《医师执业证书》遗失补办申请表
合集下载
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别:□执业医师□执业助理医师
医师资格类别:□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码:
申请人签名:年 月 日
医师资格类别:□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
执业范围:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
申请人签名:年 月 日
单位初审意见
负责人:
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见:
负责人:Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人:
公章
年 月 日
备注:
单位初审意见
负责人:
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人:
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人:
公章
年 月 日
备注:
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别:□执业医师□执业助理医师
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别:□执业医师□执业助理医师
医师资格类别:□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码:
申请人签名:年 月 日
医师资格类别:□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
执业范围:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
申请人签名:年 月 日
单位初审意见
负责人:
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见:
负责人:Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人:
公章
年 月 日
备注:
单位初审意见
负责人:
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人:
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人:
公章
年 月 日
备注:
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别:□执业医师□执业助理医师
医师执业证方案遗失补办申请表
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面照片
出生日期
民族
毕业学校
学历邮政编码
联系电话
医师资格级别:□执业医师□执业助理医师
医师资格类别:□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
执业范围:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
申请人签名:年月日
单位初审意见
负责人:
公章
年月日
上级主管部门审批意见:
负责人:
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见
负责人:
公章
年月日
备注:
附:个人申请书、单位证明、遗失声明(请刊登在报纸上)和医师资格证书、身份
证、专业技术资格证书的复印件、近期二寸免冠正面彩色照片二张。
姓名
性别
近期二寸免冠
正面照片
出生日期
民族
毕业学校
学历邮政编码
联系电话
医师资格级别:□执业医师□执业助理医师
医师资格类别:□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
执业范围:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
申请人签名:年月日
单位初审意见
负责人:
公章
年月日
上级主管部门审批意见:
负责人:
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见
负责人:
公章
年月日
备注:
附:个人申请书、单位证明、遗失声明(请刊登在报纸上)和医师资格证书、身份
证、专业技术资格证书的复印件、近期二寸免冠正面彩色照片二张。
空白表医师资格证书、执业证书遗失补办申请空白表
医师资格证书遗失补办申请表
附:本表一式二份。
遗失声明(请刊登在当地主要报上)、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件各一份;近期二寸免冠正面半身照片二张;有原资格证书和执业证书复印件
的请提供。
医师执业证书遗失补办申请表
附:申请表、遗失声明(请刊登在当地主要报上)和医师资格证书、身份证、毕业证书、专业技术资格证书的复印件各一份;近期二寸免冠正面半身照片二张;原资格证书和执业证书复印件有的请提供。
医师资格证书遗失补办申请表
精心整理
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日 民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别: □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别: □临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码:
申请人签名: 年 月 日
单位初审意见 负责人:
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人:
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人:
公章
年 月
日
备注:
精心整理
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日 民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别:
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别: □临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生
执业范围:
医师资格证书编码: 原医师执业证书编码:
申请人签名: 年 月 日
单位初审意见 负责人:
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见: 负责人:
公章
年 月
日
原注册卫生行政部门意见 负责人:
公章
年 月 日
备注:。
《医师执业证书》遗失补办申请表【模板】
《医师执业证书》遗失补办申请表
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别:□执业医师□执业助理医师
医师资格类别:□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码:
申请人签名:年月日
单位负责人签字:
公章
年月日
县区卫生行政部门负责人签字:
公章
年月日
市级卫生行政部门负责人签字:
公章
年月日
补办医师执业证书所需资料:
1、登报挂失,提供报样一份;
2、填写《医师执业证书》补办申请表,分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章,到省卫生厅医政处补办;
3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件;
4、小二寸彩照一张。
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别:□执业医师□执业助理医师
医师资格类别:□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码:
申请人签名:年月日
单位负责人签字:
公章
年月日
县区卫生行政部门负责人签字:
公章
年月日
市级卫生行政部门负责人签字:
公章
年月日
补办医师执业证书所需资料:
1、登报挂失,提供报样一份;
2、填写《医师执业证书》补办申请表,分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章,到省卫生厅医政处补办;
3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件;
4、小二寸彩照一张。
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
《医师执业证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
3
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋,注明单位、姓名
4
身份证复印件
1份
5
登载遗失声明的报纸
1份
6
毕业证原件及复印件(1998年6月26日前取得的第一学历和最高学历)
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书:
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠,如有不实之处,本人愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
签名:
年月日
ห้องสมุดไป่ตู้各1份
7
专业技术职务任职资格证书
原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
9
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
备注:1、一代和二代身份证信息不相符的,另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项(身份)信息变更证明。2、1-6项必须提供,7-9项至少需提供1项。
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
《医师执业证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
3
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋,注明单位、姓名
4
身份证复印件
1份
5
登载遗失声明的报纸
1份
6
毕业证原件及复印件(1998年6月26日前取得的第一学历和最高学历)
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书:
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠,如有不实之处,本人愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
签名:
年月日
ห้องสมุดไป่ตู้各1份
7
专业技术职务任职资格证书
原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
9
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
备注:1、一代和二代身份证信息不相符的,另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项(身份)信息变更证明。2、1-6项必须提供,7-9项至少需提供1项。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
公章
年 月 日
县区门负责人签字:
公章
年 月 日
补办医师执业证书所需资料:
1、登报挂失,提供报样一份;
2、填写《医师执业证书》补办申请表,分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章,到省卫生厅医政处补办;
3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件;
4、小二寸彩照一张。
《医师执业证书》遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别:□执业医师□执业助理医师
医师资格类别:□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码:
申请人签名: 年 月 日
单位负责人签字:
年 月 日
县区门负责人签字:
公章
年 月 日
补办医师执业证书所需资料:
1、登报挂失,提供报样一份;
2、填写《医师执业证书》补办申请表,分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章,到省卫生厅医政处补办;
3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件;
4、小二寸彩照一张。
《医师执业证书》遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别:□执业医师□执业助理医师
医师资格类别:□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码:
申请人签名: 年 月 日
单位负责人签字: