2012三级中医医院评审培训

合集下载

三级中医医院评审标准(版)

三级中医医院评审标准(2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标. 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求. 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训. 第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范.二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

1三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。

对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行)》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求,合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)中涉及的机制详细挑出

医院评审各项机制1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

（第4页、1．2．6．1框内【Ｃ】的第1项）2.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

（第6页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）3.有完备的应急响应机制。

（第7页、1．4．1．1框内【Ｃ】的第5项）4.加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（第8页、1．4．2框内）5.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

（第8页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）6.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。

（第15页、2．2．2．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）7.有门诊与辅助科室之间的协调机制。

（第15页、2．2．3．1框内【Ｃ】的第3项）8.有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

（第16页、2．2．3．2框内）9.有急诊医护人员培训考核机制。

（第17页、2．3．1．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项）10.有部门间协调机制，并有专人负责。

（第18页、2．4．1．1框内【Ｃ】的第2项）11.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

（第22页、2．6．5．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）12.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

（第23页、2．7．1．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）13.建立有医务人员主动报告的激励机制。

（第34页、3．9．2．1框内【Ｃ】的第1项）14.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

（第35页、3．9．3框内）15.有多部门质量管理协调机制。

（第36页、4．1．1．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）16.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则

三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明： 1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科I研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166 号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

三级医院评审的准备课件PPT56页

第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项打印购买。质管办------《细则》所有涉及“科室有质控小组，进行质控活动……”的,需要统计分析的项目，分科列项备用。上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的标准条款达标情况。
◎现场考察：主要观察流程的运行，特别是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章一
二
三
项目医院的公益性医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通道；住院、转诊流程；基本医疗保障；患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科儿科
保卫科
新生儿科眼科
教学办
耳鼻喉科口腔科

国家中医药管理局办公室关于做好中医医院评审有关工作的通知

国家中医药管理局办公室关于做好中医医院评审有关工作的通知【法规类别】中医管理【发文字号】国中医药办医政发[2017]3号【发布部门】国家中医药管理局【发布日期】2017.01.23【实施日期】2017.01.23【时效性】现行有效【效力级别】部门规范性文件国家中医药管理局办公室关于做好中医医院评审有关工作的通知（国中医药办医政发〔2017〕3号）各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：国家中医药管理局于2012年启动的中医医院（含中西医结合、民族医医院，下同）评审工作已满四年。

根据《中医医院评审暂行办法》要求，各省级中医药管理部门应组织开展新一轮评审。

为适应新形势对中医医院评审工作的要求，进一步完善评审工作组织管理，现将中医医院评审有关工作通知如下：一、明确职责，统筹安排各省级中医药管理部门要高度重视中医医院评审工作，进一步明确职责，精心组织实施。

三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建或指定的评审组织负责具体实施。

二级和一级中医医院的评审由省级中医药管理部门规定，可由地市级中医药管理部门负责具体组织实施。

各级中医药管理部门要结合本地区实际，合理制定本辖区中医医院评审的年度计划，统筹安排，有序推进，避免突击评审、走过场。

国家中医药管理局负责中医医院评审的领导、组织、质量控制及监督管理，将不定期组织开展对部分中医医院评审情况的抽查。

抽查发现评审结论与实际严重不符的，将责令省级中医药管理部门撤销原评审结论，取消评审等次。

各省级中医药管理部门在评审结束后，应将中医医院的评审结论以适当方式向社会公示，并将公示后确定的评审结论报国家中医药管理局备案，国家中医药管理局将对二级以上中医医院统一编号并反馈省级中医药管理部门，由省级中医药管理部。

国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、三级中西医结合医院、三级民族医医院评审标准有关文件的通知

国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、三级中西医结合医院、三级民族医医院评审标准有关文件的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2017.09.13•【文号】国中医药办医政发〔2017〕26号•【施行日期】2017.09.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、三级中西医结合医院、三级民族医医院评审标准有关文件的通知国中医药办医政发〔2017〕26号各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院，北京中医药大学：为做好中医医院（含中西医结合医院、民族医医院，下同）评价工作，2012年我局印发了三级中医医院评审标准及实施细则等有关文件。

近年来，随着医改不断深入，中医医院的功能定位进一步明确，对中医医院的建设和管理提出了许多新的要求。

在总结评估以往中医医院评审工作的基础上，我局对2012版三级中医医院评审标准等有关文件进行了修订。

现将修订后的《三级中医医院评审标准（2017年版）》等有关文件印发给你们，请遵照实行。

《三级中医医院评审标准（2017年版）》等有关文件是开展三级中医医院评审的基本依据，各地对此不得进行删减。

省级中医药主管部门可遵循“内容可增不减，标准可升不降”的原则，以附加条款的形式体现本辖区中医药工作重点、医院管理实际等。

调整后的标准应当报我局核准后，方可发布使用。

各省级中医药主管部门可依据评审标准制定本辖区的评审专家手册。

《三级中医医院评审标准（2017年版）》等有关文件电子版可在国家中医药管理局网站下载。

各地在工作过程中有任何意见或建议，请及时联系我局医政司。

三级中医专科医院评审标准有关文件另行印发。

国家中医药管理局医政司医疗管理处联系人：李佳殷邴媛媛联系电话：************、59957687传真：************电子邮箱：**********************国家中医药管理局医政司中西医结合与民族医药处联系人：汤恺王瑾联系电话：************、59957686传真：************电子邮箱：***************国家中医药管理局办公室2017年9月13日附件1：三级中医医院评审标准(2017年版）附件2：三级中医医院分等标准和评审核心指标(2017年版)附件3：三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）附件4：三级中西医结合医院评审标准(2017年版）附件5：三级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2017年版)附件6：三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）附件7：三级民族医医院评审标准(2017年版）附件8：三级民族医医院分等标准和评审核心指标(2017年版) 附件9：三级民族医医院评审标准实施细则（2017年版）。

河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见

河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见文章属性•【制定机关】河南省中医管理局•【公布日期】2013.01.22•【字号】•【施行日期】2013.01.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法正文河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见国家中医药管理局于2012年下半年启动了新一轮中医医院（含中西医结合医院，下同）等级评审。

我省部分三级中医医院已通过了国家中医药管理局组织的评审，二级中医医院试评工作也已完成。

为保证新一轮评审工作实现“以评促建，以评促改，以评促发展”的目的，推动全省中医医院在深化医药卫生体制改革进程中持续健康发展，根据医院等级评审的目标任务、基本原则、基本规律，结合我省实际，提出以下意见：一、准确认识中医医院等级评审工作的意义中医医院等级评审是中医管理部门按照医疗机构设置规划、医疗机构基本标准，依据管理程序、评审规范和标准，由医院主动申请，对其设置规模、管理水平、服务能力、特色优势、运行质量、发展现状做出全面评价，并确定医院在相应级别里的等次。

近年来，随着经济社会快速发展、医药卫生体制改革进一步深化和中医医院管理水平的不断提高，我省中医医院发展迅速，在发展方向上基本形成了“发挥特色优势，完善服务功能”的行业共识，硬件建设、内涵建设取得较大突破，但是在完善基本功能、持续提高医疗质量、健全落实核心管理制度、充分发挥中医特色优势等方面还有很大提升空间。

在此形势下，通过全面、科学的周期性评审，总结发展成就，发现并解决存在的问题，促进中医医院管理在快速发展基础上全面规范，对全省中医医院保持又好又快的发展态势具有非常重要的意义。

各级中医管理部门应引导中医医院正确认识和把握医院等级评审工作的意义，结合深化医改和公立医院改革，进一步明确所辖中医医院设置规划和功能定位，帮助医院分析形势，确定目标，找准并协调解决存在的问题，有组织、有计划、有秩序地做好迎接评审的筹备工作。

三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)

附件1
三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（95分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(105分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（60分）
第八章“治未病”服务（55分）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研及其成果推广（6分）
第二章患者安全（30分）
第三章医疗质量（190分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）
二、医疗技术管理（15分）
三、医技科室质量管理（55分）（一）临床检验质量管理（20分）
（二）病理质量管理（15分）
（三）医学影像质量管理（20分）
四、其他科室质量管理（95分）（一）手术治疗管理（15分）
（三）重症医学科管理（20分）。

三级中医医院评审专家手册(2012年版)

三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局医政司二○一二年六月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求 (1)评审专家组组成及任务分工 (2)评审专家组预备会 (3)评审工作预备会 (4)评审专家组工作会 (6)评审工作反馈会 (7)评审工作日程安排 (8)三级中医医院评审工作报告提纲 (10)三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能） (11)三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能） (14)三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能） (15)三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能） (23)三级中医医院评审核心指标检查记录表 (24)三级中医医院评审检查记录表 (29)第一部分中医药服务功能 (29)三级中医医院评审检查记录表 (139)第二部分综合服务功能 (139)临床类别医师考核试题 (199)三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。

（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。

（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。

二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。

（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。

（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。

三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。

（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。

（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。

（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。

（五）着正装，佩带相应证件。

准备手提电脑。

（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。

（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。

（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。

三级中医医院基本标准2012年版(精)

三级中医医院基本标准三级中医医院是向含有多个地区的区域提供以高水平中医药特色医疗服务为主,并兼顾预防保健和康复服务,承担相应的高等中医(医学院校教学和科研任务的较大规模的中医医院;是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。

一、床位住院床位总数400张以上。

二、科室设置(一一级临床科室至少设内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、中医预防保健(“治未病”科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科。

(二二级临床科室内科:至少设5个科室。

每个二级临床科室至少设置床位30张。

(三医疗技术科室至少设有药学部(中药房、中药饮片库房、煎药室独立设置,中药饮片不低于400种、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。

(四其他科室消毒供应室、病案科、信息科、医院感染管理科。

三、人员配备(一每床至少配备1.3名卫生技术人员,其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。

(二每床至少配备0.4名护士,且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

(三中医类别执业医师占执业医师比例不低于60%;中药人员占药学人员比例不低于60%。

(四各临床科室至少有1名高级职称的中医类别执业医师,并具有明确的专科技术团队,三级医师数量配备合理。

各医疗技术科室至少具有1名高级职称的专业技术人员。

(五至少配备1名临床药师。

(六工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员占卫生技术人员总数的比例不低于1.5%。

四、房屋(一每床建筑面积:设置400-500张床位,每床位不少于82平方米;设置500-800张床位,每床位不少于85平方米;800张以上床位的,每床位不少于87平方米。

(二病房每床净使用面积不少于7平方米。

(三门诊每诊室净使用面积不少于9平方米。

五、设备(一基本设备给氧装置、多功能抢救床、万能手术床、骨科牵引床、电动吸引器、高频电刀、手术显微镜、开颅动力系统、微量输液泵、抢救车、自动洗胃机、麻醉机、麻醉监护仪、呼吸机、气管插管、血液回收装置、床旁血液净化机、血氧饱和度监测仪、心电图机、动态心电图机、脑电图机、脑血流图机、肌电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、超声心动图机、超声诊断仪、彩色超声诊断仪、彩色经颅多普勒、血管彩超、血管造影机、X光机、移动式X光机、CT机、内窥镜系统、鼻咽喉镜、支气管镜、电子胃镜、十二指肠镜、乙状结肠镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、食道镜、前列腺电切镜、输尿管镜、内镜消毒设施、妇科检查床、万能产床、母婴监护仪、产程监护仪、新生儿黄疸治疗仪、新生儿抢救台、新生儿吸痰器、婴儿保温箱、婴儿体重计、裂隙灯、检眼镜、眼压计、视力表、直接/间接眼底镜、视野计、验光仪、耳鼻喉治疗台、电子测听仪、口腔综合治疗台、CO2激光治疗仪、肺功能仪、物理治疗的基本康复设备与器材、结肠透析机(仪、经络导平机(仪、熏洗(蒸仪(机、生物显微镜、血球计数仪、全自动尿液分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、血糖测定仪、全自动血气分析仪、血沉仪、凝血仪、全自动生化分析仪、全自动酶标分析仪、全自动细菌仪、特种蛋白分析仪、洗板机、分析天平、离心机、超净工作台、电冰箱、低温冰箱(-40℃~-80℃、储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2-8℃试剂储存专用冰箱、2-8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(融浆机、血型血清学离心机、全自动血型配血分析系统、恒温水浴箱、热合机、恒温培养箱、干燥箱、紫外可见分光光度计、切片机(含冷冻切片机、组织包埋机、组织脱水机、快速消毒器、高压灭菌设备、蒸馏器、紫外线灯、毁形机、救护车。

三级中医医院评审细则要点解读

三级甲等中医医院应同时满足以下条件：
1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部符合要求。
第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）第二章队伍建设（95分）第三章临床科室建设（165分）第四章重点专科建设(105分) 第五章中药药事管理（80分）第六章中医护理（60分）第七章文化建设（60分）第八章 “治未病”服务（55分）
分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分）第四章药事管理（30分）第五章护理质量管理（30分）第六章医院管理（30分）
核心指标和检查点分布
中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标 12项，81分。
2.1.7
医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（）人
核心指标的评分和符合要求与否的判定
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标 2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判
1.3.1
发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查原始资料；要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才培养等方面)；要访谈制订制度的职能部门负责人。

三级中医专科医院评审标准(精)

国家中医药管理局关于印发三级中医专科医院评审标准的通知国中医药医政发… 2012‟ 30号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为促进中医专科医院进一步发挥中医药特色优势, 在总结中医医院评审评价和中医医院管理年活动等工作经验的基础上,结合中医专科医院自身特色,我局组织制定了《三级中医骨伤医院评审标准(2012年版》、《三级中医肛肠医院评审标准(2012年版》和《三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院通用评审标准(2012年版》。

现予印发,请认真贯彻执行。

评审标准是各地开展三级中医专科医院评审工作的主要依据, 各级中医药管理部门要严格按照标准要求开展中医专科医院评审工作,不得自行调整标准。

各地在工作过程中有何意见或建议,请及时联系我局医政司。

附件:1. 三级中医骨伤医院评审标准(2012年版2. 三级中医肛肠医院评审标准(2012年版3. 三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院通用评审标准(2012年版国家中医药管理局二○ 一二年八月一日附件 1三级中医骨伤医院评审标准(2012年版第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、执行国家中医药管理局关于中医骨伤医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培训。

三级中医医院评审详细介绍(三甲中医院评审)

三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。

第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。

2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。

（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。

被访谈人不能拿着文件等材料翻看。

4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。

5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。

计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。

6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。

中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。

7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。

第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。

三级综合医院等级评审标准解读及实施策略

01
全院职工花名册、人员分类、技术职称
02
科室设置、中层以上干部聘任文件
03
党政班子会议记录
04
医院建设五年规划、三年工作计划、总结
05
大型仪器设备清单、配置分布
06
三年财务报表、职工工资奖金分配
07
各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责
08
2、各类资料检查
3、现场实地查看
科室设置、业务开展、技术准入、工作流程床位设置、人员配备、人员资质、医护排班设备完好、使用记录、安全防护、维护保养制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录
（31）急救设施和药品管理：
制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件
（33）手术质量管理：
制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制品、营养品等；病史书写规范；医患沟通
（32）落实三级查房、规范诊疗行为：
制度；岗位职责；规范流程；质量讲评
第七章日常统计学评价
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节单病种质量指标
第一节医院运行基本监测指标
第四节重症医学（ICU）质量监测指标
第五节合理用药监测指标
第六节医院感染控制质量监测指标
急危重症患者就诊管理：
预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进

三级骨伤医院评审专家手册(2012年版印发稿)

三级中医骨伤医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局医政司二○一二年七月目录三级中医骨伤医院评审专家组工作职责和要求 (1)评审专家组组成及任务分工 (2)评审专家组预备会 (3)评审工作预备会 (4)评审专家组工作会 (6)评审工作反馈会 (7)评审工作日程安排 (8)三级中医骨伤医院评审工作报告提纲 (10)三级中医骨伤医院评审分数汇总表（中医药服务功能） (11)三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能） (14)三级中医骨伤医院评审分数汇总表（综合服务功能） (15)三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（综合服务功能） (23)三级中医骨伤医院评审核心指标检查记录表 (24)三级中医骨伤医院评审检查记录表 (30)第一部分中医药服务功能 (30)第二部分综合服务功能 (142)临床类别医师考核试题 (203)三级中医骨伤医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。

（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。

（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。

二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。

（二）按照三级中医骨伤医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。

（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。

三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医骨伤医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。

（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。

（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。

（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。

（五）着正装，佩带相应证件。

准备手提电脑。

（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。

（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。

三级医院等级评审专家手册

2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册(2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能)三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。

（二)负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。

(三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。

二、评审专家组成员职责(一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。

（二)按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审.（三) 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场.三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义;掌握基本方法和工作流程。

（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。

（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。

(四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。

(五）着正装,佩带相应证件.准备手提电脑。

（六)不接受超标准食宿安排,工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。

(七）未经允许,不得向外界泄露评审情况。

（八)使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。

评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉,学习评审标准。

二、场所医院协助安排合适的地方。

三、医院方面参与者无。

四、评审组方面评审组全体成员。

五、时间各评审专家组成员报到后。

医院评审整改报告

篇一:医院等级评审整改计划平邑县中医医院等级评审整改计划各科室:2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查.专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。

评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论,并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。

经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：住院医师规范化培训工作需要进一步加强.整改计划：进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》(卫医发?2007?66号)、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发？2010？208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。

医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划,具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科(责任科室：人事科、医务科）专家组反馈意见：高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。

整改计划：以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长.对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度;应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）专家组反馈意见：部分病例辨证处方用药不一致。

建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性.整改计划：严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《山东省中医病历书写规范》书写病历,质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核,定期开展处方、中医病历书写规范。