髋关节二次翻修及膝关节置换

术后5年开始出现左髋部疼痛. X片：左髋关节假体内陷，左髋臼底骨质 变薄。 2年前患者左髋疼痛加重、左膝关节 开始疼痛，2015.10.20遂入住我科.
诊断：“左髋关节置换术后假体松动、左 膝骨性关节炎”。
入院查体
病史：否认高血压、心脏病、糖尿病等内 科病史。 入院体查：跛行步态、左髋局部无肿胀， 左“4”字试验（+），左髋关节活动度：前 屈60°，后伸30°，外旋45°，内旋20°， 外展60°，内收30°；左下肢较健侧短缩 约3cm；局部皮肤良好。
外翻畸形：此类病人胫骨平台外侧骨质 硬，内侧骨质疏松严重。
3、股骨髓腔定位、截骨，测试试模假体为2B， 4、胫骨髓内定位、截骨，试模，胫骨平台端假体 为2号，装模后测试膝关节OK，屈曲120度，侧向 应力试验稳定；偏紧！
5、脉冲冲洗，涂抹骨水泥，放置假体，尝试复位， 复位过程不顺利，胫骨平台假体脱出，予重新放置 胫骨平台假体，骨水泥已凝固，放置失败； 胫骨平台内侧及前侧轻微骨折。



打了6个钉子， 怕穿破髂动脉
3D打印髋臼， 多孔髋臼，未 进入医保目 录！！！
北京大学人民医院 关振鹏教授病例： DDH做螺旋杯，骨质 疏松症，糖尿病，假 体松动。 --2015.7全国骨科病例 高峰论坛
调整钉位， 打到有力 的骨质上
手术
2016年2月24日行“左侧人工髋关节脱位复位术+ 左侧人工髋关节翻修术”。 过程： 1、侧卧位，左髋关节后外侧切口， 2、逐层切开，暴露左侧人工股骨头、柄，见股 骨侧内固定无明显松动；暴露人工髋臼，见：？ 予取除原髋臼杯，**植骨（同种？异体？打 压？），保持外展？度、前倾15度置入，打实固 定，予髋臼假体？（方向？）三个螺钉孔内钻孔， 各拧入1枚螺钉固定；置入54号聚乙烯内衬； 3、关节复位后，检查关节活动度及稳定性良好， 测量双下肢长度基本相等，关闭术口，术毕。
原先LINK50MM髋臼假体。
左膝关节外翻畸形，活动度5-110°。 WBC，CRP，ESR正常。
术前DR片
脊柱侧弯，跛 行。肢体短 缩3CM。
大家揣猜：10 年后会发生 什么？
术前DR片
人工股 骨头：
内移1.20cm 上移3cm左右
术前DR片
病人诉左侧髋关节/膝关节疼痛。VAS 6-7分，二处 差不多 一样痛。
术后第一天DR片
进入医保的多 孔杯边界无 孔！
术后1月DR片
术后2月半DR片
教训？ 1.翻修假体选择很重要； 2.术后随访不到位； 3.返修前的准备工作还应该更加充分。 值得欣慰的是病人给了我足够耐心，这个 病例也能给大家分享。 大师们的经验？ 翻修计划？
简要病情
2017年3月8日入院。 女性，67岁，以“左膝疼痛伴活动受限5年余” 为主诉入院。 症见：左下肢跛行，左膝疼痛、前外侧明显，行 走时加重、休息时可缓解，下蹲等活动受限，左 髋无明显疼痛。体重90KG。 查体：左膝关节外翻畸形（约12度），膝关节前 外侧及髌骨外侧缘压痛明显，关节活动度：10130度，左下肢较对侧短缩约1cm。
术前DR片
预测： 左侧膝关节外翻 畸形；脊柱侧弯， 脊柱病变？
髋关节/膝关节/脊柱同时病变，先做哪里？
术前DR片
术前CT评估
术前CT
髋臼骨缺损AAOS 分型：III型
髋关节髋臼松动？ 1.先做髋？ 2.先做膝关节？
先做髋关节翻修。
术前计划?
髋臼骨缺损AAOS 分型
手术
2015年10月22日“左侧内收肌松解术+左侧股骨粗 隆截骨术+ 左侧人工髋臼翻修术”。 1、平卧位，松解内收肌 2、侧卧位，左髋关节后外侧切口，大粗隆处截 骨，显露人工股骨柄，取除股骨柄固定螺钉，内 旋脱位，取除股骨头； 3、检查见髋臼假体松动，异体颗粒骨植骨，选 用52MM生物型髋臼打入，术中稳定+++； 4、股骨大粗隆复位，张力带捆绑，骨折端植入 异体骨。
髋关节翻修及TKA 1例
广东省中医院二沙岛骨科 许树柴 刘洪亮 陈伯健 黄泽鑫
简要病情
2015年10月20日入院。 女性，66岁，“左髋关节疼痛伴跛行5年余”入 院。 患者缘于10年前因左髋部骨折（股骨颈骨折 Gardon 4, 原片没有）在外院行左侧全髋关节置 换术，术中发生髋臼骨折内陷，多家大医院关节 外科医师会诊，鉴于…..？ 卧床保守治疗8周，髋臼骨折愈合。术后三 月可自由行走，轻度跛行（垫鞋垫）。
半个月前，患者在无明显外伤下出现左髋部疼痛、 活动受限，行走后加重，时有弹响，遂至我院门 诊就诊，2016-2-20 X片示：左髋人工关节翻修术 后，左侧人工股骨头脱位，遂入住我科。
入院体查：跛行步态、左髋部稍肿胀，关节各方向 活动度通性受限；左下肢短缩、内收、内旋畸形， 左“4”字试验（+）。
术前DR片
半月内 经常性声 响
术前DR片
术前X片及CT
Paprosky 分型：III型？
Paprosky 分型
骨缺损分型：Paprosky 分型 I型：髋臼壁无重要的骨缺损，前后柱完整，骨床松质骨大于50% IIA型：上移小于2cm，内壁完整，臼缘完整，骨床松质骨小于50% IIB型：上移小于2cm，内壁完整，臼缘仅上方有少量缺损，骨床松 质骨小于50% IIC型：上移小于2cm，内壁缺损，臼缘不完整但不严重，骨床松质 骨小于50% IIIA型：上移大于2cm，臼缘10点-2点钟位明显骨缺损，伴或不伴有 泪滴骨溶解 ，前后柱部分缺损，内壁缺失，骨床呈膜状化 IIIB型：上移或内移大于2cm，臼缘9点-5点钟位明显骨缺损，泪滴骨 溶解，前 后柱严重缺损，内壁缺失，骨床呈膜状化
2016-08-20
术前DR片
术前DR片
术前DR片
TKA手术
2017年3月10日“左侧人工膝关节置换术”。 1、平卧位，左膝关节正中切口，逐层切开，沿 髌骨内侧缘切开关节囊，向外侧翻开髌骨，见膝 关节软骨退变、剥脱，股骨髁边缘及胫骨平台边 缘增生明显，内外侧半月板明显磨损； 2、切除关节增生滑膜，切除十字韧带及半月板， 清除骨赘；
术后DR片
术中非常稳 定。
可能会发生什 么？
术后DR片
术中非常稳定； 术中稳定就可以 不打钉固定髋臼？？
康复方案？
交代病人8周不负重，双 拐杖行走。术后3周病人失 访。术后4周后外出旅游！
随访计划？
再次入院
2016年2月再次入院（术后4月）。 主诉：左髋疼痛、活动受限伴弹响半月。 现病史：患者缘于2015年10月22日在我院行左 侧髋关节翻修术，术程顺利，术后恢复良好出院。
试模成功，真假体失败原因：LINK股骨侧2B，胫 骨侧3号垫片。假体大于试模！！胫骨截骨不够！！
TKA手术
6、马上取出胫骨平台假体，清除骨水泥，加截 胫骨平台1MM。考虑胫骨平台骨质较为疏松，为 加强术后假体稳定性，予重新更换为2号长柄胫 骨平台假体，再次放置10mm平台垫后重新复位， 复位成功； 幸好在北上广！幸好备了延长杆假体！ 7、清除多余骨水泥，冲洗术口，放置负压引流 管，逐层缝合，加压包扎，关节腔内注射氨甲环 酸60ml； 8、术毕，安返病房。
术后DR片
结局：脊柱， 髋关节，膝关 节力线改善！ 长度等长，髋 臼假体骨长入。
全膝术后2月，髋翻修术后15月
全膝术后2月， 髋翻修术后15月
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