三级综合医院中54项目核心指标
三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
上海市三级综合医院评审标准
2022年8月
制定依据
第四类指标技术水平制定依据 • 《上海市三级综合医院评审标准（2022年4月）》 • 上海市相关专业质控中心
考核目的及内容
目的反映医院医疗技术服务能力 体现上海标准特色 列为差异化指标
内容一般专科 重点专科
重点专科
“重点专科”基本条件 • 能开展“技术标准”中所列的重点专科考核
重点专科计分举例
• 以心血管内科为例，该专科表中含5个一般专科 项目和11个重点专科项目，则该专科的换算系数 为15/（5+11）即15/16
• 如某医院在所有16个单项项目中有10个开展，5 个部分开展，1个未开展，则得分 （10×1+5×0.5+1×0）×（15/16）＝11.72分
• 如质量系数为0.9，则最终得分 11.72 ×0.9＝10.55分
★急危重症患者就诊管理
• 首诊负责制 • 有效分流非急危重症患者 • 有重大突发公共事件救治预案并定期评价 • 建立急诊重点病种紧急救治流程与规范
—重点病种救治流程上墙
• 有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位 建立首诊负责制，强化科室间紧密协作 保障紧急救治病人获得连贯医疗服务
（四）改善住院转院转科服务流程
医保服务管理
• 能及时公示相关医疗保险政策法规 • 医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者 • 医保患者门急诊复诊率不超医保下达指标
（五）医疗保险服务和价格管理
价格公示和收费管理
• 服务价格公示 • 提供费用明细清单，有费用查询和“一日清”账单 • 出院结算全年无休，有“先诊疗后结算”的举措 • 聘请社会员对医药价格管理进行
框架结构
• 评审模块 7个 • 评审项目 19个（其中核心项目4个） • 评审要点 67个 • 该部分80分，占评价标准分值8%
三级综合医院医院管理统计指标
三级综合医院医院管理统计指标一、分类：指标共为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及疾病病种管理四大类。
二、统计指标来源：1、国家卫统 1-1：医院基本运行情况表；4-1：住院病案首页；三个批次单病种质量指标(2009-2011 版)。
2、麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染管理质量控制指标(2015 版)3、江苏省人力资源管理系统三、数据标准1、疾病名称采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10 编码）。
疾病分类编码以ICD-10(GB/T14396-2O16)为准。
2、手术名称采用《国际疾病分类手术与操作》（ICD-9-CM-3 编码）。
手术编码以 ICD-9-CM-3（2017 版）为准。
第一部分医院基本信息医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据。
定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义。
包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费。
第二部分运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。
运行指标的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义。
包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价。
项目类别指标名称CMI值（病例组合指数）时间效率指数费用效率指数低风险组死亡率DRGs总权重病种平均住院日(排名前10病种)住院时间超过30天出院人数第三部分质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。
通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质量持续改进的重要手段。
根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群包括：基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、康复医学科、精神科、血液净化、输血科指标。
三级甲等医院主要统计指标
三级甲等医院主要统计指标
首先，三级甲等医院的规模较大，床位数量较多。
这是因为三级甲等医院要面对更多的患者需求，需要更多的床位来满足患者的就诊需求。
同时，床位数量的多少也是衡量医院规模大小的一个重要指标。
其次，设备水平是评估医院综合实力的重要指标之一、三级甲等医院需要拥有先进的医疗设备，包括各种高级的诊断设备、手术器械、治疗仪器等等。
这些设备的先进性可以提高医院的诊疗水平和医疗效果，为患者提供更好的服务。
另外，医疗质量也是三级甲等医院的重要统计指标之一、医疗质量包括医疗水平、服务质量、患者满意度等方面。
三级甲等医院需要有一支专业的医疗团队，包括经验丰富的医生、护士和技术人员，能够提供高质量的医疗服务。
此外，医院还需要进行医疗质量评估和监测，不断提高医疗质量，确保患者的安全和满意度。
科研水平也是三级甲等医院的重要指标之一、三级甲等医院需要进行科学研究，不断推动医学知识的进步。
医院需要有科研团队，开展各种临床研究、基础研究、药物研发等工作，提高医院的科研水平和创新能力。
科研成果的产出也是评估医院科研水平的一个重要指标。
此外，还有一些其他的指标可以用来评估三级甲等医院的综合实力，比如财务状况、科室设置、管理水平等。
这些指标的综合反映了医院的发展水平，也为医院提供了发展的方向。
综上所述，三级甲等医院的主要统计指标主要涵盖医院的规模、设备水平、医疗质量、科研水平等方面。
通过这些指标的统计和评估，可以全面了解医院的实力和水平，为医院的发展和提高提供指导和支撑。
三甲医院部分统计指标值
三甲医院部分统计指标值三甲医院是指医疗技术先进、医疗质量高、医疗水平达到一定水准并得到国家认可的医院。
三甲医院的发展离不开一系列统计指标的支撑和评估，下面将对三甲医院的部分统计指标进行详细介绍。
1.医疗技术指标医疗技术是三甲医院的核心竞争力之一、医疗技术指标包括手术成功率、手术并发症发生率、新技术应用率等。
手术成功率是指手术后患者康复情况良好的比例，是评价医院手术能力的重要指标；手术并发症发生率是指手术中和手术后发生的并发症的比例，低的并发症发生率代表医院的手术安全性高；新技术应用率是指医院采用新技术进行治疗的比例，高的新技术应用率代表医院对新技术的创新能力较强。
2.人员指标人员指标是评估医院综合实力的重要指标之一、人员指标包括医务人员总数、专家数量、高级职称人数、博士人数等。
医务人员总数是指医院全部从事医疗、康复和辅助医疗工作的人员总数；专家数量是指专业技术职务为主任医师或副主任医师的医务人员数量，专家数量多代表医院的临床经验丰富；高级职称人数和博士人数代表着医院的学术氛围和科研实力。
3.科研成果指标科研成果是医院科研实力的重要表现。
科研成果指标包括科研项目数量、科研成果论文发表数量、科研成果转化数量等。
科研项目数量是指医院承担的科研项目的数量，多的科研项目数量代表医院的科研实力较强；科研成果论文发表数量是指医院科研成果在国内外学术期刊上发表的数量，论文发表数量多代表医院在科学界的影响力较大；科研成果转化数量是指医院科研成果成功转化为产品或服务的数量，科研成果转化数量高代表医院的科研成果具有较高的实用价值。
4.患者满意度指标患者满意度是医院评价的重要指标之一、患者满意度指标包括医生满意度、护士满意度、诊疗环境满意度、医疗服务满意度等。
医生满意度是指患者对医生服务的满意程度，医生满意度高代表医生的医疗技术和沟通能力较强；护士满意度是指患者对护士服务的满意程度，护士满意度高代表护士的服务态度和专业水平较高；诊疗环境满意度是指患者对医院的环境设施和卫生状况的满意程度，医疗服务满意度是指患者对医院整体医疗服务的满意程度，这些指标的高低直接影响着医院的口碑和声誉。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版
卫办医政函〔2011〕54号卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。
现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。
请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电话：、68792097二〇一一年一月十四日三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators ）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug ）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators ）。
一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。
%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率 （二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。
1.新生儿患者总住院死亡率%100⨯=次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者指标分类3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式： %100⨯=新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数发生医院感染的新生儿住院死亡率新生儿医院感染患者 （三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。
三级综合医院质量评审要点
五、住院诊疗管理与持续改进
• 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复 指导意见
• 对各临床科室出院患者平均住院日有明 确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流 程（★重点）
– 细菌耐药监测及预警机制 – 围术期抗菌药物规范使用
医院感染管理与持续改进
• 消毒隔离工作符合要求
– 重点部门、重点部位
重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、 导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、 消毒供应中心
医院感染管理与持续改进
• 医院感染监测指标体系
– 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量， 保存原始记录文件
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
– 医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 – 不良事件主动报告 – 落实患者安全目标 – 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
• 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人 员授权制度。（★重点）
（三）持续质量改进
质量计划
质量控制
质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
• 质量指标数据验证改进成效 • 质量检查结果验证改进成效 • 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
五、标准要点解读
三级综合医院评审检查流程概述
第二节 标准的项目分类
（一）基本标准项目：适用于所有三级医院。
（二）重点标准项目：为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对
那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若
未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列
为“重点／核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作
病历检查：抽取12分要检查出院病历、 4份死亡病历。在检查时要求病历中所 涉及住院医师与上级医师，根据病历检 查表的要求现场先行自查后，再与评审 员共查
临床追踪检 查
临床追踪检查
康复中医管理 管理文档检查
其他管理检查
17:30～17:30
当日检查总结汇报
第五天
管理人员访谈：医疗、护理、质控、行政部门可就某一质量安全项目改进 08:00～09:00
如下：
A
B
C
D
25百分位之上 中位数以上 75百分位之上 75百分位之下
第五节 本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检 查”
（一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。
（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性。
位
分位
分位
分位
≥20%
乙等
前八十百分 前八十百 前八十百 前八十百
位
分位
分位
分位
≥10%
（三）各项标准条款要素审核能满足要求的时限
标准类 别
A级评审的时段
B级评审的时段
C级评审的时段
基本标 准
对12个月的各项标 准条款的评价要素 进行审核，能完全 符合要素的要求。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》解读
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
公立医院特需服务:特需医疗服务一般理解为医疗机构在保证医疗基本服务的前提下、在服务措施、服务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件ຫໍສະໝຸດ 数比例≥60%。1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；
专业技术水平与质量处于本省前列。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标解读
加强对医护人员的培训和教育，提高 其专业素质和能力水平，为医疗质量 提升提供有力保障。
未来发展趋势预测
患者参与度提高
患者将更加积极地参与到医疗质量管理和 改进中来，与医护人员共同维护医疗安全
和质量。
智能化管理
随着人工智能、大数据等技术的发 展，医疗质量管理将更加智能化， 实现自动化监测、预警和决策支持。
制定并落实医学影像图像质量 评价标准，评估图像质量是否 符合诊断要求。
报告书写规范性
评估医学影像报告书写是否规 范，包括报告内容、格式、术 语使用等。
检查结果准确性
通过定期比对、复核等方式， 评估医学影像检查结果的准确
性。
输血科用血合理性评价指标
输血指征掌握情况
评估输血科是否严格掌握输血指征， 避免不必要的输血。
挑战
三级综合医院面临着患者数量多、病情复杂、医疗需求多样 化等挑战，同时还需要应对医疗技术不断更新、医疗市场竞 争激烈等压力。
质量管理体系构建及作用
构建要素
质量管理体系包括质量方针、质量目标、质量策划、质量控制、质量保证和质 量改进等方面，需要医院全体员工的共同参与和持续努力。
作用体现
质量管理体系的构建有助于医院实现规范化、标准化、科学化的管理，提高医 疗服务的质量和效率，增强医院的核心竞争力。同时，还有助于保障患者的权 益和安全，提升患者的满意度和信任度。
医护人员素质和能力水平对医疗质量有直接 影响，部分医护人员缺乏必要的培训和教育 。
持续改进方向和目标设定
完善医疗质量管理体系
建立健全的医疗质量管理体系，确保各 项医疗活动有章可循、有据可查。
加强信息化建设
提高医疗质量管理信息化水平，实现 数据实时采集、分析和利用，提高管
三级综合医院基本指标
三级综合医院基本指标-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
三级综合医院基本指标
医院在符合原卫生部印发的《三级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列所有指标，否则不予现场评审。
2
3
说明：用※号标注的条款，均由省医疗机构管理研究所提供，或从“山西省医疗服务能力评估系统”中调取数据。
二级综合医院基本指标
医院在符合原卫生部印发的《二级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列所有基本指标，否则不予现场评审。
4
5
说明：用※号标注的条款，均由太原市全民健康信息平台提供。
6。
二三级综合医院评审标准核心指标对比
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★3）
【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★1）
【Ｃ】
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯
个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
1．4．3．2编制各类应急预案。（★4）
【Ｃ】
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各
二、三级综合医院评审标准核心指标对比
二级2012版（33核心指标）
三级综合医院基本标准8
三级综合医院基本标准一、床位：住院床位总数500张以上。
二、科室设置：(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
三、人员：(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员;(二)每床至少配备0.4名护士;(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;(四)临床营养师不少于2人;(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
四、房屋：(一)每床建筑面积不少于60平方米;(二)病房每床净使用面积不少于6平方米;(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
五、设备：(一)基本设备：给氧装置呼吸机电动吸引器自动洗胃机心电图机心脏除颤器心电监护仪多功能抢救床万能手术床无影灯麻醉机麻醉监护仪高频电刀移动式X光机X光机B超多普勒成象仪动态心电图机脑电图机脑血流图机血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜胃镜十二指肠镜乙状结肠镜结肠镜直肠镜腹腔镜膀胱镜宫腔镜妇科检查床产程监护仪万能产床胎儿监护仪婴儿保温箱骨科牵引床裂隙灯牙科治疗椅涡轮机牙钻机银汞搅拌机显微镜生化分析仪紫外线分光光度计酶标分光光度计自动生化分析仪酶标分析仪尿分析仪分析天平细胞自动筛选器冲洗车电冰箱恒温箱离心机敷料柜器械柜冷冻切片机石蜡切片机高压灭菌设备蒸馏器紫外线灯手套烘干上粉机洗衣机冲洗工具下收下送密闭车常水、热水、净化过滤系统通风降温、烘干设备净物存放、消毒灭菌密闭柜热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)(二)病房每床单元设备：与二级综合医院相同;(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
三级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2019年版)
三级中西医结合医院评审分等标准和评审核心指标（2019年版）一、三级中西医结合医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2019年版）》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。
三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）三级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1．第一部分加第二部分得分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4. 第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥21分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中西医结合医院的要求。
（二）三级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1．第一部分加第二部分得分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3. 第三部分得分≥90分；4．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10，综合服务功能部分核心指标符合要求数≥9；5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中西医结合医院的要求。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分加第二部分得分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3. 第三部分得分＜90分；4．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜9。
二、《三级中西医结合医院评审标准（2019年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。
核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师总数的比例≥60%，或比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点；中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥30%，或比例未达到30%，但比上年度增长超过了3个百分点。
三甲医院等级评审标准试题及答案
三甲医院等级评审标准试题及答案一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;3、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;4、根据三级综合医院评审标准实施细则2011年版评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%,B级≥60%,A级≥20%；其中48条核心条款要求：C级≥100%,B级≥70%,A级≥20%;5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;6、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;7、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪;9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要;11、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目;12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督;13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准;二、选择题1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准;C款标准有等规定;ACDEA、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上;B、临床科室主任具有正高职称＞90%;C、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1.D、病房护士与开放床位之比不低于0.4:1.E、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%;2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目;符合A条款要求,必须做到;ABDA、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求;B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料;C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案;D、有信息化支持临床路径管理、单病种管理;3、将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责;具体要求有ABCDEFA、支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案;B、有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作;C、针对受援医院的要求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2-3个重点,实施系统的而技术指导、人才培养及管理帮扶;D、参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容;E、主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果;F、通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医院水平;原来受援医院市二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显着成效;4、临床医学教育中承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务,必须完成的基本任务有;ABCDEA、完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估;B、有支持教学规划,资金投入和保障制度;C、有专门部门和专职人员负责教学管理工作;D、有相应专业教研组或办公室,有专兼职教师;E、有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料;5、开展继续医学教育工作良好B的要求是;ABCDA、有完善的继续医学教育学分管理档案;B、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩;C、继续医学教育学分完成率90%以上;D、每年承担省级继续医学教育项目五个以上;6、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;C的要求是;ABCDA、有科研工作管理制度;B、有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施;C、有科研经费支持及相应的科研条件和设施;D、有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理;7、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月8、坚持医院公益性第一章共有款核心条款;AA、4B、5C、6D、7E、89、卫生技术人员占全院总人数;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%10、护理人员占卫技人员总数;BA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%11、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员,配备主任医师/或正高职称的科室最低要求是;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%12、全院卫生技术人员年度继续教育率达标率;EA、≥40%B、≥50%C、≥70%D、≥80%E、≥90%13、岗前培训的要求有;ABCDA、岗前培训大纲B教学计划C岗前培训资料D培训考核记录E安排表三、简答题1、规范开展住院医生规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设;C条款内容是什么2、承担政府分配的社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障;B条款内容是什么3、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;B条款内容是什么4、实行院长负责制,院级领导应把主要精力用于医院管理工作,职责范围明确,认真履责;C条款内容是什么5、明确所在区域内本医院的功能任务与目标;B条款内容是什么6、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期以及年度计划;B条款内容是什么7、医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案;C条款内容是什么8、专业技术人员具备相应岗位的任职资格;B条款内容是什么9、建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实;C条款内容是什么10、开展医院文化建设;C条款内容是什么院办三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督;二、选择题1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准;C款标准有等规定;ACDEA、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上;B、临床科室主任具有正高职称＞90%;C、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1.D、病房护士与开放床位之比不低于0.4:1.E、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%;2、坚持医院公益性第一章共有款核心条款;AA、4B、5C、6D、7E、8三、简答题1、实行院长负责制,院级领导应把主要精力用于医院管理工作,职责范围明确,认真履责;C条款内容是什么院办三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划;C款标准有等规定;ABCA根据医院的愿景与目标以及功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期规划以及年度计划;B、医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致;C、根据医院计划制定各科室的年度计划;三、简答题1、根据医院的功能任务,明确医院规模,制定医院远期与中长期以及年度计划;B条款内容是什么科教科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、开展继续医学教育工作,要有继续医学教育管理组织,管理制度和继续医学教育规划、实施方案,提供培训条件和资金支持二、选择题1、临床医学教育中承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务,必须完成的基本任务有;ABCDEA、完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估;B、有支持教学规划,资金投入和保障制度;C、有专门部门和专职人员负责教学管理工作;D、有相应专业教研组或办公室,有专兼职教师;E、有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料;2、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;C的要求是;ABCDA、有科研工作管理制度;B、有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施;C、有科研经费支持及相应的科研条件和设施;D、有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理;三、简答题1、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施;B条款内容是什么科教科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、开展继续医学教育工作良好B的要求是;ABCDA、有完善的继续医学教育学分管理档案;B、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩;C、继续医学教育学分完成率90%以上;D、每年承担省级继续医学教育项目五个以上;三、简答题1、承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务;C条款内容是什么人事科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要;二、选择题1、卫生技术人员占全院总人数;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%2、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员,配备主任医师/或正高职称的科室最低要求是;CA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%三、简答题1、医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案;C条款内容是什么人事科三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、护理人员占卫技人员总数;BA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%2、岗前培训的要求有;ABCDA、岗前培训大纲B教学计划C岗前培训资料D培训考核记录E安排表三、简答题1、专业技术人员具备相应岗位的任职资格;B条款内容是什么党工部三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版共设置7章73节378条标准与监测指标;2、三级综合医院评审标准实施细则2011年版评分说明的制定遵循PDCA循环管理P 即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进;3、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查;4、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准;二、选择题1、医院在提交评审材料前,应当开展不少于的自评工作;BA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月E、24个月2、对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到;EA、40%B、50%C、70%D、80%E、90%三、简答题1、开展医院文化建设;C条款内容是什么党工部三甲医院等级评审标准试题一、填空题：1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标;2、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进;3、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全;4、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵;二、选择题1、医院文化建设的成果;ABCDEA、院训B、理念C、精神D、愿景E、院歌2、访谈医院文化建设负责人,开展围绕“以病人为中心”的医院文化建设情况;AA、主管部门B中层干部C科室D院领导E职工三、简答题。
“三级医院评审标准”讲解
二、单病种质量监测指标
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21 J13-J15，J18
（二）心力衰竭（ICD-10
（四）脑梗死（ICD-10
I11-I13伴I50）
I63） 81.51-52） 81.54） 36.1）
（三）社区获得性肺炎--住院（ICD-10 （五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3
策划 实施
PDC A
C A
check action
检查 改进
医院评审的结果应用PDCA的循环方式表达
达到 A级–10分
基本达到
b级–5分
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准 的项目，或同意不设置的项目。
6 8 10 27 5 11 67
31 33 25 163 30 60 342
33 38 26 379 53 107 636
4 5 4 27 2 6 48
核心条款 ：
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合 格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。
• 乙等
C级
B级
A级
C级
B级 A级
≥90% ≥60% ≥20% ≥80% ≥50% ≥10%
100%≥70%≥20% 100%≥60%≥l0%
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• 评分制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D 即do，C即check，A即action），分成“C”、 “B”、“A”三个层次来体现，逐步递增， 通过质量管理计划的制订、组织实现、自 我评价并不断改进的过程，实现医疗质量 和安全的持续改进，促使医院可持续发展。
三级医院等级评审标准试题
一．填空题（共53题）1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7 章73 节378条标准与监测指标。
2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章共67 节342 条636 款标准，其中核心条款共48 项；第七章共 6 节36 条监测指标。
3、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。
4、根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果,达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90% ，B级≥ 60% ，A级≥ 20% ；其中48项核心条款要求：C级≥100% ，B级≥70% ，A级≥20% 。
5、结合我院实际，欲达三甲医院标准，须有573 条款达C级；须有382 条款达B 级；须有128 条款达A级。
6、此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。
7、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。
8、医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
910、三级医院主要功能是提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一．二级预防工作。
11、评审不合格的医院有3-6个月的整改期，结果只能为：乙等或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。
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序号 1 核心指标名称 1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及 支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有 实施方案，专人负责。（★重点） 1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作 流程。（★重点） 1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应 急管理工作。（★重点） 1．4．3．1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件 及应对策略。（★重点） 1．4．3．2编制各类应急预案。（★重点） 2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重 症患者。（★重点） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范 。（★重点） 2．6．1．1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具 有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 （★重点） 2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负 责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉， 及时处理并答复投诉人。（★重点） 2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★重点） 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓 名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操 作。（★重点） 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点） 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点） 3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。 （★重点） 4. 3. 6.1评审时各临床专科能独立完成附件所列的360项必备技术项 目指标，每项专科技术指标每年必须完成5例次以上。（★重点） 4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责， 对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★重点）
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6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降 低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★重点） 6．8．7．1 消防安全管理。（★重点） 6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态 。（★重点）
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4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重 点） 4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可 授权实施动态管理。（★重点） 4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能 定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★重点） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和 控制体系。（★重点） 4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（★重点） 4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★重点） 4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。 其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 （★重点） 4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与 管理指南（试行）》的基本要求。（★重点）
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27ห้องสมุดไป่ตู้
4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临 床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实 情况。（★重点） 4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌 药物的有关规定。（★重点） 4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★重点） 4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药 害事件调查、处理程序。（★重点） 4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练 执行。（★重点） 4．15．7．1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作 。（★重点） 4．15．7．2按规定配置临床专职药师。（★重点） 4．15．7．3临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗 。（★重点） 4．19．4．1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★重 点） 4．19．4．2输血前，对从血库领出血液进行检查核对。（★重点） 4．19．4．3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流 程。（★重点） 4．19．4．4有控制输血感染的方案与实施情况记录。（★重点） 4．19．4．5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★ 重点） 4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸 道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主 要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点） 4．20．5．1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管 与改进。（★重点） 4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★重 点） 4．20．5．3 有预防多重耐药感染措施培训。（★重点） 4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类Ｉ ＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★重点） 4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★重点）
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4．9．1．1．2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科 建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★重点） 4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规 程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （★重点） 5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★重点） 5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护 理服务。（★重点） 5．3．9．1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（★重点） 6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架 内开展诊疗活动。（★重点） 6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业 地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援 等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医 技）指导下执业。（★重点） 6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额 资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限 和规定报批与公示，由职工监督。（★重点）