急诊常考问答题以及常见病例分析

哮喘（195页）
肺栓塞203页
病例分析
患者，女，24岁，1周前坐车回家，从车上跳下后突然觉得呼吸困难、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发绀，立即送往医院。

患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳嗽咯血，无恶心呕吐。

就近治疗，立即做心电图、胸片、肝胆超声、心肌酶谱轻度升高，胸片未见异常。

留院观察中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。

治疗观察一周，病情未见好转转我院。

既往史，个人史，家族史无殊。

婚育史：16 5/（28-30）2008.9.25；未婚0-0-1-0，2年前人流，恢复良好
查体：T 37℃，P 110次/L，BP 90/60mmHg，R 30次/分。

面色苍白、冷汗、口唇发绀。

双肺叩诊清音，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。

为明确诊断所需要的检查：心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的ST段下移，T波低平，呈广泛心肌缺血的表现；
2、胸片：上腔静脉略宽；
3、心超：无殊
4、CT：急诊CT未发现异常
5、血气分析：pH 7.42，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHg SBE -3.0mmol/L
6、血生化：AST:40U/L；ALT 35U/L；LDH 533U/L
7、血心肌酶谱：CK 385U/L,CK-MB 35U/L
8、血常规：WBC 8.5*109/L,N 70%,Hb 121g/L,PLT 98*109/L
诊断结果：急性肺栓塞、Ⅰ型呼衰、代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）
分析：
发作性呼吸困难、胸痛、咯血、发绀
血压偏低、肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂，提示有肺动脉高压
辅助检查：低氧血症，广泛心肌缺血，胸片提示上腔静脉宽，提示右心压力增大。

D-二聚体：800ug/L（特异性低）
鉴别诊断：
1.急性左心衰：患者无上感征象，既往无高血压、心脏病史，无夜间阵发性呼吸困难，查体心界不大，胸片无肺淤血或肺水肿改变。

患者虽有心悸，气短，心电图和心肌酶谱有改变，其呼吸困难也难以用心肌炎及其他心脏病所致的左心衰竭来解释
BNP（血浆B型脑钠肽）80pg/ml（目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指标）
2.感染？过敏？阻塞性？胸膜疾病
患者无发热，无咳嗽咳痰，双肺无干湿罗音，血常规，胸片无异常，既往无肺部疾病，不支持抽搐281页/灭鼠剂中毒79页
患者，男性，32岁，农民，因突发神志不清伴15min入院。

患者15分钟前突发头晕、恶心、呕吐，继而神志不清、口吐白沫、四肢抽搐，持续约3分钟，自行苏醒，事后不能回忆，有大小便失禁，伴心悸腹痛，无偏瘫，由邻居送本院急诊。

送院过程中再次发作抽搐2次，性质同前，既往史不详。

查体：T 36.8℃BP 132/76mmHg，P 110次/min，R 26次/min,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，心肺腹查体无异常，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未引出。

10分钟后，同行2位邻居发生有类似症状发生。

追问病史，30分钟前邻居与患者聚餐，都有进食“熏肉、豆干”。

该物品一直存放于仓库地上
检查：头颅CT或MRI 心电图
脑电图，脑血管检查（超声）
实验室检查
1、三大常规
2、生化全套（肝肾功能，血糖，电解质，心肌酶谱）
3、脑脊液检
该病人诊断为？如何处理？
临床上经胃肠道进入引致中毒，并出现强制性抽搐或惊厥的毒品，最常见为毒鼠强和有机氟农药中毒。

无神经系统疾病的定位体征（无偏瘫和病理征）。

初步诊断：灭鼠剂中毒（毒鼠强或有机氟）本例进餐后短时间即发病，且抽搐反复发生，考虑毒鼠强中毒可能性强。

治疗上加强镇静解痉，尽快进行毒物分析已明确诊断，予以血液净化治疗，目前对于毒鼠强中毒使用序贯血液净化治疗效果更佳。

MODS和ARDS的病例：42页
患者，女性，52岁，因“发热2周，加重3天伴呼吸困难”来院。

患者2周前无明显诱因下出现发热，体温最高达40℃伴寒战。

咳嗽，咯少量白痰。

外院血常规示：WBC 13.5*109/L,N 82%,Hb 121g/L,PLT 128*109/L。

予常规青霉素抗炎、对症处理效果不佳。

2周来间断发热，症状时轻时重。

近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。

入院查体
T 40℃，R 40次/min，BP 160/95mmHg。

喘息状，口唇发绀。

双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。

辅助检查
血常规：WBC 10.2*109/L,，N 82%，Hb 112g/L，PLT 78*109/L。

血气分析：PaO2 52mmHg, PaCO2 28mmHg, SaO2 88%,HCO3-,22mmol/L, SBE -3.5mmol/L. 面罩吸氧，FiO2 50%
胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重。

患者入院后予面罩持续吸氧，氧浓度50%。

但呼吸困难进行性加重，于入院后第2天进行气管插管，机械通气治疗。

入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高时肌酐为822umol/L，在未使用血管活性药物情况下，血压维持在80/50mmHg左右。

入院后第5天，患者胃管内吸引大量咖啡色样内容物，潜血试验为阳性。

复查血常规：WBC 6.7*109/L，HGB 93g/L，PLT 59*109/L凝血功能：A T50%，INR 2.3。

痰细菌学培养结果为“耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌”。

患者临床发展为什么? 应如何处理？
此患者入院诊断为“ARDS”，前章已述，患者入院后肾功能进行性下降，符合急性肾功能不全诊断标准。

随后出现上消化道出血，且既往无消化道溃疡病史，可诊断为“应激性溃疡”。

根据复查血常规和凝血功能结果，PLT进行性降低，凝血功能指标明显异常，患者有发生DIC的可能。

此患者有明确的感染细菌学证据，血压低于正常，可诊断为“感染性休克”，同时有肺及泌尿、消化、血液系统器官功能障碍，可明确诊断MODS，此患者发病过程为典型SIRS导致MODS，肺为首发器官损伤，随即出现序贯性多器官功能障碍。

最终诊断为：
MODS 3期？(ARDS,肾功能不全，上消化道出血)
感染性休克
Ⅰ型呼衰
代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）
DIC待排。