剧毒化学品准购证申请表

合集下载

易制毒化学品购买凭证申请表

（购用单位印章）
个人签名：
年月日
备注
3、合法使用需要证明；
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位声明及
签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买申请表
申请
单位/人
名称/姓名
住所
法定代表人
电话
经办人
电话
销售单位话
购买
物品
品种
数量
用途
年需
求量
公安机关经办人
审查意见
签名：
年月日
公安机关负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
购买单位需提供的有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；

科研和教学单位毒性药品购用许可申请表

科研、教学用特殊药品（含对照品）购买申请表
备注：供应单位名称一栏如无指定供应单位填写“不指定”。

法定代表人签字：申请购买单位：（盖章）
申请日期年月日
注：应按申请的实际情况填写。

授权委托书
委托人：联系方式：被委托人：联系方式：兹委托前往河南省药品监督管理局办理
事宜。

授权范围：□1.接受行政机关依法告知的权利。

□2.代为提交申请材料，更正、补正、补充材料的权利。

□3.代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4.签收行政许可批件的权利。

□5.其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

(委托人签字或盖章) （被委托人签字）年月日年月日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

购买剧毒化学品申请许可

购买剧毒化学品申请许可一、服务对象：剧毒化学品单位。

二、受理条件：依法取得危险化学品安全生产许可证、危险化学品安全使用许可证、危险化学品经营许可证的企业，凭相应的许可证件购买剧毒化学品、易制爆危险化学品。

民用爆炸物品生产企业凭民用爆炸物品生产许可证购买易制爆危险化学品。

前款规定以外的单位购买剧毒化学品的，应当向所在地县级人民政府公安机关申请取得剧毒化学品购买许可证；购买易制爆危险化学品的，应当持本单位出具的合法用途说明。

个人不得购买剧毒化学品(属于剧毒化学品的农药除外)和易制爆危险化学品。

三、办理方式：书面办理。

四、办理流程：1、申请单位书面向鄂前旗公安局治安管理大队政务大厅行政审批窗口提出申请；2、治安大队受理审核对申请材料进行审查；3、对申请单位提供的材料进行审查，2个工作日内审查完毕；4、审查合格后，由单位领导签署审批意见；5、经审查合格同意的，核发购买许可证。

五、办理时限：2日(工作日)。

六、收费标准：免费。

七、申请材料: 【1】剧毒化学品购买证申请表【2】剧毒化学品购买证申请表填写【3】复印件【材料描述】：营业执照或者法人证书(登记证书)的复印件；【4】证明材料1 【材料描述】：拟购买的剧毒化学品品种、数量的说明；【5】证明材料2 【材料描述】：购买剧毒化学品用途的说明；【6】证明材料3 【材料描述】：经办人的身份证明。

剧毒化学品购买证申请表单位名称：单位类型：填表时间：年月日填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。

2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。

3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。

4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。

随表提交的证明文件（一）营业执照或法人证书（等级证书）的复印件（二）拟购买剧毒化学品品种、数量的说明（三）注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章（四）经办人身份证明剧毒化学品购买证申请表。

危险化学品购买申请表(空白表单)

申购人（签名）：公司实验室安全负责人（签名）：
项目负责人（签名）：公司实验室主管领导（签名）：
（单位公章）
安保处备案
（签名）：
（安保处公章）
注：本表一式三份，一份安保处留存备案，一份设备处留存备案，一份公司实验室留存备案。
危险化学品购买申请表（空表单）
申请表编号：申购日期：年月日
申请人所在部门
/重点实验室
申请人姓名
及联系电话
供货公司名称
公司联系人
及联系电话
品名
类别
数量
单位
（升，公斤）
保管地点及
安防监控设施
使用期限
废物
处理程序
简述上述危险化学品的用途：
申购单位安全责任声明：
我单位（本人）保证将申购的上述危险化学品在XX电子公司用于合法用途，在任何情况下不挪作它用，不用于制造毒品，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，接受监督检查，在运输、使用以及废弃物回收处置过程中出现任何问题由本单位承担责任。如有违反上述承诺，致使危险化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。

剧毒物品使用申请表

剧毒物品使用申请表(存根1)
申请日期：编号：008
申
请
部
门
填
写
申请人姓名
所在部门名称
申请使用剧毒物品名称
申请使用量
用途：
所在部门意见/签字确认：
日期：
剧毒物品管理部门填写
管理部门领导意见/签字确认：
日期：
保卫科领导意见/签字确认：
日期：
保管员签字确认：保管员签字确认：
日期：日期：
剧毒物品使用申请表(存根2)
申请日期：编号：008
申
请
部
门
填
写
申请人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
所在部门名称
申请使用剧毒物品名称
申请使用量
用途：
所在部门意见/签字确认：
日期：
剧毒物品管理部门填写
管理部门领导意见/签字确认：
日期：
保卫科领导意见/签字确认：
日期：
保管员签字确认：保管员签字确认：
日期：日期：

管制类危险化学品申购表

管制类危险化学品申购表
申购单位（公章）：申购时间：年月日
申购人姓名、电话
申购人所属实验室(或科研团队)
申购人身份证号
拟供货公司、联系人、电话
序号
化学品名称
技术参数
单位
数量
单价
(元)
金额
(元)
用途
(教学或科研)
使用人
存放地点
(楼宇和房间号)
类别
(剧毒、易制毒、易制爆)
备注
申购单位承诺：根据本学年危化品申购计划和教学、科研工作实际需要，本单位拟购上述危险化学品，并承诺严格按照国家相关法律法规的规定，保证申购材料真实可靠；保证所购买的危险化学品全部按合法用途使用，在任何情况下不用于非法生产非法产品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并建立和完善登记人库、出库台账和保管储存、使用和废弃物处置等日常管理工作，完善内部管理制度，落实专人管理，自觉接受监督。
申购实验室(或科研团队)负责人同意申购签名：
年月日
申购பைடு நூலகம்位负责人审核同意签名：
年月日
业务主管部门负责人审批同意签名：
年月日
注：本表一式两份，履行审批程序后，业务主管部门和申购单位各存档一份。

剧毒化学品办证

五、剧毒化学品
1、购买许可证办理指南
（1）、申请报告；
（2）、营业执照复印件；
（3）、政府部门同意建厂或经营的有关批复复印件；环保部门的批准文件复印件；
（4）、负责人和治安负责人身份证复印件、暂住人口的还需提供暂住证复印件；
（5）、负责人和治安负责人户口所在地派出所出具的无违法犯罪记录证明；
（6）、本单位从事剧毒物品相关工作人员名单、学历及专业、职称、安全管理培训和健康检等证明材料；
（7）、剧毒物品领用、保管、监督、生产操作、残液处理等各项规章制度；
（8）、专用储存剧毒物品的库、室及相应的安全设施并提供照相（仓库、化验、操作场地）
（9）、安全责任担保书；
（10）、剧毒物品使用许可证审批表。

2、购买剧毒化学品申请审批表。

华南理工大学剧毒化学品申领表

华南理工大学剧毒化学品申领表
单位
申请人
指导老师
联系电话
剧毒品责任人
存放地点
剧毒品名称
申请量（克）
实验方案及
风险评估
申请人
我承诺严格执行国家及学校有关剧毒化学品的相关安全管理规定，熟悉该剧毒品特性及应急处理方法，做好安全防范工作，保证所申领的剧毒品用于教学、科研实验用途，如有违反，责任自负。
签名：日期：年月日
导师意见
签名：日期：年月日
剧毒品责任人意见
签名：日期：年月日
剧毒品柜管理员意见
签名：日期：年月日
注：此表格一式三份，申领人、剧毒品责任人、剧毒品柜管理员各留一份。

北京化工大学购买剧毒化学品申请表

购买人（经费卡负责人）签字ห้องสมุดไป่ตู้ 手机号码：
购买理由及用量安排：
购买经办人签字：手机号码：
学院审批意见：学院公章
学院负责人签字：手机号码：
保卫处审核意见：
保卫处处长签字：保卫处公章
剧毒化学品仓库意见：
保管员：保管员：仓库负责人：主管单位公章
填表说明
1、本表一式三份。一份购买人留存，一份保卫处备案，一份剧毒品仓库保存。
北京化工大学
剧毒化学品申购审批表
实验室（课题组）名称
剧毒化学品
使用地点
购买人（经费卡负责人）
经费卡卡号
剧毒化学品名称
申购数量/单位
安全责任承诺书
本人因工作需要购买剧毒化学品，对所购买的剧毒化学品安全管理负责。本人承诺遵守《危险化学品安全管理条例》等法律法规，加强本单位师生员工安全教育，建立健全规章制度，落实安全管理措施和危险化学品事故应急预案，做好药品日常使用记录。定期开展安全检查，发现安全隐患及时报告和整改，预防剧毒化学品丢失、被盗以及危险化学品安全责任事故，确保剧毒化学品安全。如违反相关法律规定，本人自觉接受法律处罚。
2、购买经办人应提供如下材料：
①剧毒化学品仓库安全评价报告、购买经办人身份证复印件（学院盖章）。
②剧毒化学品厂家资质、经办人的身份证复印件（盖章，留座机号和手机号）。
③《剧毒化学品销售合同》（买方落款为北京化工大学，购买人签字）。
3、北京市公安局要求提供的其他材料。
填表日期：年月日