首次护理记录规范样例 1
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。
入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。
入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。
查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。
入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。
2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。
3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。
4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。
5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。
6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。
入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。
2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。
3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。
4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。
5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。
6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。
7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。
一级护理记录内容范文
一级护理记录内容范文日期：[具体年月日]患者姓名：李大爷。
一、患者基本情况。
今天早上一接班，就看到李大爷躺在病床上，那精神头看起来比昨天稍微好了一点呢。
李大爷是因为心脏病住进来的，都在我们这儿住了好几天啦。
二、生命体征。
1. 体温。
早上量的时候是37.2℃，还算正常范围偏高一点，我就问李大爷有没有哪里不舒服，他说感觉有点热，我就给他把被子稍微掀开一点，透透气。
这体温就像个调皮的小怪兽，得时刻盯着，稍微有点风吹草动就得小心。
2. 血压。
血压是130/80mmHg，这个数值可比前几天稳定多了。
我就跟李大爷开玩笑说：“大爷，您这血压现在听话多了，可别又调皮捣蛋哈。
”大爷也乐了，说他可不想再晕乎乎的了。
3. 心率。
心率是75次/分钟，像个沉稳的小鼓手，稳稳地打着节拍。
不过呢，还是不能放松警惕，毕竟大爷的心脏不太好，这心率也是个重点关注对象。
三、护理措施。
1. 基础护理。
给李大爷擦了擦身子，这老爷子还挺爱干净的，一个劲地跟我说谢谢。
我就说：“大爷，您这就见外了，把您伺候得舒舒服服的，这是我的工作呀。
”然后帮他整理了床铺，把床单拉得平平整整的，就像给床做了个新衣服似的。
换了新的病号服，让大爷清清爽爽的。
2. 饮食护理。
早餐给大爷送来了小米粥、小咸菜和一个水煮蛋。
我跟大爷说：“大爷，这小米粥可是养胃的好东西，您得多吃点。
”大爷胃口还不错，喝了大半碗粥，还吃了点咸菜和小半个蛋。
我在旁边看着，心里还挺高兴的，这吃饭好才能有体力跟病魔作斗争呀。
不过提醒大爷要慢慢吃，可别噎着了。
3. 心理护理。
大爷有点担心自己的病，总是唉声叹气的。
我就坐在床边跟他唠嗑，我说：“大爷，您这病啊，只要好好配合治疗，很快就能好起来的。
您看咱这医院的医疗技术多好，医生都是很厉害的呢。
您就把心放肚子里，开开心心的，病也好得快。
”大爷听了我的话，脸上的愁云好像散了一些，还跟我聊起了他以前的趣事呢。
四、病情观察。
今天观察李大爷的呼吸还算平稳，没有出现气喘吁吁的情况。
首次护理记录范文
首次护理记录范文首次护理记录。
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，123456789。
入院日期，2022年1月1日护理日期，2022年1月1日。
主诉，患者因胸痛、气促入院，查体发现心率不齐。
一、一般情况：患者面色苍白，自主呼吸，气促，心率不齐，血压130/80mmHg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。
二、意识状态：患者神志清楚，表情疼痛，语言清晰，对答切题。
三、皮肤情况：患者皮肤干燥，弹性差，有轻度水肿。
四、心血管系统：心率不齐，听诊心音有杂音，心率80次/分，血压130/80mmHg。
五、呼吸系统：患者有气促感，呼吸20次/分，双肺可闻及干啰音。
六、消化系统：患者无恶心、呕吐，腹软，无压痛。
七、泌尿系统：患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
八、护理措施：1. 观察患者生命体征，密切监测血压、心率、呼吸情况，并记录。
2. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
3. 保持患者情绪稳定，减轻焦虑。
4. 定期测量患者体温，观察皮肤情况，防止皮肤损害。
5. 给予抗心律失常药物治疗，定期测量心电图。
6. 提供营养丰富的饮食，保证患者的营养需求。
临床路径：1. 继续密切观察患者生命体征，定期监测心电图，血常规等检查。
2. 加强护理宣教，指导患者及家属合理饮食，避免情绪波动。
3. 加强患者的心理护理，减轻焦虑，保持良好的心态。
4. 配合医生进行治疗，积极配合药物治疗。
5. 定期复查，评估疗效，及时调整护理措施。
护理记录人，李护士日期，2022年1月1日。
以上为患者首次护理记录，如有变化将及时更新。
如何正确书写护理记录单
如何正确书写护理记录单护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。
一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。
2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。
因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。
也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。
一、转变观念提高认识随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。
同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。
所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。
一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。
二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。
一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。
及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。
完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。
三、明确护理工作范围护理工作范围按功能划分为3 种:（1）独立性护理功能。
护理记录的格式与要求
护理记录的格式与要求学号：姓名：护理记录科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号___一、首次护理记录时间（…年…月…日…时）患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。
简要现病史：（包括患病前后日常生活型态的主要改变）。
简要既往史、个人史及心理社会情况：身体评估：生命体征、主要的阳性体征以及有意义的阴性体征。
辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室检查结果。
入院时主要护理问题及措施，要求注明提出护理问题的时间，根据提出的护理问题写出相应的主要护理措施：签名二、日常护理记录1.时间（…年…月…日…时），必要时加上生命体征：2.记录内容为：病人的病情变化及诊疗情况（包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、心理情绪反应）；护理措施的实施情况及其效果；需特殊注意的问题。
签名要求：1、书写新入院、门诊、家庭病床的病人。
书写首次护理记录和日常护理记录.2、日常护理记录应根据病人的具体情况记录，如下：（1）一般病人要求记录入院前三天的情况，至少每天记录一次。
（2）危重病人记录要详细，要求连续记录三天，至少每天记录一次。
（3）手术病人，要求记录围手术期（连续三天）的情况，至少包括术前一天、手术当天、术后第一天的情况。
手术当天的护理记录应包括麻醉方式、手术名称、留置管道情况以及目前情况。
范例：护理记录科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号___一、首次护理记录2016-3-28 10am患者，女性，35岁，主因“持续发热、腹泻18天”，门诊以“溃疡性结肠炎”于2016年3月28日9时收入病房。
患者于18天前无明显诱因出现寒战、高热，……。
患者既往有暴饮暴食及爱吃零食习惯。
……。
身体评估：T 39℃，P106次/分，BP 100/70 mmHg，H 162cm，W 52Kg，轻度贫血貌，口唇及口腔粘膜较干燥。
首次护理记录单 (1)
四肢活动：□自如□无力□偏瘫：（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理：
皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿
详细描述：
语言沟通：最常用语言，语言表达：□清楚□含糊□失语
生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两/天
伤口：□无□有，部位：，敷料：□干燥□渗血□渗液
留置引流管：颜色：
疼痛：□无□有，部位：□间歇性□持续性程度：□轻度□中度□重度
性质：□刺痛□压榨性痛□烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□其他：
其他症状和体征：
首次护理记录单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期时间：
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他
日常照顾者：□自我照顾□家属□朋友□保姆□其他
入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车
过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他）□不明确
一、护理评估
意识状态：呼之□能应□不应;对答□切题□不切题；
饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：□无□有
睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：
排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：
二、住院告知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍主管护士□其他：
三、护理重点
1.基础护理：
2.患者安全：
3.其他
护理记录单怎么书写才最规范？
一、书写的方法及具体要求1、所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
2、护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
3、时间的书写应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4、格式的书写首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
5、统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书面美观、赏心悦目。
上午7时到下午6点59分用蓝笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰。
不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改。
若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
6、护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7、记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
8、护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
9、在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
10、首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
11、数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。
输血护理记录
输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；不规范案例首次护理记录规范样例1/分观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。
入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例2???10：00患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg50滴/分，液体余约100ml。
自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。
查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78mmHg。
观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。
入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。
指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/ 2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例39:0010ml/h输液泵中。
护理记录单模板-入院护理记录【范本模板】
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女,70岁。
因（主诉）突发言语不清,左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级.病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅.2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级,病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级:正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变.入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音，心律齐,心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。
经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。
患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。
精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。
二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。
2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。
随时监测血压，如有异常及时报告医生。
3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。
4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。
5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。
6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。
7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。
饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。
8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。
9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。
10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。
三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。
2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。
3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。
4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。
5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。
6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。
首次护理记录毕业范文
首次护理记录毕业范文一、转入护理记录1、样例1：1-1113:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-2014:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-1113:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例护理记录单是护理工作中的重要文件，它不仅是对患者病情观察和护理措施的详细记录，也是医疗纠纷处理、护理质量评估和教学科研的重要依据。
一份规范、准确、完整的护理记录单对于保障患者安全、提高护理质量具有重要意义。
下面为大家提供一个护理记录单的书写范例，以供参考。
一、基本信息患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 科室：＿____ 床号：＿____ 住院号：＿____二、入院日期及时间具体年月日时分三、入院诊断详细诊断名称四、护理记录（一）首次护理记录记录时间患者主因简要说明入院原因入院，神志清晰/模糊，精神状态良好/欠佳，生命体征：体温具体数值℃，脉搏具体数值次/分，呼吸具体数值次/分，血压具体数值mmHg。
患者自诉主要症状及感受，查体可见阳性体征。
已向患者及家属介绍病房环境、住院规章制度及相关注意事项，并给予心理安慰和支持。
（二）日常护理记录1、日期及时间患者生命体征平稳，体温具体数值℃，脉搏具体数值次/分，呼吸具体数值次/分，血压具体数值mmHg。
患者饮食正常/欠佳，睡眠良好/较差，自诉症状变化情况。
遵医嘱给予治疗措施及药物名称、剂量、用法，观察患者用药后的反应，无明显不良反应。
2、日期及时间患者晨起精神状态较前好转，仍诉不适症状。
协助患者进行生活护理项目，如洗漱、翻身等，指导患者进行功能锻炼项目。
观察患者伤口敷料干燥/渗液，引流管通畅，引流量为具体数值ml，颜色描述颜色。
3、日期及时间患者体温升高至具体数值℃，伴有寒战。
立即通知医生，遵医嘱给予降温措施及药物，并密切观察患者体温变化。
同时加强患者的皮肤护理，保持床单位整洁干燥。
（三）病情变化及处理记录1、日期及时间患者突然出现病情变化情况，如呼吸困难、胸痛等，立即给予紧急处理措施，如吸氧、建立静脉通道等，同时通知医生。
医生查看患者后，下达医嘱内容，护士严格执行医嘱，并密切观察患者病情变化。
2、日期及时间患者经过治疗后，病情逐渐稳定。
如何正确书写护理记录单
如何正确书写护理记录单护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。
一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。
2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。
因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。
也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。
一、转变观念提高认识随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。
同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。
所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。
一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。
二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。
一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。
及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。
完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。
三、明确护理工作范围护理工作范围按功能划分为3 种:（1）独立性护理功能。
护理记录
护理文书书写规范和要求1.护理文件书写的原则总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。
内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。
不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
首次护理记录
首次护理记录首次护理记录日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XX住院号：XXXXX床号：XX入院诊断：XXX护理人员：XXX护理目的：1.监测患者生命体征，评估患者病情；2.提供必要的护理措施，保证患者舒适安全；3.了解患者过去和现在的健康状况，为后续护理提供参考。
一、综合评估根据患者入院病情，需进行综合评估，具体内容包括但不限于：1.个人基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等；2.既往病史：了解患者过去患有的疾病、手术史以及药物过敏史等；3.目前病情：记录患者入院时的主要症状、体征等；4.身体状况评估：进行全身检查，包括神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、皮肤等；5.血液、尿液、粪便等实验室检查：记录检查结果；6.心电图、胸部X光等其他特殊检查结果。
二、生命体征监测根据患者病情和医嘱，及时监测患者的生命体征，包括但不限于：1.体温：使用电子测温仪测量患者体温，记录数值并分析是否存在发热或hypothermia症状；2.脉搏：使用血压计或脉搏仪测量患者静息状态下的脉搏，记录心率和节律等；3.呼吸：观察患者呼吸频率、深浅、节律等；4.血压：使用血压计检测患者的血压，记录收缩压、舒张压和平均压；5.血氧饱和度（SpO2）：使用脉搏血氧饱和度仪测量患者血氧饱和度。
三、护理措施根据医嘱和患者的具体情况，进行以下护理措施：1.动静脉留置针护理：保持留置部位清洁，定时更换输液管路；2.导尿管护理：定时检查尿袋收集情况，观察尿液性状，及时更换导尿管；3.翻身护理：帮助患者定时翻身，防止压疮的发生；4.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期按摩，预防压疮；5.气管护理：对插管患者进行定期口腔护理、气道吸痰等；6.定时通便：如有需要，按医嘱进行灌肠或安排便秘护理；7.卧床护理：注意患者的卧位，定时帮助患者转换体位；8.饮食护理：根据患者病情，按医嘱喂食或安排特殊饮食。
首次护理记录单书写规范及三测单绘制
❖ 4.饮食：凡选择治疗饮食者，需 具体描述，如：高热能饮食、高 蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪 饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、 无盐低钠饮食、高纤维素饮食、 少渣饮食等。
❖ 5.“排便”其他栏填写黑便、暗 红色血便、白陶土样便等。“排 尿”其他栏填写膀胱造瘘、输尿 管造瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘 等。
大家好
首次护理记录单书写规范
（—）护理文件填写的总体说明
❖ 住院患者首次护理评估单是指患者入院 后由责任护士或值班护士书写的第一次 护理过程的记录。应当在患者入院后4小 时内完成。
病人相关信息
❖ 科别 重症医学科 床号 ICU-9 ❖ 姓名文逢军 年龄 51 岁 ❖ 住院号 686687 ❖ 文化程度：□文盲□小学□初中 □高
❖ 过敏史：有过敏史者，应在 其后的括号内填写具体的药 物或食物名称，如：青霉素、 普鲁卡因、鱼、虾等；“其 他”栏目可填写花粉、油漆 等过敏。
❖ 过 敏 史：药物：□无 □不详 食物：□无 □不详 □有 □其他 ——
❖ 吸 烟：□无 □有 ❖ 饮 酒：□无 □偶尔 □经常
天
□有 □每
跌倒风险评估
大便次数的填写
每24小时记录一次前1日的大便次数 大便未解记录符号为“0” 大便失禁记录符号为“※” 灌肠记录符号为“E” 灌肠后大便一次记录符号为1/E 灌肠后未排大便记录符号为0/E 自行排便一次，灌肠后又排便一次用11/E，3天未
解大便者应在护理记录单上记录，并告知医生采取 措施。 外科手术前的清洁灌肠不宜在体温单的“大便栏” 内用“ E ”表示，只需如实记录大便次数，灌肠则 记录在护理记录单上。
❖ 体 位： □主动体位
□被动体位 □被迫体位 □半坐卧位 □侧卧位 □其他 皮肤黏膜：□正常 □压疮
住院病人首次护理记录单模板
住院病人首次护理记录单模板哎呀，刚刚才走进病房，就看到一位新住院的病人，护士小姐姐看她一眼，好像有点困惑的样子。
哈哈，真是的，谁让医院的环境总是让人有点“入乡随俗”的紧张感呢？有的病人一进病房就紧张到手脚冰凉，连床单都好像不对劲，那个愁眉苦脸的样子，真让人心疼。
不过，要说“第一次护理”，嗯，这可不是一件简单的事哦！你得注意点滴、量体温、问症状、记录下所有的信息，确保病人从头到尾都得到了最贴心的照顾。
哦，不行，不行！得好好准备，做一个全能的护理达人，这才算是“病房中的行家里手”啊！大家知道，第一次护理记录单是啥吧？就是记录病人初到医院时的健康状态、症状，甚至是心理状态！哎呀，这可不能马虎。
刚进病房的那会儿，护士小姐姐可不敢轻易大意，得多留点心啊。
比如，病人是怎么走进病房的？是自己走的，还是得扶着？还有咱们得注意看看病人的脸色，一看就知道身体状况怎么样。
别看这些细节有点“八卦”，但其实是大有学问的。
那天我记得，有个病人刚进来时，脸色挺苍白，嘴唇也有点发紫，护士小姐姐顿时就紧张了，赶紧给他量了体温，什么情况都有可能发生嘛。
所以说，护理记录单绝对不是光写写名字那么简单，要注意的东西太多了！接下来就是护士小姐姐得仔细记录病人的基本情况。
比如身高体重，别看这些数据好像不太重要，真到了医院里，你会发现，它们可都是了解病情的“钥匙”。
有的人说自己瘦，结果量下来才知道根本不瘦，哈哈，真是“耳听为虚，眼见为实”！还有那个“主诉”，就是病人一进来就告诉护士自己哪里不舒服，痛不痛、难受不难受，光这一项就能判断出不少线索。
再说了，患者的病史也得写得清清楚楚。
你可不能把以前的病情给忽略了，之前吃过啥药，做过啥手术，这些都得如实填好，别一不小心漏掉了什么，后面治疗的时候可就麻烦了！然后，咱们还得记录一下病人的生活习惯，比如抽不抽烟，喝不喝酒，吃不吃辣，这些其实跟病情也有关系。
一个吃辣的老饕，突然肚子痛，可是不能光靠检查数据来推断的。
护理记录(案例)
住院首次护理记录单
科别消化内科床号23 住院病历号6875431
姓名李保国性别 1.男 2.女出生1954 年7 月 2 日年龄50
入院日期2004 年10 月11 日入院方式 1.步行 2.轮椅 3.平车 4.其他
门（急）诊诊断上消化道出血
既往史
心脏病 1.无 2.有高血压 1.无 2.有糖尿病 1.无 2.有肾病 1.无 2.有其他1997年诊断“白内障”。
小便 1.正常2.异常( )
大便 1.正常2.异常( 黑便) 辅助排便 1.无 2.有
专科情况主诉黑便2天伴呕血8小时，急性病容，贫血貌，剑突下轻压痛。
告知内容病区环境，卫生制度，作息制度，安全制度，经管医生、护士，绝对卧床、不能自行下床排便，禁食、禁水。
其他右下肢义肢。
护士签名：王红
2004年10 月11 日
护理记录单（一）
姓名李保国科别消化内科床号23 住院病历号6875431
第 1 页。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
**首次护理记录规范样例1
2.4 5:30
患者于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。
右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。
自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。
”T36.0℃，P110次分，R30 次/分，Bp200/110mmHg。
口唇发绀，双下肢轻度指压痕。
Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。
硝普钠调至50ug/min。
行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。
告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
**不规范案例
2.4 5:30
患者以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。
右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。
口唇发绀，双下肢轻度指压痕。
自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。
”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200 /110mmHg。
心电监护示:窦律，心率110次/分。
采血标本急检肾功、离子。
Ι
级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。
行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
存在问题
未记录入院时间；
未记录入院方式；
内容层次不清，混乱
**首次护理记录规范样例2
10.25 9:00
患者于8：40扶入病房，诊断为“胃溃疡”。
既往胃溃疡病史5年。
自诉胃部烧灼感，伴恶心。
T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105 /70mmHg。
Ⅱ级护理，普食。
指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解。
@@首次护理记录规范样例3
7.18 9:00
患者于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。
呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。
左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。
心电监护示：窦律。
特级护理，禁食水。
吸氧3L/min。
在征得家属同意后给予约束带约束四肢。
行术前准备，头部备皮，采血交错送检。
硝普钠以10ml/h输液泵中。
@@首次记录中如何书写现病史
原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。
如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院
心梗患者经急诊心肺复苏后入院
肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术
呕血病人在家呕几次，量多少
##重要提醒
护士必须与病人沟通，了解病情，再做记录，很有帮助。
住院过程记录
针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果。
病情变化时：
患者的主诉
发生变化的生命体征
护理查体获得的阳性体征
针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果
@@重要的健康教育内容、效果
样例
10.30 23:00
20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。
给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。
21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。
P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。
告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。
现自诉无心慌、气短。
安塞玛组输液结束。
给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。
护理措施
护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。
执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施。
合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等。
效果：
患者接受治疗或护理后的反应结果
主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。
应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
健康教育：
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；
对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；
对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；
特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；
特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
小帖士
宣教项目的具体内容，科室必须有，即作为健教资料，有明确的小题目。
护士长要负责做这件事。
住院过程记录中特殊情况的书写
每日均要进行的护理观察项目
时间性护理操作
手术患者护理记录
每日均要进行的护理观察项目
时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。
引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。
@@手术患者护理记录的内容
几点回病房
用的什么麻醉方式，做的什么手术
回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量。
清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果
患者自述的感觉
次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等
@@@手术护理记录样例
12.12 13:30
患者于上午9：30在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。
全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出。
转入护理记录内容
同首次护理记录内容样例：
11.1 13:15
患者于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。
”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。
自诉心慌、无力。
精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。
告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。
转入护理记录样例 2
1.11 14：00
患者病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
转出护理记录
患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）
患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗。
将转入的科室名称
转出护理记录样例 1
9.20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
转出护理记录样例 2
1.11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。