医疗纠纷律师实务讲义(实习律师2019)
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电子病历与纸质病历具有同等效力。但目前对电子病历的锁定、生效条件等 无具体规定。 说明：如医疗机构不能提供完善的病历资料，或患方不能提供应由自身保管 并足以影响鉴定判断导致医疗责任鉴定无法进行的，则病历保管义务方将承 担举证不能的不利诉讼后果。
2、视频资料 指在病历中无法体现，但能客观记录诊疗活动原始过程的电子监控资料。
2、对双方未能 确定死因或对死 因有异议，医方 已提出尸检，并 已进行书面告知 或录音录像的不 能拒绝，并应予 以配合。
3、法定尸检时 间：常温保存条 件48小时，冰 冻保存7天。
（三）妥善处理死亡案件的尸检问题。 对双方未能确定死因或对死因有争议的案件应当进行尸检，否则会造成
医疗责任鉴定不能，并可能导致死因证明义务方不利后果。解决方法如上：
（二）核心基础证据获得途径及方法 1、病历：本人或近亲属、代理人持有效证件及委托手续向医 务部（科）申请即可完成复印和封存。
2、视频资料：可直接要求医院提供，如遭拒绝，可提请辖区公 安派出所提取和固定。 提示：视频监控资料具有前后自动替代特性，相关规定需保存 30天，但现实中通常仅能保存10—15天，一旦被替代则不可恢 复。应注意此类证据调取的时间性。
（2）
既使能引用《侵权责任法》第58条第1款证明医疗机构存 在医疗程序违法，也不当然会导致法院判赔，医疗机构仍 然可通过申请鉴定，从因果关系、参与度、存在其他减免 责事由等进行免责或减责抗辩。
（二）是否存在足以影响病历真实性认定，并因此将导致鉴定不能的 因素存在
对《侵权责任法1》第58条第3款：“伪文造献、综篡改述或者销毁病历资料”的运用：
2、存在直接违反诊疗规范问题：
如存在直接违反现版教科书、《临床诊疗规范》、《临床操作规程》、各疾病的 诊疗指南、或权威会议的专家共识等规定的诊疗行为。说明：
（1）
当患方有证据证明医疗机构或医务人员存在行医身份违法时，可 直接引用《侵权责任法》第58条第1款的规定，法院一般会支持。 但对直接违反行业诊疗规范问题，由于涉及复杂的医学专业问题， 法官受专业判断能力的局限，既使证据充分，也不一定会支持， 故应慎用，可将此类问题在鉴定过程中进行主张，通过鉴定机构 进行专业认定。
的关系。
6
结论
4
出现2套不同的病历，可直接否定真实性。司法实践中， 也有采用有利于患方记录的病历作为鉴定依据材料的做法。
对医务人员是否存在履职缺失、时间节点争议等问题有较高的证据价值。 3、合法行医资质文件 医疗机构资质：如《医疗机构执业许可证》、特殊资质（如：《母婴保健 技术服务执业许可证》） 医务人员资质：如《医师执业证书》、 特殊资质（如：《母婴保健技术考 核合格证书》、特殊岗位人员上岗证等）。 4、有关与药品、医疗器械等不良反应风险提示公告及说明书、检测报告。 5、医学文献 主要包括：教科书、《临床诊疗规范》、《临床操作规程》、临床指南、 权威会议的专家共识等。 上述医学文献比较权威，各医疗机构基本遵循，是司法鉴定机构作为评价 医疗行为标准的主要参考资料。
二、获取和固定核心基础证据
（一）核心基础证据种类： 1、病历
（1） 病历保管义务： 住院病历——保存30年， 由医疗机构保管。
门、急诊病历——保存15年，自最后一次就诊 日起算，由患方保管。死亡病例的急门诊病历原则 上由医方保管。
（2）病历及关联证据的范围： A、所有纸质病历 B、各种影像学检查胶片。如MRI、CT、X线片等 C、病理切片玻片及腊块 D、显微视频操作电子保存档案 E、重大手术的电子摄像操作记录影像资料
3、合法行医资质文件：可直接要求医院出示，也可至卫生行政调 取。提示：各级卫生行政部门官网发布的注册信息更新存在滞后性 ，不一定与实际相符。
三、分析医疗机构是否承担责任应重点把握的要素
（即案件突破口）
（一）医疗机构是否存在医疗程序违法问题：即医疗机构及医务人员是否具备合法
行医资质，以及是否存在直接违反法律规定的情形。主要表现：
医疗纠纷律师 实务讲座
目录
目 的：通过学习，提高律师对医疗纠纷法律事务的处理水 平和技巧，促进律师队伍对医疗纠纷法律事务的规范、有 序执业。
点击添加标题
主 讲：杨美莲 湖南银联律师事务所合伙人
患方律师代理策略
（一）第一时间对病历 进行复印或封存问题
《医疗纠纷预防与 处理条例》规定，患方 有权随时复印所有病历 资料，包括客观病历和 主观病历。（《条例》 自2018年10月1日起开 始实施）
一、需应急处理 的问题
Βιβλιοθήκη Baidu
（二）妥善处理对疑 似输液、输血、药物 等引起的不良反应实 物的封存问题。
对医方提出封存要求 ，并已进行书面告知 或录音录像的不能拒 绝。 对无法找到检验机构 进行检验的案件，可 寻求县级卫生行政主 管部门指定机构检验 。
1、《条例》 规定，对于死 亡病例，医方 有告知尸检的 义务。
1、医疗机构或医务人员行医身份不合法： （1）无资质行医： 医疗机构无资质：包括无《医疗机构执业许可证》或无特殊资质 医务人员无资质：包括无《医师执业证书》或无特殊资质 （2）未经注册行医：有《医师资格证》，但无《医师执业证书》。 （3）超范围行医：指超越《医疗机构执业许可证》核准或医师注册登记的执业范围。 （5）异地行医：指医师未在规定的医疗机构执业，但支边下乡、会诊、规培、急救、托管关 系、医联体等情形除外。医师注册管理规定允许医师多点执业，但必须报请拟多点执业医疗机 构所在地的卫生行政部门备案。 （6）超越职权手术：即医疗机构或医师不按手术分级管理规定开展手术。 （7）实习生、虽已通过医师资格考试但尚未注册、试用但未变更执业地点人员等在无带教老 师带教指导情况下，单独开具处方、医嘱、单独值班处置等。
如病历书写不符合书写规范——则可质疑病历真实性，但应注意
1 瑕2 疵病历是否为关问键病题历提。出
2 重3 要病历缺失，或研对究重要设、计关键病情、治疗等记载存在不符合规范
的修改、涂改等——可否定真实性。
4
研究结果
3
5已打印成纸质病历讨，但没有论手签签名，与其他病历资料或电子
病历不一致的，可质疑真实性。 妥善处理电子病历与纸质病历
2、视频资料 指在病历中无法体现，但能客观记录诊疗活动原始过程的电子监控资料。
2、对双方未能 确定死因或对死 因有异议，医方 已提出尸检，并 已进行书面告知 或录音录像的不 能拒绝，并应予 以配合。
3、法定尸检时 间：常温保存条 件48小时，冰 冻保存7天。
（三）妥善处理死亡案件的尸检问题。 对双方未能确定死因或对死因有争议的案件应当进行尸检，否则会造成
医疗责任鉴定不能，并可能导致死因证明义务方不利后果。解决方法如上：
（二）核心基础证据获得途径及方法 1、病历：本人或近亲属、代理人持有效证件及委托手续向医 务部（科）申请即可完成复印和封存。
2、视频资料：可直接要求医院提供，如遭拒绝，可提请辖区公 安派出所提取和固定。 提示：视频监控资料具有前后自动替代特性，相关规定需保存 30天，但现实中通常仅能保存10—15天，一旦被替代则不可恢 复。应注意此类证据调取的时间性。
（2）
既使能引用《侵权责任法》第58条第1款证明医疗机构存 在医疗程序违法，也不当然会导致法院判赔，医疗机构仍 然可通过申请鉴定，从因果关系、参与度、存在其他减免 责事由等进行免责或减责抗辩。
（二）是否存在足以影响病历真实性认定，并因此将导致鉴定不能的 因素存在
对《侵权责任法1》第58条第3款：“伪文造献、综篡改述或者销毁病历资料”的运用：
2、存在直接违反诊疗规范问题：
如存在直接违反现版教科书、《临床诊疗规范》、《临床操作规程》、各疾病的 诊疗指南、或权威会议的专家共识等规定的诊疗行为。说明：
（1）
当患方有证据证明医疗机构或医务人员存在行医身份违法时，可 直接引用《侵权责任法》第58条第1款的规定，法院一般会支持。 但对直接违反行业诊疗规范问题，由于涉及复杂的医学专业问题， 法官受专业判断能力的局限，既使证据充分，也不一定会支持， 故应慎用，可将此类问题在鉴定过程中进行主张，通过鉴定机构 进行专业认定。
的关系。
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结论
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出现2套不同的病历，可直接否定真实性。司法实践中， 也有采用有利于患方记录的病历作为鉴定依据材料的做法。
对医务人员是否存在履职缺失、时间节点争议等问题有较高的证据价值。 3、合法行医资质文件 医疗机构资质：如《医疗机构执业许可证》、特殊资质（如：《母婴保健 技术服务执业许可证》） 医务人员资质：如《医师执业证书》、 特殊资质（如：《母婴保健技术考 核合格证书》、特殊岗位人员上岗证等）。 4、有关与药品、医疗器械等不良反应风险提示公告及说明书、检测报告。 5、医学文献 主要包括：教科书、《临床诊疗规范》、《临床操作规程》、临床指南、 权威会议的专家共识等。 上述医学文献比较权威，各医疗机构基本遵循，是司法鉴定机构作为评价 医疗行为标准的主要参考资料。
二、获取和固定核心基础证据
（一）核心基础证据种类： 1、病历
（1） 病历保管义务： 住院病历——保存30年， 由医疗机构保管。
门、急诊病历——保存15年，自最后一次就诊 日起算，由患方保管。死亡病例的急门诊病历原则 上由医方保管。
（2）病历及关联证据的范围： A、所有纸质病历 B、各种影像学检查胶片。如MRI、CT、X线片等 C、病理切片玻片及腊块 D、显微视频操作电子保存档案 E、重大手术的电子摄像操作记录影像资料
3、合法行医资质文件：可直接要求医院出示，也可至卫生行政调 取。提示：各级卫生行政部门官网发布的注册信息更新存在滞后性 ，不一定与实际相符。
三、分析医疗机构是否承担责任应重点把握的要素
（即案件突破口）
（一）医疗机构是否存在医疗程序违法问题：即医疗机构及医务人员是否具备合法
行医资质，以及是否存在直接违反法律规定的情形。主要表现：
医疗纠纷律师 实务讲座
目录
目 的：通过学习，提高律师对医疗纠纷法律事务的处理水 平和技巧，促进律师队伍对医疗纠纷法律事务的规范、有 序执业。
点击添加标题
主 讲：杨美莲 湖南银联律师事务所合伙人
患方律师代理策略
（一）第一时间对病历 进行复印或封存问题
《医疗纠纷预防与 处理条例》规定，患方 有权随时复印所有病历 资料，包括客观病历和 主观病历。（《条例》 自2018年10月1日起开 始实施）
一、需应急处理 的问题
Βιβλιοθήκη Baidu
（二）妥善处理对疑 似输液、输血、药物 等引起的不良反应实 物的封存问题。
对医方提出封存要求 ，并已进行书面告知 或录音录像的不能拒 绝。 对无法找到检验机构 进行检验的案件，可 寻求县级卫生行政主 管部门指定机构检验 。
1、《条例》 规定，对于死 亡病例，医方 有告知尸检的 义务。
1、医疗机构或医务人员行医身份不合法： （1）无资质行医： 医疗机构无资质：包括无《医疗机构执业许可证》或无特殊资质 医务人员无资质：包括无《医师执业证书》或无特殊资质 （2）未经注册行医：有《医师资格证》，但无《医师执业证书》。 （3）超范围行医：指超越《医疗机构执业许可证》核准或医师注册登记的执业范围。 （5）异地行医：指医师未在规定的医疗机构执业，但支边下乡、会诊、规培、急救、托管关 系、医联体等情形除外。医师注册管理规定允许医师多点执业，但必须报请拟多点执业医疗机 构所在地的卫生行政部门备案。 （6）超越职权手术：即医疗机构或医师不按手术分级管理规定开展手术。 （7）实习生、虽已通过医师资格考试但尚未注册、试用但未变更执业地点人员等在无带教老 师带教指导情况下，单独开具处方、医嘱、单独值班处置等。
如病历书写不符合书写规范——则可质疑病历真实性，但应注意
1 瑕2 疵病历是否为关问键病题历提。出
2 重3 要病历缺失，或研对究重要设、计关键病情、治疗等记载存在不符合规范
的修改、涂改等——可否定真实性。
4
研究结果
3
5已打印成纸质病历讨，但没有论手签签名，与其他病历资料或电子
病历不一致的，可质疑真实性。 妥善处理电子病历与纸质病历