2014助理医师溃疡

消化性溃疡（超级重要单元！）

大纲要求：

（1）概述

（2）发病机制

（3）病理

（4）临床表现

（5）辅助检查

（6）诊断与鉴别诊断

（7）并发症

（8）非手术治疗

（9）手术治疗

（一）概述——概念：

指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），因溃疡形成与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

（二）病因和发病机制

黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果。

在正常生理情况下，胃十二指肠的防御和修复机制：

①上皮前的黏液和碳酸氢盐（HC03-）；

②上皮细胞；

③上皮后黏膜丰富的毛细血管网内的血流。

④前列腺素E——细胞保护、促黏膜血流、增加黏液及HC03-分泌；表皮生长因子（EGF）具有细胞保护和促进上皮再生的作用。

某些因素损害了这一机制——胃酸／胃蛋白酶对胃黏膜自身消化、侵蚀——溃疡形成。

（1）HP和NSAIDs——损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因——已知的主要病因。

（2）胃酸的过度分泌，远远超过黏膜的防御作用——在溃疡形成中起关键作用。

（三）病理改变

DU多发生在球部，前壁比较常见；

GU多在胃角和胃窦小弯。

DU直径多小于10mm，GU比DU大。

亦可见到直径大于2cm的巨大溃疡。

余详见：基础综合——病理学部分。

（四）临床表现

主要症状：上腹痛。

部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。

临床特点——“三性”

1.慢性：病史可达数年至数十年。

2.周期性：发作与自发缓解相交替，发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。

3.节律性：

A、DU——饥饿痛：疼痛在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解；

B、GU——餐后痛：餐后约1小时发生,经1～2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复。

部分患者（DU较多见）疼痛还会在午夜发生（夜间痛）。

4.部分仅为无规律性的上腹隐痛或不适。

5.伴随症状：反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐。

6.体征：活动期上腹部局限性压痛，缓解期（-）。

（五）并发症

1.出血

2.穿孔

3.幽门梗阻

4.癌变

并发症－－1.出血

是消化性溃疡最常见的并发症；

上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。原因：溃疡侵蚀血管。

临床表现、诊断和治疗：见“消化道大出血”。

并发症－－ 2.穿孔

并发症－－ 3.幽门梗阻

主要是由DU或幽门管溃疡引起。

①暂时性梗阻：溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门部痉挛引起，可随炎症好转而缓解；

②慢性梗阻：由于瘢痕收缩而呈持久性。

表现：

上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，并有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。可出现胃型及胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水声。

营养不良和体重减轻。严重呕吐——失水和低氯低钾性碱中毒。

并发症－－ 4.癌变

GU可发生癌变（1%以下）。

癌变发生于溃疡边缘。

发生在有长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈的患者。

【补充】DU一般不癌变。

（六）辅助检查

1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查——确诊首选。

内镜表现：溃疡边缘光整，底部覆有渗出物，周围黏膜充血、水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。

2.X线钡餐检查——溃疡的X线征象：

①直接征象：龛影，有确诊价值；

②间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹，仅提示可能有溃疡。

适用于：胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。

3.幽门螺杆菌检测（TANG总结）

4.胃液分析和血清胃泌素测定

仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。

（七）诊断和鉴别诊断

1.诊断

重要线索：慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛；

确诊：胃镜检查。

X线钡餐检查：发现龛影亦有确诊价值。

2.鉴别诊断——主要——溃疡型胃癌（关键考点）

早期溃疡型胃癌很难与良性溃疡鉴别，必须取活组织检查。进展期胃癌，恶性溃疡的内镜特点：

A、溃疡不规则，较大；

B、底凹凸不平、苔污秽；

C、边缘呈结节状隆起；

D、周围皱襞中断；

E、胃壁僵硬、蠕动减弱。

活组织检查——确诊。

（八）非手术治疗

1.一般治疗

避免过劳和精神紧张。

调整饮食，戒烟、酒。尽可能停用NSAIDs。

2.药物治疗——十分重要！

（1）缓解症状和促进溃疡愈合

①抑制胃酸分泌的药物

②保护胃黏膜药物

（2）针对病因：根除幽门螺杆菌——彻底治愈的关键。

消化性溃疡——药物治疗（本章核心表格TANG）

续表

续表

【根除HP的三联疗法方案】重要！

【关于药物治疗的两点补充】

1.溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。

2.抗HP——彻底治愈溃疡病的关键。不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发。（九）手术治疗——重要考点

1.胃大部切除术

2.迷走神经切断术