信息网络安全监察部门核查情况：
核查人签字：
年月日
（签章）
设区市级公安机关公共信息网络安全监察部门初审意见：
互联网上网服务营业场所申请审批表
编码□□□□□□□□□□状态□
申请单位
营业场所
详细地址
法定代表人
姓名
身份证号
联系电话
法人代码
网络情况
接入
网络
名称
联系
电话
地址
上网
方式
○拨号○○○卫星
○帧中继○○○其他：（请注明）
规模
服务器数量
终端数量
互联网上网服务营业场所筹建申请表
申请单位名称
XX网吧
地 址
铁力市Ｘ街路Ｘ小区Ｘ楼Ｘ号（与工商营业执照相同）
法定代表人
张Ｘ
联系电话
手机号码
138ＸＸＸ1234
主要负责人
李Ｘ
联系电话
手机号码
138ＸＸＸ1234
法定代表人身份证号码
2
3
9
0
0
5
1
x
x
x
x
x
x
x
x
x
1
x
承 诺
我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容பைடு நூலகம்实。
（盖章）
签名：
年月日
互联网上网服务营业场所设立登记表
单位名称
XX网吧
地址
铁力市Ｘ街路Ｘ小区Ｘ楼Ｘ号铁力市Ｘ街路Ｘ小区Ｘ楼Ｘ号（与工商营业执照相同）
法定代表人
（或负责人）
张Ｘ
门店负责人
李Ｘ（也可填法人）
联系电话
工商营业执照号码
230781000xxxxx
（15位或18位）
注册资本
人民币x万元
（与工商局上报数相同）
申请人签名（盖章）：张Ｘ
x年x月x日
以下为工作人员填写：
经现场勘查，该场所位于（□是□否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为，该场所实际经营面积平方米，周围200米直线范围内（或200米交通行走距离内）（□是□否）有中学、小学。
结论：经现场勘查，该场所（□是□否）适合筹建互联网上网服务营业场所。
店长
男
大学
ＸＸＸＸ
李x
网管
男
互联网上网务营业场所经营单位
互联网上网服务营业场所经营单位审批业务手册一、适用范围本业务手册规定了审批从事互联网上网服务经营活动的业务流程，适用于从事互联网上网服务营活动审批的咨询、申请和办理。
本审批事项中所称“从事互联网上网服务经营活动”，是指互联网上网服务营业场所通过计算机等装置向公众提供互联网上网服务的网吧、电脑休闲室等活动。
学校、图书馆等单位内部附设的为特定对象获取资料、信息提供上网服务的，不属于文化行政部门审批事项。
二、审批事项事项：从事互联网上网服务经营活动的申请和办理。
分项：设立、变更、注销、补证。
三、法律依据《互联网上网服务营业场所管理条例》（国务院令第363号）、《国务院关于修改部分行政法规的决定》（国务院令第666号）、《广东省预防未成年人犯罪条例》（广东省第十届人大常委会公告第67号）、《广东省商事登记条例》（广东省第十二届人大常委会公告第44号）。
四、实施机关法定授权的行政审批机关（县级以上文化行政机关）。
本行政审批在行政受理窗口为服务对象提供业务咨询及统一办理服务。
五、审批人员审批人员应当具备相应的法律知识和专业技能，应当接受法律和相应的业务培训、考核。
六、审批条件1.申请人有下列情形之一的人员，不得申请设立互联网上网服务营业场所经营单位：（1）互联网上网服务营业场所经营单位被吊销《网络文化经营许可证》的，自被吊销《网络文化经营许可证》之日起5年内，其法定代表人或者主要负责人不得担任互联网上网服务营业场所经营单位的法定代表人或者主要负责人。
（2）擅自设立的互联网上网服务营业场所经营单位被依法取缔的，自被取缔之日起5年内，其主要负责人不得担任互联网上网服务营业场所经营单位的法定代表人或者主要负责人。
（3）文化主管部门、公安机关、工商行政管理部门和其他有关部门及其工作人员不得从事或者变相从事互联网上网服务经营活动，也不得参与或者变相参与互联网上网服务营业场所经营单位的经营活动。
2.地点要求中学、小学校园周围200米范围内和居民住宅楼内不得设立互联网上网服务营业场所。
互联网上网服务营业场所申请变更审核登记表
互联网上网服务营业场所申请变更审核登记表
变更前营业场所基本情况
场所名称经营地址
法定代表人联系电话
经营负责人联系电话
注册资本（万元）企业类型
从业人数营业面积（㎡）终端台数网络带宽
是否距离中小学
接入企业名称IP地址
校500m
连锁直营□特许□经营形式
非连锁
姓名性别职务身份证号码联系电话管理人员
变更后营业场所基本情况
场所名称经营地址
法定代表人联系电话
经营负责人联系电话
注册资本（万元）企业类型
从业人数营业面积（㎡）终端台数网络带宽
是否距离中小学
接入企业名称IP地址
校500m
连锁直营□特许□经营形式
非连锁
管理人员姓名性别职务身份证号码联系电话
本人（单位）申请设立互联网上网服务营业场所，符合《互联网上网服务营业场所管理条例》规定，并对所提供的申报材料的真实性负责。
法定代表人（签章）：
年月日
文化主管部门受理审批意见
公示情况
已于年月日至月日在设立地进行公示，无异议
（详见公示内容及图片）。
窗口经办人员意见：
年月日科室负责人意见：
年月日
局分管领导意见：
年月日局办公会意见：
年月日
备注。
《贵州省互联网上网服务营业场所设立申请登记表》
《贵州省互联网上网服务营业场所设立申请登记表》填表日期：填表人：（报送时填写）
基本情况企业名称贴
照
片
处地址
邮政编码经济性质
注册资本从业人数
营业面积机器数量
固定电话手机
法定代表人姓名性别年龄文化程度联系电话（手机）身份证号码户籍所在地址
项目负责人姓名性别年龄文化程度联系电话（手机）身份证号码户籍所在地址
从业人员基本情况
姓名性别年龄职位文化程度身份证号码上岗证号
表正面
本人（单位）申请设立互联网上网服务营业场所。
所提供之申办材料真实有效，拟设立的场所、拟任的法定代表人或者主要负责人及其他从业人员均符合《互联网上网服务营业场所管理条例》的相关规定。
拟任法定代表人签名:
年月日
县级文化部门审批意见
签名：（盖章）
年月日市局审核、备案意见
签名：签名：
年月日表背面。
互联网上网服务营业场所登记表
编码□□□□□□□□□□状态□
申请单位
照片
营业场所
详细地址
法定代表人姓名
身份证号
联系电话
法人代码
网 络 情 况
接入
网络
式
ip地址
带宽
规模
服务器数量
终端数
营业面积
人 员 情 况
姓名
身份证号码
电话
专、兼
培训状态
负责
人
安全管理员
经营人员数量
其中专职人员： 人，兼职人： 人
技术
服务
委托
单位
名称
联系电话
地址
安全措施及管理制度
消防安全
情况
管理软件
名称
检测证书号码
开发单位
（以下由公安机关填写）
分局社区警务大队初审意见：
民警签字： 年 月 日
（签章）
分局社区警务大队初审意见：
大队长签字： 年 月 日
（签章）
地市级公安机关审查意见
审核人签字： 年 月 日
（签章）
备 注
公信安审字（ ）号
互联网上网服务营业场所登记表(范本).doc
互联网上网服务营业场所登记表（范本）（以上由申报单位填写）《网吧IP对照表》200 年月日（范本）制作说明：本网吧分为2个区网段（A区/B区）A区A0011-A070；B区B071-B110例如：机器名：JH-A002对应IP:192.168.1.2 机器名：JH-B071对应IP：192.168.2.1工作站工作站工作站主机工作站XX 网吧网络扑拓图（范本）安全责任书（范本）公安局：为加强对本营业场所的管理，促进健康文明上网，确保网络与信息安全，根据《互联网上网服务营业场所管理条例》和有关法律法规的规定，本单位特作如下保证：一、遵守法律、行政法规和其他有关规定，提供良好的服务，加强行业自律，接受有关部门依法实施的监督管理。
二、在营业场所的显著位置悬挂地级市以上公安部门制定的上网安全守则。
三、要求消费者必须凭有效身份证件上机；建立上网用户登记制度，对上网用户姓名、证件号码、用机代码及用机起止时间等内容进行登记，登记记录保存期不得少于60日；系统必须具备完善的日志文件管理功能，日志文件保存期不得少于60日。
四、不利用互联网上网服务营业场所制作、下载、复制、查阅、发布、传播或者以其他方式使用含有下列内容的信息：（一）反对宪法确定的基本原则的；（二）危害国家统一、主权和领土完整的；（三）泄露国家秘密，危害国家安全或者损害国家荣誉和利益的；（四）煽动民族仇恨、民族歧视，破坏民族团结，或者分割民族风俗、习惯的；（五）破坏国家宗教政策，宣扬邪教、迷信的；（六）散布谣言，扰乱社会秩序，破坏社会稳定的；（七）宣传淫秽、赌博、暴力或者教唆犯罪的；（八）侮辱或者诽谤他人，分割他人合法权益的；（九）危害社会公德或者民族优秀文化传统的；（十）含有法律、行政法规禁止的其他内容的。
五、不进行下列危害信息网络安全的活动：（一）故意制作或者传播计算机病毒以及其他破坏性程序的；（二）非法侵入计算机信息系统或者破坏计算机信息系统功能、数据和应用程序的；（三）进行法律、行政法规禁止的其他活动的。
互联网上网服务营业场所设立申请登记表
单位名称
许可证编码
批准日期
申请人提交的申请材料列表
序号
项目
提交情况（提交的打“√”）
1
互联网上网服务营业场所设立申请登记表
2
营业执照
3
法定代表人或者主要负责人身份证明材料
4
自有营业场所产权证明的复印件或者租赁合同及业主产权证明
5
公安部门信息网络安全批准文件
6
消防安全批准文件
7
电话/传真
以下由行政部门填写文化行政部门经人意见经办人： 年 月 日
审批负责人意见
负责人：（盖章） 年 月 日
签发许可证
编 码
发证日期
年 月 日
发证人
领 证 人
互联网接入服务合同
8
营业场所地理位置图、建筑平面图
9
网络拓扑结构图
10
网络与信息安全管理制度
11
其他材料
互联网上网服务营业场所设立申请登记表
基本情况
申请人
住 所
注册资本
（万元）
经济类型
从业人数
（人）
场所电话/传真
法定代表人
姓 名
联系电话
身份证号码
住 址
主要负责人
姓 名
联系电话
身份证号码
技术管理员
姓 名
联系电话
身份证号码
安全管理员
姓 名
联系电话
身份证号码
接入情况
ISP提供商
上网方式
场地情况
营业面积
计算机台数
联系人
本人（单位）申请设立互联网上网服务营业场所，遵守《互联网上网服务营业场所》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
互联网上网服务营业场所登记表
共有个接入. . .
经营
规模
服务器
数量
(台)
终端数
（台）
营业面积
（m2）
采用IC卡管理系统名称
安装使用
时间
人员情况
姓名
身份证号码
电话
专/兼职
培训
状态
负责人
网络信息安全
管理
责任人
计算机信息网络
安全员
经营人员数量
人
其中专职人员：人，兼职人员：人。
安全管理
软件名称
安全检测证书编号
开发单位
安全管理系统技术维护服务单位
名称
联系电话
地址
联系人
已采取何种安全技术措施及管理制度
（以上由申报单位填写）
（以下由公安机关填写）
市
公
安
局
信息网络源自安全主管
部
门
意
见
调查情况及调查人意见
年月日
科领导意见
（盖章）
年月日
处领导意见
（盖章）
年月日
材料受理地址：罗湖区解放路4018号市公安局综合办证服务中心三楼网监业务窗口
联系电话：84452817
互联网上网服务营业场所登记表
区编码：
申报单位
（盖章）
网吧名称
单位地址
营业场所（网吧）
详细地址
网吧电话
法定代表人姓名
身份证
号码
联系电话
法人代码
网络情况
接入
网络
提供网络服务单位：
联系电话
地址：
运行网络名称
上网
方式
○ISDN○DDN○微波○HFC○ADSL○光纤
○ATM○拨号○卫星○X.25○其他（请注明）
设立经营性互联网文化单位申请表(范本)
4．
5.
股权结构
申请项目
股东(法人名称、自然人姓名)
出资额（万元）
1．音乐娱乐产品
1
2．游戏
产品
游戏产品运营
2
网络游戏虚拟货币发行
3
3．网络游戏虚拟货币交易
4
4．艺术品
5
5．演出剧（节）目
6
6．动漫产品
7
7．从事网吧内网络文化产品经营
8
8．从事网络文化产品的年月日受理单位意见章本栏由受理地文化厅局填写许可证全国统一编号
设立经营性互联网文化单位申请表
单位名称
法定代表人
注册地址
邮政编码
联系地址
邮政编码
单位电话
单位传真
主要负责人
手机号码
注册资本
单位人数
企业类型
服务器
网站域名
IP地址
（与网站域名相对应）
中文
英文
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1．
2．
E_mail
申报单位法人签字:
(盖章)
年月日
受理单位意见（章）
（本栏由受理地文化厅局填写）
许可证全国统一编号：
（本栏由文化部文化市场司填写）
注：本表请用计算机打印，本表亦作为向文化部备案时使用。
互联网上网服务营业场所登记表(空表)
原网吧详细地址
网络情况
接入
网络
提供网络服务单位
光纤接入号
固定IP
光纤IP：
光纤带宽（M）
网吧计费系统
电脑终端数（台）
营业面积（m2）
人员情况
姓名
身份证号码
移动电话
负责人1
负责人2
计算机
安全员
视频监控系统
安装摄像头总数（个）
视频监控保存时间（天）
安全管理
软件名称
安全管理软件开发单位
互联网上网服务营业场所登记表源自深圳市区编码：公司名称和注册号
网吧名称
公司地址
网吧电话
（固话）
网吧详细
地址
网吧所属
派出所
法定代表人姓名
法定代表人
移动电话
法定代表人身份证号码
网吧位置
经度
网吧位置
纬度
网吧变更事项栏（新设立网吧无需填写）
原公司名称和注册号
原法定代表人姓名
原网吧名称
原网吧负责人姓名
原网吧电脑终端数（台）
已采取何种安全技术措施及管理制度
邮寄信息栏（邮寄证照需填写）
收件人姓名
收件人电话
邮寄地址
邮政编码
设立经营性互联网文化单位申请表
设立经营性互联网文化单位申请表申请单位名称 法定代表人 营业执照号邮编注册地址单位电话单位传真网站名称、域名IP 地址中文 英文注册资金 （万元） 单位人数固定资产 （万元） 服务器（个、组）股权结构股东（法人名称、自然人姓名）出资额（万元） 法人工商执照号、自然人身份证号申请项目 申请联系人1、音乐娱乐产品□ 姓名2、游戏产品游戏产品运营□ 办公电话网络游戏虚拟货币发行□ 手机号码网络游戏虚拟货币交易□ 传真3、艺术品□ E mail4、演出剧（节）目、表演□受理单位意见（章）:许可证省（市）内编号: 文化厅局传真号码：（本栏由受理地文化厅局填写） 5、动漫产品□6、网吧内网络文化产品经营□7、展览、比赛活动□ 申请单位法定代表人签字：许可证全国统一编号：（本栏由受理地文化厅局填写）互联网上网服务营业场所筹建申请表申请单位名称地址法定代表人联系电话手机号码主要负责人联系电话手机号码法定代表人身份证号码承诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。
申请人签名（盖章）：年月日经现场勘查，该场所位于（□是□否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为，该场所实际经营面积平方米，周围200米直线范围内（或200米交通行走距离内）（□是□否）有中学、小学。
结论：经现场勘查，该场所（□是□否）适合筹建互联网上网服务营业场所。
（盖章）签名：年月日互联网上网服务营业场所地址变更申请表申请单位名称地址法定代表人联系电话手机号码申请变更项目□经营地址□改建□扩建新经营地址负责人联系电话手机号码身份证号码承诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。
申请人签名（盖章）：年月日经现场勘查，该场所位于（□是□否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为，该场所实际经营面积平方米，周围200米直线范围内（或200米交通行走距离内）（□是□否）有中学、小学。
网络场经营主体备案申请表
网络市场经营主体备案申请表
2.应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字，或者使用电脑填写电子文档并打印输出后签章。
申请人：备案号：申请时间：年月日
后签章；
2.“申请人”完整填写备案登记的互联网商务主体营业执照核准名称。
3.只填备案登记事项变更的栏目，登记事项未变更的不填。
厦门市工商行政管理局监制
申请人：备案号：申请时间：年月日
签章；
2.“申请人”完整填写备案登记的互联网商务主体营业执照核准名称。
3.“申请备案终止事由”可打勾单选（填写）或打勾多选（填写）。
厦门市工商行政管理局监制
网络市场经营主体
备案年度审查表
（年度）
主体名称：（签章）备案号：
备案机关：
联系电话：
申报时间：
厦门市工商行政管理局监制
注：1.网站基本信息包括①网站名称；②网站域名（或IP地址）；③网站域名注册商；
④ICP备案号；⑤网站建设服务商；⑥网络接入服务商；⑦网站管理维护方式；
⑧网站管理员（姓名、身份证号、联系电话）；⑨网站经营范围（或用途）；
2.网站经营主体信息包括字号、注册号等营业执照和许可证件上载明的信息以及联
系方式（如联系电话、电子邮件、MSN号和QQ号）；
3.网站基本信息或主体信息发生变更的，应附相关证明材料一同提交；
4.备案年度审查时，备案事项不一致的，根据实际情况一并办理备案变更或终止手续；
5.本报告书可以打印填写然后签章，也可以使用黑（或蓝）色钢笔（或水笔）
填写，字迹应清晰工整；
6.标明“□”的选项，选填时应将“□”涂黑或打勾。
经营性互联网文化单位设立申请表
经营性互联网文化单位设立申报表
（第一页）
经营性互联网文化单位设立申报信息采集表
（第二页请根据所申请项目填报本页相应栏目）
二、从事网络动漫产品经营
三、从事网络演出剧（节）目经营
五、从事网络艺术品，网络展览、比赛活动经营（略）
经营性互联网文化单位设立申报表（样表）
（第一页）
经营性互联网文化单位设立申报信息采集表
（第二页请根据所申请项目填报本页相应栏目）
二、从事网络动漫产品经营
三、从事网络演出剧（节）目经营
五、从事网络艺术品，网络展览、比赛活动经营（略）。
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贵州省互联网上网服务营业场所经营单位设立申请登记表填表日期：填表人：（报送时填写）
基本企业名称
照片地址
邮政编码经济性质
注册资本（万元）从业人数（人）
营业面积（平米）终端数量（台）
法定姓名性别年龄文化程度联系电话（手机）身份证号码户籍所在地址
项目姓名性别年龄文化程度联系电话（手机）身份证号码户籍所在地址
从业人员基本情况
姓名性别年龄职位文化程度身份证号码上岗证号
本人(单位)申请设立互联网上网服务营业场所。
所提供之申办材料均真实有效，拟设立的场所符合《互联网上网服务营业场所管理条例》第八条、第九条的规定。
拟任的法定代表人或者主要负责人均符合《互联网上网服务营业场所管理条例》第三十五条的规定。
（拟任法定代表人签章）：
年月日消防部门消防安全合格证号
县级文化部门初审意见
（盖章）
年月日参考连锁网吧直营门店设立要求制作的，仅供参考。
另外的材料有：1、申请书；2、现场检查记录；3、现场检查图片；4、办理文化经营许可证通知书；5、行政许可审批表（文化厅制作以前发过）；6、贵州省互联网上网服务营业场所经营单位设立申请登记表（供参考）；7、企业名称预告核准通知书（要在有效期内）；8、网吧管理规章制度；9、管理人员登记表；10、消防人员培训合格证（或承诺书）；11、房屋租赁协议书（或经营地址证明）；12、消防安全合格证（不是意见书和抄告书）；13、法人身份证复印件；14、法人相关身份证明材料；。