特异体质汇总表
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况调查表
、特异(包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动.
3、请您如实填写表格的相关信息.便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等.
2、其他需要特别说明:是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动.
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏)学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱,为他们顺利完成学业奠定基础。
学生特异体质调查表
J孽孽梭孽住绢身俊体质调布表
贵家长:
为了保证学校组织的各项教学活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况,科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长
诊断和医生建议填写；3,填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
调查时间：年月日调查人（班主任）签字:。
小学学生特异体质调查表
告家长书
各位家长：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查。
请家长如实反映孩子的身体和心理情况，告知学校您的孩子有、无特异体质（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等）。
如“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。
由于小学阶段，学生年龄较小，请家长对孩子身体状况进行充分了解，并及时与学校进行沟通。
当身体出现不适时，家长要与班主任说明并告知学生及时与任课老师请假（特别是体育老师）。
学校将在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
叶坪乡下罗小学
2018年9月6日
请家长如实填写下表并签名：
学生特异体质情况汇总表。
卧龙小学特异体质情况汇总表
付少德
马霞
马霞
六年级三班 六年级三班 六年级三班 六年级三班 六年级三班 六年级四班 六年级四班 六年级四班
辛明昊 陈艺炜 祝京奇 李元凯 苏子怡 尤润麒 张召玲 孟令飞
女 女 男 男 女 男 女 男
健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康
过敏 过敏 过敏 过敏 过男 女 男 女 女 男 男 女 女 男 女
易过敏 过敏 易过敏 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康
易过敏 花草 花草 过敏 过敏 过敏性体质（奶、花粉） 易流鼻血 青梅素过敏季节性过敏 有时胃疼 易流鼻血 有过敏现象 吃桃过敏 吃白菜过敏 鱼、茄子、花草过敏 麦穗过敏 肠淋巴肿大，并有积液 季节性皮肤过敏 防腐剂过敏 连守珍 张艳凤
男 女 男 男 男 男 男 女 女 男 男 女 女 男 男 男 男 男
健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康
脑炎 对草、花粉过敏 过敏体质，易流鼻血 对安乃近之类的退热镇痛药物过敏 过敏体质 过敏体质 头胞过敏 头孢过敏 过敏性哮喘，对花粉、海鲜过敏 过敏 过敏 过敏 过敏 过敏 过敏 过敏 过敏 过敏
三年级四班 四年级一班 四年级一班 四年级一班 四年级一班 四年级二班 四年级二班 四年级二班 四年级二班 四年级二班 四年级二班 四年级二班 四年级四班 四年级五班 五年级一班 五年级二班 五年级二班 五年级三班
陈洋 赵泽瑜 冯宝琪 孔祥烨 窦康宁 马小翠 傅静怡 王俊懿 张玉萌 张俊棋 白涵文 傅绍慧 傅嘉仪 王诗婷 吴元栋 曹金霞 白芸菲 白银河
男 女 男 男 男 女 女 男 女 男 男 女 女 男 男 女 女 女
学校特异体质学生调查表(一封信、承诺书)与汇总表
致家长的一封信
尊敬的象外学生家长：
为了进一步了解你的子女身体状况，以保障孩子在学校教育教学活动中的安全，特对我校学生身体状况进行调查，希望你能积极配合，如实填写相关材料。
请认真阅读以下内容，如果你的孩子有如下身体特殊情况，请告知我们：1.孩子有突发性疾病，或出现过突发性身体不适症状，不适合剧烈运动的疾病，如：心脏病、癫痫等疾病。
2.孩子有身体残疾，或影响行动、运动、行走等疾病。
3.孩子有偏执、抑郁、暴力等倾向行为或心理疾病的。
4.现在正在治疗的需要学校或老师在行为或心理上进行配合的疾病
5.除上述情况外，一切需要学校或老师、同学关心照顾的身心疾病。
无论有无上述情况，请你告知并配合班主任工作，填写以下表格，以便学校在教学或教育过程中予以关心和照顾。
学校特异体质学生汇总表。
特异体质学生档案表
特异体质学生档案表
说明：特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，无法与正常人一样独立完成学校所有学习、生活的学生。
特异体质学生主要分类: (1)过敏体质: (2)身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等):(3)血液病(如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等); (4)弥漫性结缔组织疾病(如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等): (5)器质性精神障碍: 脑器质性精神障碍(如癫病性精神障碍、脑外伤性精神障碍等): (6)严重的神经官能症夜游症、自闭症、抑郁症、病等;(7)传染病(如肺结核、急慢性肝炎等):(8)意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等: (9)其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。
学生特异体质排查汇总表(填好)
过敏性紫癜
靳丽君
六年级
二班
赵欣硕
曹玉红
过敏体质
靳丽君
三年级
二班
曹宇轩
曹庆钵
心脏不好
濮梦惠
四年级
二班
吴仁贤
吴吉刚
多发性软骨瘤
贾淑霞
五年级
三班
杜佳慧
杜军
癫痫
赵爱青
五年级
三班
刘天雨
赵树娟
过敏体质
赵爱青
五年级
三班
陈庆喆
李清芬
过敏体质
赵爱青
五年级
三班
赵天宇
刘丙荣
阑尾炎
赵爱青
五年级
三班
张鸣霞
袁淑芝
有炎症时听力差
赵爱青
五年级
三班
侯秋彤
侯永军
心肌炎
赵爱青
六年级
二班
李俊熙
2016学年梁村镇中心小学学生特异体质排查汇总表
年 级
班 级
学生姓名
家长姓名
联系电话
特异体质情况
班主任
注意事项
二ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ级
一班
张玉熙
张清云
心脏病
张爱芝
特异体质指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特异体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特异体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表和汇总表
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表
姓名：性别：民族：学校班
出生日期：年月日
特定疾病、特异体质或者心理异常状况：。
家庭住址：
联系电话：
学生（签名）：
学生家长（签名）：
填表日期：年月日
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表
学院：填表人：时间：年月日
调查范围：主要调查学生的特异体质、特定疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。
7.2重大疾病、特异体质排查表
学生重大疾病、特异体质排查表
学校： 时间：
学生姓名性别年龄所在班级患何重病
侯乐乐女14七年级二班心脏病
特异体质指：1.恶性肿瘤2.急性心肌梗塞3.脑中风后遗症4.重大器官种植术或造血干细胞移植术5.管状动脉搭桥术6.终末期肾病7.多个肢体缺失8.急性亚急性重症肝炎9.良性脑肿瘤10.慢性肝功能哀衰失代偿期11.脑炎后遗症或脑膜后遗症12.深度昏迷13.双耳失聪14.双目失明15.瘫痪16.心脏瓣膜手术17.严重阿尔次海默病18.严重脑损伤19.严重帕金森病20.严重三度烧伤21.严重原发性肺动脉高压22.严重运动神经元病23.语言功能丧失24.重型再生障碍性贫血25.主动脉手术26.严重多发性硬化27.脊髓灰质炎28.急性坏死性胰腺炎29.肌营养不良症30.系统性性红斑狼疮31.终末
期肺炎32.严重胰岛素依赖型糖尿病33.川崎氏病34.恶性葡萄胎。
中小学特异体质、特殊疾病学生(幼儿)情况登记表
14
年级 班 特异体质□特殊疾病□
15
年级 班 特异体质□特殊疾病□
16
年级 班 特异体质□特殊疾病□
17
年级 班 特异体质□特殊疾病□
18
年级 班 特异体质□特殊疾病□
19
年级 班 特异体质□特殊疾病□
20
年级 班 特异体质□特殊疾病□
分管领导签字：
第页
县
学校（幼儿园）
特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况登记表
单位（盖章）
姓名
家庭 详细 住址
性别
登记人：
电话：
民族
出生日期
年月日
学生父亲 的电话
学生母亲 的电话
201 年 月 日 年级 班
特殊 疾病 特异 体质 或者 心理 异常 状况 记录
医院 相关 建议 要求
注：此页填写医院的建议要求（或附相关的诊断证明）
学生（签名）：
学生法定第一顺序监护人（签名）： 第页
梓潼县校（园）特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况汇总表
单位（盖章）：
汇总人：
电话：
201 况
法定监护 人姓名
法定监护人电话
备注
1
年级 班 特异体质□特殊疾病□
2
年级 班 特异体质□特殊疾病□
3
年级 班 特异体质□特殊疾病□
4
年级 班 特异体质□特殊疾病□
5
年级 班 特异体质□特殊疾病□
6
年级 班 特异体质□特殊疾病□
7
年级 班 特异体质□特殊疾病□
8
年级 班 特异体质□特殊疾病□
9
年级 班 特异体质□特殊疾病□
10
年级 班 特异体质□特殊疾病□