高风险病人管理制度
医院感染的分级防护管理制度
医院感染的分级防护管理制度医院感染的分级防护管理制度是指根据不同感染风险级别和病例传播途径的不同，采取相应的防护措施和管理制度，以确保医院内部人员和患者的健康安全。
医院感染的分级防护管理制度主要包括感染风险分级、防护措施和管理制度。
一、感染风险分级医院感染风险常根据病人传播风险程度、活动的性质、疾病种类、感染程度来划分，一般可分为以下几个级别：高风险、中风险、低风险。
具体分级可根据相关国家或地区制定的指南和标准来进行确定。
1.高风险感染：涉及高传染性、高致病性的疾病，例如SARS、MERS 等。
这类感染对医护人员和其他患者存在高度传染风险和致病风险。
2.中风险感染：涉及传播风险较高的疾病，但不同于高风险感染，中风险感染的传播途径和感染程度较低，例如甲型H1N1流感。
3.低风险感染：涉及传播风险较低、感染程度较轻的疾病，例如普通感冒。
对医护人员的感染风险较低。
根据感染风险分级来确定相应的防护措施和管理制度。
二、防护措施针对不同的感染风险级别，医院应采取相应的防护措施来降低感染的风险，具体措施包括：1.高风险感染：对于高风险感染病例，医院应建立并开展严格的隔离措施，如单间隔离、呼吸防护、临时或永久性隔离房间、客观评估治疗方案等。
2.中风险感染：对于中风险感染病例，医院应加强感染控制措施，如咳嗽礼仪、手卫生、使用个人防护装备、定期消毒清洁、定期通风等。
3.低风险感染：对于低风险感染病例，医院应建立健全的感染控制管理制度，如定期进行感染监测、健康教育、加强人员培训等。
三、管理制度针对医院感染的分级防护管理制度，医院应建立一套完整的管理制度，确保其有效实施。
具体包括以下内容：1.责任制度：明确感染预防与控制的责任人员，并与相关岗位职责细化相关工作要求。
2.培训制度：开展相关的感染防控知识培训，提高医护人员的综合素质，提升感染防治水平。
3.设备与资金保障制度：落实相应的设备设施，并提供必要的资金物资保障，以支持感染防控工作的顺利开展。
医疗风险管理制度范本(4篇)
医疗风险管理制度范本医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。
对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。
对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。
为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关文件制定本制度。
一、风险管理：1、院长是医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。
2、医院员工均有权，也有义务提出、规避、控制、上报全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患。
3、医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状进行调查、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进。
4、科室质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决办法。
各科能自行解决的自行解决，若需医院协调，则上报有关职能部门。
在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内广泛征求员工意见，选择最优方案落实，并将所采取措施科内通报。
5、职能部门每季度检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性、便捷性进行评估。
对于不完善的措施进一步进行分析整改，直至完善。
协助科室医疗风险管理工作，并将有关情况上报医院。
6、每半年对检查结果进行汇总、整理、分析。
年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年医疗风险管理重点和年度工作方案。
二、风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。
识别的目的就是确定可能对患方或医方造成伤害的事件或情况。
一旦医疗风险得以识别，还应对其影响范围、潜在后果进行识别。
并采取相应的控制措施。
三、风险分析与评估医疗风险被识别确认后，要对其产生的原因、风险后果及其发生的可能性、影响后果和可能性的因素，进行分析。
高风险患者管理制度
高风险患者管理制度为实现“关口前移”，早期介入高风险患者管理，调动医院资源关注重点人群并及时干预，保证医院医疗质量安全，特制定相关管理规定并明确工作流程和各部门职责。
一、定义高风险患者是指包括但不限于病情疑难危重、重大手术、虚弱老人、意识不清、有自杀倾向、患者及家属期望值过高、高危孕产妇及高危婴幼儿和新生儿、特殊职业或身份、涉及第三方损害、大额欠费、吸毒酗酒、“三无”人员、医疗纠纷隐患等其他高风险的患者。
二、目的制定统一规范的高风险患者服务流程和上报管理规定，使全院各部门统一标准，为患者提供以安全为前提的优质、合理、高效的医疗服务，确保医疗护理服务质量安全，最大限度减少风险。
三、高风险患者服务流程医护人员严格根据法律法规、诊疗规范、遵守核心制度开展各项诊疗护理工作。
针对高风险患者重点执行：（一）患者知情告知制度。
与患者及家属充分沟通，签署知情同意书和医患沟通记录，做好各种防范措施，确保患者安全。
（二）值班交接班制度。
高风险患者、四级手术患者手术当日、病危病重患者实行床旁交接班和书面交班，科室对诊疗护理进行连续干预，保证安全。
（三）三级医师查房制度。
主任医师或副主任医师每天查房一次，主治医师每天查房两次，住院医师根据病情变化随时查看患者并及时处理，记录在病程录中。
（四）会诊制度。
对疑难重症患者科室组织讨论，由科主任审核后可申请院内会诊和多科会诊，院外会诊提交医务科。
（五）严格按照病历书写规范执行各种医疗文书记录，有重大病情变化要及时汇报上级医师及科主任、护士长，另要及时报告医院相关职能部门。
（六）医护人员严格落实病情评估和风险评估制度，医师根据诊疗规范执行诊疗措施，护士根据基础护理规范和患者安全护理规范执行护理操作。
四、各部门上报高风险患者职责（一）各临床医技科室1．科室及时将高风险患者信息上报科主任、护士长，科主任审核后上报高风险系统，及时干预并处理患者，情况紧急或非正常上班时间电话报医务科和总值班备案。
医疗风险管理制度(五篇)
医疗风险管理制度医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。
对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。
对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。
为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关文件制定本制度。
一、风险管理：1、院长是医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。
2、医院员工均有权，也有义务提出、规避、控制、上报全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患。
3、医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状进行调查、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进。
4、科室质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决办法。
各科能自行解决的自行解决，若需医院协调，则上报有关职能部门。
在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内广泛征求员工意见，选择最优方案落实，并将所采取措施科内通报。
5、职能部门每季度检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性、便捷性进行评估。
对于不完善的措施进一步进行分析整改，直至完善。
协助科室医疗风险管理工作，并将有关情况上报医院。
6、每半年对检查结果进行汇总、整理、分析。
年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年医疗风险管理重点和年度工作方案。
二、风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。
识别的目的就是确定可能对患方或医方造成伤害的事件或情况。
一旦医疗风险得以识别，还应对其影响范围、潜在后果进行识别。
并采取相应的控制措施。
三、风险分析与评估医疗风险被识别确认后，要对其产生的原因、风险后果及其发生的可能性、影响后果和可能性的因素，进行分析。
医院危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度
医院危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度为规范医院危重病人进行高风险诊疗操作的管理，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
一、高风险诊疗操作的定义高风险诊疗操作是指在医院危重病人治疗过程中，对患者生命体征、生理功能、病理状态产生重大影响的诊疗操作，具有较高风险性、复杂性、技术难度，可能对患者造成严重后果。
二、高风险诊疗操作的分类高风险诊疗操作分为以下几类：1. 手术治疗：包括开颅手术、心脏手术、大血管手术、器官移植手术等。
2. 介入治疗：包括血管介入、神经介入、肿瘤介入等。
3. 特殊检查：包括磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、数字减影血管造影（DSA）等。
4. 药物治疗：包括化疗、放疗、免疫治疗、激素治疗等。
5. 护理操作：包括人工呼吸机支持、血液净化治疗、营养支持治疗等。
三、高风险诊疗操作的许可授权1. 执业医师必须具备相应的执业范围和执业资格，方可进行高风险诊疗操作。
2. 执业医师在申请进行高风险诊疗操作前，应当参加医院组织的相关培训，并通过考核。
3. 执业医师在申请进行高风险诊疗操作前，应当向医院提交申请，包括诊疗方案、患者病情评估、操作风险评估等内容。
4. 医院应当组织相关专家对执业医师的申请进行评审，评审通过后方可授权执业医师进行高风险诊疗操作。
5. 医院应当对授权的高风险诊疗操作进行备案，并在医院信息化系统中进行管理。
四、高风险诊疗操作的监督管理1. 医院应当加强对高风险诊疗操作的监督管理，确保诊疗操作的规范性和安全性。
2. 医院应当建立高风险诊疗操作的质量控制体系，定期对诊疗操作进行质量评估和考核。
3. 医院应当建立高风险诊疗操作的反馈机制，及时收集患者和家属的意见和建议，不断改进诊疗操作。
4. 医院应当建立高风险诊疗操作的应急处理机制，对诊疗操作过程中出现的风险和意外情况进行及时处理和应对。
医院高风险病人管理制度
一、总则为保障医疗安全，提高医疗质量，确保高风险病人的有效救治，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、高风险病人的定义高风险病人是指因病情严重、疾病复杂、治疗难度大、并发症多、预后不良等因素，可能对病人生命安全造成威胁的病人。
三、高风险病人的识别与评估1. 临床科室应严格执行相关疾病诊断标准，对疑似高风险病人进行及时识别。
2. 对已识别的高风险病人，科室应组织专业团队进行评估，明确病人的病情、治疗难度、风险等级等。
3. 评估结果应及时上报医务科，由医务科组织专家进行审核，确定高风险病人。
四、高风险病人的管理与救治1. 医务科负责高风险病人的管理工作，对高风险病人实行分级管理，确保救治措施落实到位。
2. 高风险病人由主治医师负责，上级医师进行指导、监督。
3. 对高风险病人，科室应制定详细的诊疗方案，包括治疗方案、护理措施、病情监测等。
4. 加强与患者及家属的沟通，及时告知病情变化、治疗方案等信息，取得患者及家属的理解与支持。
五、高风险病人的转诊与交接1. 对需要转诊的高风险病人，科室应严格按照相关规定办理转诊手续，确保病人及时得到救治。
2. 转诊过程中，应确保病人病情稳定，并做好交接工作，包括病情介绍、治疗记录、用药情况等。
3. 接诊科室应认真核对病人信息，了解病情，确保病人得到连续、有效的治疗。
六、高风险病人的培训和考核1. 医院应定期对医务人员进行高风险病人救治相关知识的培训，提高医务人员救治能力。
2. 医务科负责组织高风险病人救治相关考核，对医务人员进行考核评估，确保救治水平。
七、责任追究1. 对未按规定识别、评估、管理高风险病人的科室和个人，医院将依法依规追究责任。
2. 对在救治高风险病人过程中，因延误救治、操作失误等原因造成严重后果的，将依法依规追究责任。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医务科负责解释。
高风险手术及麻醉管理制度
高风险手术及麻醉管理制度第一章总则第一条为了规范医院高风险手术及麻醉管理工作，保障医疗质量和患者安全，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院全部从事高风险手术及麻醉工作的医务人员。
第三条医院高风险手术及麻醉管理工作应遵从“保护生命、患者至上、安全第一、质量为本”的原则。
第二章高风险手术管理第四条高风险手术的定义： 1. 手术中因器械、操作多而杂度或手术时限等因素引起术中死亡或重度并发症风险较高的手术； 2. 依据医学规范和研究证据确定为高风险手术的手术。
第五条高风险手术的分级： 1. 依据手术风险评估的结果，将高风险手术分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，依次表示风险等级递增； 2. 高风险手术的风险分级由主刀医生、麻醉医生和手术团队共同商讨确定。
第六条高风险手术的前期准备： 1. 手术前，主刀医生应全面评估患者的手术风险，并与麻醉医生和手术团队商讨确定手术方案； 2. 主刀医生应和患者及家属充分沟通，并取得患者的知情同意书； 3. 手术前，麻醉医生应对患者的身体情形进行全面评估，订立个体化的麻醉方案；4. 手术团队应进行相关讨论和演练，确保手术流程得以规范执行。
高风险手术的手术操作要求： 1. 高风险手术应由有丰富经验的主刀医生完成； 2. 手术操作应依照规范化的操作流程进行，减少手术风险； 3. 手术过程中，医务人员应紧密察看患者的生命体征，及时发现并处理异常情况。
第八条高风险手术的术后管理： 1. 手术结束后，主刀医生应对手术结果进行评估，并记录在病历中； 2. 术后患者应定期复查，进行术后并发症的监测和处理。
第三章麻醉管理第九条麻醉的定义： 1. 麻醉是为了使患者在手术和诊疗过程中无痛、无意识，而采取的药物或非药物方法； 2. 麻醉过程包含麻醉诱导、维持和恢复。
第十条麻醉分级： 1. 依据麻醉过程中的风险评估，将麻醉分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，依次表示风险等级递增； 2. 麻醉的风险分级由麻醉医生依据病情和手术类型共同确定。
高风险患者诊疗制度及流程
高风险患者诊疗制度及流程高风险病人医疗服务规程1.目的通过制定统一、规范的医疗服务规程使全院各医疗部门统一标准、规范服务程序，使病人享受到以安全为前提的优质、合理、高效的医疗服务，确保医疗护理服务质量，最大限度地减少医疗风险，以实现“医者仁心，关爱生命”的宗旨。
是在为高风险病人提供医疗服务时全体医护人员共同遵守的管理规程。
2.定义高风险病人:是指病情疑难、危重、恶性肿瘤、重大手术、虚弱老人、意识不清、急诊和在医疗服务过程中需接受免疫抑制、透析、使用血液制品、等一类具有较大医疗风险的病人，需多学科联合救治。
3.职责3.1医务处、护理部认真履行医务处、护理部工作制度、工作职责，负责对跨科室的医疗服务进行协调和策划，使医院各部门统一协作，确保医疗护理服务质量，最大限度地减少医疗风险。
3.2科室主任、护士长认真履行各科主任、护士长岗位职责及科室工作制度，负责管理、指导管辖的科室高风险病人的医疗服务，保证正常医疗服务运作。
3.3各员工认真履行各自岗位职责和相关医疗服务规程，为病人提供优质安全的医疗服务，最大限度地减少医患矛盾、纠纷，降低医疗风险。
4.医疗服务标准及规范4.1高风险病人包括两层含义，一层含义是指诊疗流程中风险较高，如重大手术、高危麻醉、输血及血液制品、恶性肿瘤的治疗（手术、化疗）、血液透析、各种有创检查或治疗等，任何接受这类诊疗流程的病人都是高风险病人;另外一层含义是指病人的病情情况（原发疾病、基础疾病）或体质特殊，进行任何诊疗操作都有较高的风险，例如，65岁以上高龄病人、6岁以下儿童、急诊病人、免疫抑制病人、危重病人、XXX 特异体质病人等，也就是所谓的高危病人。
高风险病人的医疗护理过程存在较大的风险，容易诱发各种意外。
在医疗服务过程中按照《患者知情同意制度》与病人及家属充分沟通、知情同意，并做好各种防范措施，确保病人的安全，特殊情况下要向医务处、护理部报告。
4.2医护人员做好与病人及家属的相同是至关紧张的，要及时通报病情，对诊疗操作要做好知情同意，并有签字。
医院医疗风险管理制度及应急处理预案
医院医疗风险管理制度在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。
医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。
为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。
一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。
对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。
难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。
二、医疗风险管理制度1．院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。
2．医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。
3．医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级进行管理，开展日常风险管理工作。
4．院科两级各质量与安全管理组织每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。
5．科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。
6．科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。
各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。
在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。
7．院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。
检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。
高危患者和高风险服务管理制度
高危患者和高风险服务管理制度1 Women and Children ’s Hospital1.目的界定我院高危患者和高风险服务范围，制定统一、规范的服务规程，减少医疗风险，为患者提供优质、安全的医疗服务。
2.范围医院员工、医学学员、患者。
3.定义3.1高危患者：指患者的情况或体制特殊，进行任何诊疗操作都有较高的风险。
包括不能自述病情，不理解诊疗程序、无法参与自己诊疗决策的老人和儿童，急诊患者，免疫抑制患者，昏迷患者，保护性约束的患者，受虐待患者，高敏特异体质患者等。
3.2高风险服务：是指诊疗流程中风险较高，如手术、麻 文件名称 高危患者和高风险服务 管理制度版本号 2016-10-A文件编号 QFE/JCI-M-2016-058总页数 共2页 制定部门医务科 生效日期醉、中深度镇静、输血及血液制品、化疗、血液净化、各种有创检查或治疗、生命支持、任何接受这类诊疗流程的患者都是高危患者。
4.内容4.1高危患者类型及服务：4.1.1急诊患者：对急诊患者严格按照《急诊科工作制度》执行，危重患者执行《急诊绿色通道管理制度》。
4.1.2昏迷患者：按照《昏迷患者服务制度》执行。
4.1.3依赖生命支持的患者：按照《生命支持患者服务制度》执行，充分地尊重患者及家属对病情的知情权及治疗的选择权等权利，尊重患者的生命尊严。
4.1.4传染病患者：按照《传染病患者服务制度》执行。
4.1.5免疫抑制患者：按照《免疫抑制患者服务制度》执行。
4.1.7接收透析的患者：按照《血液净化患者服务制度》执行。
4.1.8受抑制的患者：按照《保护性约束管理制度》执行。
4.1.9化疗患者：按照《化疗管理制度》执行。
4.1.10易受伤患者群体（如年老体弱患者、非独立的儿童、因虐待或疏忽而处境危险的患者）：按照《虚弱老人、儿童及残疾患者服务管理制度》执行。
4.2高风险服务类型与管理：4.2.1中、深度镇静：按照《中深度镇静检查治疗管理制度》执行。
高风险病例会诊管理制度
高风险病例会诊管理制度第一章总则第一条目的和依据为了保障患者的安全和医疗质量，在面对高风险病例时进行有效有效的会诊管理，特订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于我院内全部科室，包含但不限于医生、护士、管理人员等。
第三条定义1.高风险病例：指疾病情况多而杂、病情危重、治疗方法难度较大，需要多学科协同参加决策的病例。
2.会诊：指由多名医生构成专业团队，对高风险病例进行集体讨论，供应治疗建议和方案。
3.会诊恳求方：指向本院发出对高风险病例需要会诊的科室。
4.会诊接收方：指接收会诊恳求并组织会诊团队进行讨论和决策的科室。
第二章会诊流程第四条会诊恳求1.当会诊恳求方认为遇到高风险病例时，应及时向会诊接收方发出书面会诊恳求。
2.会诊恳求内容应包含病案摘要、影像资料、试验室检查结果等必需资料，并注明会诊目的和要求。
3.会诊恳求方在发出会诊恳求后，亦需及时电话通知会诊接收方，以确保信息的及时传递。
第五条会诊召集1.会诊接收方接到会诊恳求后，应及时召集相应的专家构成会诊团队。
2.会诊接收方应在召集会诊团队时，注意选择相关专业领域的专家，确保会诊质量。
3.会诊接收方应提前与会诊团队成员沟通，确认参加会诊的时间、地方以及会诊议程。
第六条会诊讨论1.会诊接收方应布置合适的时间和地方，组织会诊团队开展会诊讨论。
2.会诊接收方应提前向参会专家供应会诊资料，并通知会诊讨论的时间和地方。
3.会诊讨论应充分听取各专家的看法和建议，进行综合评估和讨论，以确保订立出合理的治疗方案。
第七条会诊决策1.会诊接收方应依据会诊讨论的结果，订立高风险病例的治疗方案，并书面反馈给会诊恳求方。
2.会诊决策应包含病情评估、诊疗建议、手术布置、护理措施等相关要点，并注明会诊团队成员的姓名。
第八条会诊结果通知1.会诊接收方在订立会诊决策后，应及时将会诊结果书面通知会诊恳求方，并注明治疗方案的具体细节和时间布置。
2.会诊结果通知应由会诊接收方负责，确保会诊结果准确完整地转达给会诊恳求方。
高风险手术流程管理制度
高风险手术流程管理制度1. 前言为了保障患者的安全及手术的顺利进行，订立本《高风险手术流程管理制度》。
本制度适用于本医院全部进行高风险手术的科室和医务人员。
高风险手术是指手术过程中存在较大风险、多而杂性较高、对患者安全要求严格的手术。
本制度的目的在于规范高风险手术的操作流程，提高手术质量，降低手术风险，并最大程度地保护患者的生命安全。
2. 手术前的准备工作2.1 患者评估与准备2.1.1 手术安全讨论会—全部高风险手术前，相关医务人员应召开手术安全讨论会，讨论手术风险评估、手术方案以及相关措施。
—参加讨论的人员包含主刀医生、麻醉医生、主管护士、手术室主管等。
—讨论结果应认真记录，包含手术风险评估、手术方案修改、相关措施的颁布和执行计划等。
2.1.2 患者评估—全部高风险手术患者在手术前应进行全面评估，包含身体情形、病史、过敏情况等。
—针对患者的评估结果，医务人员应订立相应的手术方案，并告知患者及其家属。
2.1.3 患者知情同意—在手术前，医务人员应与患者及其家属进行充分沟通，告知手术风险、可能的并发症以及治疗效果。
—认真记录患者的知情同意过程，确保患者完全理解手术的风险和效果。
2.2 手术室与器械准备2.2.1 手术室准备—手术室应保持乾净、无菌状态。
—手术室必备设备、监测仪器和药品应储备充分，确保手术过程中的需要。
2.2.2 器械准备—手术器械应依照规定的清洗、消毒、灭菌程序进行处理。
—医务人员应检查手术器械是否完好、无损伤，并对使用的器械进行追踪管理。
3. 手术过程掌控3.1 手术人员要求3.1.1 主刀医生—主刀医生应具备执业医师资质，并具备相关专业背景和丰富的手术经验。
—主刀医生应准确记录患者相关信息、手术过程和操作细节。
3.1.2 麻醉医生—麻醉医生应具备执业医师资质，并具备相关专业背景和丰富的麻醉操作经验。
—麻醉医生应依据患者的具体情况，选用适当的麻醉药物和麻醉方式。
3.1.3 护理人员—护理人员应具备执业护士资质，并具备相关专业背景和丰富的手术室护理经验。
高风险临床操作与操作风险控制管理制度
高风险临床操作与操作风险掌控管理制度一、前言为了确保医院的临床操作的安全性和质量高效性，保护患者的身体健康和生命安全，特订立本制度。
本制度旨在规范医院高风险临床操作的执行与管理，加强对操作风险的掌控，确保医务人员在高风险临床操作中的安全与可靠性。
二、适用范围本制度适用于医院全部临床科室的高风险临床操作。
三、定义1.高风险临床操作：指那些因其特殊性质或特定环境中的特殊操作要求，假如操作欠妥，可能导致患者健康风险加添的临床操作。
2.操作风险：指高风险临床操作中存在的潜在或实际的不良事件的可能性。
四、风险评估与管理1.医务人员应依照医院相关规定进行高风险临床操作前的风险评估工作，确保具备执行相关操作的必需条件和技术本领。
2.高风险临床操作的风险评估应包含但不限于以下内容：–患者个体特征–器械、设备、药物的安全性评估–操作环境的安全性评估–操作人员的技术本领评估3.在风险评估的基础上，医务人员应订立相应的操作风险掌控措施，确保操作过程中的安全性和可靠性。
4.医务人员在进行高风险临床操作前，应按规定向患者及其家属充分说明操作过程可能的风险和预期效果，取得患者的知情同意。
五、操作流程规范1.高风险临床操作的执行须依照规定的操作流程进行，不得随便更改或省略操作步骤。
2.医务人员在操作过程中应相互搭配，保证信息的准确传递和手术室内的良好氛围。
3.医务人员应严格依照操作准则进行操作，不得随便采取个人喜好的方法。
4.全部高风险临床操作的记录和数据应按规定进行认真的记录和保管，以备后续分析和评估。
5.高风险临床操作后，医务人员应按规定对操作过程和结果进行评估，并进行必需的总结和改进。
六、设备与器械管理1.医院应建立健全设备与器械管理制度，确保高风险临床操作所需的设备与器械的完好性和可靠性。
2.设备与器械应具备合格证明和有效期，并按规定进行定期检测、维护和修理和更换。
3.医务人员应按要求对设备与器械进行准备、操作和存储，确保其安全和无菌状态。
高风险患者管理制度
高风险患者管理制度一、高风险患者范围（一）年龄>70岁老人。
（二）残疾人。
（三）交流障碍（语言、听力障碍）患者。
（四）受虐待的患者包括各种事件的受害者。
（五）急、危重症患者。
（六）自杀/其他行为紊乱患者。
二、高风险患者护理管理对高风险患者应做好护理评估及记录，采取针对性措施，保护患者的权利，给予相应的医疗护理。
（一）门诊护士主动迎接，询问需求，指引、解释就诊路线和程序。
必要时搀扶或给患者提供车、床、轮椅等帮助，方便诊疗。
（二）病房应为住院高危患者提供一定的便利条件，给予优先照顾，安排家属陪伴等。
（三）年龄>70岁老人:评估听力、视力，了解其生活自理能力，同时进行跌倒、坠床危险度评估。
（四）残疾人：门诊、急诊、病房等应为行动不便者提供轮椅等辅助器具。
（五）交流障碍患者：使用图片、卡片或宣传资料等帮助沟通或请家属协助沟通；在可能时配备翻译人员，使其能及时得到所需要的信息。
（六）受虐待患者是指各种事件（主要指遭受暴力或强暴）的受害者，病区对这些患者采取以下措施：1.护士发现患者有伤痕或瘀斑等疑似受虐的患者，以及主诉受虐的患者，通知医生进一步体检和提问，了解伤痕来源。
2.对受虐情节严重、伤害较重的要及时通知护士长、科主任、医务处、保卫处，夜间及节假日通知院总值班，协助患者及时报警。
3.对这些患者实施保护措施，给予专人看护，尊重患者，通知相关医生进行诊治。
4.配合好警方做好调查、取证工作。
（七）急、危重症患者：1.制订护理计划，根据需要或按医嘱定时观察生命体征及意识状况，密切观察病情变化和治疗效果，落实各项护理措施并做好护理记录。
2.预防意外损伤：躁动不安者，根据情况使用床栏、约束带保护，防坠床；痉挛抽搐者，用牙垫防咬伤；如有活动假牙应取出，以防误入气道；经常修剪指甲，防抓伤。
3.保持呼吸道通畅：患者平卧时，应将头偏向一侧；及时清除口鼻分泌物及呕吐物。
4.预防肺炎：定时翻身拍背、刺激患者咳痰或给予吸痰；预防受凉；如无禁忌，应采取半卧位(床头抬高30-40度）。
高风险手术程序管理制度
高风险手术程序管理制度第一章总则第一条为了规范医院高风险手术的执行流程，确保患者在手术过程中的安全与利益，依据相关法律和规定，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院内全部涉及高风险手术的科室、医生和护士。
第三条高风险手术是指手术过程中存在较高风险并可能导致严重并发症或危害患者生命和健康的手术。
第四条医院高风险手术委员会负责监督和管理医院高风险手术的执行和流程，并负责修改和完善本制度。
第二章应用范围第五条本制度适用于以下高风险手术的管理：1.大型器官移植手术；2.心脏血管手术；3.神经系统手术；4.肝胆胰脾手术；5.骨科手术；6.精神科手术；7.激光手术等。
第六条各科室应明确属于高风险手术的具体项目，并进行公示，保证高风险手术确实定性和统一性。
第三章术前管理第七条执行高风险手术的医生应具备相应的资质和经验，在遵守本制度的前提下，应做到严格操作、娴熟技术。
第八条在高风险手术前，医生应进行全面的术前评估，包含但不限于患者的病史调查、体格检查、试验室检查、影像学检查等，确保手术安全进行。
第九条医生在术前应自动向患者及家属充分解释手术的风险和利益，明确告知可能存在的并发症，并取得患者及家属的知情同意。
第十条针对高风险手术患者，医生应订立个体化的手术方案，并进行合理的手术布置。
第四章术中管理第十一条高风险手术应在手术室内进行，手术室应具备相关设备和药品，并配备专业的手术团队。
第十二条医生在术中应严格依照术前方案进行手术操作，不得随便更改操作方法和流程。
第十三条医生在术中应紧密关注患者的生命体征和手术过程中可能显现的问题，如有异常情况应及时采取相应的处理措施。
第十四条护士在术中应帮助医生完成手术准备工作、供应必需的器械和药品，并及时反馈患者的状态。
第十五条术中显现意外情况或并发症时，医生应立刻停止手术，并采取必需的紧急救治措施，确保患者的生命和健康。
第十六条术中医生应做好手术操作记录，包含手术过程、用药情况、术中处理措施等，以备后续分析和评估。
高风险手术及操作管理制度
高风险手术及操作管理制度一、背景与目的为确保医院高风险手术及操作的安全和质量，保障患者生命安全和身体健康，在手术和操作过程中规范工作流程，减少风险和误操作，特订立此管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院的高风险手术和操作，包含但不限于器官移植手术、神经外科手术、心脏手术、血管介入手术、内镜检查和治疗等。
三、管理责任1. 手术中心主任承当医院高风险手术和操作的总体管理责任，订立和修订相关手术操作规程和流程，确保手术中心设施和设备的完好与更新，供应必需的培训和教育，并负责对手术中心的质量进行监督和评估。
2. 手术医生负责依据手术操作规程进行手术操作，必需具备相应的执业资格和经验，保持专业素养和技术水平的提高，严格遵守手术操作规程，及时报告并处理手术过程中的风险和意外情况。
3. 助理医生和护士负责搭配手术医生的操作，并参加术前准备和术后处理工作，对手术过程中可能显现的风险进行监测和记录，在必需时及时报告相关情况，并严格遵守手术操作规程。
4. 其他相关工作人员包含手术室护士长、手术室洗消人员等，负责保证手术室设施和设备的清洁与消毒，严格遵守消毒操作规程，确保手术环境的干净和安全。
四、术前准备1. 术前讨论（1）手术医生需与患者进行充分的沟通和解释，向患者及其家属认真说明手术的目的、风险和预期效果。
（2）在手术前的专家会诊中，手术医生需邀请其他相关科室医生参加，共同商讨手术方案和风险管理措施。
2. 患者评估（1）手术医生须对患者进行认真的体格检查，评估患者的手术风险，并记录在患者病历中。
（2）对于有严重基础病和并发症的患者，手术医生需与患者及其家属全面沟通，明确风险和可能的并发症，取得患者的知情同意书。
3. 手术室准备（1）手术室必需保持干净，废弃物和污染物的处理符合相关规定。
（2）手术室设备和仪器必需处于工作状态，准备充分的手术器械、药物和其他所需物品并进行清点和检查。
（3）手术室护士长负责组织护士进行手术室的清洁和消毒工作，并对护士的操作进行监督和引导。
高风险流程管理制度
高风险流程管理制度一、总则1.本制度旨在规范医院高风险流程的管理，确保医院安全运营，保障患者的生命安全和身体健康。
2.高风险流程包含但不限于手术、麻醉、特殊治疗等涉及风险较高的医疗操作。
3.医院管理负责人负责高风险流程的规范订立、实施和监督，相关部门及人员搭配执行，确保本制度的有效实施。
二、高风险流程管理责任1.医院管理负责人–负责订立高风险流程管理制度，并定期进行评估、修订与完善；–负责监督高风险流程的执行情况，并追踪和分析异常事件，并及时采取措施进行改进；–协调各科室、相关部门及人员，确保高风险流程的执行符合制度要求；–组织开展高风险流程相关的培训和考核，提高工作人员的安全操作意识和技能水平。
2.各科室负责人–负责本科室高风险流程的规范执行，确保操作规程的实施和有效性；–严格依照制度要求，组织开展相关培训，提高本科室工作人员的安全操作意识和技能水平；–协调本科室内各岗位人员的合作，确保高风险流程的顺利进行。
3.临床操作人员–严格遵守高风险流程管理制度和操作规程，确保操作的规范性和安全性；–对高风险流程中可能发生的风险和问题有清楚的认得，并自动采取相应措施进行防备和应对；–及时向上级报告异常情况，搭配医院管理负责人的工作，确保患者的生命安全和身体健康。
三、高风险流程管理制度要求1.制度建设1.医院各科室应依据自身特点和实际情况，订立相关高风险流程的规章制度，经医院管理负责人审定后执行。
2.要求全部高风险流程相关的规章制度都需明确操作流程、安全要求、风险防控措施等，确保医疗操作的规范性和安全性。
3.每项高风险流程规章制度都应明确责任人、操作人员、监督机构、监督频次等要素，以保证规章制度的执行和监督。
2.操作人员培训1.医院应定期组织高风险流程相关操作人员进行专业培训，提高他们的操作技能和安全意识。
2.培训内容应包含操作规程、安全防范、风险识别与应对等内容，同时应针对不同的高风险流程订立相应的培训计划。
门诊危重患者管理制度
门诊危重患者管理制度一、概述门诊危重患者管理制度是为了规范门诊危重患者的急救工作，提高门诊医务人员对危重患者的管理水平和操作技能，减少门诊危重患者的死亡率，保障危重患者的生命安全而制定的一系列管理规定和操作程序。
二、管理责任1.门诊医务人员应定期接受门诊急救培训，熟练掌握危重患者急救技能，并能够迅速做出正确判断和处理，避免延误抢救时机。
2.门诊每年进行一次危重患者模拟演练，检验医务人员对危重患者急救的应急反应和处理能力，及时发现问题并进行改进。
3.门诊医务人员在发现病情危重时应及时向主治医师或医务主管汇报，并根据病情给予及时抢救。
4.门诊床位设置专门的危重医疗观察床位，方便医务人员对危重患者进行特殊观察和护理。
5.门诊医务主管应定期检查门诊危重患者急救设备的完好性和急救药品的有效期，并及时更新维护。
6.门诊应定期进行危重患者抢救操作技能演练，提高医务人员对危重患者的急救技能。
三、急救流程1.发现危重患者：门诊医务人员应在患者入院登记时进行初步的体格检查，并根据患者病情进行分类，将危重患者及时送往危重病房或急诊室进行进一步抢救。
2.确保安全：在进行危重患者抢救时，门诊医务人员应确保自身安全，穿戴好个人防护用具，避免交叉感染。
3.评估病情：门诊医务人员应根据患者的病史、症状和体征，迅速判断患者的病情，确定抢救措施。
4.急救措施：门诊医务人员应根据患者病情迅速采取急救措施，包括心肺复苏、气管插管、静脉输液等，确保患者得到及时有效的抢救。
5.监测管理：门诊医务人员在进行危重患者抢救时应对患者的病情进行全程监测，及时调整抢救措施。
6.记录报告：门诊医务人员在抢救结束后应记录患者的病情变化、抢救措施和治疗效果，并向医务主管报告。
四、急救设备和药品1.门诊应配备心电监护仪、除颤仪、呼吸机等急救设备，并保证设备的完好性和有效性。
2.门诊应储备常用的急救药品，如肾上腺素、阿托品、呼吸道扩张剂等，并保证药品的有效期。
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高风险病人管理制度高风险病人管理制度一、高风险病人的范围1.危重病人，主要指心、肺、脑、肾、肝等人体生命器官出现功能衰竭者，其中最常见的为心功能衰竭、呼吸衰竭，也可见于多器官功能不全综合征以及各种休克(最常见的为创伤性失血性休克、心源性休克、过敏性休克）、昏迷（脑性和代谢性昏迷等）；2.手术后病人，尤其是胸外手术、脑外科手术、骨科手术后病人；3.新生儿病人，其高风险程度比较明显；4.疾病晚期的临终病人，是需要进行特别照料的人群；5.急诊病人，尤其是成批交通事故或工伤事故的外伤病人，或成批中毒病人，对社会影响较大；6.社会上有影响有地位的人物；7.与医疗纠纷或司法案例有关的病人等。
8.有自杀倾向的病人。
二、“四三”管理责任制度1.门诊、急诊、病房负责制(1)对急诊病人和危重病人，门诊要及时发现和处理；(2)急诊要24小时应诊，作好一切抢救的准备；(3)病房要做门急诊的后盾，及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人。
2.落实三级医师负责制，住院医师（包括进修医师）、主治医师、主任医师负责制，各负其责，各在其位，加强请示报告和督促检查制度；3.临床、医技、行政工勤人员负责制高危病人诊疗不只是医师护士之事，要靠各医技部门的支持配合，要靠行政后勤部门的服务，任何环节的失误都会招致不良后果；4.院长（业务院长）、医务处、临床科室负责制(1)各临床科室要高度重视高危病人的诊疗工作，并及时请示报告；(2)医务处要经常深入病房、门急诊了解情况，参加讨论，征求意见，进行协调；(3)院领导能重点掌握全院高危病人诊疗情况，重点巡视高危病人，参加甚至组织指挥全院性的重点抢救、病例讨论会或大会诊，解决管理中的重点问题。
三、高风险病人日报制度医院要制定本院高危病人的管理标准，建立日报制度，病房和门急诊要填写高危病人情况表，对病重通知或病危通知的病人情况要及时向医务处或院领导汇报，使全院上下对本院高危病人诊疗情况清楚明了并管理有力。
（附表）四、危重病人抢救管理制度1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实；2.及时填写高危病人通知单，上报院医务处，并通知病人家属；3.强调医务人员坚守岗位，做好交接班；4.强调严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程；5.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理措施；6.强调必须认真做好各项记录工作；7.强调重大抢救必须立即报请医务处或院领导亲临参加指挥；8.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或造成不良后果者的惩处制度。
五、院总值班夜间巡视制度凡夜间院总值班者必须了解和巡视重点病人的主要情况，主动帮助科室解决抢救工作中的矛盾和困难，进行必要的组织协调，做好巡视情况登记并向有关部门进行通报。
六、建立重症监护病房根据医院的实际情况和专科发展的需要已建立新生儿监护病房等，应加强相应管理。
七、高风险病人管理实施细则为提高广大医务人员的医疗安全意识，强化高风险病人的管理，提高对急危重症病人抢救的成功率，降低病死率。
提高医疗质量，保障医疗安全，结合"医疗质量万理行"活动的有关规定，特制订本制度，具体如下：（一）、各临床科室要强化对高风险病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。
（二）、医院各科室要认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高抢救成功率，改善医疗质量，保障医疗安全。
（三）、医院对危重患者执行24小时零报告制度，进行全程管理。
各临床科室每天8.00之前填写《xxxxxxxxx医院危重病人上报表》，报告前24小时科室报病危及停病危患者（必要时须说明患者去向，如：收住、转院、放弃治疗、成功、死亡等）。
由信息科收集上报医务处及院领导。
并由本科室及医务处填写《xxxxxxxxx医院高风险病人登记本》。
（四）、医院医疗质量管理委员会督导小组不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患及时整改，确保医疗质量及医疗安全。
（五）、本制度自2012年9月10日起执行。
八、各级医医护人员的职责（1）主任或副主任医师行政上担任科主任，负责监护病房医疗、行政领导，组织实施每日查查房，制定和调整重大的治疗方案，要求具有丰富的处理危重病人的临床经验和理论知识；（2）主治医师在科主任领导下具体执行治疗方案，预测疾病发展趋势，采取预防性医疗措施，修改治疗计划，指导下级医师，修改医嘱；（3）住院医师在主治医师领导下具体实施危重病人的诊疗抢救工作，采集病史，体格检查，书写病历，做出诊断并下达医嘱，操作特殊治疗；（4）护士长协助科主任工作，全面管理护理工作，监督各项规章制度执行情况，熟悉每一种监护仪器的性能，熟练掌握各种监测仪器的操作步骤和规程；（5）护士具体执行监测、治疗和基础护理工作，具有急救处理的应变能力和技术素质。
九.、高风险病人医疗业务环节规范（1）病历书写病历要求各种记录资料必须及时、详实、准确、连贯，要能充分记载和反映病人入室后的病情演变真实状况，在特别紧急状况下可采用先抢救后补记的原则；（2）医嘱高风险病人的特点是医嘱必须适应病人病情变化，因此临时医嘱多、口头医嘱多，这就要求医护人员更加严格执行医嘱制度；（3）查房①科主任（主任医师）必须坚持每天晨间带领全体医师查房1次，检查病情，判别疗效，分析发展趋势和转归，决定可否离室；②主治医师每天必须查房2次以上；③值班医师要不离病房岗位，不间断地巡视病人，观察病情，检查各类仪器使用情况，分析各种仪器的参数，凡遇病情突变应立即投入抢救并呼请上级医师。
（4）会诊必须加强各科室会诊，可在院长领导下成立由各科专家组成的治疗小组，便于联系协调。
十.、建立健全病房的规章制度(1)监护病房要在院长领导下制定一整套规章制度并严格付之执行，具体包括：①交接班制度；②医嘱查对制度；③会诊制度；④抢救工作制度；⑤晨会制度；⑥保护性医疗制度；⑦病例讨论制度；⑧死亡病例讨论制度；⑨药品器械物品管理制度；⑩差错事故登记报告制度；⑾消毒速度制度；⑿家属探视制度；⒀各种护理管理制度等。
(2)要制定各项技术操作常规和护理规范。
十一、要特别强调监护病房的管理守则每个监护病房都要对医护人员强调几项管理守则，其内容必须遵循以下原则：（1）必须保证各种急救器械完好使用、常备不懈；（2）报警信号就是呼救信号，必须立即采取紧急措施；（3）在给病人使用机械通气装置时，护士绝不能离岗，要杜绝通气机械故障或通气管脱落时未及时发现造成不良后果；（4）应用各种血管扩张剂或强心药物时必须密切观察和调整滴速；（5)必须保证科主任、主任医师和主治医师、住院医师的查房次数，及时作出相应处理；(6)工作人员语言必须清晰明了，尤其是下达口头医嘱时决不能含糊不清，护士在执行口头医嘱时要复读，以免造成错误；（7）严格执行无菌操作和消毒隔离制度，包括工作人员进出时的衣帽鞋罩和人数的控制，转送病人都应用清洁车或活动车，工作人员洗手和定期作鼻拭子培养，鲜花不入清洁区，病人只能隔窗观赏，严格掌握病人的分室安排，正确安排单房间、隔离间和多人房间；（8）要保持监护病房的安静舒适。
十二、病房感染管理制度感染是病房最常见的并发症，50%的死亡病人与院内感染有关，因此感染管理是病房管理的十分重要的内容。
1.监护病房预防感染的管理措施病房内预防感染的管理工作要抓好病人、环境和病原体三个中心环节，关键是抓好医务人员的严格执行消毒隔离和感染管理，具体要抓好以下几个方面：（1）监护病房建筑设施、环境卫生和消毒处理要做好对地面、墙壁、天花板、门窗、柜橱、病床、室内空气的消毒处理，并形成制度，定期检查，例如地面每日要用0.2%过氧乙酸消毒剂湿拖清扫4次，可减少细菌数95%以上；（2）污染用品的消毒处理①被污染的被单、床单、衣服等，床上的棉被、褥垫、毯子等，用后都要用药物消毒或射线照射；②便盆、尿壶最好固定使用，但也应每天用含氯消毒剂浸泡消毒。
（3）医疗器械和装备的消毒①外科手术、换药器械敷料等都要高压灭菌消毒；②通气机要坚持24小时更换气囊袋管道和连接物；③对接触病人的雾化器喷头、管道和药液盛器都要作浸泡消毒；④为预防留置导尿引起的尿路感染，要在严格无菌操作下采用密闭式导尿。
（4）使用一次性医疗用品根据日本报道，使用一次性医疗用品可使手术后感染率下降三分之一，现在不仅使用一次性输液、导管（包括血管导管、气管导管、尿路导管、胃肠导管等）插管、针头等，就连医务人员使用的衣帽口罩和手套，医用包装敷料纸等均为一次性材料；（5）合理使用抗生素要严格掌握使用抗生素的适应证，有条件的要开展血浓度监测，做到合理地、科学地、正确地使用抗生素。
2.对病房工作人员的感染管理要求（1）出入病房的更衣换鞋制度工作人员所用衣、帽等要保持清洁，勤洗换；（2）无菌操作制度尤其在进行上呼吸道护理、换药、灌肠、留置导尿管时均应戴无菌手套；（3）洗手制度凡接触病人（包括处理病人物品、尿壶、便盆后）都要认真洗手，必要时要再用75%酒精擦拭手部；（4）物品消毒和专用制度物品要求专人专用，用后消毒；（5）常用器械物品专床专用制度例如每位病人的血压计、听诊器、床头物品、供氧和吸引装置，以及简易呼吸器等，必须每床专用，病人出院后要进行终末消毒；（6）工作人员患有呼吸道或肠胃道病症时要避免接触病人的制度；（7）工作人员不得在病房内饮食的制度；（8）室内禁止养花、插花的制度；（9）区分病人隔离的制度，尤其对器官移植病人；（10）消毒管理制度工作人员要严格执行卫生部第22号令《消毒管理办法》，做到熟悉各种消毒剂的性质和作用，合理使用消毒剂溶液，定期检测监护病房室内空气、物体表面、医疗用品和医务人员手的细菌总数。
十三、病房的护理质量管理制度1.护理人员的基础理论要求。
它包括：（1）循环系统监护理论围绕着心泵收缩功能、体内血容量、周围血管阻力和心脏传导功能（心脏电生理）等问题对各种休克、低心输出量、心律失常、心力衰竭、水电解质紊乱等病理循环状态所采取的措施和操作，例如尿量分析、中心静脉压测定分析、心电图操作和分析、血气测定值分析等；（2）呼吸系统监护理论围绕对通气、灌注、弥散、运输和组织氧合作用五个方面，特别是通气功能，监测参数变化的分析；（3）中枢神经系统监护理论包括对神志、血压、瞳孔、眼球、四肢反射、感觉、肌张力、脑电图和诱发电位改变等方面的观察、分析，特别是脑灌注量和灌注压改变对心肺脑复苏病人是最为重要的；（4）水电解质平衡监护理论保持需要量、补足丢失量等方面的监测；（5）内分泌危象监护理论主要对甲状腺机能亢进或减退危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖症、高血压危象等早期监测和处理；（6）其他包括肾脏、肝脏、出凝血、感染等方面的监护理论；2.护理人员操作技能要求(1)在护理过程中，护理人员要能娴熟地掌握各种监护器械的操作技能，如心电监护仪、压力监护仪、血氧饱和度仪等；(2)能在护理中善于及早捕捉各种变化的信号，供医师作出诊疗措施。