心脏移植-医学课件

现病史
患病以来，患者神志清，精神稍软， 胃纳欠佳，大便无殊，小便量少，体 重无明显改变。
患者有“糖尿病”，未治疗，2年前收 缩压最高达140mmHg，现血压控制可
既往史：否认“高血压”、“肾炎”、“脑 血管意外”、“慢性支气管炎”等病史，否 认其他重大手术外伤史，否认中毒、输血史 ，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当 地进行。
心脏移植
患者，男，44岁
主诉：胸闷胸痛1年半，咳嗽气促1年 ，加重10天 。
现病史
患者1年半前爬6层楼后突发胸痛，位于胸前区，疼 痛性质不能述，无放射痛，伴出汗，疼痛持续存在 ，无头晕黑朦，无意识丧失，无胸闷气急，无恶心 呕吐，于厦门市心脏中心住院治疗，心电图示“急 性广泛前壁心肌梗死”，心超示“左室轻度增大， 左室前壁、室间隔及心尖部搏动幅度及收缩期增厚 率减低，左室整体收缩功能减退，舒张功能一级减 退”，于急性血运重建时间窗内，行冠脉造影，术 中见“左前降支完全闭塞”，行PCI术开通血管， 诊断为“冠心病；陈旧性广泛前壁、高侧壁心肌梗 死；左前降支PCI术后；缺血性心肌病；慢性心功 能不全；心功能二级；糖尿病”，病情稳定后出院 ，出院后予“拜阿司匹林、波立维、倍他乐克、阿 托伐他汀、雅施达、依姆多、舒泰得”口服治疗。
现病史
2014-08-13患者因双下肢水肿明显加重，在 本院住院强心利尿治疗，(2014-08-27)行B 超(心脏)检查提示：1、左室节段性运动异 常；2、全心增大，左心功能减低；3、二尖 瓣中等量反流，主动脉瓣少量反流；4、三 尖瓣中等量反流，中度肺动脉高压。10天前 患者双下肢水肿明显加重，有咳嗽咳痰、胸 闷气促，不能平卧，今为求进一步治疗就诊 我院，门诊拟“冠状动脉粥样硬化型心脏病 心力衰竭”收治入院。
2014-8-22 静息心肌灌注 术前诊断(Prediagnosis): 冠心病 陈旧性心肌梗塞 PCI术等 介
入诊治项目(Invassion): CAG 介入诊治过程(Invassion Procedure): 确认患者信息后，常规消毒铺巾，1％利多卡因 局部麻醉后，无法成功穿刺右桡动脉，改为左侧桡动脉穿刺。 喷血后插入6F Terumo桡动脉鞘。沿鞘管插入5F JR 4.0、JL 3.5造影导管，先行右、左冠造影，可见：右冠中段毛糙，可 见粥样斑块，中段最严重处50%狭窄，左主干未见明显狭窄 ，回旋支中段毛糙，可见粥样斑块，前降支近中段支架内未见 明显狭窄，支架后30%狭窄，远段50%狭窄。患者术中生命 体征稳定，结束手术，术后安返病房。 术中所见 (Angiography): 右冠中段毛糙，可见粥样斑块，中段最严重处 50%狭窄，左主干未见明显狭窄，回旋支中段毛糙，可见粥 样斑块，前降支近中段支架内未见明显狭窄，支架后30%狭 窄，远段50%狭窄。 术后诊断(Postdiagnosis): 冠心病 陈旧 性心肌梗塞 PCI术等
2014-9-25胸部后前位，示：两肺淤血 ，心脏增大；右侧胸腔积液，右下肺 炎症。
2014-10-18 心脏移植术： 手术步骤： 1.麻醉诱导时给予苏莱20mg静滴。给予甲强龙500mg静推。 全麻成功后，取
平卧位，常规消毒铺巾，前胸正中切口，锯开胸骨，肝素化；切开心包，升 主动脉插灌注管，上、下腔静脉分别插直角管建立体外循环，右上肺静脉插 左心引流管。分离升主动脉、及上、下腔静脉并分别套带，降温，阻断升主 动脉。 2. 横行切断升主动脉根部，切开右房，向上、下游离致上、下腔静脉并离断 ，切开房间隔，保留左房后壁及四个肺静脉入口，离断左房，横行切断肺动 脉根部，移除病心。 3. 检查供心良好，修剪各切缘，3-0prole线自左心耳处开始连续缝合法做左 房吻合，吻合后经左心引流管滴注冰盐水，4-0 prolene线连续缝合端端吻合 主动脉口。 4. 复温，升主动脉根部作荷包后插灌注针作引流排气，头低位，500mg甲强 龙静推后开放主动脉阻断钳，心脏自动复跳。连续缝合吻合端端吻合下腔静 脉，同法吻合肺动脉口、上腔静脉口。 5. 逐步减低流量，左心收缩力可；右心饱满，收缩力差。并行循环，尝试停 机，血压偏低，肺动脉压力增高，考虑肺动脉高压、右心功能衰竭。将病情 告知患者家属，购买曲前列尼尔1支。 6. 因患者血压偏低，重新肝素化开始体外循环。将曲前列尼尔静脉泵推，肺 动脉压力下降，右心功能较前改善，但出血较前增加，重新检查各吻合口， 仔细止血，无活动性出血。患者心功能改善，并行循环，逐步减体外循环流 量，停机，鱼精蛋白中和肝素，切口渗血明显。使用凝血因子VII促进凝血， 凝血功能改善，渗血减少。仔细止血，留置纵隔、心包引流管各一根，清点 纱布器械无误后逐层关胸，钢丝缝合胸骨。
现病史
出院后1月患者出现反复咳嗽症状，无咳痰 ，无胸闷胸痛气急，无恶心呕吐，于1年前 再次于厦门市心脏中心住院治疗，查胸片未 提示肺部疾患表现，考虑与长期应用ACEI类 药物相关，更改为ARB类药物，心功能不全 加重，加用利尿、强心治疗。后患者咳嗽、 咳痰、胸闷气促症状反复出现，咳脓痰，痰 中偶带血丝，并于1年前出现双下肢浮肿， 后浮肿反复出现，无胸痛、无头晕黑朦，无 恶心呕吐，并多次于厦门市心脏中心住院治 疗，新增诊断“心律失常：短阵室速 左前 分支阻滞；肾功能不全，左肾结石并囊肿” ，治疗基本同前。
个人史（Personal History）:出生于江西省 上饶市，生长于江西省上饶市，近20年定居 于厦门，文化程度高中,职业职员,否认吸烟 史、否认饮酒史、否认疫区居留史、否认疫 水、疫源接触史、否认其他特殊嗜好否认不。
婚育史（Obstetrical History）:适龄结 婚，育有1子，领养1女，配偶及子女 均体健；家庭关系和睦。
家族史（Family History）:父健在，母 死于“意外”，兄弟姐妹健在，均体 健，否认类似疾病史，否认家族中Ⅱ 系Ⅲ代传染病、遗传病、精神病、家 族性疾病及肿瘤性疾病史。
查体
镇静镇痛状态，RASS评分-2至-1分，间断有 躁动，BT36.3℃，气管插管机械通气，A/C 模式，吸入氧浓度50%，PEEP5cmH20，指 脉氧100%，呼出潮气量500-600ml，呼吸 14次/分钟，痰不多，心率123次/分钟，窦 性心律，大剂量血管活性药维持下血压 118/63mmHg,CVP23mmHg，肺动脉压 33/23mmHg,CCO5.0L/min，双肺呼吸音粗 ，未闻及湿性罗音，腹软不胀，四肢末梢偏 可，水肿明显。
2014-8-27心脏多普勒超声：
1、左室节段性运动异常 2、全心增大，左心功能减低 3、二尖瓣中等量反流，主动脉瓣少量 反流 4、三尖瓣中等量反流，中度肺动脉高 压
2014-8-19 冠状动脉造影：右冠中段毛 糙，可见粥样斑块，中段最严重处 50%狭窄，左主干未见明显狭窄，回 旋支中段毛糙，可见粥样斑块，前降 支近中段支架内未见明显狭窄，支架 后30%狭窄，远段50%狭窄。