住院患者高血糖管理

中日友好医院内分泌科卜石

写在课前的话

大多数糖尿病患者可在门诊随诊调整血糖，但当血糖过高或合并其他疾病时需住院治疗。住院的高血糖患者可以既往有糖尿病史，也可能是非糖尿病患者因应激因素出现反应性高血糖，大量研究表明反应性高血糖对住院患者存在不利影响，并严重影响预后。糖尿病患者在多种诱因下血糖明显升高，严重时可出现酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷，若得不到积极治疗，病死率极高。因此院内高血糖需认真对待，积极治疗。

一、住院患者高血糖管理的意义

（一）住院患者的糖尿病

糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四，10 ～ 12% 的出院患者患有糖尿病，29% 的心脏手术患者患有糖尿病，使患者住院时间延长 1 ～ 3 天，糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍。

（二）未确诊糖尿病的患者中的高血糖

约 38 ％的住院患者存在高血糖，其中 26% 有已知糖尿病史，12% 无糖尿病史。新发现的高血糖与下列因素相关 : 一，院内死亡率 (16%) 高于有已知糖尿病史的患者 (3%) 和血糖正常的患者 (1.7%) ，P 值均 < 0.01 ；二，住院时间延长，患者收入重症监护病房的机率增加；三，出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）。

（三） Portland 糖尿病计划

美国 Portland 糖尿病计划研究，选择心脏手术后的病人，用两种方法控制血糖，一是高血糖之后临时注射短效胰岛素控制血糖，这种血糖控制不理想。还有一种方式是连续胰岛素推注来控制血糖，病人的血糖控制得很理想，病人胸骨切口感染的机率显著低于血糖控制不好的诊疗方案。

对于手术科室，高血糖的控制与手术的预后息息相关，美国Portland糖尿病计划，对于心脏手术的病人，胸骨切口感染的机率与糖尿病治疗方案的关系（如以下图一所示），我们可以看到开始前半部分这条绿色的线，患者没有连续静脉胰岛素输注控制血糖，只是口服药或高血糖时临时注射短效胰岛素，患者胸骨切口感染的概率非常高。换用了连续输注胰岛素治疗后，胸骨切口的感染机率显著下降。紫色的这条线是病人一直在用连续胰岛素输注，血糖控制得很理想，血糖的控制有利于预防患者手术切口的感染。

图一：深部胸骨切口感染机率与胰岛素治疗方案的关系

以下图二所示：对于心脏手术切口感染的患者，术后第一天的血糖和切口感染率，呈明显的正相关关系，也就是当患者第一天的血糖越高，术后深部切口的感染率就越高。

图二：血糖的控制使糖尿病患者心脏手术后切口感染的危险降低

（四） DIGAMI study

术后高血糖和手术切口感染机率关系的研究叫DIGAMI1研究，急性心梗的患者，随机分成两组，一组是在心梗之后至少24小时内，首先用静脉输注胰岛素，当病情平稳之后，转成每天4次的多次胰岛素注射来控制血糖，即血糖强化控制组。另一组是常规治疗组，根据治疗习惯和病人的情况，由医生来决定病人的血糖控制情况。这样两组病人，胰岛素治疗控制血糖和一般的常规治疗与患者的预后有什么关系。

如以下图三所示；因为是随机分组，在治疗前两组的血糖一个是15.4，一个是15.7，没有区别，治疗24小时之后，强化治疗组的血糖降到了9.6，一般治疗组降到11.7。3个月的死亡率，强化治疗组降低了50%， 1年时，强化治疗组的死亡率是常规治疗组的1/3。

图三： DIGAMI study

二、住院患者血糖控制的目标

对住院患者高血糖的控制目标到底应该达到多少合适？住院糖尿病患者比非糖尿病患者，住院的死亡率增加，预后差。是不是把住院糖尿病患者的血糖控制在和正常人一样，或越接近于正常对于患者的预后越好？

（一） NICE － SUGAR 研究

NICE－SUGUR研究是一个多国、多中心的随机对照研究，总共入选6000多例重症监护病房住院的患者，其中95%需要机械通气治疗，入院24小时之内，将6000多例患者随机分入两个治疗组，强化治疗组的血糖控制目标是81～108，也就是说NICE～SUGUR的研究试图把强化治疗的血糖控制在接近正常，一般对照组的目标血糖是≤180 mg/dl ，SUGUR研究设定了更加严格的血糖目标。

NICE － SUGAR 研究设计的初衷是降低患者的死亡率，然而实际上研究结果却令大家感到非常的诧异，如以下图四所示；红色柱子是强化血糖控制组，粉颜色的柱子是一般对照组，当血糖控制在基本正常的血糖组，患者在90天的死亡率，实际上比对照组高。对于死亡率增加的原因分析，强化治疗组伴随着严重低血糖的发生，比一般对照组高13倍。强化治疗组为了达到更接近正常的血糖，使患者付出了低血糖的惨重代价，低血糖也很可能是强化控制死亡率增加的原因。

图四： NICE ～ SUGAR 研究结果

（二）美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢控制的共识

基于以上的一些研究结果，美国的内分泌协会在2010年对住院患者糖尿病和代谢控制提出一个共识，尽管各研究结果不尽一致，不能就此否认在重症患者和非 ICU 患者控制血糖必要性。一，大量数据表明，未控制的高血糖与住院患者的不良预后显著相关。二，将血糖控制目标设定在 4.4 ～ 6.1 mmol/l 会出现严重的低血糖，可以通过设定更宽松的血糖控制目标、改善标化强化血糖控制的流程和认真的执行程序来降低低血糖的风险。三，将血糖强化控制目标设定得稍高一点 (>4.4 ～ 6.1 mmol/l) ，很可能会显示出较血糖失控的益处。重症患者血糖低于 140mg/dl （ 7.8 mmol/l ）可能并无额外益处；胰岛素强化治疗组中经历严重低血糖的患者的严重不良事件的增加至少部分抵消在强化治疗亚组中大部分并未出现低血糖的患者因强化降糖所得到的益处。

（三）重症患者高血糖的处理

重症患者高血糖的处理最有效的方法是连续静脉输入胰岛素（循环中胰岛素的半衰期短，便于根据患者临床状况灵活调整剂量）。血糖控制范围在 7.8 ～ 10.0 mmol/l （虽然缺乏有力证据，在某些患者中低于此范围的血糖可能会有更多受益），不推荐 BG<6.1 mmol/l ；推荐采用安全、有效的胰岛素静脉输注方案，使低血糖发生风险降至最低。

（四）非重症患者高血糖的处理