最新重症监护单元ICU的康复护理和早期康复

进 入 夏 天 ，少 不了一 个热字 当头， 电扇空 调陆续 登场， 每逢此 时，总 会想起 那 一 把 蒲 扇 。蒲扇 ，是记 忆中的 农村， 夏季经 常用的 一件物 品。 记 忆 中 的故 乡 ， 每 逢 进 入夏天 ，集市 上最常 见的便 是蒲扇 、凉席 ，不论 男女老 少，个 个手持 一 把 ， 忽 闪 忽闪个 不停， 嘴里叨 叨着“ 怎么这 么热” ，于是 三五成 群，聚 在大树 下 ， 或 站 着 ，或随 即坐在 石头上 ，手持 那把扇 子，边 唠嗑边 乘凉。 孩子们 却在周 围 跑 跑 跳 跳 ，热得 满头大 汗，不 时听到 “强子 ，别跑 了，快 来我给 你扇扇 ”。孩 子 们 才 不 听 这一套 ，跑个 没完， 直到累 气喘吁 吁，这 才一跑 一踮地 围过了 ，这时 母 亲总是 ，好似 生气的 样子， 边扇边 训，“ 你看热 的，跑 什么？ ”此时 这把蒲 扇， 是 那 么 凉 快 ，那么 的温馨 幸福， 有母亲 的味道 ！ 蒲 扇 是 中 国传 统工艺 品，在 我 国 已 有 三 千年多 年的历 史。取 材于棕 榈树， 制作简 单，方 便携带 ，且蒲 扇的表 面 光 滑 ， 因 而，古 人常会 在上面 作画。 古有棕 扇、葵 扇、蒲 扇、蕉 扇诸名 ，实即 今 日 的 蒲 扇 ，江浙 称之为 芭蕉扇 。六七 十年代 ，人们 最常用 的就是 这种， 似圆非 圆 ， 轻 巧 又 便宜的 蒲扇。 蒲 扇 流 传 至今， 我的记 忆中， 它跨越 了半个 世纪， 也 走 过 了 我 们的半 个人生 的轨迹 ，携带 着特有 的念想 ，一年 年，一 天天， 流向长
长 的 时 间 隧 道，袅
重症监护单元ICU的康复护理和早期康复
神经源性膀胱功能障碍
下尿路解剖
• 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主 要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿 道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组 成
14.11.2020
3
14.11.2020
4
14.11.2020
5
逼尿肌
• 实际上是富含胶原纤维的网状结构，只是 在膀胱出口处才不太规则的分为三层，其 他部位无明显肌肉层次
– 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素 能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括 约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛 而抑制排尿
14.11.2020
11
下尿道神经支配
• 副交感神经
– 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随 盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神 经节或壁内神经节交换神经元，发出节 后纤维支配逼尿肌。
14.11.2020
C:胆碱能受体激动，出现排尿
C 贮尿期
17
下尿道神经支配
• SCI后受体变化
– 平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超 敏），对神经递质的敏感性增高。
– 受体分布和密度变化
• β受体减少，α 受体增加，使膀胱顺应性降低
14.11.2020
18
下尿道神经支配
• 传入神经
– A-α纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿） – C类纤维：沉默纤维，不感受膀胱扩张刺激，
但可感受膀胱壁的化学和冷刺激
14.11.2020
19
中枢性排尿反射
• 脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干 及大脑皮质高级中枢的调节。
• 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大 脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经 锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排 尿初级中枢
14.11.2020
20
中枢性排尿反射
• 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促 进或抑制作用。
• 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已 在维持排尿反射所需的阈值之下，此 时，脑干的排尿中枢作用为维持和促 进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约 肌松弛，使膀胱完全排空
14.11.2020
21
14.11.2020
22
14.11.2020
23
病因
• 脑血管意外
– 1周，60%有尿失禁 – 3~6个月，21%~42% – 6~12月，15% – 尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最
– 最终会影响50%男性和80%女性 – 功能障碍类型难以分类：累计范围广，且此疾
病不断变化
14.11.2020
26
病因
• 多发性硬化（MS）
– 研究报道：86名有症状的MS，49%尿失禁， 32有时或偶尔尿失禁，19%尿潴留
常见
14.11.2020
24
病因
• 帕金森病
– 72%患者有膀胱功能障碍 – 逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（72%~100%） – 少数逼尿肌-括约肌失协调 – 但大多数括约肌功能正常
14.11.2020
25
Βιβλιοθήκη Baidu 病因
• 多发性硬化（MS）
– 6%的MS首发症状为排尿障碍，其中50%需要 随访，50%需要治疗。
– 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分 泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收 缩，尿道内括约肌舒张而排尿
14.11.2020
12
下尿道神经支配
• 躯体神经 – 主要由第2~4骶神经组成阴部神经 – 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其 紧张性
14.11.2020
13
14.11.2020
14
14.11.2020
– 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断
14.11.2020
8
14.11.2020
9
下尿道神经支配
• 膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：
– 交感神经 – 副交感神经 – 躯体神经
14.11.2020
10
下尿道神经支配
• 交感神经
– 来自脊髓T11~L1,2 – 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节
– 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑 肌。
15
下尿道神经支配
• 受体分布
– α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该 部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加
– β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 – 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩
14.11.2020
16
膀胱体
膀胱基底部
前列腺 外括约肌
A
B
A:交感神经激动α受体，使膀胱基底部收缩
B: 交感神经激动β受体，使膀胱体舒张
14.11.2020
6
逼尿肌
14.11.2020
7
尿道括约肌
• 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。
– 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈
• 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力， 从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱 收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外 牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力 下降。