住院病人请假外出协议书1.doc
病人外出请假条(精选多篇)
请假日期：年月日时分
xhtcm/rd-1023
请假保证书
安宁渠中心卫生院住院部：
本人系＿＿科＿＿床病人＿＿＿＿＿＿，本人及家属因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，住院期间＿＿＿请假回家。医师已告知了我目前的病情是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿如回家可能发生＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。
1．生活不便无人照料；2.外出检查；3.＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）需请假外出，恳请同意。
（请假人请认真阅读后方可签名）
1．外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件（故）责任自负；
2．外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负；
3．外出期间不做违法乱纪的事件；
第四篇：病人请假条
xhtcm/rd-1023
请假保证书
安宁渠中心卫生院住院部：
本人系＿＿科＿＿床病人＿＿＿＿＿＿，本人及家属因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，住院期间＿＿＿请假回家。医师已告知了我目前的病情是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿如回家可能发生＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。
准假医师签名：＿＿＿＿＿＿＿
第三篇：住院病人外出请假条
住院病人外出请假条
*******医院泌尿外科住院部：
住院病人外出请假条
住院病人外出请假条尊敬的***医院院长：我是***科的一名住院病人，目前正在贵院接受治疗。
在住院期间，由于一些特殊情况需要外出，请问能否批准我暂时离院一段时间，让我能够处理一些紧急的事务。
首先，我希望能请假回家探望和照顾我的父母。
父母年事已高，身体状况也较为糟糕，无法自理日常生活，更需要我的照料。
我深知作为子女的责任和义务，希望能抽出一段时间回家陪伴他们，照顾他们的生活起居，并与他们共渡难关。
我经常在医院里看到很多孤寡老人，他们常常无人照料，我不希望我的父母也成为其中的一员。
只有在他们身边，我才能放心，才能不再牵挂，才能更好地专心接受治疗。
其次，我有一个即将到来的重要事务需要亲自处理。
就在我住院的这段时间，我收到了一份工作面试的邀请，这是我心仪已久的一家公司。
由于我的病情需要长期的治疗和康复，我无法保证在诊疗期间参加面试。
因此，我希望能请假回家，至少有几天的时间，准备并参加这次面试。
这份工作对我来说意义重大，它不仅关系到我的经济收入，更是我重启生活的重要机会。
如果得到您的批准，请您放心，我一定会妥善安排好时间，尽力应对工作上的挑战。
除此之外，我还有一些个人事务需要处理。
住院期间，我一直呆在医院里，几乎没有机会出门。
这期间有一些银行、递送快递等事务未能处理，特此请假回家一段时间，解决这些事务。
请您理解，这些是我个人的必须办理的事项，关系到我的日常生活和个人权益。
我相信处理好这些事务，可以减轻我在住院期间的压力，也能更好地投入到接下来的康复治疗中。
如果没有这段时间回家处理这些事务，我可能会因为长时间的紧张情绪而影响康复进展。
最后，我想保证我的请假时间不会太长，请假起止时间为****年**月**日至****年**月**日，共计**天。
期间我会保持与医院的联系，如有任何问题或变化，我会及时通知医院。
同时，我也会尽量让我的治疗和康复计划不受影响，保证能够按时返回医院，继续治疗。
请您考虑我的请求，希望您能够理解我的困境和需求，并给予我一次合理的请假机会。
住院病人外出的请假条
住院病人外出的请假条尊敬的XXX领导：您好！我是XXX医院的XX科的XX医生，今天写这封信是为了请假和提出一个特殊情况的请求。
首先，我想向您汇报一个情况。
我们科的一个病人，姓XXX，今年XX岁，因患有XXX疾病正在我科接受治疗。
经过多次检查和专家讨论，我们决定对病人进行手术治疗。
手术已在XX日进行，术后病人需要进行康复治疗。
目前病人病情稳定，康复情况良好。
然而，根据病人及其家属的要求，病人希望能在接下来的一段时间里，回家休养一段时间。
家属表示病人住院期间一直没有离开过医院，身心疲惫，现在需要一段时间的家庭环境来缓解压力，促进康复。
考虑到病人的家庭环境和康复需求，以及病人康复期间的治疗计划，我特向您提出以下请求：1. 我希望可以准许病人在XX日至XX日期间回家休养。
这段时间是专门为病人的康复设计的，希望能提供一个适宜的家庭环境来促进康复。
2. 在病人离院期间，我们将与病人本人和家属保持密切联系，每天询问病人的身体状况，并提供必要的医疗咨询和指导。
同时，我们将确保病人在离开医院期间能够继续接受必要的康复治疗，比如定期复查和药物管理。
3. 为了确保病人在离院期间的安全，我们将提供一个详细的离院须知，包括离院后的注意事项、药物使用方法等，以及我们联系的紧急联系方式。
病人以及家属将签署离院合同，确保他们能够按照医嘱及时就诊和咨询。
尊敬的领导，以上是我对病人离院休养的请求和安排。
我深知离院去休养不同于一般的请假，但考虑到病人的特殊情况和家属的要求，我希望能得到您的理解和支持。
同时，为了确保医院的工作顺利进行，我已经与科室其他医生进行了交流和协商，他们将负责接替我在我离院期间的工作。
如有需要，我也会随时在电话和电子邮件上保持与科室和医院的联系。
如果发生紧急情况，我会立即返回医院处理。
再次感谢您的理解和支持。
期待您的回复以便尽早安排好病人的离院休养事宜。
祝您工作顺利，身体健康！此致敬礼！XX医生日期：XXXX年XX月XX日。
住院患者离院请假条
住院患者离院请假条患者因现在医院住院治疗，因 (说明具体请假原因 )需请假外出，保证年月日时准时返院。
并允许： 1 外出期间病情加重或者发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2 外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等;3 外出期间不做违法乱纪之事;4 超时未归，或者发生 2.3 条的行为，科室有权开除出院;5 外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6 请假必要征得主管医师或者值班医师的允许;7 凡病情危重者一律不得请假。
患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。
允许上述约定，请签字：有效联系电话;请假时间年月日准假医师签字：患者或者家属签字：住院患者请假离院协议书恭敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。
在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。
在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请即将拨打“120”或者到就近医院救治，同事及时向医院报告。
如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。
如允许请您签字，并遵守协议。
谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时——年月日时甲方：科室主任：主管医生：乙方(请假人)：二○一年月日本协议一式二份医院住院患者暂时离院请假单第一(来源好范文网)联由医院保存患者(病区床)因家有要事请假暂时离开医院。
根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危（wei）险的可能。
因此已将患者外出离院的危（wei）险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。
希翼患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。
住院病人外出请假条
住院病人外出请假条病人住院的时候，难免会有一些事情需要出院办理，那么病人外出请假条应该怎样写呢?下面是为大家整理的请假条，欢迎参考~篇一：住院病人外出请假条xxxx乡卫生院住院部：我是你院xx科xx室xx号病人，以xxxx收住入院接受治疗，因今天xx时间(有事、回家、串亲戚)请假。
请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。
请假人：xxxxxxx年xx月xx日xx时xx分篇二：住院病人外出请假条***医院泌尿外科住院部：我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。
值班医生：值班护士：请假人：年月篇三：住院病人外出请假条排绸乡卫生院住院部：我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。
请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：年月日时篇四：住院病人外出请假条本人xx因xxxx住院治疗，今因xxx：1.生活不便无人照料;2.外出检查;3.xxxxxxxx)需请假外出，恳请同意。
1.外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件(故)责任自负;2.外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负;3.外出期间不做违法乱纪的事件4.外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负;5.外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院;6.病情危重(除自动出院或者转院)患者不可以请假;7.患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关。
8.本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。
患方已认真阅读上述约定，患方签名：xx联系电话：xxxx请假时间xx年月日。
准假医师签名：xx。
生病请假条
驻马店骨科医院住院病员请假条手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师：您好！鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。
今因事急需暂时请假外出处理事务。
请假时间自今日 __时至____月____日时返回。
不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。
不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：时间：______年______月______日______时时间：______年_____月_____日____时（特别提示：住院期间一次请假不得超过小时）．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．驻马店骨科医院住院病员请假条手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师：您好！鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。
今因事急需暂时请假外出处理事务。
请假时间自今日 __时至____月____日时返回。
不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。
不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：时间：______年______月______日______时时间：______年_____月_____日____时（特别提示：住院期间一次请假不得超过小时）．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．驻马店骨科医院住院病员请假条手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师：您好！鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。
今因事急需暂时请假外出处理事务。
请假时间自今日 __时至____月____日时返回。
患者外出协议书
患者外出协议书背景在患者接受医疗治疗期间，外出是一个常见的需求。
然而，患者外出可能会对治疗进程和患者健康带来一定风险。
为了确保患者的安全和医疗治疗的有效性，制定一份患者外出协议书是非常必要的。
目的本患者外出协议书的目的是明确患者外出的流程、注意事项以及责任分工，以确保患者在外出期间能够得到必要的照顾和监护，并最大限度地减少患者的风险。
协议内容1.患者信息–患者姓名：–年龄：–性别：–联系方式：–医疗记录号码：–主治医生：2.外出事由和时间–外出事由：–外出时间：–预计返回时间：3.监护人信息–监护人姓名：–与患者关系：–联系方式：4.外出前准备–提供患者当前病情和治疗进程的详细说明。
–提供患者当前服用的药物清单及其使用方法。
–提供医疗保险信息和紧急联系人信息。
5.外出期间的注意事项–患者在外出期间需遵守医生的治疗建议和禁忌事项。
–如果患者在外出期间出现不适，应立即与监护人联系，并及时就医。
–患者在外出期间需定时服药，监护人负责提醒和确保其按时服药。
–患者在外出期间应避免参加潜在危险的活动，比如驾驶车辆或进行高强度运动。
6.患者责任–患者需保持与医生和监护人的及时沟通，及时报告身体状况的变化。
–患者需遵守医生和监护人的要求，并按时服药。
–患者需遵守法律法规，避免参与违法活动或危险行为。
7.监护人责任–监护人需确保患者的安全，提供必要的照顾和监护。
–监护人需遵守医生的指导，及时与医生沟通患者的病情和治疗进展。
–监护人需提醒患者按时服药，确保药物的正确使用。
协议生效与解除1.本协议自签署之日起生效，并在外出期间持续有效。
2.当患者返回医疗机构时，本协议自动解除。
3.如患者在外出期间发生意外或紧急情况，医疗机构有权解除本协议。
免责声明1.医疗机构和医生对患者外出期间发生的意外或紧急情况概不负责。
2.患者及其监护人需自行承担外出期间的风险和责任。
签署我已仔细阅读并理解本患者外出协议书的所有条款，并同意遵守协议中的规定。
住院患者外出协议书
第一篇：住院患者外出协议书尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。
在住院期间，请你不要随意离开医院。
医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。
但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。
如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx 分,离院期间医疗服务合同履行中止。
在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：xx医生签名：年xx月xx日xx时xx分乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分第二篇：住院病人请假外出协议书患者姓名：科室：床号：住院号：患者因原因向我院提出离院外出请假。
医院住院患者外出请假申请单
******医院
住院病人外出请假申请单
姓名年龄床号住院号
本人因一事，特申请外出，外出时间年月日时分，外出去向，联系电话，预计回院时间年月日时分。
本人知道住院期间，原则上不得任意离院外出，本人已被告知自己的病情，了解外出的危险及医疗风险和其他不可预知的风险，但本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外应立即与医院联系，联系电话：。
申请人签名时间年月日时分
医生签名护士签名
时间年月日时分患者实际回院时间年月日时分
护士签名：。
外出输液免责协议书范本
外出输液免责协议书范本甲方（医疗机构/诊所名称）：地址：位于（具体地址），环境优雅、交通便利，拥有良好的医疗设施和服务团队。
法定代表人/负责人：乙方（患者姓名）：身份证号码：住址：联系电话：鉴于乙方目前患有（具体疾病名称），病情需要接受输液治疗，而甲方具备相应的医疗技术和条件，能够为乙方提供外出输液治疗服务。
为明确双方的权利和义务，保障患者的权益和安全，特制定本协议。
一、协议目的本协议旨在明确甲、乙双方在接受外出输液治疗过程中的权利、义务和责任，确保治疗过程的安全、有效和合法，同时维护双方的合法权益。
二、协议内容1. 乙方经过充分了解，自愿选择并接受甲方提供的外出输液治疗服务，明确了解并同意该治疗过程中可能存在的风险及后果。
2. 甲方承诺为乙方提供安全、有效、合法的外出输液治疗服务，严格按照医疗规范和操作规程进行治疗，确保治疗过程的专业性和安全性。
3. 乙方应如实向甲方提供自己的病史、药物过敏史等相关信息，以便甲方全面了解乙方的身体状况，制定合适的治疗方案。
4. 在输液过程中，乙方应严格遵守甲方的相关规定，如不得擅自调整输液速度、不得擅自离开输液室等，以确保治疗过程的安全和有效。
5. 甲方在输液前应向乙方进行详细的告知，包括治疗方案、可能的风险和注意事项等，以便乙方做出明智的决策并积极配合治疗。
6. 若乙方在输液过程中出现任何不适或疑似过敏反应，应立即告知甲方医务人员，并配合甲方采取相应的处理措施，以确保乙方的安全和健康。
7. 乙方应按照约定的时间和方式支付甲方提供的外出输液治疗服务费用。
如有特殊情况需提前与甲方沟通，以便双方协商解决。
三、免责条款1. 尽管甲方已尽到合理的注意义务，但因乙方隐瞒病史、药物过敏史等自身原因导致输液过程中出现意外情况，甲方不承担任何责任。
2. 若因不可抗力因素（如自然灾害、交通事故等）导致输液过程中发生意外情况，甲方将不承担任何责任。
3. 若乙方在输液过程中擅自调整输液速度、离开输液室等行为导致意外情况发生，甲方将不承担任何责任。
患者请假外出护理记录模板
患者请假外出护理记录模板
外出请假须知：
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。
外出期间如发生病情恶化或者其他意外一律本人负责。
2、外出须需医生批准，填写住院患者外出请假条，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生的签字、患者及家属签字。
3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。
嘱咐患者注意休息和饮食。
4、外出期间不得将机密文件、贵重物品以及现金留在病房。
否则一律后果自行承担。
5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院治疗。
6、外出按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历档案中，妥善保管。
住院患者外出请假条
患者___________，因____________（写明具体请假原因：外出护理）需请假外出，保证_____年______月______日______时准时回归病房。
并同意：
1、外出期间病情加重或发生其他意外伤害事件（故）责任自负；
2、外出期间不得做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒、吸毒等；
3、外出期间不得做违法乱纪之事；
4、超时未归，或发生2、3条的行为，科室有权开出出院；
5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；
6、请假必须挣得主管医师或值班医生的同意；
7、凡病情危重者一律不得请假。
同意上述约定，请患者及家属签字：___________
有效联系电话：____________
请假时间____年____月_____日
准假医师签字：_____________。
住院病人外出请假条（范本）
住院病人外出请假条住院病人外出请假条篇一：住院病人外出请假条住院病人外出请假条排绸乡卫生院住院部：我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。
请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：年月日时分住院病人外出请假条排绸乡卫生院住院部：我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。
请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：年月日时分住院病人外出请假条排绸乡卫生院住院部：我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。
请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：年月日时分篇二：住院患者请假条新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间月日分预计回院时间日分可联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分可联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
住院病人外出管理制度【精华】2
关于患者住院期间自行外出离院请假管理规定 (1)住院病人管理制度 (2)住院病人外出管理制度 (3)住院患者请假外出制度 (4)关于患者住院期间自行外出离院请假管理规定一、患者住院期间原则上不能离开医院，但如若患者因自身特殊情况需要外出离院时，则必须向床位医师（或责任护士，值班期间则向值班医生或护士）办理离院请假手续，填写《患者住院期间外出请假协议书》后方可离院。
二、当医生或护士发现患者未办理离院手续而自动离院不在时，医护人员则应及时做好以下工作：1、及时电话通知其家属或本人，告知医院住院管理规定，要求其在家人陪同下安全返院观察；2、如患者或其家属拒绝，则要晓知以理，言明利弊责任，并填写《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》；三、《患者住院期间外出请假协议书》或《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》填写完毕必须放入病历中妥善保管；四、必要时通知科室主任或医院总值班共同妥善处置。
附：附件1：《患者住院期间外出请假协议书》附件2：《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》张家港中心医院2012-09-06附件1中心医院患者住院期间外出请假协议书患者姓名性别年龄病区床号因病在我院住院治疗，因自身有特殊情况需要请假外出离院。
患者住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化，并根据具体病情进行诊疗活动。
现再次向患者告知病情及医疗风险，强烈要求患者留院观察。
患者已知道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向我院报告。
2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
3、患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。
值班医生或护士签名：科室电话：年月日时分签（我已知道上述内容，但仍坚持离院）患者或监护人签名（或手印）：患者电话：年月日时分附件2、中心医院患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单姓名性别年龄病区床号因病在我院住院治疗，于年月日时分发现患者未经请假自动外出离开我院。
医院请假条范文6篇
医院请假条范文6篇医院请假条篇1患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间月日分预计回院时间日分可联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话________，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分医院请假条篇2尊敬的领导：您好，我是20__级社会医学与卫生事业管理专业的实习生。
因本周还需继续开展《心血管疾病高危人群早期筛查与综合干预项目》流调工作，故向您请假，时间为20__年1月18日至20__年1月22日，望您批准。
此致敬礼申请人：......20__年1月18日医院请假条篇3卫生院住院部：本人系__科__床病人______，本人及家属因____________，住院期间___请假回家。
医师已告知了我目前的病情是_____________如回家可能发生____________病变，甚至病逝。
我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。
并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。
请假人：值班医生：请假日期：年月日时分医院请假条篇4尊敬的.领导：我因_____________，需请假___月（天），_____年___月___日至_____年___月___日，敬请领导批准。
住院部病人的请假条范本（2篇）
住院部病人的请假条范本____医师：您好!鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。
今因事急需暂时请假外出处理事务。
请假时间自今日____时至____月____日时返回。
不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任住院不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.(公司收购合同)患者本人(签名+指模)：电话：同意医生：时间：____年____月____日____时住院部病人的请假条范本（2）尊敬的主治医生：您好！我是住院部的病人张某某，我因患有重度的肺炎被您安排在住院部接受治疗和观察。
经过近期的治疗，我的身体状况有所好转，并且经过与您的沟通，我希望能够请假回家休养一段时间。
首先，我非常感谢医生和护士团队为我提供的专业和细致的治疗服务。
在住院期间，您和护士们一直对我的病情进行及时的观察和治疗，让我感受到了家人般的关怀和温暖。
在您的指导下，我努力按时服药，按时进行康复训练，也能够更好地参与到康复活动中去。
然而，尽管在医院的治疗和照顾下，我的身体已经有所好转，但仍然存在一定的不适感。
同时，住院期间的环境和氛围也给我带来一些压力和心理负担。
因此，我决定在您的指导下请经过安排的适当时间离院休养。
首先，我将会按时去定期复诊，确保自己在离院期间能够得到及时的监测和随访。
同时，我会继续按医嘱进行康复训练和服药，以加速康复过程。
我会保持积极的心态，认真执行医嘱，遵守康复规划。
其次，我会在家休息，保持良好的生活习惯。
我会遵守规律的作息时间，保证充足的睡眠，并且注意饮食的营养均衡。
同时，我也会避免接触过多的外界刺激，尽量减少外出，保证室内空气的清新和洁净。
再次，我会继续积极参与康复活动。
我将会根据医生的建议，适当进行体育锻炼和物理治疗，以加强身体的康复能力。
住院病人的请假条
住院病人的请假条
尊敬的XXXX医院院长：
我是患者XXX的家属，现就XXX住院期间需要请假的事宜向您申请，请您批准。
首先，我对您和医院在治疗期间给予的关心和照顾表示衷心的感谢，也对医院为患者提供的优质医疗资源表示感激。
我家中的医保情况有限，因此希望能够以家人的力量来照顾患者，以减轻医院的负担，为患者提供更好的康复环境。
XXX是我家的亲人，他在XXX科住院治疗已经将近一个月了。
经过医生的治疗和护士的细心照料，患者的病情已经有所好转，但是仍然需要进一步的康复治疗和护理。
为了能够专心照顾患者的康复工作，我不得不请求在XXX科住院的期间请假。
在此，我郑重承诺，请假期间我会全身心地投入患者的护理工作中，确保患者的生活照料和康复治疗得到妥善保证。
我将全程陪伴患者，按医生的嘱托进行护理，确保患者按时服药、按时进食，并且配合医院的各项检查和治疗工作。
同时，我还会积极参加医院组织的康复训练活动，争取让患者尽早康复。
针对我的请假时间，我希望能够请假一个月的时间，为患者的康复提供足够的时间和精力。
经过与我的单位协商，他们对我请假的事宜表示理解和支持，同意我请假一个月，并且保留我的工作岗位。
我愿意随时与医院保持联系，及时向医院汇报患者的康复情况。
最后，我再次感谢医院的关怀和支持，并恳请您能够批准我的请假申请。
我将以此为动力，积极配合患者的治疗和护理工作，为患者的康复做出最大的努力。
请您审阅并批准我的请假申请，期待您的回复。
此致
敬礼
XXX家属
日期：XXXX年XX月XX日。
住院病人的请假条模版（2篇）
住院病人的请假条模版
住院部：
患者____(住____床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他____)，请假时间为：____年____月____日____点____分至____年____月____日____点____分。
当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。
请假人：____
与患者关系：
联系电话：
年____月____日
住院病人的请假条模版（2）
尊敬的XXX领导：
您好！我是贵公司的员工XXX。
我因身体不适，需要住院治疗，特此请假。
请假时间：XXXX年XX月XX日起，请假XX天。
经医生诊断，我目前患有XXX疾病，需要进行进一步的治疗和休
养。
根据医生的建议，我需要在上述时间段内在医院接受治疗，并服用相应药物。
此举旨在尽快康复，以便尽快回到工作岗位上。
请假期间，我将积极配合医生的治疗方案，同时遵守医院的规章制度，并确保及时报告治疗进展情况。
为了不给公司工作带来任何影响，我已与部门同事进行了沟通，并将相关工作交代清楚。
同时，我会随时保持电话和电子邮件畅通，以便及时回答任何紧急问题或提供必要的帮助。
我深感抱歉给公司带来不便，希望您能理解我的情况，并准予我的请假申请。
再次感谢您对我的理解与支持。
此致，
XXX
（您的姓名）。
住院患者外出请假规章制度[1]
![住院患者外出请假规章制度[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/a6a4eb18f11dc281e53a580216fc700abb685297.png)
住院患者外出请假规章制度一、制度目的为了规范住院患者在特殊情况下的外出行为，并确保患者在外期间的安全与治疗进程的顺利进行，制定本规章制度。
二、适用范围本制度适用于本企业住院患者及其监护人或指定代理人。
三、管理标准1.外出请假需提前申请：住院患者或其监护人/指定代理人应在计划外出的三天前向医院提交书面请假申请，包括外出原因、预计时间和联系方式。
2.请假申请流程：–患者或其监护人/指定代理人准备书面请假申请，并注明患者姓名、住院病房、联系电话等关键信息。
–将申请递交给医院的行政管理部门。
–行政管理部门在接收申请后，将向医院的医务部门咨询患者的病情和治疗计划，并进行评估。
–医务部门根据评估结果，向行政管理部门提供意见。
–行政管理部门根据医务部门的意见，决定是否批准申请，以及所批准的请假时间。
–行政管理部门将请假批复结果通知患者或其监护人/指定代理人。
3.请假时间限制：–外出请假时间不得超过3个连续自然日。
–若患者需要延长请假时间，应提前一天向医院提交延期申请，并按照请假申请流程进行。
4.请假期间的责任和义务：–外出期间，患者或其监护人/指定代理人需负责患者的安全和照顾，确保患者按时服药、按时就诊等。
–外出期间，患者或其监护人/指定代理人需保持联系畅通，及时与医院及负责患者治疗的医生进行沟通。
–若患者的病情发生突变或需要紧急治疗，患者或其监护人/指定代理人应立即通知医院，并按照医院的要求行动。
5.违反规定的处罚措施：–未经批准擅自离院者，医院将追究其法律责任，并有权将其带回医院进行安全检查和必要的治疗。
–未经批准外出时间超过规定者，医院有权中止或调整患者的治疗计划，并根据情况考虑是否视为患者主动放弃治疗。
四、考核标准本制度的考核标准主要根据患者及其监护人/指定代理人是否按照规定申请请假并遵守请假期间的责任和义务来评估。
1.请假申请：–是否按照规定提前三天提交书面请假申请。
–请假申请是否完整、准确，包含外出原因、预计时间和联系方式等关键信息。
就医外出承诺书
就医外出承诺书
1. 背景介绍
就医外出承诺书是指在因病需要到外地就医时，患者或陪同人员签署的一份文件，承诺按照医生的指导和治疗计划进行治疗，并保证在规定时间内返回原就诊医院或医疗机构进行复诊或继续治疗。
2. 承诺内容
•我将按照医生的治疗方案和处方规定进行治疗，不私自更改用药或治疗方法。
•在就医期间，我会定期和医生或医疗机构保持联系，及时报告治疗效果和身体状况。
•在规定时间内，我会返回原就诊医院或医疗机构进行复诊或继续治疗，不延误治疗时间。
•在外出就医期间，我会遵守医院或医疗机构的规章制度，不违反相关规定。
3. 签署方式
请在下面签署：
姓名：______________
身份证号：______________
联系方式：______________
签署日期：______________
4. 注意事项
•在外出就医期间，请妥善保管个人身份证件、医疗保险卡等重要证件，以免遗失。
•如有紧急情况或无法按照原计划进行治疗，请及时通知家人或紧急联系人。
•就医期间遇到任何问题，可随时联系原就诊医生或医疗机构的相关责任人员进行咨询或求助。
以上为就医外出承诺书内容，请认真阅读并如实签署。
本文档经双方阅读确认后生效，无异议即视为同意。
住院患者请假外出制度
住院患者请假外出制度
一、对医务人员的要求
（一）住院患者原则上不得同意请假外出。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，当班主管医生须评估其病情并作出是否准予请假的决定。
对病情许可请假离院的患者，当班医生应向患者及其委托代理人详细告知患者目前状况、离院后可能出现的病情变化及注意事项，留下患者有效的联系方式，履行签字手续。
（三）患者履行请假手续离院时，当班医生应认真做好病程记录，并将《住院患者外出请假单》保留于病史内。
（四）患者逾期不归，当班医生须主动联系患者或其委托代理人，督促患者及时返回医院。
（五）若遇特殊情况科内无法解决，当班主管医生应及时向医务科或总值班报告。
二、对住院患者的要求
（一）患者住院期间未经医院同意不应随意离院。
（二）住院患者因特殊情况确需离院外出时，须向当班主管医生请假，征得同意后，填写《住院患者外出请假单》，留下有效的联系方式，由患者及其委托代理人共同签名后方可离院。
（三）请假外出患者应严格遵守请假时间，按期返回医院。
（四）患者在离院期间应注意安全，如果出现病情变化应及时返院诊治。
（五）患者在离院期间出现病情变化，或发生意外情况，医院对此不承担责任。
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住院病人请假外出协议书1 膂铜仁仁爱眼科医院
薂住院患者请假外出协议书
膇患者姓名：科室：床号：住院号：
芇患者因原因向我院提出离院外出请假。
经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、
2、薃病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。
3、
4、羀原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。
5、
6、膀病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
7、
8、芇可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
羄5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。
蚂我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：
罿1、患者离院时间从年月日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
莇2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。
具体约定时间见下。
莅3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的
照顾义务。
膀4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。
螈5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。
蒇6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。
蒂7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话：
袁双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
蒆患者签署意见：（是否同意以上内容？）患者签名：
薇时间：年月日时分
袂医生签名：
荿时间：年月日时分
蕿
患者返院时间：年月日时分患者签名：
注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für S tudien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l 'étude et la recherche uniquement àdes fins personnelles; pas àdes fins commerciales.
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以下无正文。