医疗药品第十届全国临床流行病学学术交流会暨第二届世界中医药学会联合会
人工智能医学高质量发展研讨会暨《元宇宙医学》创刊仪式顺利召开
人工智能医学高质量发展研讨会暨《元宇宙医学》创刊仪式顺利召开佚名【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2024(31)2【摘要】2024年4月25日下午,人工智能医学高质量发展研讨会暨《元宇宙医学》创刊仪式在上海复旦大学附属中山医院顺利举行。
中国科学院院士、著名神经生物学家、荣誉主编杨雄里教授,中国科学院院士、复旦大学附属中山医院院长、荣誉主编樊嘉教授,杂志主编、复旦大学附属中山医院党委书记顾建英教授,杂志主编、复旦大学附属中山医院终身荣誉教授、国际元宇宙联盟主席白春学教授,《元宇宙医学》副主编、国际元宇宙医学协会副主席、美国西奈山伊坎医学院CharlesA.Powell教授,上海市期刊协会王兴康会长,上海市高校科技期刊专委会刘志强理事长,中国信息通信研究院上海工创中心方金武副总经理,上海市科学技术协会学会学术部葛朝晖副部长,上海市卫生健康委员会办公室副主任冯骏等领导和嘉宾出席会议。
【总页数】1页(P176-176)【正文语种】中文【中图分类】F42【相关文献】1.深化医改新形势下医学检验学教学研讨会暨上海交通大学医学院实践教育基地揭牌仪式在上海市临床检验中心顺利举行2.《郑州大学学报(医学版)》创刊60周年暨高校期刊改革发展研讨会顺利举行3.“医学发展高峰论坛暨纪念广州医学辩证法讲习会、生物-心理-社会医学模式引进、《医学与哲学》杂志创刊30周年”第二次筹备会在北京召开4.医学发展高峰论坛暨纪念广州医学辩证法讲习会、生物-心理-社会医学模式引进、《医学与哲学》杂志创刊30周年第二次筹备会在北京召开5.《环境与职业医学》杂志创刊20周年庆典暨学术研讨会关于召开第三届环境与职业医学国际学术研讨会的征文通知因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
中医药网络药理学进展与抗肿瘤临床应用
中医药网络药理学进展与抗肿瘤临床应用*何俗非1 王邈2（通讯作者）1. 天津中医药大学现代中药省部共建协同创新中心 天津 301617；2. 天津中医药大学中医学院 天津 301617摘 要 癌症是复杂的系统性疾病，克服多药耐药性是癌症治疗的主要挑战。
网络药理学由于其系统性、整体性的特点与中医整体观念有共通之处，结合中药多成分、多靶点的特性，在中药复方药物、中医病证结合和中药药性理论研究等领域近年来均有进展，在抗肿瘤药物研发领域也受到广泛关注。
随着网络药理学技术的发展，通过其进行药物组合设计，充分利用SL大数据，有望发挥中药多靶点作用特点和组方用药模式的优势，实现肿瘤中药/成分“合成致死”配伍组方，提升中医药在肿瘤临床治疗疗效。
关键词 中医药复方；药性；病证结合；网络药理学；抗肿瘤应用Advances in Network Pharmacology of Traditional Chinese Medicine and Its Antitumor Clinical ApplicationHe Su-fei1, Wang Miao2(corresponding author)1. Ministry-Provincial Co-constructed Modern Chinese Medicine Cooperative Innovation Center, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 301617, China;2. School of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 301617, ChinaAbstract Cancer is a complex and systemic disease. Overcoming multidrug resistance is a major challenge in cancer treatment. Network pharmacology has made progress in the fields of traditional Chinese medicine (TCM) compound drugs, TCM disease-syndrome combination and TCM drug property theory research in recent years due to its systematic and holistic characteristics that are similar to those of TCM holistic concept and the characteristics of TCM multi-components and multi-targets. It has also attracted extensive attention in the field of antitumor drug research and development. With the development of network pharmacology technology, the drug combination design and the full use of SL big data are expected to give full play to the characteristics of TCM multi-target effects and the advantages of prescription medication mode, realize the “synthetic lethal” compatibility prescription of tumor TCM/components, and improve the clinical efficacy of TCM in tumor treatment.Key words TCM compound; drug property; combination of disease and syndrome; network pharmacology; antitumor application引言近几十年来，一种候选药物从I期临床试验到获批上市的成功率约为10%-20%[1]。
加快推进中医药国际化发展研究
使中医药如何因地制宜融入当地人民群众的生活仍 然面临很大挑战,而在未承认中医药合法地位国家 的发展和传播更为困难;传统医药在大多数国家处 于补充和替代地位,中医药理论体系尚未被世界广 泛理解和接受,进入主流医学地位仍面临多重考验; 中药产品贸易面临诸多政策法规、技术壁垒;中医药 国际教育模式有待创新发展;国际化中医药科技创 新和产业平台的建设发展不足等。 2 加快推进中医药国际化发展的建议 2. 1 加强中医药宣传,推动中医学理论“走出去”
中医药的形成发展基于不断汲取当时社会科学 和自然科学最先进的成果,不断创立新的理论学说。 当今时代大数据、云计算、人工智能飞速发展,只有 站在当代科技的前沿制高点,才能传承精华、守正创 新,加快中医药的国际化进程。 第一,积极鼓励国际 学术交流合作,加强传承创新驱动力。 要拓宽中医 药国际学术交流途径,鼓励科研人员、教师、研究生 等走出去,多参加 高 层 次 高 水 平 的 国 际 学 术 交 流 会 议,学习新理论、新思路、新技术、新方法;加强与国 外知名实验室、高 校 开 展 深 入 的 中 医 药 国 际 科 技 合 作,加快推进在中 医 药、 针 灸 防 治 重 大 疾 病、 中 药 新 药研制等方面取得创新性突破。 第二,加强中医药 国际化与互联网融合创新发展,利用大数据技术使 中医药与大数据进行更深层次地融合发展。 目前, 中医药大数据发展主要在健康管理、线上医疗、产品 服务这些方面。 西医大数据建立标本库,进行大样 本临床检测,以发现疾病发生与发展规律。 而中医 药在这一方面做得远远不够。 中医药古代、现代医 籍中均有着大量的临床宝贵经验,需要大数据技术 挖掘其中的精华,整合中医药临床疗效的确切证据,
我国医院药学专家共识
医改进行时——我国医院药学发展专家共识发起单位 :中国药学会医院药学专业委员会中国医院协会药事管理专业委员会中华医学会临床药学分会中华中医药学会药房管理分会中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会中国药学会药物经济学专业委员会中国医学装备协会药房装备与技术专业委员会2014 年6 月18 日1自2009 年开始的新一轮医改已经驶入了深水区，李克强总理在2014 年3月5 日首次作政府工作报告时指出：“为了人民的身心健康和家庭幸福，我们一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题。
”这表明了党和国家克服困难推进医改的决心和信心。
在近几年医改进行过程中，很多地区的医改演变成了“药改”，“医药分家”、“药房承包”、“药房剥离”、“药房托管”、“药事合作”等所谓“医改模式”产生的结果背离了医改解决老百姓“看病难，看病贵”的初衷，导致用药不安全性和不合理性增加，给患者、家庭和国家带来更多的健康损害和医疗负担，同时也影响了医院药学的健康发展和全国37 万医院药学技术人员的工作积极性，势必会影响到医改的顺利进行。
殊不知，在药品零差率销售（药房变成医院成本部门）的表象下，药品使用不合理导致的成本可能是巨大的，尤其是对于中国这样的卫生经费中药占比很高、中西药并用和剂型规格异常复杂、幅员辽阔和城乡差异大的用药大国，药品应用的安全、有效和经济问题必须得引起有关部门的足够重视。
鉴于上述情况，中国药学会医院药学专业委员会、中国医院协会药事管理专业委员会、中华医学会临床药学分会、中华中医药学会药房管理分会、中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会、中国药学会药物经济学专业委员会、中国医学装备协会药房装备与技术专业委员会等与医院药学工作相关的学术团体组织全国的医院药学专家深入研讨，广泛征求意见，就医改进行中医院药学面临的挑战及机遇、新医改形势下药师的价值、如何促进医院健康的可持续发展等达成了以下六点共识，期待此共识能够为政府决策机关和公众正确认识医院药师的地位和作用提供参考，也期待此共识能够激励全国的医院药师同仁立足现实、拼搏进取，既为了更好的推进医改而努力，也为了实现药师的职业价值，为广大患者的用药安全和公众的健康、节约和优化珍贵的医疗资源保驾护航。
【论文】以中西医结合为契机 科学发展顺势医学
【论文】以中西医结合为契机科学发展顺势医学军事科学院卫生部史培圣杨星发展顺势医学，必须紧密结合中医学和西医学。
顺势医学是一门有别于传统中医、西医的独立医疗体系。
顺势疗法特点是安全、快速、有效、永久的治愈疾病。
但它的理论还不够完善，有些问题还是个谜，需要我们积极的探索和研究。
中医有几千年的历史，形成了比较完整的理论，在防病治病方面起到了不可替代的作用。
西医的发展非常迅速，日新月异，从理论到实验都比较完善而科学，在中国乃至世界均占据着绝对的主导地位。
但是，任何一门科学都不是完美无缺的。
1993年美国公共卫生小组透露：美国平均每年死于医疗事故的患者为8万人。
世界卫生组织（WHO）公布：全球1/3之死亡病例的死因并不是疾病本身，而是不合理用药所致。
由于西药的耐药性和人们对药物的毒副作用和不良反应的逐步认识和体会，以及对抗疗法及其传统西医在某些疾病的治疗方面力不从心，特别是对很多慢性病的治疗处于日益尴尬的境地。
细菌病毒的感染：如滥用抗生素导致的超级细菌、乙肝、非典、艾滋病等。
不明原因的疾病：如高血压、心脏病、脑血栓、神经系统疾病、糖尿病、肿瘤等。
即使诊断明确但很难根治，更有一些疑难杂症无从着手等。
故世界卫生组织（WHO）于1979年公开呼吁全球必须加以研究顺势医学，以补偿传统西医的不足。
我们研究顺势医学，发展顺势医学，必须紧密结合中医学、西医学，取长补短，借鉴中西医结合的成功经验。
60年来，我国的中西医结合医学，不仅成为我国医药科学和卫生事业的一大优势，而且是中国在20世纪对人类医学发展的一大创举和一大贡献。
以中西结合成功经验和成果为契机，把中医学、西医学、顺势医学的理论、病因、诊断和治疗有机地结合起来，才能科学发展顺势医学，创建新型医学。
一、在疾病的诊断上进行结合。
主要是应用西医学的现代科学方法进行诊断。
同时进行中医辨证，病证结合。
再用顺势医学的方法，注重病人整体症状的改变和动态变化，探索病源（包括瘴毒的诊断），详细询问记录症状进行诊断。
会议专家简介及报告内容-世界中医药学会联合会
附件2：会议专家简介及报告内容（持续更新中）（按专家姓氏字母顺序排列）1.Donald BushnellAssociate Director/Research ScientistHealth Research Associates, Inc. USA美国健康研究协会助理研究员2.John CaplinMedical Psychologist University of Gothenburg GU Division of Pediatrics瑞典哥德堡大学儿童研究中心医学心理学家约翰卡普林4.Prof. Paul KindProfessor of Health Outcome Measurement, Academic Unit of Health Economics, Institute of Health Sciences, University of Leeds, UK英国利兹大学医学科学研究院医学经济学科健康评价专业教授报告题目：●The practical value of health-related quality of life in healthcare decision-making(plenary)●Measuring health outcomes for clinical and economic evaluation (workshop)1.Cindy LamProf. Cindy LamProfessor and Head, Department of Family Medicine and Primary Care, The University of Hong Kong香港大学教授家庭医学与照护专业5.方积乾教授中山大学公共卫生学院教授，博士生导师。
国际生物统计学会中国组负责人、中国卫生统计学会副会长、广东省卫生统计学会会长。
创办北京医科大学生物统计与生物数学教研室，多部医学和统计学的高等教育教材的主编，主持多项国家科学基金课题、国家教委博士点基金课题。
血清NSE、CYFRA21-1、CEA、SCC_联合检测在肺癌早期诊断中的应用价值分析
CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.14 No.5 March 2024157血清NSE、CYFRA21-1、CEA、SCC联合检测在肺癌早期诊断中的应用价值分析洪永灯1 黄旭苗21.广东省阳江市中医医院检验科，广东阳江 529500；2.广东省阳江市中医医院中药房，广东阳江 529500[摘要]目的 分析肺癌早期诊断中应用血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）联合检测的临床价值。
方法 选择2021年1月至2022年12月阳江市中医医院收治的肺癌患者70例（肺癌组）、肺部良性病变患者64例（良性组），并同期选择体检健康人员70名（对照组）进行回顾性分析，所有受检者均接受血清NSE、CYFRA21-1、CEA、SCC 检测，分析三组受检者检查结果，并分析血清标志物的诊断敏感度、特异度及准确度。
结果 肺癌组患者血清NSE、CEA、CYFRA21-1、SCC 指标均高于对照组与良性组，差异有统计学意义（P < 0.05）；依据不同病理分型将肺癌组患者70例分为小细胞癌患者29例、非小细胞肺癌患者41例，非小细胞肺癌患者CEA、CYFRA21-1、SCC 均高于小细胞癌患者，且NSE 低于小细胞癌患者，差异有统计学意义（P < 0.05）；联合诊断的敏感度及准确度均高于单一检查，差异有统计学意义（P < 0.05）。
结论 对于肺癌患者而言，早期使用血清NSE、CYFRA21-1、CEA、SCC 联合检测具有积极意义，其能有效提高诊断的敏感度及准确度，为临床医生提供可靠的参考。
[关键词]肺癌；早期诊断；联合检测；血清肿瘤标志物[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2024）05-0157-04DOI:10.20116/j.issn2095-0616.2024.05.36Analysis of the application value of combined testing of serum NSE, CYFRA21-1, CEA, and SCC in the early diagnosis of lung cancerHONG Yongdeng 1 HUANG Xumiao21. Laboratory Department, Yangjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangdong, Yangjiang 529500, China;2. Traditional Chinese Medicine Pharmacy, Yangjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangdong, Yangjiang 529500, China[Abstract] Objective To analyze the clinical value of combined testing of serum neuron specific enolase (NSE), cytokeratin-19-fragment (CYFRA21-1), carcinoembryonic antigen (CEA), and squamous cell carcinoma antigen (SCC) in the early diagnosis of lung cancer. Methods A total of 70 patients with lung cancer (the lung cancer group) and 64 patients with benign lung lesions (the benign group) admitted to Yangjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2021 to December 2022, and 70 healthy physical examiners (the control group) during the same period were selected for retrospective analysis. All subjects received serum NSE, CYFRA21-1, CEA, and SCC tests. The test results of the three groups of subjects were analyzed, and the diagnostic sensitivity, specificity, and accuracy of serum markers were analyzed. Results The serum NSE, CEA, CYFRA21-1, and SCC indicators in the lung cancer group were higher than those in the control group and the benign group (P < 0.05). According to different pathological classifications, 70 patients in the lung cancer group were divided into 29 cases of small cell carcinoma and 41 cases of non-small cell lung cancer. CEA, CYFRA21-1, and SCC in patients with non-small cell carcinoma were higher than those in patients with small cell carcinoma, and NSE were lower than those in patients with small cell carcinoma, with statistically significant differences (P < 0.05). The sensitivity and accuracy of combined diagnosis were higher than those of single test, with statistically significant differences (P < 0.05). Conclusion For patients with lung cancer, early use of combined testing of serum NSE, CYFRA21-1, CEA, and SCC has a positive significance, which can effectively improve the sensitivity and accuracy of diagnosis, providing reliable reference for clinical doctors.[Key words] Lung cancer; Early diagnosis; Combined testing; Serum tumor markersCHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.14 No.5 March 2024158肺癌是临床上较多见的恶性肿瘤疾病，具有较高的发病率和病死率，对患者的身体健康、生命安全构成极大的影响[1]。
不同体重指数人群的中医舌象客观参数分析
1542 环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol.16,No.8㊃数据挖掘㊃基金项目:国家重点研发计划(2017YFC1703302)作者单位:100029 北京中医药大学第三临床医学院[李骁群(硕士研究生)㊁张皓倩(硕士研究生)㊁覃庭威(硕士研究生)];北京市丰台社区卫生服务中心中医康复科(程翰林);北京中医药大学第三附属医院治未病中心(陈婧㊁陈夷㊁赵瑞珍)作者简介:李骁群(1997-),2021级在读硕士研究生㊂研究方向:中医药防治常见病的研究㊂E⁃mail:1094241360@ 通信作者:赵瑞珍(1974-),博士,硕士生导师㊂研究方向:中医药防治代谢性疾病㊂E⁃mail:zhaoruizhen2009@不同体重指数人群的中医舌象客观参数分析李骁群 程翰林 陈婧 陈夷 张皓倩 覃庭威 赵瑞珍【摘要】 目的 分析不同体重指数(body mass index,BMI)大学生的舌象参数特征,以期为消瘦㊁超重肥胖人群的临床辨识和诊疗提供一定的舌象客观化依据㊂方法 使用TFDA⁃1型舌诊仪采集386例体检大学生的舌象图片,根据BMI 分为消瘦组㊁超重肥胖组和体重正常组,采用舌象数据采集软件提取各组的舌象参数特征,比较各组舌色及舌苔R(红色值)㊁G(绿色值)㊁B(蓝色值)㊁L(明度)㊁a(绿 红值)㊁b(蓝 黄值)㊁H(色调)㊁S(饱和度)㊁V(亮度)参数的差异,并运用Spearman 检验分析BMI 指数与舌象参数的相关性㊂结果 体重正常组舌色红色值㊁绿 红值㊁饱和度显著低于消瘦组,显著高于超重肥胖组(P <0.01),舌色亮度值显著大于其余2组(P <0.01);体重正常组苔质明度㊁绿 红值㊁亮度值显著高于其余2组(P <0.01),消瘦组舌苔绿 红值㊁亮度值高于超重肥胖组(P <0.01);3组人群苔色参数无统计学差异(P >0.05)㊂Spearman 相关性分析显示,BMI 指数与舌色红色值㊁舌色绿 红值㊁舌色饱和度㊁苔质绿 红值㊁苔质亮度值呈负相关(P <0.01)㊂结论 消瘦㊁超重肥胖人群的舌象参数有明显差异,BMI 指数与舌象参数具有一定的相关性,舌象客观参数可作为消瘦㊁超重肥胖人群的辨识标准之一,其中舌色红色值㊁绿 红值㊁饱和度,苔质绿 红值㊁亮度值可作为消瘦㊁超重肥胖人群与体重正常人群的鉴别点㊂【关键词】 舌象参数; BMI 指数; 舌诊; 消瘦; 超重肥胖【中图分类号】 R241.25 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.08.007Analysis of objective parameters of tongue picture in traditional Chinese medicine for people with different body mass indexLI Xiaoqun ,CHENG Hanlin ,CHEN Jing ,CHEN Yi ,ZHANG Haoqian ,TAN Tingwei ,ZHAO Ruizhen The Third Clinical Medical College of Beijing University of Chinese Medicine ,Beijing 100029,China Corresponding author :ZHAO Ruizhen ,E⁃mail :zhaoruizhen2009@【Abstract 】 Objective To analyze the characteristics of tongue parameters of college students with different body mass index (BMI)and explore the correlation between BMI and tongue parameters,so as to provide some objective basis for clinical identification and diagnosis and treatment of lean,overweight andobese people.Methods The tongue images of 386college students were collected with TFDA⁃1tongue di⁃agnostic apparatus.They were divided into emaciated group,overweight and obesity group and normal weight group according to BMI.The tongue image parameters of each group were extracted by tongue image data acquisition software.The differences of tongue color,tongue coating RGB,Lab and HSV parameterswere compared among each group.The correlation between BMI index and tongue image parameters was analyzed by Pearson test.Results The R,a,S values of tongue color in the normal weight group were significantly lower than those in the lean group,and significantly higher than those in the overweight and环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.81543 obesity group(P<0.01).The V values of tongue color were significantly higher than those in the other twogroups(P<0.01);the values of L,a and V of fur in the normal weight group were significantly higherthan those in the other two groups.There was no significant difference in fur color parameters among thethree groups(P>0.05).Pearson correlation analysis showed that BMI index was negatively correlated withtongue color R,tongue color a,tongue color S,lichen a and lichen V(P<0.01).Conclusion There are significant differences in the parameters of tongue picture between the lean and overweight obese people.The objective parameters of tongue picture can be used as one of the identification criteria for the lean and overweight obese people,and provide some objective basis for the clinical identification and diagnosis and treatment of this population.【Key words】 tongue parameters; BMI; diagnosis of tongue picture; emaciation; overweightand obesity 体重指数(body mass index,BMI)是用于衡量体重是否符合正常标准的一项重要指标,正常范围为18.5~23.9kg/m2,低于或超出这个范围即表现为消瘦㊁超重肥胖㊂BMI指数异常现象在我国人群中普遍存在,会对机体产生各种负面影响,如降低身体素质机能㊁增大心脑血管及各种代谢疾病的患病风险[1⁃2],因此尽早进行体质量状态的辨识变得尤为重要㊂中医学较早认识到不同体型人群的舌象特征存在差异[3],现代研究也表明体重指数与舌象存在一定的相关性,异常BMI人群舌色㊁舌苔特征通常不同[4]㊂舌诊作为中医临床诊断和辨证的重要依据,目前正不断向客观化和标准化的方向发展,越来越多的学者已经在舌象客观研究方面取得了较大进展㊂本研究以不同BMI指数的体检大学生为切入点,通过图像数据化技术提取消瘦㊁超重肥胖人群的舌象特征参数,分析各组舌象RGB㊁Lab 及HSV参数差异,探讨BMI指数与舌象参数的相关性,以期为消瘦㊁超重肥胖人群的辨识和诊疗提供一定客观化依据[5⁃6]㊂1 资料与方法1.1 研究对象本课题的研究类型为横断面研究,采用整群抽样的方法选取2019年9月于北京中医药大学入学体检的大学生(包括研究生)作为研究对象,由经过统一培训的2名专业研究人员收集研究对象的年龄㊁性别㊁身高及体重等指标,计算BMI指数,BMI=体质量(kg)/身高(m)2㊂纳入标准:通过体检无严重器质性疾病㊁既往3个月无急慢性疾病者;年龄不低于18岁;对研究方案知情同意且能配合舌象拍摄者㊂排除标准:体检基本资料及指标不全者;因糖尿病㊁胃肠疾病㊁严重器质性病变㊁恶性肿瘤及其他急慢性代谢疾病引起的继发性消瘦和超重肥胖者;舌象拍摄过程中不配合者㊂最终纳入符合标准的体检者386例,年龄为18~22岁,平均年龄为(18.22±1.26)岁,其中男性175例,平均年龄为(18.24±1.08)岁,女性211例,平均年龄为(18.20±1.40)岁㊂本研究依托于上海中医药大学承担的国家重点研发计划 中医智能舌诊系统研发项目,为其子课题,经上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审查通过(批号:2018⁃626⁃55⁃01)㊂1.2 分组标准按照中国成人超重和肥胖诊断标准[7]将研究对象划分为3组:消瘦组(BMI<18.5kg/m2),体重正常组(18.5≤BMI≤23.9kg/m2),超重肥胖组(BMI≥24.0kg/m2)㊂1.3 舌象图像采集本研究使用的舌象图片采集设备为国家重点研发计划 中医智能舌诊系统研发项目提供的TFDA⁃1型舌诊仪,由相机㊁标准光源箱㊁底座㊁曲面反光罩组成㊂其中标准光源色温为5000K,显色指数为97;NIKON D40单镜头反光数码相机,手动自平衡,自动对焦,50mm定焦㊂舌象采集时研究对象采用坐位,面部正对相机镜头及标准光源,下颌放于舌诊仪固定框上,自然放松地将舌伸出口外,研究对象尽量张口,从而较大程度地暴露舌体,并保持姿势3~5秒,由1名研究人员通过相机采集照片2~3张,每位研究对象保存1张舌象图用于舌象客观参数分析及舌象判读㊂拍摄前嘱体检者禁食有色食物,排除染苔等原因对舌象识别的影响㊂1.4 舌象客观参数提取采用 舌象数据采集”软件提取各组人群的舌象参数特征,包括舌色㊁苔质㊁苔色在RGB㊁Lab及1544 环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol.16,No.8HSV 三种颜色空间中的9种特征参数值,每位研究对象导入1张舌象图用于舌象参数提取㊂首先点击 打开文件”将舌象图导入软件,通过图像分割得到舌体图像,然后进行舌体研究区域的选取㊂研究区域为舌尖㊁舌中㊁舌根㊁舌两边共5个区域,手动选择每个区域中心点作为研究点,舌体分区以中医诊断学舌面图为标准㊂研究点选取完毕后,点击 采集数据”通过本软件的MATLAB R2016a 智能算法对5个研究点分别进行R(红色值)㊁G(绿色值)㊁B(蓝色值)㊁L (明度)㊁a (绿 红值)㊁b (蓝 黄值)㊁H (色调)㊁S(饱和度)㊁V(亮度)参数均值提取,输出舌色参数报告并以Excel 格式保存,苔质及苔色参数的提取方式与舌色参数一致,软件操作界面见图1㊂MATLAB 是一个包含大量数学运算算法的集合,它包括从最基本的函数到矩阵㊁特征向量㊁傅里叶变换的复杂函数,并且具有完备的图像处理功能,可以通过数学表达式运算实现数值结果的可视化㊂RGB 颜色空间由红色值(Red )㊁绿色值(Green)㊁蓝色值(Blue)构成,各颜色特征取值范围为[0,255],数值越高表示相应的颜色特征越明显㊂Lab 颜色空间由明度(Luminosity)㊁绿 红值(a)㊁蓝 黄值(b)构成,明度取值范围为[0,100],数值越大表示色彩越明亮,反之越晦暗;绿 红值取值范围为[-128,127],负值为绿色,正值为红色,数值越大代表红色特征越明显;蓝 黄值取值范围为[-128,127],负值为蓝色,正值为黄色,数值越大代表黄色特征越明显㊂HSV 颜色空间由色调(Hue)㊁饱和度(Saturation)㊁亮度(Value)构成,色调取值范围为[0,1),数值越小则红色特征越明显;饱和度取值范围为[0,1],数值越高表示颜色越深,反之越浅淡;亮度取值范围为[0,1],数值越高表示越明润,数值越低表示越暗淡㊂各颜色空间模型见图2~图4㊂图1 舌象数据采集操作示意图图2 RGB颜色空间模型图3 Lab颜色空间模型图4 HSV 颜色空间模型1.5 舌象判读舌象特征由2名具有副主任及以上职称的中医师在自然光线下根据舌诊仪采集的舌象图进行判读,并将结果录入Excel 表格,若判读存有异义,则由专家组和研究人员共同讨论确定㊂舌色㊁舌形㊁苔质及苔色特征参照‘中医诊断学“中舌诊部分,具体分为淡白舌㊁淡红舌㊁红舌㊁绛舌㊁黯红舌㊁胖大舌㊁瘦舌㊁点刺舌㊁裂纹舌㊁齿痕舌㊁薄苔㊁厚苔㊁腻苔㊁剥苔㊁少苔㊁白苔㊁黄苔㊁黄白相兼苔等维度㊂环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol.16,No.81545 1.6 研究方法观察各BMI 分组人群的舌色㊁舌形㊁苔质及苔色特征,比较各组舌色㊁苔质及苔色RGB㊁Lab 及HSV 参数的差异,运用Spearman 检验分析BMI 指数与舌象参数的相关性㊂1.7 统计学方法所有数据运用SPSS 20.0软件统计分析㊂本研究中,性别㊁舌象特征为计数资料,以频数和构成比表示,采用c 2检验比较组间差异㊂年龄㊁舌象RGB㊁Lab㊁HSV 参数为计量资料,经检验服从正态分布且方差齐,以均数±标准差(x ±s )表示,采用单因素方差分析比较组间差异,采用LSD 检验进行两两比较㊂BMI 为计量资料,经检验不服从正态分布,使用四分位数描述,以中位数及第25㊁75百分位数M (P 25,P 75)表示,采用Kruskal⁃Wallis 检验比较组间差异,采用Bonferronni 法进行两两比较㊂相关性分析采用Spearman 检验㊂P <0.05认为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 各BMI 分组性别㊁年龄比较本研究共纳入386例研究对象,其中消瘦组110例㊁体重正常组140例㊁超重肥胖组136例,三组研究对象性别㊁年龄相比差异无统计学意义(P >0.05),BMI 指数相比差异有统计学意义(P <0.01),见表1㊂2.2 舌象特征比较舌色方面,消瘦组以红舌为主,体重正常组以淡红舌为主,超重肥胖组各异常舌色占比大致相当,以红舌㊁淡白舌㊁黯红舌为主;舌形方面,消瘦组以瘦舌为主,体重正常组以正常舌形为主,超重肥胖组以齿痕舌为主;苔质方面,消瘦组和超重肥胖组以厚苔为主,体重正常组以薄苔为主;苔色方面,3组苔色均以白苔为主㊂综上,消瘦组多见红舌㊁瘦舌㊁白厚苔,超重肥胖者组多见红舌㊁淡白舌㊁黯红舌㊁齿痕舌㊁白厚苔,体重正常组多见淡红舌㊁正常舌形㊁薄白苔㊂各组典型舌象见图5㊂结果见表2~5㊂2.3 舌象参数比较3组间舌色R㊁a㊁S㊁V 值差异有统计学意义(P <0.01),其中体重正常组舌色R㊁a㊁S 值显著低于消瘦组㊁显著高于超重肥胖组(P <0.01),舌色V 值显著大于其余2组(P <0.01);消瘦组舌色R㊁a㊁S 值显著高于超重肥胖组(P <0.01)㊂3组间苔质L㊁a㊁V 值差异有统计学意义(P <0.01),其中体重正常组苔质L㊁a㊁V 值显著高于其余2组(P <0.01),消瘦组舌苔a㊁V 值高于超重肥胖组(P <0.01)㊂3组间苔色参数差异无统计学意义(P >0.05)㊂见表6~表8㊂表1 各组一般资料比较组别样本量男生[例(%)]女生[例(%)]年龄BMI体重过低组11041(37.3)69(62.7)18.14±0.9617.65(17.10,18.10)ab 体重正常组14063(45.0)77(55.0)18.37±1.5820.50(19.53,22.10)超重肥胖组13671(52.2)65(47.8)18.13±1.0926.00(24.93,28.28)a注:与体重正常组相比,a P <0.01;与超重肥胖组相比,b P <0.01㊂注:从左到右依次为超重肥胖组㊁体重正常组㊁消瘦组㊂图5 各组典型舌象图1546 环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.8表2 舌色特征比较[例(%)]组别样本量淡白舌淡红舌红舌绛舌黯红舌消瘦组1108(7.3)b23(20.9)a46(41.8)ab5(4.5)28(25.5)a 体重正常组1407(5.0)90(64.3)25(17.9)2(1.4)16(11.4)超重肥胖组13634(25.0)a29(21.3)a36(26.5)6(4.4)31(22.8)a 注:与体重正常组相比,a P<0.01;与超重肥胖组相比,b P<0.01㊂表3 舌形特征比较[例(%)]组别样本量正常舌胖大舌瘦舌点刺舌裂纹舌齿痕舌消瘦组11022(20.0)a8(7.3)a53(48.2)ab3(2.7)5(4.5)a19(17.3)b 体重正常组14092(65.7)0(0.0)17(12.1)0(0.0)0(0.0)31(22.1)超重肥胖组13619(14.0)a20(14.7)a13(9.6)4(2.9)3(2.2)77(56.6)a 注:与体重正常组相比,a P<0.01;与超重肥胖组相比,b P<0.01㊂表4 苔质特征比较[例(%)]组别样本量薄苔厚苔腻苔剥苔少苔消瘦组11039(35.5)ab46(41.8)b10(9.1)a2(1.8)13(11.8)a 体重正常组14096(68.6)40(28.6)2(1.4)0(0.0)2(1.4)超重肥胖组13625(18.4)a82(60.3)a21(15.4)a2(1.5)6(4.4)注:与体重正常组相比,a P<0.01;与超重肥胖组相比,b P<0.01㊂表5 苔色特征比较[例(%)]组别样本量白苔黄苔黄白相兼苔消瘦组11099(90.0)5(4.5)6(5.5)体重正常组140131(93.6)6(4.3)3(2.1)超重肥胖组136119(87.5)8(5.9)9(6.6)注:与体重正常组相比,a P<0.01;与超重肥胖组相比,b P<0.01㊂表6 舌色参数比较(x±s)组别样本量R G B L a消瘦组110179.32±14.89ab99.30±15.09103.39±16.0049.96±5.7930.60±3.37ab体重正常组140169.10±13.1699.42±16.71103.24±17.1149.68±6.2128.27±4.18超重肥胖组136155.50±17.57a99.19±17.69103.71±18.1949.54±6.5224.74±4.67a 组别样本量b H S V消瘦组1109.64±2.860.84±0.260.43±0.05ab0.62±0.08a体重正常组1409.55±2.420.83±0.260.41±0.030.69±0.02超重肥胖组1369.68±2.200.87±0.190.38±0.07a0.64±0.07a注:与体重正常组相比,a P<0.01;与超重肥胖组相比,b P<0.01㊂表7 苔质参数比较(x±s)组别样本量R G B L a消瘦组110167.04±15.95103.55±15.93107.70±16.8348.60±7.20a25.95±2.83ab体重正常组140165.76±16.45104.69±17.35108.64±18.1653.82±6.9728.71±2.91超重肥胖组136163.53±17.08103.90±18.99108.31±19.4849.31±7.48a20.70±2.47a 组别样本量b H S V消瘦组1108.20±2.950.83±0.280.38±0.060.66±0.02ab体重正常组1408.32±2.450.81±0.260.37±0.060.69±0.05超重肥胖组1368.17±2.540.86±0.230.37±0.070.59±0.06a注:与体重正常组相比,a P<0.01;与超重肥胖组相比,b P<0.01㊂环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.81547表8 苔色参数比较(x±s)组别样本量R G B L a消瘦组110167.80±15.35103.89±16.76108.29±17.7350.84±5.9923.99±4.24体重正常组140163.74±18.62105.87±19.00109.77±19.7151.13±7.1324.61±4.68超重肥胖组136162.55±18.16104.72±19.64109.09±19.9650.54±7.2424.73±4.91组别样本量b H S V消瘦组1108.20±2.790.83±0.270.38±0.060.65±0.06体重正常组1407.64±2.360.80±0.280.36±0.070.65±0.07超重肥胖组1367.76±2.750.86±0.220.36±0.070.64±0.072.4 BMI指数与舌象参数相关性分析Spearman相关性分析显示,BMI指数与舌色R㊁舌色a㊁舌色S㊁苔质a㊁苔质V值呈负相关(P<0.01),BMI越高则相应的舌象参数值越低㊂见表9㊂表9 BMI与舌象参数的相关性指标r值P值舌色R-0.518<0.01舌色a-0.569<0.01舌色S-0.366<0.01苔质a-0.442<0.01苔质V-0.335<0.013 讨论体重指数又称身体质量指数㊁体质指数,中国成人超重和肥胖诊断标准将BMI<18.5kg/m2定义为消瘦,将BMI≥24.0kg/m2定义为超重肥胖,二者均属于BMI异常状态,对机体健康均会造成不良影响[7]㊂研究表明,消瘦容易诱发免疫力低下㊁贫血㊁营养不良㊁月经紊乱等疾病[8];超重肥胖在我国的发病率急剧上升并逐步呈现出年轻化趋势,在大学生中的检出率高达31%[9],不仅会导致体型异常,同时也是高血压㊁代谢综合征㊁Ⅱ型糖尿病㊁心血管疾病㊁慢性肾脏病及抑郁症等疾病的重要危险因素[10]㊂舌诊属于中医望诊的范畴,具有反应灵敏㊁客观准确㊁辨识方便的优势,为临床辨病辨证提供了重要的诊断依据,‘临证验舌法“言: 凡内外杂证,亦无一不呈其形,著其色于舌 据舌以分脏腑㊁配主方 危急疑难之顷,往往症无可参,脉无可按,而惟以舌为凭㊂”随着人工智能技术的发展[11],图像数据化分析技术广泛应用在中医舌诊领域,促进了舌诊的客观化㊁标准化和规范化㊂3.1 舌象特征结果分析本研究观察了各BMI分组人群的舌象特征分布情况,发现体重正常组多见淡红舌㊁正常舌形㊁薄白苔,有较多临床研究[12⁃13]与本文结论一致㊂超重肥胖组舌象以红舌㊁淡白舌㊁黯红舌㊁齿痕舌㊁白厚苔为主[14]㊂消瘦组以红舌㊁瘦舌[15]㊁白厚苔居多㊂有研究显示超重肥胖人群黯红舌㊁齿痕舌㊁厚腻苔占比显著高于体重正常人群,消瘦人群以红绛舌㊁厚苔为主[16⁃17],与本文研究结论相似㊂3.2 舌象参数结果分析本研究应用图像数据化技术分析了不同BMI指数大学生的舌色㊁苔质㊁苔色参数,结果提示舌象参数显示的结果与本文舌象主观判读的结论基本一致,这表明将舌象客观参数应用于消瘦㊁超重肥胖人群的舌象特征研究中是可行的㊂体重正常组舌色R㊁a㊁S值介于其余两组之间,提示该组舌色呈现为淡红色,舌色V值高于其余两组,提示体重正常组舌色更加明亮且润泽;苔质L㊁V值明显高于其余两组,提示体重正常组苔质明亮度高;a为绿 红值,而舌苔中无此颜色特征值,此处反映的应是舌面的颜色特征,a值的差异考虑受舌苔厚薄程度影响,舌苔越厚则舌面a值越低,因此苔质a值可间接反映舌苔厚薄,体重正常组苔质a值最高提示该组苔质薄㊂三组苔色参数相比显示无统计学意义,表明苔色差异不大,均以白苔为主㊂分析舌象参数结果可知体重正常组舌象多呈现为舌质淡红㊁明亮润泽㊁苔质薄㊁苔色白,这与中医学理论相契合㊂中医认为体重正常者气血调和,胃气充盛,徐灵胎在‘舌鉴总论“中曰 舌乃心苗 舌故当舌地淡红,舌胎微白,而红必红润内充,白必胎微不厚 不滑不燥,斯为无病之舌”,傅松元在‘舌胎统志“中亦言 舌为心之苗,其色当红,红不娇艳 必得淡红上有薄白之胎气”㊂超重肥胖组舌色R㊁a㊁S值以及苔质L㊁a㊁V值较低,说明其舌质淡白㊁晦暗少泽㊁苔质厚,结合舌象主观判读的结果,超重肥胖组红舌㊁黯红舌和齿1548 环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.8痕舌的出现频率也较高㊂超重肥胖为本虚标实之证,脾气亏虚为本,胃热㊁痰湿㊁瘀血为标㊂胃强脾弱,脾虚无力生化气血,血不荣舌致舌色浅淡而呈淡白舌,这与舌色R㊁a㊁S值偏低相符[18];脾胃运化失司,膏脂痰湿内停,故可见齿痕舌,白厚苔是由胃气兼夹痰湿秽浊上蒸于舌面所致,反映于苔质参数方面则L㊁a㊁V值较低;红舌多主热证,超重肥胖者胃热炽盛,体内热象已显故可见红舌;日久痰湿壅滞阻碍气机运行,气不行血,形成血瘀,可见舌色黯红㊂Hsu PC等[19]提取了2型糖尿病患者的BMI及舌象,并使用自动舌诊系统(ATDS)分析舌象特征,发现BMI越高则黯红舌㊁厚苔出现比例越高,舌体润泽程度越低㊂王露等[20]运用ZBOX⁃I型中医舌象数字化分析仪采集了2型糖尿病患者舌象,发现超重肥胖组舌苔燥㊁厚及腐腻指标显著高于正常组㊂消瘦组舌色R㊁a㊁S值在三组中最高,苔质L㊁a㊁V值较体重正常组低,提示该组舌色红,苔质厚㊂元代朱丹溪提出 瘦人火多” 瘦人阴虚火热”的观点,认为消瘦人群多阴虚内热;叶天士指出: 形瘦肤干畏冷,由阴气走乎阳位,益气以培生阳,温摄以固下真”,认为消瘦人群也会出现阳气亏虚㊁气血不足㊂现代研究发现消瘦人群多为阴虚体质和阳虚体质,这与古代医家有关瘦人的论述相吻合[21⁃22]㊂消瘦人群阴虚内热,虚火上炎,故舌色鲜红,可见舌色红色特征R㊁a值及饱和度S值最高;阴虚日久,损及阳气,阳虚无力温化水液,痰浊内停,上蒸于舌面而致白厚苔,故舌苔L㊁a㊁V值较低㊂有研究发现,消瘦人群中红绛舌和舌色平均a值最高,认为消瘦组舌红色度最深,可与本研究的结果相印证[18]㊂也有学者使用舌脉象数字化采集分析仪提取消瘦儿童的舌象参数,发现消瘦儿童舌尖舌色R㊁G㊁B值显著高于正常儿童,可进一步印证本研究的结果[23]㊂3.3 舌象客观化指标与BMI相关性结果分析本研究表明,BMI指数与舌色R㊁舌色a㊁舌色S㊁苔质a㊁苔质V值均呈负相关,即BMI指数越大各舌象参数值越小,二者具有显著的相关性,这与金昕等[24]的研究结果大致相符㊂陈小愚[25]使用便携式舌诊仪采集并分析了超重肥胖糖尿病患者的舌象参数特征,认为舌象参数与BMI具有相关性,全舌质及舌边左L㊁b值,舌苔及舌边右b值均与BMI 指数呈正相关㊂近年来,舌诊客观化技术广泛应用于中医临床诊疗过程,通过量化中医舌诊信息,能够准确地描述舌象特征,提高舌诊的精确性和客观标准性,为中医临床辨证诊疗提供客观依据㊂本研究基于图像数据化技术分析了不同BMI指数大学生的舌象特征,发现消瘦㊁体重正常及超重肥胖人群的舌象参数存在明显差异,BMI指数与舌象参数具有显著相关性,其中舌色R㊁a㊁S值以及苔质a㊁V值可作为消瘦㊁超重肥胖人群与体重正常人群的鉴别点,这提示舌象参数用于消瘦㊁超重肥胖人群的辨识评价中是可行的,能为该人群的临床辨识和诊疗提供一定的客观化依据㊂本研究是消瘦及超重肥胖等异常BMI指数人群评估方法的一次客观化探索和尝试,尚存在一些不足,例如研究对象主要是以大学生为主,缺乏其他年龄段人群的舌象特征分析;同时并不是所有的舌象参数都存在差异性,有些舌象参数反映的结果并不能与临床舌象相对应㊂故在今后的研究中,需进一步增加样本量,纳入不同年龄段的研究对象从而构建出不同年龄结构的舌象库,进行大样本舌象特征分析,并进一步优化舌象客观参数,使其更加准确地与临床舌象相对应,以期将图像数据化分析技术更好地应用于中医舌诊中,为临床辨证与诊断提供更加准确的客观化依据㊂参考文献[1] 满青青,庞邵杰,王慧,等.2010 2012年中国普通农村45岁及以上居民低体重率及影响因素[J].卫生研究,2018,47(1):32⁃36,50.[2] Puzhko S,Aboushawareb SAE,Kudrina I,et al.Excess bodyweight as a predictor of response to treatment with antidepressantsin patients with depressive disorder[J].J Affect Disord,2020,267:153⁃170.[3] 王河宝,胡芳,喻松仁.舌诊在肥胖症健康风险评估中的作用研究[J].江西中医药大学学报,2020,32(4):113⁃115. 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麝香保心丸治疗心脏X综合征的系统评价
麝香保心丸治疗心脏X综合征的系统评价王彤歆1,王心意2,鞠建庆2,刘启予1,贾君迪1,徐 浩2摘要 目的:系统评价麝香保心丸治疗心脏X 综合征的临床疗效㊂方法:检索中国知网(CNKI )㊁中国生物医学文献数据库(CBM )㊁万方数据库㊁PubMed ㊁EMbase ,检索时限为建库至2021年9月,发表的麝香保心丸治疗心脏X 综合征的随机对照试验㊂根据Cochrane 5.1手册推荐的偏倚风险评估工具对纳入的研究进行方法学质量评价,应用Review Manager 5.4软件进行Meta 分析㊂结果:共纳入13项研究,涉及954例病人,多数研究存在一定程度的发表偏倚㊂Meta 分析结果显示,与对照组比较,试验组总有效率升高[RR =1.19,95%CI (1.09,1.31),P =0.0003],ST 段压低最低电压幅度[WMD =-0.15,95%CI (-0.27,-0.02),P =0.03]㊁超敏C 反应蛋白(hs -CRP )[WMD =-2.47,95%CI (-4.27,-0.67),P <0.01]㊁内皮素-1(ET -1)[WMD =-23.26,95%CI (-42.19,-4.34),P =0.02]降低,一氧化氮(NO )[WMD =25.52,95%CI (20.68,30.36),P <0.01]升高㊂漏斗图提示可能存在一定的发表偏倚㊂结论:现有证据表明,应用麝香保心丸治疗心脏X 综合征可提高临床疗效㊂关键词 心脏X 综合征;麝香保心丸;系统评价;Meta 分析d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.12.004 Systematic Review of Shexiang Baoxin Pills in the Treatment of Cardiac X Syndrome WANG Tongxin,WANG Xinyi,JU Jianqing,LIU Qiyu,JIA Jundi,XU Hao Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,ChinaCorresponding Author JU Jianqing,E -mail:******************;XU Hao,E -mail:********************Abstract Objective:To systematically evaluate the clinical efficacy of Shexiang Baoxin Pills in the treatment of cardiac X syndrome.Methods:China General Database of Knowledge Resources(CNKI),China Biomedical Literature Database(CBM),China Academic Journal Database(WanFang),PubMed and EMbase were searched for the published randomized controlled trials of Shexiang Baoxin Pills in the treatment of cardiac X syndrome from the database establishment to September 2021.Methodological quality of the included literatures was evaluated according to the bias risk assessment tool recommended by the Cochrane 5.1manual.Review Manager 5.4software was used for Meta -analysis.Results:A total of 13literatures were included,including 954patients,and most literatures presented some degree of bias.Meta -analysis results showed that compared with the control group,the clinical efficacy in the experimental group was better(RR =1.19,95%CI 1.09-1.31,P =0.0003),the minimum voltage amplitude of ST segment depression (WMD =-0.15,95%CI -0.27--0.02,P =0.03),hypersensitive C -reactive protein(hs -CRP)(WMD =-2.47,95%CI -4.27--0.67,P <0.01),endothelin -1(ET -1)(WMD =-23.26,95%CI -42.19--4.34,P =0.02),and nitric oxide(NO)(WMD =25.52,95%CI 20.68-30.36,P <0.01)were increased.The results of funnel plot suggested that there might be some publication bias.Conclusion:The current evidenceshowed that Shexiang Baoxin Pills could improve the clinical efficacy in the treatment of cardiac X syndrome.Keywords cardiac X syndrome;Shexiang Baoxin Pills;systematic review;Meta -analysis 心脏X 综合征又称微血管性心绞痛,指病人冠状动脉造影正常且未患有其他影响心血管功能的疾病时,发生心绞痛或运动负荷试验中心电图ST 段压低[1]㊂有研究显示,约20%的心绞痛病人冠状动脉造影正常[2]㊂目前关于心脏X 综合征的发病机制尚未明确,有研究表明,心脏X 综合征主要是由于冠状动脉基金项目 中国中西医结合学会和黄药业科研基金项目(No.2018006)作者单位 1.北京中医药大学(北京100029);2.中国中医科学院西苑医院国家中医心血管病临床医学研究中心(北京100091)通讯作者 鞠建庆,E -mail :******************;徐浩,E -mail :xuhaotcm@引用信息 王彤歆,王心意,鞠建庆,等.麝香保心丸治疗心脏X 综合征的系统评价[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(12):2134-2139.内皮和微血管功能障碍引起的,故又称为微血管性心绞痛[3]㊂因心脏X 综合征冠状动脉造影正常,故与冠状动脉疾病相比未受到相应重视,有研究表明,心脏X 综合征与冠状动脉疾病心血管事件风险相当[4]㊂目前,心脏X 综合征尚无公认有效的西医治疗措施,而中医药治疗为临床带来新思路㊂麝香保心丸是一种主要由人工麝香㊁人参提取物㊁人工牛黄㊁肉桂㊁苏合香㊁蟾酥㊁冰片组成的中成药微丸,已广泛用于治疗心肌缺血引起的胸闷㊁心绞痛及心肌梗死㊂本研究通过对麝香保心丸治疗心脏X 综合征的随机对照试验(randomized controlled trial ,RCT )进行Meta 分析,系统评价其对心脏X 综合征的治疗效果,为临床应用提供循证医学证据㊂1 资料与方法1.1纳入与排除标准1.1.1纳入标准 ①研究对象:符合心脏X综合征诊断标准,参照2010年Circulation中关于心脏X综合征的定义[1],症状为典型稳定型心绞痛,以劳力为主要诱发因素;存在心肌缺血,心绞痛发作过程中出现了具有诊断意义的ST段压低;在心肌负荷灌注显像中出现可逆性灌注充盈缺损;记录到与负荷相关的冠状动脉血流灌注异常;找到短暂心肌缺血的证据㊂上述4项证据中需至少包含1项㊂冠状动脉造影结果显示正常,无其他的特定疼痛点㊂②干预措施:试验组在西医常规治疗基础上联合麝香保心丸治疗,对照组采用西医常规治疗或西医常规治疗联合安慰剂㊂③结局指标:至少包括以下结局中1项,临床总有效率㊁ST段压低最低电压幅度㊁超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)和一氧化氮(nitric oxide, NO)㊁内皮素-1(endothelin-1,ET-1)水平㊂④研究类型:RCT㊂1.1.2排除标准合并其他疾病如肿瘤及严重肝㊁肾功能不全等;研究设计方案不合理㊁数据错误或数据不全及统计方法不恰当等;重复发表的文献㊂1.2检索策略计算机检索中国知网(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)㊁中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database,CBM)㊁万方数据库㊁PubMed㊁EMbase,检索时限从建库至2021年9月㊂中文检索词包括麝香保心丸㊁麝香保心㊁微血管性心绞痛㊁微血管㊁冠状动脉微血管疾病㊁冠状动脉微血管疾病㊁微血管功能异常㊁微血管心绞痛㊁心脏X综合征;英文检索词包括Shexiang Baoxin,Shexiang Baoxin pill,microvascular angina,coronary microvascular disease,microvascular dysfunction,cardiac syndrome X,angina X syndrome, angina syndrome X㊂根据各数据库特点制定相应的检索策略㊂1.3纳入文献的质量评价对纳入的研究采用Cochrane5.1手册偏倚风险评估工具进行方法学质量评价,评价内容包括随机序列的产生是否正确㊁分配隐藏是否实施㊁是否采用盲法㊁是否存在缺失数据㊁是否存在选择性报告㊁是否存在其他类型的偏倚㊂由2名研究者单独进行质量评价,双方意见不一致时与第三方协商解决㊂1.4统计学处理采用Review Manager5.4软件进行Meta分析㊂定量资料的合并效应量采用加权均方差(weighted mean difference,WMD);定性资料的合并效应量采用相对危险度(relative risk,RR)㊂运用χ2检验(检验水准α=0.1)评估研究结果间异质性,若异质性检验I2<50%,采用固定效应模型进行分析;若异质性检验I2ȡ50%,采用随机效应模型进行分析㊂区间估计选择95%置信区间(confidence interval,CI)进行㊂以森林图表示Meta分析结果,发表偏倚的风险通过绘制漏斗图进行评估㊂2结果2.1文献检索流程及结果(见图1)图1文献检索流程及结果2.2纳入文献的基本特征根据已制定的文献纳入㊁排除标准,共纳入13篇文献[5-17],均为中文文献,涉及954例病人,其中试验组478例,对照组476例㊂纳入文献的基本特征见表1㊂表1 纳入文献的基本特征纳入研究 样本量(例)试验组对照组 性别(男/女,例)试验组对照组 年龄(岁) 试验组对照组张武宁等[5]2013282823/33陈小林等[6]2016373310/279/2458ʃ1357ʃ15吴彩云等[7]2019383824/1423/1553.7ʃ2.654.1ʃ2.5金惠玲[8]2018505030/2027/2354.5ʃ6.453.6ʃ6.5罗学坚[9]2014232316/3061ʃ6白延涛等[10]2011252515/3550ʃ5张小沛[11]201131319/2211/2052杨艳红等[12]2017353511/2410/2556.8ʃ6.457.1ʃ5.8王林华[13]2020515122/2923/2854.85ʃ6.9454.81ʃ6.91蔡晓栋[14]2017303013/1712/1852.5ʃ6.652.6ʃ6.5苗永国等[15]2008303014/1613/1753ʃ753ʃ8肖景刚等[16]202020229/1112/1054.5ʃ3.853.5ʃ6.5张春香[17]2020808060.23ʃ1.76 纳入研究干预措施试验组 对照组结局指标张武宁等[5]2013麝香保心丸+常规治疗常规治疗临床总有效率陈小林等[6]2016麝香保心丸+常规治疗常规治疗临床总有效率吴彩云等[7]2019麝香保心丸+常规治疗常规治疗临床总有效率㊁hs -CRP ㊁NO ㊁ET -1㊁ST 段压低最低电压幅度金惠玲[8]2018麝香保心丸+常规治疗常规治疗临床总有效率㊁hs -CRP ㊁NO ㊁ET -1罗学坚[9]2014麝香保心丸 常规治疗临床总有效率白延涛等[10]2011麝香保心丸+常规治疗常规治疗临床总有效率张小沛[11]2011麝香保心丸+常规治疗常规治疗临床总有效率杨艳红等[12]2017麝香保心丸+常规治疗常规治疗ST 段压低最低电压幅度王林华[13]2020麝香保心丸 阿司匹林临床总有效率㊁hs -CRP 蔡晓栋[14]2017麝香保心丸+常规治疗常规治疗临床总有效率㊁hs -CRP ㊁NO ㊁ET -1苗永国等[15]2008麝香保心丸+常规治疗常规治疗临床总有效率肖景刚等[16]2020麝香保心丸+常规治疗常规治疗临床总有效率张春香[17]2020麝香保心丸+常规治疗常规治疗临床总有效率2.3 纳入文献的质量评价 共纳入13篇文献[5-17],偏倚风险比例图见图2㊂13篇均使用随机,其中4篇[8,12,15,17]描述了随机化隐藏的方法,12篇[5-7,9-17]使用了盲法㊂图2 纳入文献的偏倚风险比例图2.4 Meta 分析结果2.4.1 临床总有效率 12项研究[5-11,13-17]报道了临床总有效率,异质性检验显示,I 2=63%,P =0.002,采用随机效应模型进行Meta 分析㊂结果显示:试验组总有效率高于对照组,差异有统计学意义[RR=1.19,95%CI(1.09,1.31),P=0.0003]㊂详见图3㊂图3两组临床总有效率比较的森林图2.4.2ST段压低最低电压幅度2项研究[7,12]报道了ST段压低最低电压幅度,异质性检验显示,I2=99%, P<0.01,采用随机效应模型进行Meta分析㊂结果显示:试验组ST段压低最低电压幅度低于对照组,差异有统计学意义[WMD=-0.15,95%CI(-0.27,-0.02), P=0.03]㊂详见表2㊂表2Meta分析部分结果汇总结局指标纳入研究异质性检验I2值(%)P效应模型Meta分析结果WMD(95%CI)PST段压低最低电压幅度2项[7,12]99<0.01随机-0.15[-0.27,-0.02]0.03 hs-CRP4项[7-8,13-14]99<0.01随机-2.47[-4.27,-0.67]<0.01 NO3项[7-8,14]92<0.01随机25.52[20.68,30.36]<0.01 ET-13项[7-8,14]98<0.01随机-23.26[-42.19,-4.34]0.022.4.3hs-CRP4项研究[7-8,13-14]报道了hs-CRP,异质性检验显示,I2=99%,P<0.01,采用随机效应模型进行Meta分析㊂结果显示:试验组hs-CRP水平低于对照组,差异有统计学意义[WMD=-2.47,95%CI (-4.27,-0.67),P<0.01]㊂详见表2㊂2.4.4NO3项研究[7-8,14]报道了NO,异质性检验显示,I2=92%,P<0.01,采用随机效应模型进行Meta 分析㊂结果显示:试验组NO水平高于对照组,差异有统计学意义[WMD=25.52,95%CI(20.68,30.36),P< 0.01]㊂详见表2㊂2.4.5ET-13项研究[7-8,14]报道了ET-1,异质性检验显示,I2=98%,P<0.01,采用随机效应模型进行Meta 分析㊂结果显示:试验组ET-1水平低于对照组,差异有统计学意义[WMD=-23.26,95%CI(-42.19,-4.34),P= 0.02]㊂详见表2㊂2.5发表偏倚对临床总有效率指标绘制漏斗图分析发表偏倚,结果显示,所纳入的研究存在一定程度的发表偏倚㊂详见图4㊂图4临床总有效率的发表偏倚漏斗图3讨论心脏X综合征的主要临床表现为心绞痛,心绞痛归属于中医学 胸痹 心痛 的范畴㊂心脏X综合征的发生与寒邪内侵㊁饮食不节㊁情志失调㊁劳倦内伤㊁年迈体虚等有关,本病病位在心,涉及肝㊁脾㊁肾等,‘金匮要略“认为其以 阳微阴弦 为基本病机,是本虚标实之证,本虚为气血阴阳亏虚,心脉失养;标实为寒凝㊁气滞㊁血瘀㊁痰浊等痹阻心脉㊂麝香保心丸具有芳香温通㊁益气强心之功效,常用于治疗 胸痹 心痛 ㊂目前已广泛应用于多种心血管疾病的治疗及预防,2020版中成药治疗冠心病临床应用指南中推荐麝香保心丸可降低心血管事件发生率,减少心绞痛发作次数,改善中医证候等[18]㊂1973年心脏X综合征由Harvey Kemp提出,目前关于心脏X综合征的发病机制尚未明确,通常认为心脏X综合征是缺血性心脏病的一种形式,且多发于女性㊂相关研究表明,心脏X综合征主要是由冠状动脉内皮和微血管功能障碍引起的[3],与炎症[19]㊁胰岛素抵抗[20]㊁雌激素缺乏[21]㊁社会心理因素[22]㊁单核细胞-高密度脂蛋白胆固醇比率升高[23]㊁心肌能量消耗增加[24]等有关㊂本研究对西医常规联合麝香保心丸治疗心脏X 综合征的RCT进行Meta分析,结果显示,麝香保心丸可提高临床疗效,减小ST段压低最低电压,降低hs-CRP 及ET-1,升高NO水平㊂麝香保心丸作为一种从1974年开始研发的大品种中成药,相关研究证实其对缺血性心脏病具有良好的治疗作用,麝香保心丸可降低冠心病病人主要心血管事件发生率及心绞痛发作频率[25]㊂麝香保心丸可提高冠状动脉慢性完全闭塞病变病人择期介入治疗的成功率,并改善左室功能[26]㊂麝香保心丸可改善心脏X综合征病人ST段压低,从而推断改善心脏X综合征病人的心肌缺血是其作用机制之一㊂有研究显示,除心脏X综合征外,麝香保心丸可改善冠心病病人出现的ST段压低[27]㊂动物实验显示,麝香保心丸可促进缺血心肌内血管新生,在改善心功能同时抑制动脉粥样硬化斑块内血管新生[28]㊂细胞实验发现,麝香保心丸可升高血清20-羟基二十碳四烯酸水平及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)表达,进而促进血管内皮祖细胞(endothelial progenitor cells,EPC)增殖[29];通过诱导内皮型一氧化氮合酶(eNOS)表达产生NO,进而增加EPC生成血管的能力[30],从而改善心肌供血㊂相关研究显示,麝香保心丸通过影响内皮细胞Hippo-YAP信号通路促进血管新生[31]㊂人参皂苷[32]㊁肉桂醛[33]作为麝香保心丸的生物活性成分,通过刺激促进血管生成的特定分子或通路促进血管生成㊂炎症㊁氧化应激除与心脏X综合征着密切联系,在心血管疾病的发生发展中发挥重要作用[34]㊂麝香保心丸通过减少冠心病病人循环中炎性单核细胞比例和斑块中巨噬细胞含量,改善动脉粥样硬化斑块的炎症反应[35],降低动脉粥样硬化小鼠血管壁中血管细胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule-1,VCAM-1)㊁细胞间黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)㊁白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)㊁白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)等炎性因子表达水平,升高线粒体融合蛋白2(mitofusin-2,Mfn2)水平,减少丝裂原活化蛋白激酶(p38mitogen-activated protein kinase,p38MAPK)㊁c-Jun N端激酶(c-Jun N-terminal kinase,JNK)和核因子-κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB)磷酸化发挥改善炎症的作用[36]㊂改善内皮功能也是麝香保心丸的作用机制之一,有研究证明其通过升高NO㊁超氧化物歧化酶(super oxide dismutase,SOD),降低ET-1㊁丙二醛(malondialdehyde, MDA),改善血管内皮功能,从而发挥心血管保护作用[37]㊂本研究对麝香保心丸治疗心脏X综合征的疗效进行了系统评价,结果表明,麝香保心丸可提高心脏X综合征病人临床有效率㊂通过对病人ST段压低最低电压㊁hs-CRP㊁NO㊁ET-1水平的Meta分析结果,初步推测其作用机制可能与改善冠状动脉循环㊁血管内皮功能及体内炎症反应有关㊂因纳入的研究方法学偏倚风险较高,故对Meta分析结果解读及采用时仍应慎重,今后的研究中应增加设计严谨㊁大样本的高质量临床研究提供充足的证据㊂由于心脏X综合征目前尚无统一治疗方案,本研究结果为心脏X综合征的临床治疗提供了循证医学证据㊂参考文献:[1]LANZA G A,CREA F.Primary coronary microvascular dysfunction:clinical presentation,pathophysiology,and management[J].Circulation,2010,121(21):2317-2325.[2]MUKERJI V,BEITMAN B D,ALPERT M A.Chest pain andangiographically normal coronary arteries.Implications for treatment[J].Texas Heart Institute Journal,1993,20(3):170-179.[3] ÖNAL B,ÖZEN D,DEMIR B,et al.Receptor for advancedglycation end products gene polymorphisms in cardiac syndrome X[J].Biomedical Reports,2019,11(3):123-129.[4]LUTFI M F.Ventricular late potential in cardiac syndrome Xcompared 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2020年中国药学会学术会议计划
021-64253140
15.
医药信息研究与应用暨第三届临床研究规范化管理高峰论坛
临床医师、药师、医药信息数据、人工智能领域研究者；药物临床试验研究者、管理者等。
8月
300
北京
医药信息专业委员会
北京大学人民医院；学会科技开发中心
王天兵
郭丹杰
010-88324074
16.
第九届抗肿瘤药学大会
肿瘤专业临床药师及相关药学人员
6月
21-23日
1500
济南
中国药学会
中国药学会秘书处
陈志南
王献仁
孙文虹
010-67095861
2.
第二十届中国药师周
医疗机构、药品经营企业药学技术人员。
10月下旬
2000
中国药学会
中国药学会科技开发中心
丁丽霞
周颖玉
010-65662756
3.
第七届中国药学会药物检测质量管理学术研讨会
质量管理领域的制药企业、科研院所、高等院校、医疗机构等科技人员。
19-22日
200
林芝
应用药理专业委员会
中国药理学会制药工业专业委员会等
王广基
尚靖
025-83271043
20.
第二十届中药和天然药物学术研讨会
全国中药和天然药物领域的科研人员
8月或
9月
150
沈阳
中药与天然药物专业委员会
沈阳药科大学
庾石山
梁潇
010-83162679
21.
循证药物评价论坛
医院药师及相关人员
烟台
中国药学会
青年工作委员会；
烟台大学药学院
来茂德
学术研讨会议医院领导致辞(共4篇)
第一篇：学术研讨会议医院领导致辞尊敬的各位领导、各位专家，各位：大家上午好，在这美好的日子里，我们齐聚在美丽的某某某，参加由某某某主办的学术研讨会议。
在此，我谨代表医院全体员工，向莅临本次会议的各位嘉宾各位代表表示热烈的欢迎！对多年以来一贯支持我院发展的各位领导、专家、社会各界朋友表示衷心的感谢！某某某医院是某某地区唯一的一家三级甲等医院，也是某某某医院。
建院某某某年来，医院始终秉承“某某某某”治院理念，坚持以，各项事业实现了跨越式发展，牢固确立了某某地区的医疗、教学、科研、康复中心地位。
医院占地面积万平方米，建筑面积万平方米，开设床位张，现有在职员工人，其中副高级以上职称余人，……人。
年预计医院门诊量某某万人次，住院病某某万余人次。
作为…医院的重点学科，…科不断加强学科建设，坚持走专业化发展道路，大胆进行技术创新和人才培养，现已经成为的诊疗中心单位。
与此同时，作为国家中医药管理局临床路径管理试点科室，…科积极研究探索临床诊疗新概念，于…年..月开展并承担了..科..个病种的临床路径管理试点工作，取得了可喜成果。
…年，…科就在全省范围内较早引进了..设备开展…手术，现设置床位..张，拥有…，年量达…。
经过..年的不懈努力，科室不仅能开展某某常见手术，而且还开展了某某手术，为患者提供高水平的诊疗服务，受到社会广泛赞誉。
值得一提的是，科室多年来在某某手术的不断努力，使某某成为医院的一项特色和优势项目，为我院某某技术的进一步创新发展积累了较为丰富经验。
今天，首届某某学术研讨会在我院召开，这必将极大推动院乃至全省某某某技术的快速、健康发展，到会权威专家教授的精彩演讲和内容丰富的会议交流也必将为全省某某技术的临床应用和科研创新工作带来新的更大的机遇。
最后，预祝会议圆满成功！祝愿各位领导、专家及与会代表们，在某某学术研讨会议期间身体健康，万事如意！谢谢大家！第二篇：学术研讨会议医院领导尊敬的各位专家、各位同仁：大家下午好!阳春五月，春意盎然。
2_型糖尿病中医防治指南
【编者按】 伴随临床医学高质量发展趋势,循证临床已成为临床医生的思维范式㊂由政府㊁行业学会引领制定的临床诊疗标准㊁指南㊁共识㊁规范越来越受临床医生的重视㊂这些诊疗指南还方便了非专业医生的临床决策,对诊疗实践指引,成效显著㊂应广大读者建议,经我刊编委会讨论,决定在本刊开设 标准指南共识规范”栏目㊂期待各行业学会㊁专业委员会的标准㊁指南㊁规范能在我刊发布㊂把中医学期刊办成临床医师,特别是青年医师㊁基层医师㊁广大医学生和中医从业者的良师益友,一直是我刊的办刊宗旨㊁追求目标㊂鉴于当前中医RCT 研究数量少㊁质量良莠不齐,而实践经验总结多㊁证据确凿等特点,本刊鼓励从临床实践出发,基于循证医学原理,采用Cochran 手册制定的标准对文献质量进行评价与分析,采用GRADE 小组制定的推荐强度分级标准推荐证据等级,按照疾病的临床诊疗需求,根据专家共识分别确定循证病证结合诊断㊁病证结合治疗和病证结合康复等措施,以更有针对性地指导临床实践㊂欢迎各学术团体积极组织制定相关标准㊁指南㊁共识㊁规范,本刊及时组织行业专家论证发布㊂㊃标准指南共识规范㊃基金项目:首都卫生发展科研专项(首发2016⁃1⁃4151)通信作者:倪青(1968-),博士,主任医师,教授㊂研究方向:内分泌代谢病中医药临床与基础研究㊂E⁃mail:niqing669@2型糖尿病中医防治指南中国医师协会中西结合医师分会内分泌与代谢病专业委员会 北京中西结合学会内分泌专业委员会【中图分类号】 R587.1 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.05.041 2型糖尿病是一组由遗传因素和环境因素长期相互作用所引起的胰岛素分泌相对不足,以及靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低,临床以长期高血糖为主要特征,以多饮㊁多食㊁多尿㊁消瘦㊁乏力为典型临床表现的多代谢紊乱综合征[1⁃2]㊂根据其发病机制和临床表现,归属于中医 消渴病”范畴㊂众多临床证据表明,中药复方及中成药在2型糖尿病的三级预防方面发挥着重要作用,具有显著优势,如单纯降糖㊁改善糖脂尿酸代谢紊乱㊁减肥㊁逆转或延缓并发症㊁减少降糖西药的用量等等㊂尽管国内近年已有多个相关指南发布,但2型糖尿病中医药研究成果日新月异,近3年国内外治疗㊁研究2型糖尿病产生很多新证据㊂为更新完善中医药治疗糖尿病的循证医学证据,中国医师协会中西结合医师分会内分泌与代谢病专业委员会㊁北京中西结合学会内分泌专业委员会㊁北京市中医糖尿病防治办公室组织编写‘2型糖尿病中医防治指南“,旨在为临床医生采用中医药治疗2型糖尿病提供循证证据和参考建议㊂1 制定过程与方法1.1 制定计划与单位本‘指南“由北京市中医糖尿病防治办公室发起,中国中医科学院广安门医院倪青教授牵头,在相关方法学专家指导下,联合京津冀中医药协同发展内分泌专科联盟单位㊁北京市中医糖尿病防治办公室合作单位及北京市国家中医内分泌重点专科 1+X+N”单位等共同成立指南编写委员会及工作小组,召开‘指南“编写启动会,确定编写体例,参考既往‘指南“,对2型糖尿病相关大量文献进行筛选,同时邀请循证医学㊁文献学㊁统计学等领域专家进行专题讨论,形成‘指南“草案,再经‘指南“项目组讨论修改后形成‘指南“征求意见稿,并组织专家审核会,最后形成‘指南“终稿㊂‘指南“特指‘2型糖尿病中医防治指南“㊂1.2 工作组‘指南“制定工作组由4个部分构成:(1)指导委员会,主要负责:①确定‘指南“范围并按照PICO 原则,即患者(patient,P)㊁干预措施(intervention,I)㊁对照措施(control,C)㊁结局指标(outcome,O),形成临床问题的构建;②确定系统评价团队㊁‘指南“方法学专家与‘指南“制定小组和外部评审小组成员;③监督‘指南“证据检索㊁评价和综合等过程;④管理并评定利益冲突㊁组织‘指南“制定小组会议;⑤与执笔人合作起草‘指南“,监督同行评审并适当修正‘指南“草案,监督‘指南“的出版和传播,监控并评估‘指南“的更新需求㊂(2)专家组,主要负责:①协助确定‘指南“范围㊁制定PICO 格式的关键问题并对结局指标的重要性进行排序;②使用证据评价工具形成证据级别和推荐强度;③完成‘指南“草案撰写;④发布和推广‘指南“㊂(3)秘书组,主要负责:①协助指导委员会开展各项‘指南“制定工作;②负责‘指南“工作组成员间的沟通与联络工作㊂(4)系统评价小组,主要负责:①对每一条推荐意见的进行严谨全面的证据检索与综合分析;②制定GRADE 证据概要表㊂1.3 临床问题的构建根据PICO 原则进行文献预检索,并将检索结果进行汇总㊁分类,通过临床调研㊁专家咨询方式,确定本‘指南“的临床问题㊂1.4 方药的遴选本‘指南“推荐的方药及中成药以循证医学证据支持为主,结合中医临床诊疗经验,进行证据检索及综合,形成专家组共识推荐意见㊂1.5 证据的检索选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象,计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)㊁中文科技期刊数据库(维普)㊁万方全文数据库㊁MEDLINE㊁Embase㊁The Cochrane Library自建库至2023年1月13日期间发表的相关文献㊂对于来自同一单位㊁同一时间段的研究以及署名为同一作者的实质内容重复发表的研究,选择其中1篇作为目标文献㊂将检索到的文献导入EndNote X9软件进行文献管理㊂1.6 证据的筛选㊁评价及综合1.6.1 纳入标准(1)研究类型:系统评价㊁Meta分析㊁随机对照试验;(2)研究对象:2型糖尿病(消渴病);(3)干预措施:中医及中西医结合干预治疗㊁非药物干预方法;(4)主要结局指标:血糖或糖化血红蛋白;(5)文献来源:期刊论文㊂1.6.2 排除标准(1)无法获取全文的文献;(2)设计不合理的临床研究;(3)无具体方药组成者㊂1.6.3 筛选过程由两名研究人员独立检索,将所有筛选到的文献导入EndNote X9软件,首先对导入的文献进行自动及手动去重后,再根据确定的纳排标准进行二次筛选㊂阅读文献题目及摘要进行初筛,剔除不符合纳入标准的文献,下载可能符合纳入标准的文献;下载文献后,进一步通过阅读全文进行复筛,确定最终纳入文献㊂1.6.4 质量评价使用系统评价偏倚风险评价工具AMSTAR量表对系统评价进行证据质量评价;使用Cochrane偏倚风险评价工具对随机对照试验进行证据质量评价㊂高质量系统评价,直接使用其结果;否则对纳入的随机对照试验进行证据综合㊂1.7 证据等级及推荐强度采用GRADE评价体系对证据体进行汇总和质量评价,将证据体分为高质量㊁中质量㊁低质量㊁极低质量4个等级,并形成推荐意见㊂GRADE证据等级:高(A):非常确信真实的效应值接近效应估计值;中(B):对效应估计值有中等程度的信心,真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性;低(C):对效应估计值的确信程度有限,真实值可能与估计值大不相同;极低(D):对效应估计值几乎没有信心,真实值很可能与估计值大不相同㊂GRADE推荐强度:(1)强推荐:明确显示干预措施利大于弊或弊大于利;(2)弱推荐:利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当㊂2 共识的范围本‘指南“规定了2型糖尿病的西医诊断和中医辨证及综合治疗措施,适用人群为已经确诊的2型糖尿病患者㊂本‘指南“适用于中医㊁中西医结合执业医师使用,也可供西医执业医师㊁护理人员和药师㊁医学研究人员在研究中医药治疗糖尿病时进行参考㊂3 术语及定义消渴病是指以多饮㊁多尿㊁多食及消瘦㊁疲乏㊁尿甜为主要特征的综合病证㊂消渴病主要病变部位在肾㊁肺㊁脾(胃),基本病机为阴津亏耗,燥热偏盛㊂消渴病日久,则阴损及阳,热灼津亏血瘀,而致气阴两伤,阴阳俱虚,络脉瘀阻,变证百出,如:疖痈㊁眩晕㊁胸痹㊁雀盲㊁肢体麻疼㊁坏疽㊁肾衰水肿㊁中风昏迷等兼证㊂4 中医辨证施治路径图图1 2型糖尿病中医辨证施治路径图5 诊断5.1 西医诊断标准诊断采用世界卫生组织1999年2型糖尿病诊断标准㊂5.2 西医鉴别诊断5.2.1 与尿糖阳性的鉴别诊断[3](1)肾性尿糖:此为肾糖阈降低所致,表现为虽尿糖阳性,但血糖及口服葡萄糖耐量试验结果正常㊂(2)大量维生素C㊁水杨酸盐㊁丙磺舒或异烟肼㊁青霉素㊁强心苷㊁噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物亦可引起尿糖假阳性反应,需注意鉴别㊂(3)过度饥饿后,一次进食大量糖类食物,可产生饥饿性糖尿㊂(4)胃切除或甲亢患者可出现暂时性糖尿及低血糖症状㊂5.2.2 与其他类型血糖升高鉴别诊断如急性应激㊁心梗㊁脑血管病㊁创伤等,使胰岛素对抗激素升高,可出现一过性血糖升高和(或)尿糖阳性,但应激过后可恢复正常,需与2型糖尿病鉴别㊂5.2.3 与甲状腺功能亢进症鉴别诊断甲状腺功能亢进症一般表现为多食㊁易饥㊁口渴多饮㊁怕热多汗㊁大便次数增多㊁急躁易怒等高代谢状态及甲状腺肿大㊁突眼等,血清甲状腺激素水平升高㊂5.3 中医疾病诊断和证候诊断标准根据‘糖尿病中医药临床循证实践指南(2016版)“[1]‘2型糖尿病病证结合诊疗指南“[2]‘中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)“[4]及‘国际中医药糖尿病诊疗指南“[5],分为糖尿病早期㊁中期㊁晚期3个阶段诊断㊂5.3.1 早期多见于糖尿病早期,临床以热证㊁实证为主㊂主要临床表现为口干多饮,身重困倦,小便频数,大便粘滞不爽或便秘,舌红㊁苔黄,脉弦数㊂该期病位主要在肺㊁胃㊁脾㊁肝,病程多在5年之内,尚无明显并发症,主要表现为高血糖㊁肥胖㊁胰岛素分泌相对不足或胰岛素抵抗㊂该期主要包含肝郁脾虚证㊁痰热互结证㊁肠道湿热证㊁脾胃不和证㊁肝胃郁热证㊁热盛伤津证㊂5.3.2 中期主要临床表现为乏力,气短懒言,咽干口燥,烦渴欲饮,午后颧红,小便短少,大便干结,舌体瘦薄,苔少而干,脉虚数㊂该期主要病位在肺㊁脾㊁肾,病程多在5~10年,兼有不同程度的微血管并发症,主要表现为胰岛素分泌不足及峰值延迟,可伴见胰岛素抵抗㊂该期主要表现为气阴两虚证㊂5.3.3 晚期主要临床表现为眩晕耳鸣,小便频数,手足抽搐,多梦遗精,舌红少苔,脉沉细;或见眩晕耳鸣,乏力,畏寒肢冷,五心烦热,心悸腰酸,舌淡少津,脉弱而数㊂该期主要病位在肝㊁脾㊁肾,病程多在10年以上,已出现大血管并发症,病情复杂,表现为胰岛β细胞功能减退,脏腑功能受损㊂该期主要表现为肝肾阴虚证和阴阳两虚证㊂5.4 病证结合诊疗标准采用西医诊断与中医辨证相结合的诊断方法㊂首先根据2型糖尿病的西医诊断标准和中医消渴病的诊断标准进行疾病诊断,再根据临床表现㊁疾病病程分期不同,进行中医证候诊断㊂6 治疗6.1 早期(1)肝郁脾虚证临床表现:胁肋胀满,腹胀,纳少,便溏不爽,情志抑郁,善太息,舌质淡胖㊁苔白或腻,脉弦缓㊂以女性为多,形体中等或偏瘦,可有焦虑㊁抑郁倾向㊂治则:疏肝健脾推荐方药:逍遥散[6⁃7]‘太平惠民和剂局方“)(强推荐,证据等级:B),药物组成:当归㊁白芍㊁柴胡㊁茯苓㊁白术㊁甘草㊁生姜㊁薄荷㊂推荐的中成药:加味逍遥丸[8](弱推荐,证据等级:C),一次6g,一日2次㊂推荐的单验方:三舒汤[9](弱推荐,证据等级:C):柴胡㊁当归㊁白芍㊁姜半夏㊁甘草㊁白术㊁厚朴㊁枳壳㊁山药㊁郁金㊁茯苓㊁知母㊂推荐的其他疗法:针刺治疗[10](弱推荐,证据等级:B),取穴:百会㊁神庭㊁中脘㊁足三里(双)㊁合谷(双)㊁太冲(双)㊂留针30分钟,一周3次㊂(2)痰热互结证临床表现:形体肥胖,腹胀,胸闷脘痞,口干口渴,喜冷饮,饮水量多,心烦口苦,大便干结,小便色黄,舌质红,舌体胖,苔黄腻,脉弦滑㊂治则:清热化痰推荐方药:小陷胸汤(‘伤寒论“)[11⁃12](强推荐,证据等级:B),药物组成:黄连㊁半夏㊁瓜蒌㊂推荐的中成药:①痰热清注射液[13](弱推荐,证据等级:C),适用于2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重者㊂②痰热清胶囊[14](强推荐,证据等级:B),一次3粒,一日3次㊂推荐的单验方:益糖康[15](强推荐,证据等级:A)黄芪㊁党参㊁白术㊁茯苓㊁甘草㊁黄连㊁黄柏㊁黄精㊁五味子㊁丹参㊁三七㊁大黄㊁葛根㊂推荐的其他疗法:腹针治疗[16](弱推荐,证据等级:C),取穴:关元㊁气海㊁中脘㊁下脘㊁阴都(双)㊁石关(双)㊁商曲(双)㊁气旁(双)㊁气穴(双)㊁滑肉门(双)㊁外陵(双)㊁上风湿点(双)㊁下风湿点(双)㊁天枢(双)㊁大横(双)㊂不使用提插㊁捻转手法㊂留针30分钟㊂隔日1次,每周3次㊂(3)肠道湿热证临床表现:口干不渴,或有口臭,脘腹痞满,大便粘腻不爽,或臭秽难闻㊂小便色黄,舌红,舌体胖大,或边有齿痕,苔黄腻,脉滑数㊂多见于肥胖㊁高血糖㊁有肠道菌群失调表现者㊂治则:清热利湿推荐方药:葛根黄芩黄连汤加减[17⁃19]‘伤寒论“)(强推荐,证据等级:A)合三仁汤[20](‘温病条辨“)(弱推荐,证据等级:C),药物组成:葛根㊁黄芩㊁黄连㊁厚朴㊁半夏㊁苦杏仁㊁白蔻仁㊁薏苡仁㊁滑石㊁通草㊁白术㊂推荐的中成药:黄葵胶囊[21⁃23](弱推荐,证据等级:B),一次5粒,一日3次,适用于糖尿病肾病或糖尿病合并视网膜病变者㊂推荐的单验方:清热祛湿方[24](弱推荐,证据等级:C):黄连㊁苍术㊁厚朴㊁枳壳㊁茵陈㊁佩兰㊁当归㊁薏苡仁㊁玄参㊁丹参㊂推荐的其他疗法:糖四针[25](弱推荐,证据等级:C),取穴包括丰隆㊁地机㊁养老及曲池,消毒处理后,使用毫针深刺,进针1~2寸,以患者有触电感为宜,随后提插3~5分钟,留针30分钟,每15分钟提插1次,每周5次㊂(4)脾胃不和证临床表现:心下痞满,口干,唇周痤疮,乏力,纳差,脘腹满闷,水谷不消,便溏,或腹泻,干呕呃逆,舌淡胖苔腻,舌下络瘀,脉弦滑无力㊂治则:调和脾胃推荐方药:半夏泻心汤[26⁃28](强推荐,证据等级:A) (‘伤寒论“),药物组成:半夏㊁黄连㊁黄芩㊁干姜㊁甘草㊁大枣㊁人参㊂推荐的单验方:三黄清幽汤[29](弱推荐,证据等级:B):茵陈蒿㊁川芎㊁党参㊁黄芩㊁知母㊁丹参㊁桃仁㊁法半夏㊁黄连㊁吴茱萸㊁炙甘草㊂推荐的其他疗法:针刺疗法[30](弱推荐,证据等级:B),取穴:中脘㊁曲池㊁合谷㊁足三里㊁阴陵泉㊁三阴交㊁丰隆㊁血海㊁地机㊁太冲㊂均常规直刺20~30mm,采用平补平泻法,得气后留针30分钟,每日1次㊂(5)肝胃郁热证临床表现:形体偏胖,腹部胀大,脘腹痞满,胸胁胀闷,面色红赤,心烦易怒,口干口苦,大便干,小便色黄,舌质红,苔黄,脉弦数㊂治则:开郁清热推荐方药:大柴胡汤[31⁃33](‘伤寒论“)(强推荐,证据等级:A),药物组成:柴胡㊁大黄㊁枳实㊁黄芩㊁半夏㊁白芍㊁生姜㊂推荐的中成药:①糖敏灵丸[34](弱推荐,证据等级:A),一次6g,一日3次㊂②胆宁片[35⁃36](弱推荐,证据等级:C),一次5片,一日3次,适用于2型糖尿病性胃肠病㊂推荐的单验方:开郁清热方[37⁃38](弱推荐,证据等级:C)柴胡㊁黄芩㊁半夏㊁白芍㊁枳实㊁大黄㊁黄连㊁全瓜蒌㊁水蛭㊁桃仁㊂推荐的其他疗法:耳穴压丸[39](弱推荐,证据等级:B),取穴:脾㊁胃㊁肝㊁胰㊁神门㊁小肠㊁大肠㊁内分泌㊁糖尿病点㊁三焦㊁皮质下等㊂(6)热盛伤津证临床表现:口渴多饮,多食易饥,皮肤干瘪,心烦易怒,大便干结,小便短黄,舌红干㊁苔黄燥,脉细数㊂此证多见于2型糖尿病初发㊁血糖明显升高者㊂治则:清热生津推荐方药:白虎加人参汤加减[40⁃42](‘伤寒论“)(强推荐,证据等级:A),药物组成:生石膏㊁知母㊁太子参㊁黄连㊁天花粉㊁生地黄㊁麦冬㊁牛膝㊁葛根㊂推荐的中成药:①降糖胶囊[43⁃44](弱推荐,证据等级: C),一次1.5g,一日3次㊂②杞黄降糖胶囊[45](强推荐,证据等级:A),一次6粒,一日3次㊂③糖尿灵片[46](强推荐,证据等级:A),一次6片,一天3次㊂推荐的单验方:石地降糖饮[47](弱推荐,证据等级:C):生地㊁知母㊁天花粉㊁葛根㊁太子参㊁麦冬㊁苍术㊁黄芩㊁生石膏㊁山药㊁柴胡㊁白芍㊁川牛膝㊂推荐的其他疗法:电针治疗[48](弱推荐,证据等级:C),选穴:中府㊁肺俞㊁尺泽㊁太渊㊁天枢㊁合谷㊁曲池㊁大肠俞㊁上巨虚㊁胰俞㊁丰隆㊂电针取穴:合谷 曲池(双侧)㊁上巨虚 丰隆(双侧)㊁天枢 天枢㊂选用连续波,频率为5Hz,电流强度以患者耐受为度,每次留针30分钟后起针,背俞穴不留针㊂6.2 中期气阴两虚证临床表现:神疲乏力,心悸,气短懒言,咽干口燥,烦渴欲饮,午后颧红,小便短少,大便干结,舌体瘦薄㊁苔少而干,脉虚数㊂此期患者可出现并发症但多尚不严重,心脏超声可见心脏左室舒张功能降低,心电图可见心肌缺血或伴心律失常等㊂治则:益气养阴推荐方药:玉泉丸[49⁃50](‘杂病源流犀烛“)(弱推荐,证据等级:C)或玉液汤加减[51⁃52](‘医学衷中参西录“)(强推荐,证据等级:A),药物组成:生山药㊁生黄芪㊁知母㊁生鸡内金㊁葛根㊁五味子㊁天花粉㊁生地黄㊁麦冬㊁乌梅㊁甘草㊂加减:心肺两虚为主者,宜选生脉散;心脾两虚为主者,宜选归脾汤㊂心肝两虚为主者宜当归补血汤合一贯煎;偏于肾者,宜选参芪地黄汤㊂推荐的中成药:(1)玉泉胶囊[53](强推荐,证据等级: A),0.6g/粒,一次4粒,一日4次㊂(2)参芪降糖胶囊[54⁃55] (强推荐,证据等级:A),一次3粒,一日3次㊂(3)天麦消渴片[56⁃57](强推荐,证据等级:A),一次2片,一日2次㊂(4)消渴丸[58⁃59](强推荐,证据等级:A),一次5~10丸,一日2~3次㊂(5)芪药消渴胶囊[60](强推荐,证据等级:A),一次6粒,一日3次㊂(6)金芪降糖片[61](强推荐,证据等级:A),饭前半小时服用,一次2~3片,一日3次,疗程3个月或遵医嘱㊂推荐的单验方:孙氏降糖饮[62](强推荐,证据等级:B):生黄芪㊁丹参㊁太子参㊁天门冬㊁五味子㊁生山楂㊁麦冬㊁荷叶㊁玉米须㊂推荐的其他疗法:针刺疗法[63](弱推荐,证据等级:C),取穴:百会㊁四神聪㊁印堂㊁内关(双)㊁神门(双)㊁太乙(双)㊁水道(双)㊁关元㊁足三里(双)㊁三阴交(双),平补平泻,留针30分钟,每日1次㊂6.3 晚期(1)肝肾阴虚证临床表现:小便频数,浑浊如膏,腰膝酸软,眩晕耳鸣,多梦遗精,五心烦热,低热颧红,口干咽燥,皮肤干燥,视物模糊,雀目,或蚊蝇飞舞,或失明,皮肤瘙痒,舌红少苔,脉细数㊂多见于糖尿病并发视网膜病变㊁肾病㊁神经病变者㊂治则:滋补肝肾推荐方药:杞菊地黄丸[64⁃65](‘小儿药证直诀“)(弱推荐,证据等级:B),药物组成:生地黄㊁山萸肉㊁炒山药㊁茯苓㊁泽泻㊁牡丹皮㊁枸杞子㊁菊花㊂推荐的中成药:①杞菊地黄丸[66](弱推荐,证据等级: B),一次8丸,一日3次㊂②六味地黄丸[67⁃69](强推荐,证据等级:A),一次8丸,一日3次㊂③和血明目片[70](强推荐,证据等级:B),一次5片,一日3次㊂推荐的单验方:补肾明目方[71](弱推荐,证据等级:B):熟地黄㊁山萸肉㊁枸杞子㊁玄参㊁苍术㊁泽泻㊁丹参㊁昆布㊁川牛膝㊂推荐的其他疗法:①针刺治疗[72](弱推荐,证据等级: C),选穴:承泣㊁瞳子髎㊁攒竹㊁丝竹空㊁风池㊁肝俞㊁肾俞㊁光明㊁阳陵泉㊁三阴交㊂针用平补平泻,每周3次,适用于单纯型糖尿病视网膜病变㊂②中药浴足[73](弱推荐,证据等级: C),处方:豨莶草㊁红花㊁醋乳香㊁醋没药㊁艾叶㊁鸡血藤㊁刘寄奴㊁沉香㊁川芎㊁伸筋草㊁透骨草㊁苏木㊂煎好汤剂加温水调整到合适的温度,先熏蒸,注意防止烫伤㊂再浴足,浸泡20分钟左右为宜,适用于糖尿病足㊂③中药外敷(强推荐,证据等级:A),针对糖尿病足局部红肿㊁溃疡,可清创处理,后给予碘伏创面消毒㊁生理盐水冲洗,予京万红软膏[74]涂抹于消毒纱布上,敷盖创面,消毒纱布包扎,每日换药1次㊂(2)阴阳两虚证临床表现:小便频数,夜尿增多,浑浊如脂如膏,甚至饮一溲一,五心烦热,口干咽燥,耳轮干枯,面色黧黑;腰膝酸软无力,神疲,畏寒肢凉,四肢欠温,阳痿,下肢浮肿,甚则全身皆肿,舌质淡,苔白而干,脉沉细无力㊂多见于糖尿病肾病㊁糖尿病合并周围神经病变等后期㊂治则:滋阴温阳推荐方药:金匮肾气丸加减[75⁃76](‘金匮要略“)(强推荐,证据等级:A),药物组成:附子㊁肉桂㊁熟地黄㊁山萸肉㊁枸杞子㊁炒山药㊁茯苓㊁泽泻㊁巴戟天㊁肉苁蓉㊁菟丝子㊁鹿角胶㊂推荐的中成药:金匮肾气丸[77](强推荐,证据等级:B),一次6g,一日3次㊂推荐的单验方:糖肾方[78](弱推荐,证据等级:B):黄芪㊁芡实㊁金樱子㊁黄连㊂推荐的其他疗法:艾灸[79](弱推荐,证据等级:B),取穴:肾俞㊁太溪㊁足三里㊁三阴交㊂配穴:上肢麻木㊁疼痛加曲池㊁外关㊁合谷;下肢麻木㊁疼痛加血海㊁阳陵泉㊁太冲㊂用温和灸固定艾条温和灸法,每穴10分钟,每日1次㊂以局部穴位温和舒适为度,适用于糖尿病并发周围神经病变㊂6.4 兼夹证(1)痰浊临床表现:形体肥胖,嗜食肥甘,头重嗜睡,呕恶眩晕,恶心口黏,食油腻则加重,舌体胖大,苔白厚腻,脉滑㊂实验室检查多见血脂或血尿酸升高,或伴脂肪肝㊂治则:化痰降浊推荐方药:偏湿热者,宜黄连温胆汤加减[80⁃81](‘重订广温热论“)(弱推荐,证据等级:B),药物组成:黄连㊁竹茹㊁枳实㊁半夏㊁陈皮㊁甘草㊁生姜㊁茯苓㊁白术;偏寒湿者,宜苓桂术甘汤[82⁃83](‘伤寒论“)(弱推荐,证据等级:B),药物组成:茯苓㊁桂枝㊁白术㊁甘草;痰湿证,宜二陈汤[84⁃85](‘太平惠民和剂局方“)(弱推荐,证据等级:C),药物组成:法半夏㊁陈皮㊁茯苓㊁生姜㊁乌梅㊁甘草㊂推荐的中成药:①金糖宁胶囊[86](弱推荐,证据等级:C),一次4粒,一日3次㊂②护肝片[87](强推荐,证据等级: B),一次4片,一日3次推荐的单验方:五加苍耳降糖方[88](弱推荐,证据等级: C),五加皮㊁苍耳子㊁茯苓㊁白术㊁陈皮㊁黄精㊁生甘草㊁三七粉㊂推荐的其他疗法:腹针疗法[89](弱推荐,证据等级:C),取穴:中脘㊁下脘㊁气海㊁关元㊁天枢(双)㊁滑肉门(双)㊁外陵(双)㊁商丘(双)㊁气穴(双)㊂(2)血瘀临床表现:肢体麻木或疼痛,胸闷刺痛,或中风偏瘫,语言謇涩,或眼底出血,唇舌紫暗,舌有瘀斑或舌下青筋暴露,苔薄白,脉弦涩㊂治则:活血祛瘀推荐方药:桃红四物汤[90⁃91](‘医宗金鉴“)(强推荐,证据等级:B),药物组成:当归㊁白芍㊁川芎㊁熟地黄㊁桃仁㊁红花;或血府逐瘀汤[92⁃93](强推荐,证据等级:B)(‘医林改错“),药物组成:当归㊁生地㊁桃仁㊁红花㊁枳壳㊁赤芍㊁柴胡㊁甘草㊁桔梗㊁川芎㊁牛膝㊂推荐的中成药:①芪蛭降糖胶囊[94⁃95](强推荐,证据等级:B),一次5粒,一日3次㊂②复方血栓通胶囊[96](强推荐,证据等级:A),一次3粒,一日3次,适用于2型糖尿病并发糖尿病视网膜病变㊂推荐的单验方:糖痹胶囊[97](弱推荐,证据等级:C):黄芪㊁丹参㊁当归㊁桂枝㊁白芍㊁路路通㊁水蛭㊁怀牛膝,适用于2型糖尿病并发周围神经病变者㊂推荐的其他疗法:针刺疗法[98](弱推荐,证据等级:B),取穴:双侧阳陵泉㊁阴陵泉㊁足三里㊁合谷㊁曲池㊁太溪㊁丰隆㊁三阴交,平补平泻手法,留针30分钟,适用于2型糖尿病并发周围神经病变者㊂7 非药物疗法(康复疗法)7.1 教育学习健康教育是糖尿病患者控制血糖的重要手段,糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育,以掌握自我管理所需的知识和技能[99]㊂在健康教育中应注重个性化,患者主动参与,并采取连续的健康教育干预方式[100]㊂通过系统性㊁全程性的干预,可提高患者遵医行为的依从性,并有利于患者血糖控制情况[101]㊂7.1.1 社区教育[102⁃103]社区健康教育对提高2型糖尿病患者治疗的依从性㊁改善患者生活质量有显著作用㊂个性化健康教育有助于更好地控制社区糖尿病患者糖化血红蛋白㊁空腹血糖及餐后2小时血糖水平㊂临床证据:强推荐,证据等级:B㊂7.1.2 同伴教育[104⁃106]同伴教育能够提高2型糖尿病患者自我管理能力,有效控制餐前和餐后血糖,降低2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平㊂并且同伴教育可改善2型糖尿病患者的焦虑情绪,有助。
肝肾综合征疑难危重；临证方略当防治结合
【编者按】 铿锵中医行学术沙龙”是在北京中医药大学和东直门医院相关部门的支持下,由赵进喜教授㊁贾海忠教授共同发起的纯公益中医学术沙龙㊂所谓 铿锵”,意指为中医发声响亮而激越,更有学术争鸣之意,还寓意着中医药事业迅猛发展之势㊂ 铿锵中医行”活动每月举办一期,通过专家们的交流讨论,可以让关于中医的某些流行但是不准确的观点得到澄清,并结合中医学的临床㊁教学㊁科研等诸多方面展开深入的学术沟通㊂ 铿锵中医行”的初衷是培养优秀的中医临床人才,为使沙龙与临床紧密结合,讨论紧紧围绕 提高中医临床疗效”这一中心议题,选择重要的㊁热点的㊁容易误解的中医学术话题展开,邀请参与的专家大多是长期工作在临床一线的中医医师㊂‘环球中医药“杂志特别开设专栏,刊载根据录音整理的讨论文稿㊂‘环球中医药“杂志的 铿锵中医行”专栏曾入选2017年国家卫生健康委员会主管出版单位优秀宣传作品㊂‘铿锵中医行“第111讲以 肝肾综合征,属疑难重症;中西医治疗,当防治结合”为议题,于2024年2月21日通过腾讯会议与教育部中西医结合临床课程虚拟教研室平台线上进行㊂北京中医药大学东直门医院中医内科教研室㊁赵进喜教学名师工作坊邀请中医临床专家各抒己见,就探讨肝肾综合征的中西医结合诊疗思路,总结中医药早期预防及治疗肝肾综合征的干预手段与用药经验等多方面内容进行了广泛而深刻的讨论㊂㊃铿锵中医行㊃作者单位:100700 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室(赵进喜),脾胃病一科(杜宏波),针灸科二区(刘宁);滨州医学院附属医院中医科(姜学连);首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合一科(王宪波);慈方中医馆(贾海忠);北京中医药大学第一临床医学院[李泽宇(硕士研究生)]作者简介:赵进喜(1965-),博士,主任医师,教授,博士生导师㊂世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长㊂研究方向:中医治疗肾病㊁内分泌代谢病㊂E⁃mail:zhaojinximd@肝肾综合征疑难危重;临证方略当防治结合赵进喜 姜学连 王宪波 杜宏波 贾海忠 刘宁 李泽宇【摘要】 肝肾综合征是严重肝病发生的同时伴有全身循环功能障碍引起的以急性肾功能衰竭为表现的严重并发症,其预后差,存活率低㊂现代医学治疗主要包括缩血管药物㊁经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)㊁肾脏替代治疗㊁肝移植等㊂中医认为本病核心病机为肝脾肾虚衰,气滞血瘀水停,浊毒阻滞气机升降出入,肝脾肾同治㊁行气利水活血㊁化浊解毒为其基本治法㊂该病属于疑难危重症,应积极接受中西结合治疗,以尽力改善患者症状,延缓病情进展㊂同时更应注重预防,早期积极控制或治疗原发病㊂未病先防,既病防变,防治结合,寓防于治,具有重要意义㊂【关键词】 肝肾综合征; 浊毒; 中西医结合; 预防; 治疗【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.05.007 肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)是严重肝病患者病程后期出现的以肾功能衰竭㊁血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的综合征㊂肝肾综合征预后极差,一旦确诊,应及早开始治疗,以防肾功能进一步恶化,是亟待攻克的危重症㊂为探讨肝肾综合征的中西医结合诊疗思路,总结中医药早期预防及治疗肝肾综合征的干预手段与用药经验,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室㊁教育部中西医结合临床课程虚拟教研室邀请相关领域中西医专家对肝肾综合征的中西医诊治展开了热烈讨论,现报告如下㊂1摇肝肾综合征的中西医认识刘宁主任医师:国外研究发现在肝功能衰竭患者中肝肾综合征的发病率高达60%~80%,终末期肝病患者发生此并发症的病死率超过90%㊂肝肾综合征临床主要表现为恶心腹胀㊁食欲下降㊁疲劳乏力㊁口腔黏膜出血㊁腹痛㊁腹水等消化系统症状,肾衰竭时可见少尿㊁食欲减退㊁气短㊁呼吸急促,肢体麻木㊁疼痛,甚至出现异常灼烧感,亦可合并肝性脑病㊂根据起病缓急与临床特点,可将本病分为2大类:(1)Ⅰ型(急进型):为一种快速㊁进展性的肾功能损害,2周内血肌酐增加超过基线值1倍及以上㊂其病情较危重,预后差,中位生存期为2周㊂(2)Ⅱ型(渐进型):肝肾功能损害相对较轻或平稳,病情进展较慢,可持续数周至数月㊂病程进展相对缓慢,中位生存期为6~12个月㊂肝肾综合征的发病机制复杂,传统观点认为肝功能障碍导致的血流动力学改变是其主要病理机制,近年来亦有全身炎症㊁肠道菌群易位等方面的研究㊂部分学者推崇 二次打击”学说,认为门静脉高压症和肝功能障碍引起的外周血管扩张和有效血容量减少是导致疾病发生的 第一次打击”;在此基础上,上消化道出血㊁自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterialperitonitis,SBP)㊁大量放腹水㊁过度利尿等任何加重血流动力学异常的诱因均被认为是促进肝肾综合征形成的 第二次打击”,该学说强调了诱因在肝肾综合征发病过程中的作用㊂辅助检查方面,肝肾综合征患者尿常规可存在蛋白尿及管型,尿比重一般>1.02,渗透压>400mmol/L,尿钠< 10mmol/L㊂血生化可见钠㊁氯及白蛋白降低,血肌酐㊁尿素氮升高,转氨酶㊁胆红素㊁胆固醇升高及血氨升高等㊂腹部超声显示肾血流出现异常㊂CT㊁MRI检查有较高的特异性,三维重建可以显示门脉系统血管㊁血栓的情况,并可计算肝脏㊁脾脏体积,MRI可用于腹水㊁肥胖或代谢综合征患者,可检测肝脏的形态㊁质地㊂肝肾综合征的诊断可参照2017年中华医学会肝病学分会提出的诊断标准:(1)肝硬化合并腹水;(2)无休克;(3)血肌酐(serum creatinine,SCr)升高大于基线水平50%以上,>1.5mg/dl(133μmol/L);(4)至少停用2天利尿剂(如使用利尿剂)并且使用人血白蛋白1g/(kg㊃d),直到最大100g/d扩容后肾功能无持续性改善(SCr<133μmol/L);(5)近期无肾毒性药物使用史(非甾体抗炎药㊁氨基甙类抗菌药物㊁造影剂等);(6)无肾实质疾病㊂在中医文献中,肝肾综合征的相关病证包括鼓胀㊁水肿㊁关格㊁黄疸等㊂病位主要在肝㊁脾㊁肾,与肺㊁膀胱㊁三焦有关㊂古代医家认为其病机是肝脾肾受损,气滞㊁血瘀㊁水停腹中,病性为本虚标实㊂患者或因嗜食酒酿,或感受湿热疫毒之邪,湿热蕴结中焦,脾失健运,清浊不分,或素有情志不畅,气失调畅,肝郁横逆犯脾,脾失运化,或久病损脏,日久肝脾肾三脏俱亏,终致气滞㊁水湿㊁瘀血蓄积而不得出路,发为肝肾综合征㊂赵进喜教授:肝肾综合征可以理解为 鼓胀”继发的 关格”㊂ 关格”是在多种慢性肾脏疾病如肾风㊁水肿㊁淋证㊁癃闭等的基础上,反复失治误治,久病伤及肾元,脾肾虚衰,肾元虚衰,肾气受损,肾不能主一身之气化,导致湿浊邪毒内生,进一步败坏脏腑,耗伤气血,阻滞气机升降出入,则成 关格”㊂而肝肾综合征患者基础病多为黄疸㊁胁痛㊁积证,往往表现为比较典型的鼓胀,在肝病的基础上进一步影响到肾,肝脾肾同病,衰不断加重,肝脾肾虚衰,气化不行,湿浊邪毒内生,阻滞气机升降出入,可见肾功能衰竭,可以理解成 关格”,进一步发展常有神昏厥脱之变㊂杜宏波主任医师:个人认为肝肾综合征应属于肾脏的 真脏衰”范畴㊂该病通常可分为急性㊁慢性两种情况,典型的肝肾综合征多属于急性类型㊂肝肾综合征早期多属于功能性肾衰竭,若治疗及时,肾功能有可能完全恢复㊂从中医角度看,肝肾综合征早期可视为肾脏的严重体用失常,肾体虽无明显受损,但肾阳无法温煦水液,不能行使蒸腾气化的功用,出现了肾阴和肾阳的短暂分离㊂病机方面,肝肾有乙癸同源的紧密关系,肝为木内藏血,肾为水内存精,肝病日久,耗伤精血,可逆损肾元,初则肾阳失于温煦,久则肾元肾体亏损,此为肝肾综合征发生的重要病机㊂其次,肝病治疗时,不合理地使用中药㊁利尿剂㊁抗生素都可能增加肾脏的代谢负荷,导致药毒伤肝进而伤肾㊂再次,若有中焦湿热迁延不愈,则湿热之邪亦可直接导致肾脏损伤㊂最后,需要注意的是,临床中,很多肝肾综合征患者存在津亏的体质性基础㊂津液充足是肾实现蒸腾气化功能的基础㊂大剂量使用利尿剂或患者高热出汗㊁呕吐㊁腹泻,都会导致津亏,影响肾之气化㊂还有一点需要注意,血瘀也是本病发生的诱因之一,门脉系统血栓会导致门脉高压急性加重,加重全身动脉床的扩张,导致肾脏相对灌注不足㊂2摇肝肾综合征的中西医治疗刘宁主任医师:肝肾综合征的基本治疗原则是保护肝脏和肾脏,防止肝衰与肾衰形成恶性循环,改善患者的生存预后,尽量延长生存时间㊂治疗时应避免可能加重病情的诱因,包括避免大量快速地放腹水或过度利尿,避免使用或者慎用带有一定肝肾毒性的药物;并纠正水电解质的紊乱;积极排除致病因素;积极治疗肝脏原发病及其并发症如上消化道出血㊁肝性脑病㊁水电解质紊乱等;减轻继发肝损伤,控制感染,避免新的并发症发生㊂西医药物干预主要使用缩血管药物收缩已显著扩张的内脏血管床,改善高动力循环,增加外周动脉压力,从而减轻肾脏血管的过度收缩,增加肾血流量,改善肾灌注㊂主要药物包括垂体后叶素类似物㊁α肾上腺素受体激动剂㊁生长抑素类似物㊂手术治疗首选肝移植,临床上存在肝源不足,死亡率较高的问题;经颈静脉肝门内体支架分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)有助于治疗难治性腹水,改善肝硬化患者的肾脏功能,但具有一系列禁忌症,且可能增加肝性脑病风险㊂肾脏替代治疗如血透可帮助代谢毒素,改善电解质紊乱㊂中医治疗方面,气虚血瘀水停为关键病机,以益气活血,健脾利水为基本治法㊂(1)气虚血瘀者,当补中益气,活血祛瘀,方用补中益气汤或四君子汤合桃核承气汤加减;(2)气滞湿阻者,治以疏肝理气,行湿散满,可用柴胡疏肝散合胃苓汤加减;(3)湿热蕴结者,当清热利湿,攻下逐水,方用中满分消丸合茵陈蒿汤加减;(4)脾肾阳虚者,当温补脾肾,行气利水,方用理中丸合五苓散加减;(5)肝肾阴虚,当滋养肝肾,凉血化瘀,方用一贯煎合膈下逐瘀汤加减㊂非药物疗法方面,可贴敷或艾灸神阙㊁关元,中极㊁肝脾肾俞㊁水分㊁丰隆等穴,可起到补益肝脾肾三脏㊁行气活血㊁化痰祛湿的作用㊂大肠主津,中药灌肠可以使药物进入体循环,直达病所,促进毒素的代谢,改善血液循环,常用药物有大黄㊁蒲公英㊁丹参㊁六月雪㊁黄芪㊁红花㊁黄连㊁地榆㊁当归等㊂赵进喜教授:气虚㊁血瘀㊁水停是肝肾综合征的病机关键,随着病情进展,肾气受损,肾元虚衰,不能主一身气化,还会有湿浊邪毒内生㊂这里的 湿浊”与常说的痰湿㊁湿热不同㊂ 浊能害清”,浊邪容易蒙蔽心窍,所以浊邪致病可见神志淡漠㊁烦躁不安㊁燥扰不宁,甚至神昏谵语,如狂发狂等神志症状㊂肝性脑病㊁肾性脑病都有典型的精神方面的症状,非常符合 浊邪”的特点㊂ 毒为邪之极”,强调毒邪致病比一般病邪更为严重㊂而肝肾综合征这种湿浊毒邪,往往预后极差,可以败坏脏腑,耗伤气血,阻滞气机升降出入,形成 关格”危候,甚至可变生厥脱而危及患者生命㊂因此浊毒的治疗不是一般的清热解毒㊁清热利湿所能解决,而是需要泄浊解毒㊂实际上,前后分消湿浊邪毒或者湿热浊毒应是肝肾综合征的一个比较重要的治疗思路㊂我临床上常用虎杖㊁金钱草药对,金钱草利湿退黄㊁利尿通淋,虎杖既可泻热通便,也可通利小便㊂虎杖金钱草同用可以前后分消湿热浊毒,可用于肝胆疾病㊁泌尿系结石㊁肝胆结石属湿热证者㊂而针对湿热浊毒,中药清开灵注射液㊁醒脑静注射液皆为临床常用㊂中药保留灌肠或持续性中药直肠点滴,也可取得一定疗效㊂贾海忠教授:治病必求于本,我们需要从正气的角度来考虑肝肾综合征的治疗,扶正祛邪并用㊂急性肝肾综合征患者需要以祛邪为主;慢性者则以扶正为主,祛邪为辅㊂肾为先天之本,藏精,虽然本病为肝病及肾,但是肾所藏之精反而是决定疾病预后的关键㊂肾精不足,则肝病容易加重甚至发展成肝肾综合征㊂熟地是滋补肾精的要药,张景岳治疗黄疸及肝硬化腹水也常重用熟地㊂熟地临床使用时需要用至足量方可取效,可用15g~30g㊂若顾虑其滋腻碍胃,可配伍砂仁理气化湿开胃,减轻其滋腻之性㊂另外仙灵脾温肾壮阳,配伍熟地阴阳同补,共滋肾精,温而不燥㊂在此基础上,可以通过补益脾胃来补益精气㊂补益脾胃的首选方是补中益气汤㊂肝肾综合征的病理基础为外周血管床的扩张,是在微循环层面上出了问题,而微循环是实现机体物质交换㊁升清降浊的一个关键环节㊂故选用补中益气汤以升清降浊,调理胃肠㊂对于以湿邪为主导致的肝脏及消化道病变,我常用茵枳五苓散或者温胆汤㊂而本病偏于阴虚时,可选用一贯煎,配伍鳖甲㊁龟板等养阴㊁软坚散结之品㊂若病人感受外邪时,可加用麻黄㊂麻黄既可解表散寒㊁平喘㊁利尿,又可用于治疗肝脏病变黄疸㊂如葛洪‘肘后方“载麻黄醇酒汤,单味麻黄久煎即能退黄㊂如果以湿热为主,可重用茵陈,但使用时需久煎㊂对于湿热兼血瘀者,可加用赤芍㊂湿邪偏重者,可重用茯苓㊂另外对于体质虚弱㊁阳气不足为主的患者,首选艾灸神阙以温补脾肾㊂3摇肝肾综合征临床方略应重视预防杜宏波主任医师:因为肝肾综合征一旦发生,预后通常不好,所以肝肾综合征首先还是应该重视预防㊂第一,要积极治疗肝脏原发疾病,尤其是要关注肝硬化患者的门脉高压问题㊂第二,肾元亏虚也是很重要的内在体质特征,在肝脏疾病的中后期,要特别关注肾元的状态,及时进行补肾治疗,同时在用药过程中尽量避免具有肾毒性的药物㊂第三,出现感染等加重病情的急性诱因时,需及时应用中西医手段纠正,既要大胆出击,又要谨慎用药,避免出现不可逆的肾脏损害㊂第四,肾为水脏,非血不能润养,要特别关注门脉系统有没有血瘀㊁血虚的问题,及时活血㊁化瘀㊁通络㊁养肾㊂另外,一旦出现了肝肾综合征的征兆,例如尿量减低,则提示肾脏阴阳有离决之兆,需要紧急温补肾阳,引火归元,配合基础治疗能够更好㊁更快地恢复肾脏功用㊂如果病情进展,肾衰进一步加重,病人出现水气凌心等问题,紧急通腑泄水能够短时间内起到挽救性治疗作用㊂通腑治疗可以通腑气㊁去浊毒㊁存津液,兼有一定的发汗作用,有助于恢复肾元㊂王宪波主任医师:肝病进展成肝肾综合征后治疗效果较差,因此临床上提前预防更加重要㊂肝肾综合征的中医病因病机比较明确, 气虚㊁血瘀㊁水停㊁毒留”是其核心病机㊂临床上我们也应基于核心病机来预防,所以临床上可以用一些益气㊁活血㊁利水㊁解毒的药物来预防㊂肝硬化患者常存在一些可能导致肝肾综合征的诱因,如低蛋白血症㊁自发性细菌性腹膜炎等,而健脾益气的药物,如黄芪㊁党参㊁白术㊁茯苓等,可以有效地提高血浆中的白蛋白,预防SBP以及进一步的肾损伤的发生㊂肾损伤时肌酐㊁尿素氮升高,可以理解为浊毒,对此可以通腑解毒㊁清热解毒㊁化湿解毒等,但是也不能忽视这个浊毒是肝硬化腹水的基础上出现的,所以益气㊁活血㊁利水也非常重要㊂临床常以六句话总结肝病鼓胀的治疗要点㊂ 肝病实脾需谨记,鼓胀尤应用重剂”㊂出现鼓胀时健脾益气的药物剂量要大,不可病重药轻,一般党参可用30g,黄芪可用60~90g,根据病人的具体情况增减㊂ 宣肺理气不可少,肺脾同调很重要”㊂刚才提到了肝肾综合征和顽固性的腹水是不可分割的,治疗肝肾综合征首先也要考虑到顽固性腹水,肺脾肾是水液代谢的重要器官,所以在这个过程中肺脾肾都应该兼顾,要宣肺理气,注重肺脾同调㊂ 活血温阳依辨证,谨守病机方能用㊂”虽然血瘀在肝肾综合征进展中非常重要,但是对活血药㊁温阳补肾的药,我们还是要辨证,谨守病机方能使用㊂因为有些活血药使用不当有出血风险㊂补肾温阳我们主张真的有肾虚㊁肾阳不足的病人时才使用㊂所以活血温阳在治疗肝肾综合征包括顽固性腹水时一定要在辨证的基础上酌情应用㊂姜学连主任医师:临床上治疗肝硬化腹水时,我喜欢用方药中教授的苍牛防己汤(苍白术各30g㊁川怀牛膝各30g㊁汉防己30g㊁大腹皮30g),临床上可加姜黄㊁郁金以行气开郁,活血化瘀;水肿甚者加车前子㊁葶苈子等;气虚时加黄芪㊁党参等;有出血倾向时,加仙鹤草㊁小蓟㊁大蓟㊂还常用国医大师张琪教授的海藻消臌汤(海藻40g㊁二丑各30g㊁木香15g㊁川朴50g㊁槟榔20g㊁人参15~20g㊁茯苓50g㊁白术25g)加减治疗㊂该方特点是用大剂量的海藻配合大腹皮㊁牵牛子等㊂牵牛子用量较大,张琪教授有时用到20~30g,配合黄芪㊁党参等益气健脾,重用木香㊁厚朴等调畅气机㊂关于补气健脾治法,肝硬化的病人存在 白球倒置”的情况,球蛋白高,白蛋白低,单纯应用补气健脾的药物有时反而增加球蛋白,加重白球倒置,使腹水进一步增加,因此临床当更侧重于疏调气机㊂肝硬化腹水的基本病机是肝脾肾三脏俱损,气滞㊁血瘀㊁水停,‘圣济总录“言: 三焦有水气者㊂气滞不通,决渎之官内壅也㊂盖水聚于胃,气能传化㊂今气不升降,水聚不行,则脾经受湿㊂故为腹满浮肿之证,治宜导气而行之,气通则水自决矣㊂”调畅气机则气滞㊁血瘀㊁水停可解㊂印会河教授强调宣畅肺气,其治疗肝硬化腹水经验方化瘀通气排水汤(柴胡9g㊁赤芍15g㊁丹参15g㊁当归15g㊁广郁金9g㊁川楝子12g㊁桃仁9g㊁红花9g㊁桔梗9g㊁紫菀9g㊁土鳖虫9g㊁生牡蛎30g㊁川椒目9g㊁葶苈子9g),既活血化瘀利水,又强调要宣畅肺气,在活血化瘀的基础上加用桔梗㊁紫菀㊁枇杷叶等宣畅肺气来促进利水㊂赵绍琴教授强调 不能一味地利水”,更是重视疏肝解郁,调畅气机,疏利三焦,药用柴胡㊁黄芩㊁赤芍㊁蝉衣㊁片姜黄㊁杏仁㊁苏叶㊁枇杷叶㊁焦三仙等,通过调节机体的功能,尤其疏调肠胃,使胃㊁肠㊁胆等消化功能正常,机体阴阳平衡得以恢复,肝脏功能亦可恢复,可以启发临床思路㊂关于黄疸的治疗,学习中国人民解放军总医院第五医学中心汪承柏教授的经验,常用大剂量赤芍(60g以上甚至超过100g)配合葛根㊁丹参等治疗重度淤胆型黄疸肝炎,必要的时候还可加桃仁㊁三棱㊁莪术㊂同时因为肝病的病人可能存在凝血酶原活动度低㊁血小板减少,使用活血药时需注意防备出血倾向㊂国医大师朱良春教授的弟子邱志济自拟刘豨逍遥五苓汤,其构成主要是逍遥散合茵陈五苓散,再加刘寄奴㊁豨莶草等㊂个人经验豨莶草一药治疗顽固性黄疸的效果比大剂量赤芍更好,并且其出血风险较低㊂另外茜草活血止血,也很常用㊂赵进喜教授:肝硬化早期常见肝经郁热㊁脾肝不足证候,刘渡舟教授常用柴胡桂枝干姜汤加减,确有疗效㊂刘平教授针对肝纤维化常用扶正化瘀方(丹参㊁虫草菌丝㊁桃仁㊁绞股兰㊁松花粉㊁五味子),具有扶助正气㊁活血祛瘀㊁益精养肝的功效,也取得一系列科研成果㊂个人临床治疗肝硬化腹水常运用水红花子㊁大腹皮药对㊂大腹皮行气宽中消胀,亦可行水消肿,水红花子消瘀破积㊂鼓胀为病,肝脾肾功能失调,气滞血瘀水裹,应用大腹皮㊁水红花子药对既能行气,又能利水㊁消肿㊁活血,用其治疗肝硬化腹水或肾病水肿,亦暗合 治水须活血,血行水易灭;治水须行气,气行水不聚”之旨㊂另外东三省有一个民间验方专治鼓胀,其中最常用的药串就是 苍毛蓼实苓四皮”,即苍术㊁大腹皮㊁水红花子㊁猪苓㊁茯苓㊁桑白皮㊁陈皮㊁冬瓜皮㊁葫芦皮㊂此药串既可健脾,又可行气活血,又可利水消肿,对临床也很有启发价值,且药性比较平和,副作用较小,不仅适用于治疗鼓胀,一般脾胃病如功能性消化不良㊁痞满等,包括肾衰病人伴消化道症状都可以适当应用㊂4摇结语肝肾综合征作为肝病的严重并发症之一,其预后差,病患存活率低㊂现代医学采用缩血管药物等治疗可以一定程度上改善预后,提高短期生存率,但是从长远来看,病死率仍居高不下㊂中医认为本病核心病机为肝脾肾虚衰㊁湿浊邪毒内生,中药内服配合药物保留灌肠等可明显改善患者症状,延缓肾衰进展㊂但应该指出的是,临床上更应注重预防,在疾病早期积极控制或治疗原发病,减轻肝脏损害,消除不利诱因,及早截断病势,改善患者预后,以做到未病先防,既病防变,防治结合,寓防于治,尽力减少肝肾综合征发生的危险性㊂赵进喜教授简介北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任㊂博士生导师,博士后工作站指导老师㊂国医大师吕仁和教授学术继承人㊂师从中医内科学专家王永炎院士㊁肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授㊂国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人,首都名中医,北京市高等学校教学名师,国家第七批名老中医药专家学术传承指导老师㊂贾海忠教授简介北京慈方医院管理公司董事长㊂主任医师㊁教授,硕士生导师,全国第二批优秀中医临床人才,全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人㊂刘宁主任医师简介北京中医药大学东直门医院针灸二区主任,刘景源工作室疑难病诊疗中心主任㊂主任医师,医学博士,第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人,刘景源名医工作室负责人㊂世界中医药学会联合会温病专业委员会副会长,中国中医药信息学会中医药人才信息分会副会长,中国中医药信息学会温病分会副秘书长,第五批全国中医临床优秀人才㊂杜宏波主任医师简介主任医师,博士生导师,北京中医药大学东直门医院脾胃病一科/传染科主任,传染病教研室主任㊂中华中医药学会肝胆病分会常务委员;中华中医药学会脾胃病分会常务委。
基于营卫学说探讨肺痿、肺痈、肺胀的准确辨识
1364 环球中医药2023年7月第16卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July 2023,Vol.16,No.7㊃学术论坛㊃基金项目:北京市中医药科技发展资金(JJ2018⁃78)作者单位:100029 北京中医药大学国学院[张皓倩(硕士研究生)],中医学院(杨必安)作者简介:张皓倩(1999-),2022级在读硕士研究生㊂研究方向:中医医史文献㊂E⁃mail:1021806255@通信作者:杨必安(1982-),博士,讲师㊂研究方向:中医文献及医家思想研究㊂E⁃mail:1063508961@基于营卫学说探讨肺痿㊁肺痈㊁肺胀的准确辨识张皓倩 杨必安【摘要】 肺痿㊁肺痈㊁肺胀三病在临床上较为常见,受病情轻重及转归的影响,准确辨识和诊治三病难度较大㊂本文结合‘金匮要略“‘伤寒论“‘黄帝内经“‘难经“等典籍的营卫理论,通过对营卫化源㊁循行㊁阴阳属性㊁对人体生理病理的影响等内容的简要概括,将古今医家对三病的正邪虚实㊁脏腑三焦㊁五行制化等不同看法统一于营卫之中,阐述肺痿偏于营损,以复营生津为主㊁肺痈偏于营滞,以利气排脓为主㊁肺胀偏于卫滞,以宣卫化饮为主的诊治观点,以及强调在营卫合阴的基础上肺痈㊁肺胀可相互转化,并根据病机进一步细化肺痿㊁肺痈早期的症状鉴别,更着重分析‘金匮要略“诸方的组方思路㊁主治差异以及临床疗效,完善三病起于营卫,治于营卫的论述过程㊂本文从营卫理论出发重新探讨肺痿㊁肺痈㊁肺胀,不仅为临床诊治三病提供理论指导,更是借对张仲景营卫观的挖掘拓展,为临床内外伤杂病的辨证论治提供新的切入点㊂【关键词】 张仲景营卫观; 肺痿; 肺痈; 肺胀; 营虚; 营滞; 卫滞【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.07.013 营卫在经脉内外偕行人体五十度最终汇合于手太阴,即 合阴”㊂‘灵枢㊃脉度“[1]48云: 经脉为里,支而横者为络㊂”布散于躯体外部,联系腠理孔窍的为阳络;布散于躯体内部,散胃聚心,调节百脉气血的为阴络[2],肺之络脉亦有营卫的运行,以统帅一身气血㊂因此营卫失常会在一定程度上对肺的体用产生影响[3⁃4],引起相关肺系病证㊂后世医家探究肺痿㊁肺痈㊁肺胀三病,虽多从五行㊁寒热㊁气血津液等入手,但均可归纳于营卫之中㊂笔者将以‘伤寒杂病论“‘内经“‘难经“等营卫基本理论为前提,对三病进行系统的论述,以拓展中医辨证用药的新思路㊂1 张仲景营卫观与‘内经“‘难经“营卫观一脉相承,而又有所创新发挥 张仲景在著书时 乃勤求古训,博采众方,撰用‘素问“‘九卷“‘八十一难“‘阴阳大论“‘胎胪药录“,并平脉辨证,为‘伤寒杂病论“合十六卷”,可见‘伤寒论“‘金匮要略“中的营卫观与‘内经“‘难经“较为契合㊂而张仲景更加注重与临床病证的结合,有所创新发挥,因此掌握营卫的阴阳属性㊁循行道路㊁生理病理对肺系乃至其他疾病的深层探究至关重要㊂1.1 营卫同源,卫阳营阴,寸尺决断‘黄帝内经“指出营卫是以胃化生的水谷精微为物质基础,与人体百态息息相关的精气㊂因此麦门冬汤的粳米,炙甘草汤㊁生姜甘草汤㊁射干麻黄汤等的生姜㊁大枣这些药食两用的药物都能够平补中焦以顾护化源之地,调和营卫㊂再根据‘伤寒㊃辨脉法“[5]1⁃2对脉的阴阳划分,以及 阳脉浮阴脉弱者,则血虚,血虚则筋急也” 其脉沉者,荣气微也” 其脉浮,而汗出如流珠者,卫气衰也”等条文,可将卫与阳气对应,营与阴血对应㊂‘伤寒㊃平脉法“[5]23云: 寸脉下不至关,为阳绝;尺脉上不至关,为阴绝㊂”这与‘难经㊃二难“[6]23中 从关至尺是尺内,阴之所治也;从关至鱼际是寸内,阳之所治也”相符,说明寸至关候阳气,即卫,尺至关候阴血,即营㊂因此就可更好地理解 尺中迟”为 荣气不足,血少故也”[5]70, 尺中脉微”为 里虚”[5]70,不可使用汗法, 须表里实,津液自和,便自汗出愈”㊂对于不满足 津液自和”即荣血不足的肺痿,张仲景用方多偏阴柔以滋养营阴,而不似肺痈㊁肺胀诸方多用通利辛散的药物㊂1.2 营卫同行合阴,以三焦为通路上焦开发,宣五谷味 中焦受气取汁”[1]68,结合营卫的阴阳属性,以及营卫 别出两行”[1]98,可推断卫出上焦,营出中焦[7]和‘灵枢㊃营卫生会“[1]49⁃50中三焦营卫的关系相呼应㊂ 营在脉中,卫在脉外”[3]49⁃50,‘难经㊃三十难“[6]27讲 荣卫相随”,说明营卫阴阳互补,殊途偕行, 合阴”于肺以司体用㊂‘伤寒㊃辨脉法“[5]4云: 阴阳相搏,名曰动,阳动则汗出,阴动则发热㊂形冷㊁恶寒者,此三焦伤也㊂”‘金匮要略“[8]60云: 阳气不通,即身冷㊂”‘难经㊃六十六难“[6]51称三焦为 原气之别使 经历于五脏六腑㊂”若三焦不畅,则 表气微虚,里气微急,三焦相混,内外不通,上焦怫郁环球中医药2023年7月第16卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July2023,Vol.16,No.71365中焦不治 荣卫不通,血凝不留”[5]12 荣卫不能相符,三焦无所仰”[5]27㊂可见营卫在四肢百骸㊁五脏六腑内流通于三焦,结合麦门冬汤㊁炙甘草汤㊁桔梗白散等方未专一于肺脏而兼顾胃㊁心㊁大肠等其他脏腑,但又主治肺系病证的情况,可推断三焦内若有一处失和则可借营卫失和为传导致他处发病,故 合阴”之肺受累,当细心审查有无其他病位,这也是整体观念在营卫理论上的体现㊂1.3 营卫主导人体的生理病理‘灵枢㊃天年“[1]97云: 血气已和,营卫已通 乃成为人 营卫之行,不失其常 各如其常,故能长久”,说明营卫对人身性命至关重要㊂‘伤寒论㊃平脉法“[5]16云: 荣卫血气,在人体躬㊂呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通 荣卫流行,不失衡铨㊂”可见张仲景在六经辨证时重视营卫的状态,即素体的正气虚实,并在‘内经“基础上将营卫失和与外邪以及更多具体病证方药相联系:太阳中风之桂枝汤 阳浮而阴弱”,当为卫气不足,肌表不固,则恶风汗出,又营阴受损,津液不充,则卫气不得扶持㊂ 营弱卫强”是由于素体营卫俱不足,感受风邪后,卫气暂起抗邪而郁,呈现相对一强一弱的状态[9]㊂太阳伤寒之麻黄汤 阳气重”[5]69,说明此时机体应为腠理闭塞,卫阳不畅,但营血尚充足,因此可用麻黄桂枝相伍发汗㊂少阳病之小柴胡汤亦是在疏利三焦的基础上调畅营卫通路,使得 上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”[5]133㊂此外,‘金匮要略㊃肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治“[8]27⁃31开篇直接言明肺痈 风中于卫” 热过于荣”的病机特点,并引发咳嗽㊁咽干㊁吐脓血等症状,而肺痿㊁肺胀与肺痈在病位㊁症状等方面有相似之处,因此以营卫理论概括并深入鉴别三病的诊治是在张仲景营卫观范围内的一次合理的挖掘与创新㊂2 从病机鉴别肺痿㊁肺痈㊁肺胀的营卫侧重点2.1 历代医家观点不一,以营卫为纲更易统一古代医家对三病的认识多从虚实㊁六淫㊁病理产物等出发,观点较为多样,缺乏统一性㊂巢元方[10]95提出: 虚邪中于肺,肺萎之病也㊂”认为肺痿属虚证,而周学海[11]提及肺络瘀滞可致肺痿㊂二者在肺痿虚实及是否生成病理产物上看法不一;陈实功[12]㊁黄元御[13]认为火邪㊁湿邪等导致肺痈,陈世铎[14]则讲 因肺气虚也 而后结为痈”,认为正虚才是肺痈的根本原因;巢元方[10]64云: 咳病由肺虚感微寒所成 胃逆聚还肺,肺则胀满,气遂不下,故为咳逆” 肺主气,肺气有余,即喘咳上气㊂若又为风冷所加 气聚于肺,令肺胀”,指出肺胀虚证为肺气虚损致胃气上冲,实证为肺气壅滞,朱丹溪[15]却认为肺胀是痰瘀阻碍气机所致㊂在当代医家中,晁恩祥认为肺痿为本虚标实,本虚多为肺㊁肾,标实则多为风㊁毒㊁痰㊁瘀,并提出肺纤维化可按中医肺痿论治的观点[16];庞立健立足于肺痿与肺纤维化的对应关系,从络病出发,提出 络虚不荣”为肺纤维化的主要病机[17];印会河认为肺痈由热伤肺气,蒸液成痰,热壅血瘀,肉腐血败,成痈化脓造成[18];赵绍琴认为肺痈可分为四期:初期相当于温病卫分证,中期㊁极期㊁后期均属于气分证,中期将成气分热盛,极期已成热盛肉腐,后期气分邪热未清,气阴两伤[19]㊂洪广祥将慢阻肺归属于肺胀,认为素体阳虚为本,复感风寒外邪,形成痰瘀伏肺为标,共同导致肺胀发病[20];周仲瑛认为 肺病及心”㊁痰瘀阻肺是肺胀的基本病机㊂现代医家结合先贤理论与临床研究,将外邪㊁正邪虚实变化以及病理产物等条件对病证进行汇总,详细论述其转归,并与一些现代医学疾病相联系,他们的看法观点较前人更加全面,在临床上也更加准确[21]㊂但目前关于营卫与临床的探讨仍占少数,同时外邪犯人扰乱正气以及素体的虚实都可投射到营卫是否充足,津液㊁痰饮㊁瘀脓等实邪也是以营卫为物质基础而成[22],脏腑间功能的协调也依赖营卫在三焦的正常循行,故以营卫对病证的理法方药进行统一概括是合理的㊂下面笔者试从营卫学说论述肺痿㊁肺痈㊁肺胀三病的病因病机以及治疗方案㊂2.1.1 营虚致肺痿,营滞致肺痈 ‘金匮要略㊃肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治“[8]27⁃31认为肺痿㊁肺痈一虚一实,对比脉虚数与脉数且滑实的脉象可推断肺痿属营虚证,肺痈属营实证[23]㊂肺痈之 风伤皮毛,热伤血脉”为风邪伤卫,热邪伤营㊂‘伤寒论㊃辨脉法“[5]11云: 诸脉浮数,当发热,而洒晰恶寒,若有痛处,饮食如常者,蓄积有脓也㊂”故恶寒是因热邪导致营血凝滞,聚于肺而成脓,而不仅是卫阳不固引起的表之恶寒,应为 振寒”㊂阎闯[24]在基于肺痈证治研究中指出在肺痈溃脓期及恢复期津血均伤,需滋阴养血㊁化瘀止血,血脉受累,肺痈必当治血,也表明肺痈存在营血瘀滞的病机㊂综上对比,肺痿为营阴受损,上焦可兼有热邪;肺痈为热滞营血成瘀[25],卫气开合失司[26]㊂此外,‘金匮要略㊃妇人杂病脉证并治“[8]88云: 妇人之病,因虚积冷结气,为诸经水断绝,至有历年血寒,积结胞门㊂寒伤经络,凝坚在上,呕吐涎沫,久成肺痈,形体损分”,强调妇人诸病中也常见肺痈,但病机与第七篇相去甚远,是因虚㊁寒㊁气致妇人病,首当其冲为月经不调,寒入营血,胞宫不通㊂若寒邪停留上焦,肺之血脉不畅成瘀再成肺痈㊂曹颖甫[27]言: 大抵水寒血郁之证,久必生热,若冻瘃家然,始则寒凝而痛,久乃热郁而溃㊂”说明此种肺痈日久也可化热成脓,但在临床治疗中需把握疾病发展阶段,分清寒热,不可失治误治㊂2.1.2 卫气壅滞致肺胀[28] 上气,喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈”,喘兼躁,类似于卫郁热甚的大青龙汤证,且汗法与卫气郁闭甚至壅滞的病机较为相符㊂‘素问㊃大奇论篇“[29]179云: 肺之壅,喘而两满㊂”‘灵枢㊃胀论“[1]72云: 肺胀者,虚满而咳喘㊂”说明肺胀的咳喘胸满与胀病之卫气逆行相应[26]㊂此外, 上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治;又加利,尤甚”[8]27⁃31㊂此为上盛下虚之肺胀,脉浮大表明阳气浮越,又下利,更损耗阴液,不可局限于肺胀,可投以四逆加人参汤救1366 环球中医药2023年7月第16卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July2023,Vol.16,No.7亡存阳㊂但是还需注意,肺胀不及时治疗则可转化为 其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风”[8]56的风水,因风邪扰卫,但卫气已衰弱,又有水气留于肌表,故肺胀也当有卫气壅滞不行致津液停留而生水湿或痰饮[28]㊂相较于肺痿㊁肺痈,肺胀的病机更侧重于卫气壅滞,兼有水液的停聚㊂2.1.3 营卫失和可致肺痈㊁肺胀相互转化 营卫汇合于肺,互相影响㊂若肺痈日久不愈,肺不能通调水道,凝聚水湿痰饮,与瘀脓互结,使卫气壅滞于肺,则可转化为肺胀㊂若感受风寒外邪,卫气郁闭成肺胀,肺中水湿痰饮凝聚,长久壅滞血脉,营血成瘀化热生脓,则可转化为肺痈㊂即营卫失调可导致痰瘀,痰瘀也可进一步导致营卫失调[30]㊂2.2 肺痿症状偏营虚,肺痈症状偏营滞相较于肺胀较为突出的咳喘,肺痿㊁肺痈的症状较为相似,虽然肺痈有胸部隐痛㊁振寒的特点,但临床上一些病人并不会在早期表现出来,因此需要进一步区分,根据二者营虚㊁营滞的病机不同,可从渴与不渴㊁咳吐物性质方面进行鉴别㊂2.2.1 肺痿多咽干口渴,肺痈咽干不渴 参考犀角地黄汤所主热入营血证的 时欲漱水不欲咽”[31],肺痈应为口干咽燥,但不欲饮即病人不主动索水或浅尝辄止,单纯的口干咽燥不能作为判断渴与不渴的指征㊂肺痿为营阴大损,兼有热邪留于上焦,故‘千金“生姜甘草汤治疗肺痿所出现的咽喉干燥和口渴,当为能饮多饮㊂但甘草干姜汤之 肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴”[8]27⁃31㊂是由于即使病人小便增多更伤阴液,但寒邪在肺,掩盖了营阴不足而干燥的本质,故以温阳散寒为先,如果服药后病人出现了口渴的症状,则属消渴,再依法施治㊂相较于服用小青龙汤后出现的口渴可以 少少与饮之”[5]76,肺痿仍重在营阴受损,绝非饮水可解,故仍要重视口渴的症状㊂2.2.2 肺痿咳吐物偏清稀,肺痈偏浓稠 肺痿未强调恶寒吐脓是因为素体营阴已有不足,无成脓的物质基础,且肺体萎弱不能敷布精气,反聚为 浊唾涎沫”[32],‘说文解字“[33]注 唾,口液也” 涎,慕欲口液也” 沫,水也”,说明肺痿的 浊唾涎沫”泛指较为清稀的口涎唾沫;而因营血在相对充足的情况下瘀滞为肺痈脓血,因此 吐如米粥”的质地应十分稠厚,甚至有肉眼可见的痰块或脓块,恰如米粥里的米,较为直观,更符合二者营虚和营滞的特点㊂3 起于营卫,治于营卫3.1 肺痿以复营生津,调理中焦[34]为要治痿者,独取阳明”[29]169,营卫化源于阳明,故应调理中焦,这也符合 培土生金”的思想[35⁃36]㊂麦门冬汤治疗虚热肺痿㊂‘神农本草经“[37]6云 麦门冬,味甘,平㊂主心腹结气,伤中,伤饱,胃络脉绝,羸瘦,短气㊂久服轻身,不老,不饥㊂” 上焦开发 中焦受气取汁”[1]68 饮食自倍,肠胃乃伤”[32]165㊂伤中㊁伤饱致胃络脉受损,水谷不能被运化,直接影响了营卫的物质基础;胃络不通,阻碍了营卫运行的道路,营不能上注于肺脉,也间接影响了心行荣血的功能,心肺阴血俱不足则生心火㊁肺火,易生肺痿;未能传至上焦的卫气聚于胃中,影响了脾胃的冲和之气而妄动,化而为火,上燔于肺[38],助生肺胃之火,因此有羸瘦㊁短气之症, 气有余便是火”[15]37㊂也可考虑为卫气壅滞兼化火之肺胀㊂吴海凤等[39]从阳气上亢㊁虚火炎上㊁痰饮咳逆3个方面分析并运用麦门冬汤,表明麦门冬汤主要通过麦冬使逆乱于肺胃的卫气恢复正常并大补营阴㊂麦门冬能清胃火滋胃阴,抑卫助营,消散心腹结聚邪气,恢复胃络脉功用,调和胃㊁肺㊁心的阴阳气血,故麦门冬适用于因饮食过度导致胃运及营卫失常之证㊂半夏再助麦门冬敛降上逆阳明之气,配以参㊁草及粳米温养脾胃,滋补冲和之气,成就麦门冬汤养阴清热,止逆下气的功效[40]103㊂张丹丹[41]认为麦门冬汤可补土生金,恢复脾胃升降,则助营阴化源㊂‘千金方“生姜甘草汤以参㊁姜㊁草㊁枣滋补脾胃,助营卫生化以治肺痿㊂甘草汤直接以生甘草恢复营阴㊂炙甘草汤则以炙甘草㊁生地㊁阿胶为主滋养脾胃与肾水,兼用麦门冬,再配桂㊁参㊁姜㊁枣㊁酒扶助心阳,同时调治先后天使营血化源,卫气畅达㊂治疗寒性肺痿的甘草干姜汤所用干姜需炮,实则为炮姜,炮姜色黑味苦,黑入血分,与味甘之甘草相配有苦甘化阴之妙[42],故可复营生津㊂3.2 肺痈以通利营卫,利气排脓[23]为要桔梗汤条文所列诸症可以视为较为典型的肺痈表现㊂‘神农本草经“[37]27云: 桔梗,味辛,微温㊂主胸胁痛如刀刺,腹满,肠鸣幽幽,惊恐悸气㊂”胸胁为肝胆经循行处,肺宣发肃降失常,肝胆气机亦受影响,气滞不通则胸胁痛兼腹满;肺与大肠互为表里,肺气不利,肠腑传道不畅,则肠鸣;胆者中正之官,甲木升发受阻则惊恐悸气㊂故桔梗主金㊁木气机,尤以恢复肺金升降为要,助肺中卫气通达,破瘀血脓痰㊂再配以生甘草泻火生津,使营血流通,则肺痈可解㊂此外,高向军[43]认为桔梗汤中桔梗量较甘草量大者对于久病导致咽后壁滤泡增生出现的咽喉不适,能够加大散结作用,使肺中痰痈排出㊂‘外台秘要“桔梗白散由桔梗㊁贝母㊁巴豆组成,根据 若下多不止,饮冷水一杯则定”可判断其所治肺痈在热滞营血的基础上兼有寒象,而 病在膈上者,吐脓血;膈下者泻出”表明此方既能排在肺之痰饮瘀脓,又能排在肠之积滞污秽,较桔梗汤而言更兼顾了下焦㊂徐则先[44]㊁王焕庭[45]运用桔梗白散治疗痈脓阻肺,上下不通型肺痈,且患者服后各自出现呕吐㊁排泄秽物的症状后病情明显好转,表明桔梗白散适用于上下焦秽浊较重的情况,较桔梗汤有更为明显的通利营卫的作用㊂‘千金“苇茎汤中苇茎[46]象震,禀水中之真阳,中空能理肺气,性凉而善升,其上升之力可至脑部而不仅于肺,即 其在上者,因而越之”,配葶苈子 破坚逐邪,通利水道”[47],通利卫气与营阴所化痰瘀交阻壅滞,再以大枣金土之气刚柔相济,破壅滞兼顾护营卫生化之源[48]㊂石积会[49]运用苇茎汤通利营卫,治疗热毒蕴结㊁肉败血腐之肺痈,收到了较好的临床疗效㊂环球中医药2023年7月第16卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July2023,Vol.16,No.713673.3 肺胀以宣卫化饮,辛散寒热[50]为要射干麻黄汤能散寒宣肺,降逆化痰,以恢复肺中卫气宣畅[51]㊂‘神农本草经“[37]48云: 射干,味苦,平㊂主咳逆上气,喉痹咽痛,不得消息,散结气,腹中邪逆,食饮大热㊂”故射干主要调治机体上逆的肺胃邪气,消散热毒,配麻黄㊁细辛解表,使壅滞的卫气得以宣发,表寒亦可消除㊂紫菀㊁款冬㊁半夏化痰止咳,五味子收敛因咳嗽耗散的气阴,生姜㊁大枣调和营卫,则肺胀可愈㊂厚朴麻黄汤则主要以厚朴㊁麻黄㊁杏仁升降肺气,宣通卫气,但重用石膏清气分热,因此适用于卫气壅滞,寒饮化热之肺胀[28]㊂付兴等[52]认为‘金匮“肺痈初期病机经历了风邪伤卫,入肺化热,耗伤气阴,湿聚为痰,热伤血脉,血凝不行的演变过程,指出厚朴麻黄汤为肺痈初期之主方㊂泽漆汤则为卫气壅滞于里而非肌表,寒热邪气积聚心腹,故以紫参通利九窍,兼以黄芩清热,白前㊁桂枝恢复肺之升降,半夏㊁泽漆㊁生姜散饮止咳,治疗卫气郁肺,饮热互结之肺胀㊂越婢加半夏汤以麻黄宣畅卫气,石膏清里热,半夏化饮,姜㊁枣㊁草培中调和营卫,用于卫郁于表,饮郁化热之肺胀㊂小青龙加石膏汤在小青龙汤外寒内饮的基础上以石膏清饮郁化热,但此证应为卫郁于表,饮甚于热之肺胀[40]114㊂此外,皂荚丸治疗肺胀是以大量皂荚清化顽痰来宣畅肺卫,属于 急则治其标”的范畴,亦可用于肺痈,只是不可长期服用㊂李晶晶[53]㊁岳旭东[54]在临床上运用皂荚丸来开破胶痰,也是以宣畅卫气来通利痰饮而使呼吸通畅㊂4 总结营卫理论在教材和现代中医著作中大多只出现在太阳病或外感表证等内容里,但与内科杂病的关联却缺乏相应的重视,同时‘黄帝内经“‘难经“‘伤寒论“‘金匮要略“等古籍对营卫与临床诸病的探究程度也绝不仅仅是蜻蜓点水般浅显㊂本文尝试根据营卫在人体循行五十度后汇合于手太阴肺,考虑营卫失常与肺系疾病的联系,将正气虚实㊁津液阴血㊁痰饮瘀脓㊁气机升降㊁咳逆喘嗽与营卫产生关联,阐述营虚之肺痿当复营生津㊁营滞之肺痈当利气排脓㊁卫气壅滞之肺胀当宣卫化饮的治则,以及根据营血虚损与充实从口渴饮水与否以及咳吐物质地来区分肺痿㊁肺痈,并分析常用方药的思路与侧重点,以期能够使营卫理论在未来能够更好地与脏腑㊁经络㊁八纲辨证互相融合,指导更多内外科疾病的证治,开辟出一条中医诊治新思路㊂参考文献[1] 佚名.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2012:48⁃50,68,72,97.[2] 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浅析五运六气与金元四大家学术观点的关系
《淮南子·氾论训》言“百川异源，而皆归于海”。
顾植山认为，学术流派最终要完成其历史使命——融入主流学术中去[1]。
任应秋[2]主编《中医各家学说》中论伤寒、河间、易水、攻邪、丹溪、温补、温病七大医学流派，亦认为医家论病之法各有所宜，皆活人无数。
为进一步探求各家学术流派之间的异中之同，以下试从五运六气与金元四大家学术观点的关系去分析，以期打开五运六气的奥秘之门。
1 金元四大家学术观点与各自所处六气大司天背景特点客观上相合 “六气司天”是五运六气岁气逐年变化的规律，“六气大司天”是在《黄帝内经》“六气司天”的基础上以“六十年为一大气”的岁气变化规律。
“六气大司天”理论源于运气七篇之经旨，由明代医家费启泰首次建构而初见端倪，经明代王肯堂结合邵雍易理之学进一步发明，至清代王丙、陆懋修得以完善和呈现。
1.1 六气大司天理论的形成1.1.1 明代医家费启泰首次建构 费启泰为明末清初医家，主攻痘科。
用药力纠前人之偏而专寒凉。
他首次提出以60年为基本单元的“大运”概念，就是六气大司天。
费氏基于“大运”理论对宋金元医家李东垣、刘河间、张子和的学术观点进行分析，如其《救偏琐言·卷二》“尝稽东垣一以保脾为主，河涧一以滋阴为重，子和一以荡涤为先，皆能表表于世……要知大运之使然，非三氏之偏辟也[3]”。
费氏言明李东垣之固护脾胃，刘完素之滋阴清热，张子和之荡涤攻邪，三家治法虽相异，但却皆能彰于后世，实为医家各自所值“大运”—六气大司天的不同，而非医家立法之偏，明确肯定了六气大司天对金元医家学术观点客观上的影响。
1.1.2 明代医家王肯堂发明 明代医家王肯堂在《医学穷源集·三元运气论》中云“天地定位，寒暑递嬗，大为一元，统十二万九千六百年[4]”为基于北宋理学、易学大家邵雍《皇极经世书》“一元十二会，一会三十运，一运十二世，一世三十年”的元会运世理论所论述。
除此之外，后文所述“间尝考之往古，验之当今之务，而觉六十年天道一小变，人之血气与天同度[4]”中，王氏考究古代历代医家之法并验之于当世后，提出了“天道六十年一小变”的概说，将六气大司天理论进一步阐释发明。
中医药优势特色
第一课我国中医药优势特色中医药是我国医学科学的特色，也是中华民族优秀文化的重要组成部分，几千年来为中华民族的繁衍昌盛做出了不可磨灭的贡献，并且对世界的文明进步产生了积极影响。
在社会主义现代化建设的新阶段，要进一步发挥中医药的有是特色，更好地为人民健康服务。
一、中医药药的特色和优势我国传统医药之所以历经数千年而不衰，至今在医疗保健中发挥着不可替代的作用，并且在世界传统医药领域处于领先地位，是由自身理论的科学性和优势所决定的。
随着疾病谱的变化，老龄化社会的到来和健康观念的转变，中医药学的优势越来越显现出来，其科学性和先进性越来越被学术界、产业界所重视。
进一步认识这些特色和优势，并在实践中加以发挥极为重要。
1、中医药对生命活动的认识，提供了人类认识和把握人体复杂体系的有效途径。
中医药学整体观念认为，人体的生命活动是机体在内外环境的作用下，由多种因素相互作用而维持的一种动态的相对平衡过程。
而健康则是人体阴阳维持相对平衡的状态，即“阴平阳秘”。
平衡失调，就会导致器质性和功能性的疾病状态。
中医学不是机械地孤立地看待人患的“病”，而是把“病人”看作是一个整体，把“病”作为人体在一定内外因素作用下，在一定时间的失衡状态。
治疗上，既要怯邪、又要扶正，强调机体正气的作用，通过调整机体功能状态达到治疗疾病的目的。
这一健康观念目前已被人们普遍接受。
2、中医药学研究人体生命活动规律的认知方法及其个体化诊疗体系，反映了整体医学的特征。
中医学认为，人和自然是“天人合一”的关系，人体本身是形神统一的整体：人体的功能状态是肌体对内外环境作用的综合反应，掌握人体的功能状态就可以有效地掌握人体生命活动的变化规律。
因此，中医通过“望闻问切”以外测内归纳为证侯，作为临床诊疗的依据，构成中医药因人、因事、因地的个体化诊疗体系。
这是中医药的一大特点和优势，符合现代临床医学发展的趋势。
3、中医药丰富的治疗手段和灵活的方法，符合人体生理病理多样性的特点。
我国中西医药现状
我国中西医药现状、问题与对策研究新中国成立之后，《宪法》上确立了中医药与现代医学的平等地位，党的三代领导人对中医药均给予了高度重视和支持，但是中医药的现状仍不容乐观。
尤其面对中国13亿的众多人口、较差的医疗基础设施和投入、日益显现的老龄化趋势等问题，正确认识中西医药在我国的现状和问题，积极研究对策，已经变得非常必要。
本文从近现代中医药发展史、中西医药疗效对比等角度出发，全面阐述了重新确立中医药战略地位的必要性。
一、近百年中医药发展史对中医药事业的影响100多年以来，由于西方医药传入东方，从教学、临床、药理、国家政策等方面都给中医药带来了许多影响，有些影响甚至几乎摧毁中医药事业。
尤其是日本等国家，在对待汉方制剂方面的做法，值得我们深思，为了避免更糟糕的事件在中国发生，我们应该引以为戒。
（一）百年以来，汉方药在日本的遭遇从公元5世纪以后，日本从学术、临床以及行政管理等方面对中医药学加以模仿形成了日本和汉医学体系。
1868年，明治维新开启了日本学西方的全面社会变革运动，政府正式发布“西洋医术许可令”，开始迅速普及西方医学，创建了不少西医学校和西医院，并聘请西方医官进行西式教学。
与此同时，明治政府开始采取压制、排挤和汉医的一系列措施，先后取缔了全国的各类汉医学校和医学馆所，到1883年日本取缔汉方医学校应有的法律地位。
此后近百年的时间，和汉医学在日本几近消失，但日本汉医界一直没有停止奋斗，1960年以后，日本政府被迫重新承认汉方制剂的价值。
汉方制剂作为“一般用医药品”出现在市场。
到1976年，日本政府终于批准汉方制剂进入国家医疗保险，共有147种。
由于日本汉医至今未能恢复合法地位，所以在汉方医学的发展道路上，存在汉医教育的缺乏，以及人才危机、汉方制剂临床和科研发展的危机。
日本科研机构和企业都重视汉方制剂的二次开发，而不重视汉医基础理论的研究。
日本主要采用西方医药的研究方法和手段对汉方药进行研究，研究出来的汉方制剂，更大程度上接近西药。
乌头瓜蒌反药组合宜忌条件的实验研究回顾与评析_
㊃反药组合研究专题㊃基金项目:国家重点基础研究发展计划(973计划)(2011CB505300㊁2011CB505306)作者单位:100029北京中医药大学基础医学院[郭岩松(硕士研究生)㊁许皖(硕士研究生)㊁张建美(硕士研究生)㊁刘佳(博士研究生)㊁赵桐(硕士研究生)㊁王思睿(硕士研究生)㊁修琳琳(博士研究生)㊁钟赣生㊁柳海艳㊁欧丽娜]作者简介:郭岩松(1987-),2013级在读硕士研究生㊂研究方向:中药药性理论研究㊂E⁃mail:gys_381878118@通讯作者:钟赣生(1961-),硕士,教授,博士生导师㊂研究方向:中药药性理论研究㊂E⁃mail:zhonggansheng@乌头瓜蒌反药组合宜忌条件的实验研究回顾与评析郭岩松 许皖 钟赣生 张建美 柳海艳 欧丽娜 刘佳 赵桐 王思睿 修琳琳【摘要】 利用中国知网㊁万方㊁维普等数据库,系统检索1949~2014年关于中药 十八反”中乌头瓜蒌反药组合同用的文献,从检索到的文章中剔除综述及临床研究文章,仅选取实验研究类的文章,总结归纳乌头瓜蒌反药组合的适宜条件和禁忌条件㊂初步认为乌头瓜蒌反药组合的适宜的条件为:制川乌或制附子配伍全瓜蒌㊁瓜蒌仁㊁瓜蒌皮㊂而乌头瓜蒌反药组合的禁忌条件为:生川乌瓜蒌合用时,瓜蒌相当于临床最大剂量的0.03~6倍,(生川乌一般外用不内服无法进行比较)草乌与瓜蒌1∶1,生附子与瓜蒌1∶1,生川乌与瓜蒌1∶1;生川乌或生附子配伍全瓜蒌㊁瓜蒌仁㊁瓜蒌皮㊂乌头瓜蒌反药组合是否是绝对的配伍禁忌,不能一概而论,宜忌条件也不是固定不变的,单一条件下较难确定某一个条件是适宜的条件还是禁忌的条件,本文归纳出的宜忌条件仅供参考㊂随着多学科多领域研究的不断深入和发展,关于 十八反”的宜忌条件也会更加丰富和充实㊂【关键词】 十八反; 乌头; 瓜蒌; 反药组合; 宜忌条件【中图分类号】 R285.5 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2015.09.001Review on the experimental studies of suitable and contraindicant conditions of Chinese medicine antagonism compatibility aconitum and trichosanthes GUO Yan⁃song ,XU Wan ,ZHONG Gan⁃sheng ,et al. School of Basic Medical Sciences ,Beijing University of Chinese Medicine ,Beijing 100029,China Corresponding author :ZHONG Gan⁃sheng ,E⁃mail :zhonggansheng@【Abstract 】 This article summarized the suitable conditions and contraindicant conditions ofantagonism compatibility aconitum and fructus trichosanthes from the selected experimental research articles by searching aconitum and fructus trichosanthes compatibility of Chinese medicine Eighteen antagonism”from Wan Fang,CNKI,and VIP database since 1949to 2014.The suitable conditions:radix aconitum preparata or aconitum with fructus trichosanthes seeds,fructus trichosanthes skin,or Pericarpium trichosanthes.The contrainticant conditions:when using radix aconitum and fructus Trichosanthes,the effect of trichosanthes will be equivalent 0.03~6times of clinical maximum dose (radix aconiti is generally not taken orally).It depends to say whether these two herbs is contraindicted.The single condition is difficult to be determined as a suitable condition or taboo conditions,and this paper concludes the contraindicant conditions for reference only.With the research of multidisciplinary developing on theEighteen antoganisms”thoery,the proper and improper conditions will be more plentiful and substantial.【Key words 】 Eighteen antoganisms; Aconitum; Fructus trichosanthes; Antagonismcompatibility; Suitable and contraindicant conditions 中药 十八反”是中药配伍禁忌理论的重要内容,‘神农本草经“中就已经提出了相反的概念 药有阴阳配合 有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者,凡此七情,合和视之㊂”这里的 相反”就属于中药的配伍禁忌,但并没有提到具体相反的药物㊂到了公元6世纪,陶弘景在‘本草经集注“中明确指出:甘草反大戟㊁芫花㊁甘遂㊁海藻;乌头反半夏㊁瓜蒌㊁贝母㊁白蔹㊁白芨;藜芦反人参㊁沙参㊁丹参㊁玄参㊁苦参㊁细辛㊁芍药㊂金元时期张子和的‘儒门事亲“把这些相反药物编成歌诀 本草明言十八反,半蒌贝蔹笈攻乌,藻戟芫遂俱战草,诸参辛芍叛藜芦”㊂围绕着 十八反”到底反还是不反的问题,古今医家和学者众说纷纭,有人严格遵从古训,主张临床避免应用十八反反药组合,以免发生危险,有人则认为 十八反”反药组合能针对某些疑难杂症起到相反相承的作用,直到科学技术高速发展的今天,人们也没有对这一问题达成一致意见㊂本文从万方㊁维普㊁中国知网数据库搜索并整理了从1949年至今的关于中药 十八反”中的一对反药组合 乌头瓜蒌的实验研究文献,从中归纳并且总结出乌头瓜蒌反药组合应用的宜忌条件,以期对今后关于 十八反”的实验研究工作和临床合理用药提供力所能及的帮助和参考㊂1 乌头瓜蒌反药组合不同剂量对药效/毒性的影响剂量的大小是中药应用时必须仔细斟酌的问题,因为中药无论是单味应用还是在方剂中配伍应用,入药时剂量不同,所产生的疗效和毒性也截然不同㊂有学者针对乌头瓜蒌反药组合不同剂量的药效和毒性进行了研究㊂1.1 制川乌瓜蒌反药组合不同剂量对药效/毒性的影响有学者从药效学方面针对不同剂量制川乌瓜蒌反药组合进行了研究,例如王楚盈等[1]观察了制川乌与瓜蒌反药组合对慢性心衰大鼠血流动力学的影响,并针对其机制进行研究,设置高中低3个剂量组,即制川乌瓜蒌各5㊁2.5㊁1.25g/kg,采用链霉素抗生物素蛋白 过氧化酶法检测心肌细胞中B 淋巴细胞瘤基因Bcl⁃2和Bax蛋白表达以判定各组药物对心衰大鼠血流动力学的影响情况㊂观察到制川乌与瓜蒌配伍高㊁中㊁低剂量组均可改善慢性心衰大鼠血流动力学指标,高剂量组在上调Bcl⁃2抑制凋亡基因的表达㊁提高心肌细胞Bcl⁃2/Bax比值方面较中㊁低剂量组明显,说明制川乌瓜蒌无论高中低剂量均对改善慢性心衰大鼠血流动力学有一定的帮助㊂3组剂量换算成成人等效用量后为高剂量组制川乌瓜蒌各48g/(60kg㊃d),中剂量组制川乌瓜蒌各24g/(60kg㊃d),低剂量组制川乌瓜蒌各12g/(60kg㊃d),可以看出制川乌的用量超过了临床常规剂量,虽表现出治疗作用,临床应用也应慎重,需进一步结合半数致死量(LD50)来进行综合分析,以在有效的前提之下确保临床用药的安全,尚无法确定这三组剂量是川乌瓜蒌反药组合的适宜的条件还是禁忌的条件㊂在搜索到的文献中没有找到关于制川乌瓜蒌反药组合不同剂量下毒性的研究㊂1.2 生川乌瓜蒌反药组合不同剂量对药效/毒性的影响在查找到的文献中没有找到生川乌瓜蒌反药组合不同剂量下的药效研究㊂在毒性研究方面,郭建恩等[2]做了较为系统的研究,首先进行了生川乌全瓜蒌反药组合的急性毒性试验,以小鼠为实验动物,共设置6个剂量组,即生川乌全瓜蒌各2.35g/kg㊁生川乌全瓜蒌各3.35g/kg㊁生川乌全瓜蒌各4.8g/kg㊁生川乌全瓜蒌各6.85g/kg㊁生川乌全瓜蒌各9.8g/kg以及生川乌全瓜蒌各14g/kg,以小鼠中毒反应及LD50作为主要观测指标,结果是生川乌与瓜蒌配伍后,较生川乌单用LD50值减小,即急性毒性较生川乌单用增强㊂作为补充,郭建恩等[3]又设计了2个剂量组,分别为生川乌全瓜蒌各0.05g/kg和生川乌全瓜蒌各0.15g/kg,以SD大鼠为实验动物,连续灌胃给药30天进行生川乌瓜蒌反药组合的长期毒性实验研究㊂检查心㊁肝㊁肾功能的生化指标,并对主要组织器官进行病理学检查㊂发现生川乌配伍全瓜蒌组与生川乌单用组均会对心㊁肝㊁肾脏器造成明显损伤,其中对肝脏的损伤最为明显,并且雄性大鼠对药物的耐受比雌性大鼠强,生川乌瓜蒌合用组的长期毒性较生川乌单用未见明显改变㊂郭建恩[4]综合一系列实验结果认为,生川乌配伍全瓜蒌后,急性毒性较生川乌单用为强,但是生川乌瓜蒌合用的长期毒性较生川乌单用无明显变化,长期应用生川乌瓜蒌反药组合会对心肝肾等脏器功能和组织形态造成一定的不良影响,雄性大鼠对生川乌单用和生川乌瓜蒌反药组合的耐受比雌性大鼠强㊂上述实验说明,当全瓜蒌相当于成人临床最高剂量的0.03~6倍,并且在此范围内等剂量配伍生川乌时,均会产生一定的毒性,但是由于生川乌临床仅外用不作内服,暂无法对其剂量进行换算㊂1.3 制附子瓜蒌反药组合不同剂量对药效/毒性的影响在搜索到的文献中没有找到关于制附子瓜蒌反药组合不同剂量下药效方面的研究㊂在毒性研究方面,有学者研究了制附子(白附片)瓜蒌反药组合对心㊁肝㊁肾等主要脏器的毒性,马瑜红等[5]灌胃给予SD大鼠白附片瓜蒌(按大鼠体质量各2.5g/kg)合煎液,观察此剂量对心㊁肝㊁肾的毒性作用,以心㊁肝㊁肾血清生化指标和病理组织切片情况为判定依据,观察白附片瓜蒌合用后对各脏器的影响情况,通过综合分析之后发现,制附子(白附片)瓜蒌反药组合比白附片单用组的心脏毒性略有提高,对肾脏的影响并不明显;合用组的肝脏病理切片显示出再生现象,谷丙转氨酶㊁谷草转氨酶的变化不明显㊂综合看来,这个剂量组暂时无法确定是适宜的条件还是禁忌的条件㊂此外,肖成荣等[6]则以乌头(未指明具体品种) 0.25g/kg,瓜蒌2.5g/kg的剂量观察乌头瓜蒌反药组合对大鼠肝细胞色素酶P450含量的影响,结果发现,给药15天后,乌头瓜蒌反药组合P450酶和细胞色素b5的含量与乌头或瓜蒌单用组相比明显降低,肖成荣讨论认为,P450酶和细胞色素b5含量的降低可能会对药物代谢产生影响,但是如何影响药物代谢,两药合用使药效或毒性增强还是降低,有待于进一步的研究㊂另外研究中未指明使用的乌头的具体品种,基于此,暂无法确切说明这一剂量是适宜的条件还是禁忌的条件㊂综合上述结果,仅从毒性实验的角度来看,当瓜蒌相当于临床最高剂量的0.03~6倍时等剂量配伍生川乌是川乌瓜蒌反药组合不同剂量下的禁忌条件,由于相关的实验研究还欠完善,此禁忌的条件仅供参考,有待于进一步的研究来证实和补充,根据现有的实验研究尚不能归纳出乌头瓜蒌反药组合的适宜的条件㊂2 乌头瓜蒌反药组合不同比例对药效/毒性的影响中药配伍应用时,不同药物的入药比例同样也是实践中需要仔细考虑的问题,学者们也针对这一问题进行过很多实验研究㊂2.1 制川乌瓜蒌反药组合不同比例对药效/毒性的影响从药效学的研究来看,赖晓艺等[7]研究了制川乌瓜蒌反药组合1∶1时对制川乌镇痛作用的影响,综合分析后认为,制川乌与瓜蒌配伍在15分钟时可显著降低制川乌的镇痛效果,另一方面合用组的镇痛效果与单用组相比能提前达到最大值,这一条件是制川乌瓜蒌反药组合的适宜的条件还是禁忌的条件尚无法确切判定㊂在制川乌瓜蒌反药组合的毒性研究方面,搜索到的文章中仅有关于化学成分的分析,许妍妍等[8]用快速液相 四极杆飞行时间串联质谱技术研究了制川乌瓜蒌反药组合4∶1㊁2∶1㊁1∶1㊁1∶3㊁1∶5㊁1∶10共6个不同比例中15种标志性有毒成分较制川乌单煎液的变化,实验结果并未显现出一定的规律,随着瓜蒌比例的增加15种标志性有毒成分呈现溶出促进与抑制的交替变化㊂化学成分的变化未观察到统一的趋势和标准,故无法归纳适宜的条件和禁忌的条件㊂2.2 生川乌瓜蒌反药组合不同比例对药效/毒性的影响在查找到的文献中没有找到生川乌瓜蒌反药组合不同比例下的药效研究㊂在毒理学方面有学者针对生川乌瓜蒌反药组合进行了研究,张腾等[9]选取了生川乌与瓜蒌15∶1㊁10∶1㊁8∶1㊁6∶1㊁4∶1㊁2∶1㊁1∶1㊁1∶2㊁1∶3㊁1∶4㊁1∶8㊁1∶10共12个比例的醇提取液配伍后进行急性毒性实验研究,结果显示与单独给予生川乌乙醇提取物相比,随着瓜蒌乙醇提取物比例的增加,小鼠死亡率呈先增加后降低的趋势,在比例达到1∶8~1∶10表现为增毒效果㊂值得关注的是,本实验中采用醇提取液进行实验,而临床用药多为水煎剂,有毒成分因为溶剂极性的不同,在醇中和在水中的溶解度并不相同,并且缺乏其它方面的研究,暂无法确定这些比例是适宜的条件还是禁忌的条件㊂有学者从化学成分的角度对生川乌与瓜蒌反药组合进行了研究,刘文龙等[10]采用高效液相色谱质谱联用(HPLC⁃MS)的方法研究了生川乌分别与瓜蒌仁㊁瓜蒌皮与全瓜蒌1∶1配伍前后的生物碱成分的变化情况,观察到生川乌与全瓜蒌㊁瓜蒌皮㊁瓜蒌仁配伍时与生川乌单煎相比双酯型生物碱含量有所升高,其中以全瓜蒌㊁瓜蒌皮更为明显㊂这项研究兼顾了瓜蒌不同用药部位,相比之下更为全面㊂王超等[11]则利用了超高压液相色谱串联四级杆飞行时间质谱技术研究了生川乌瓜蒌1∶1时的化学成分,结果显示毒性成分乌头碱㊁中乌头碱㊁次乌头碱㊁10⁃羟基乌头碱㊁10⁃羟基中乌头碱以及去氧乌头碱等双酯型生物碱的溶出增加,且水解受到抑制㊂综合两人的实验结果来看,生川乌与全瓜蒌1∶1配伍时,有毒的双酯型生物碱的溶出增加,可能不宜配伍同用,但仍旧需要其他方面的研究来丰富和补充㊂2.3 草乌瓜蒌反药组合不同比例对药效/毒性的影响在查找到的文献中没有找到草乌瓜蒌反药组合不同比例下的药效研究㊂张凌等[12]针对草乌瓜蒌反药组合进行急性毒性实验,发现在草乌与瓜蒌1∶1时,所有实验小鼠全部死亡,有可能不宜配伍同用,这在张凌等[13]随后的化学成分的研究中也得到了印证,他利用高效液相色谱法研究了草乌与瓜蒌配伍后的6种毒性成分的含量变化,根据草乌与瓜蒌1∶1配伍时的物质基础分析结果显示,与草乌单煎液比较,有毒的双酯型生物碱的含量升高,推测瓜蒌可能会增加草乌中有毒的双酯型生物碱的溶出率㊂2.4 生附子瓜蒌反药组合不同比例对药效/毒性的影响在查找到的文献中没有找到生附子瓜蒌反药组合不同比例下的药效研究㊂在毒性研究方面,程显怡等[14]比较了生附子与全瓜蒌1∶1㊁1∶2和2∶1及附子单煎对小鼠的急性毒性,各组动物均出现呼吸急促㊁流涎㊁口吐白沫㊁腹泻㊁肌肉震颤㊁肌松弛㊁抽搐等中毒症状,部分小鼠死亡㊂其中1∶1的比例的毒性实验结果在其他学者进行化学成分的研究时得到了印证,翁小刚等[15]用HPLC法研究了生附片全瓜蒌1∶1配伍前后有毒的生物碱含量变化,结果显示,生附片全瓜蒌1∶1配伍后毒性成分的含量较生附子单煎升高㊂总结上述毒理学方面的实验的结果和化学研究的成果初步认为,生附子与全瓜蒌1∶1配伍是乌头瓜蒌反药组合的禁忌的条件㊂2.5 制附子瓜蒌反药组合不同比例对药效/毒性的影响在查找到的文献中没有找到制附子瓜蒌反药组合不同比例下的药效研究㊂针对制附子瓜蒌反药组合毒性的研究集中在化学成分分析上,董欣等[16]采用HPLC法研究了制附子与瓜蒌在1∶1时3种双酯型生物碱的含量,与制附子单煎液比较,3种双酯型生物碱的含量均较附子单煎液升高㊂另外赵海峰等[17⁃18]对制附子与瓜蒌1∶1的比例分别进行了薄层分析和HPLC分析,结果均支持制附子瓜蒌反药组合较制附子单煎液某些化合物的含量发生变化(未指明具体化合物),也同样不排除有新的化合物生成的可能,并且实验重复性良好㊂而黄志芳等[19]通过HPLC法观察到制附子瓜蒌1∶1配伍后有毒的双酯型生物碱的含量较制附子单用有所升高㊂赵海峰认为,若有新的化合物生成,新化合物的提取将面临一系列的技术难题,无法对新化合物的药理和毒理性质做进一步的研究㊂虽然黄志芳也观察到制附子瓜蒌反药组合1∶1配伍时双酯型生物碱含量有所升高,但是制附子瓜蒌反药组合1∶1在没有更深入的研究成果支持之前,很难判定是制附子瓜蒌反药组合的适宜条件还是禁忌条件㊂结合以上诸位研究者的实验结果,通过仔细对比分析后初步认为乌头瓜蒌反药组合的不同比例的禁忌条件可能为:生川乌与瓜蒌1∶1(水煎剂),草乌与瓜蒌1∶1,生附子与瓜蒌1∶1,后两者动物实验均表现出一定的毒性,并且物质基础分析也显示,有毒的双酯型生物碱的含量比相对应的乌头类中药单煎有所提高,当然这几组条件也仅供参考,后续的研究有望对这一问题给予更深入细致的补充㊂现有的实验数据暂时不能归纳出乌头瓜蒌反药组合不同比例的适宜的条件㊂3 乌头瓜蒌反药组合乌头不同炮制品种对药效/毒性的影响 炮制品种同样是影响药效和毒性的重要因素,药物经过适当的炮制后,能起到增效和减毒的作用,有的药物炮制前后的功效会完全不同,在乌头瓜蒌反药组合中,不同炮制品种也是影响宜忌条件的因素之一㊂从药效学方面来看,尹航[20]观察了在相同条件下,制川乌㊁生川乌分别配伍瓜蒌的急性毒性和对急性心衰大鼠的血流动力学影响,发现生川乌瓜蒌反药组合共煎液的毒性较生川乌单煎增强,而制川乌瓜蒌反药组合共煎液的毒性较制川乌单煎减弱,从药效上来看,生川乌㊁制川乌配伍瓜蒌均能增加急性心衰大鼠的心肌收缩力,但制川乌瓜蒌反药组合的药效相对缓和,单独研究制川乌瓜蒌反药组合的长期毒性,发现中㊁高剂量对肝肾的损伤较明显,但中剂量组对肝肾的损伤可逆,综合几项研究的结果,制川乌配伍瓜蒌在一定的剂量范围内应用可能是安全有效的,生川乌配伍瓜蒌在临床应用时则应谨慎㊂从毒理学方面来看,张琦[21]针对相同条件下生川乌㊁制川乌分别配伍瓜蒌的急性毒性㊁长期毒性㊁化学成分等进行了综合分析,生川乌无论配伍瓜蒌皮㊁全瓜蒌㊁瓜蒌仁,其毒性均高于生川乌单煎,而制川乌无论配伍瓜蒌皮㊁全瓜蒌㊁瓜蒌仁,其毒性较制川乌单用组毒性为缓;进一步考察制川乌全瓜蒌反药组合对正常大鼠和慢性心衰模型大鼠的长期毒性,发现正常大鼠中剂量长期(30天)给药对肝肾功能和病理形态有一定程度的损伤,但停药后可逆,慢性心衰大鼠中剂量长期(30天)给药后,对血常规㊁血清生化指标㊁血液动力学检测和细胞凋亡实验结果进行综合分析后发现,制川乌瓜蒌配伍对慢性心衰大鼠心肌细胞有保护作用;从化学成分分析上看,生川乌配伍全瓜蒌㊁瓜蒌皮㊁瓜蒌仁后,其有毒的双酯型生物碱的含量较生川乌单煎组升高,而制川乌配伍全瓜蒌㊁瓜蒌皮㊁瓜蒌仁后,其双酯型生物碱的含量明显低于制川乌单煎组;相对来讲这项研究比较全面,可以进一步补充药物在体内代谢和机制方面的研究㊂初步认为制川乌瓜蒌(瓜蒌皮㊁瓜蒌仁㊁全瓜蒌)在临床可以配伍同用,但是实际应用时应该辩证准确并严格控制剂量,以避免不良反应的发生㊂而生川乌配伍瓜蒌(瓜蒌皮㊁瓜蒌仁㊁全瓜蒌)在临床则不宜同用㊂董欣[22]则用了HPLC⁃MS法考察了相同条件下生附子和黑顺片分别配伍瓜蒌前后的双酯型生物碱的含量变化,观察到生附子与全瓜蒌㊁瓜蒌仁㊁瓜蒌皮配伍后双酯型生物碱的含量明显升高,而黑顺片分别与全瓜蒌㊁瓜蒌仁㊁瓜蒌皮配伍后,双酯型生物碱的含量下降㊂有可能生附子中某些成分可以抑制双酯型生物碱的水解和转化,而炮制后,这些成分发生了改变,从而促进了双酯型生物碱的水解和转化,进而降低了毒性㊂综合以上研究成果来看,川乌和附子经过炮制之后与瓜蒌配伍从物质基础㊁动物毒性㊁药效几个方面来分析,初步认为炮制后川乌或附子与瓜蒌在一定剂量之下可以同用,但是关于制附子瓜蒌反药组合的研究仅涉及化学成分,还应补充其他方面的研究,而关于制川乌瓜蒌反药组合的研究虽相对全面,但还是缺少药物在体内代谢和机制等方面的研究,这两组适宜的条件仅供参考㊂生川乌㊁生附子配伍瓜蒌(全瓜蒌㊁瓜蒌仁㊁瓜蒌皮)则有可能是乌头瓜蒌反药组合的禁忌条件,这也符合传统中药用药习惯,传统中医药理论认为乌头类中药毒性较大,生品多外用,炮制后作用相对缓和,适合内服㊂4 乌头瓜蒌反药组合不同给药途径对药效/毒性的影响 给药途径也是影响药效和毒性的因素,同一药物经不同给药途径给药,其吸收㊁分布㊁排泄和代谢会有很大的差异,这方面的研究相对较少㊂查找到的文献中没有关于乌头瓜蒌反药组合的不同给药途径的药效方面的研究㊂在毒性研究方面,罗国龙等[23]观察在相同的条件下对小白鼠分别采用灌胃给药和腹腔注射两种方式,探讨径制川乌瓜蒌反药组合不同给药途径的急性毒性,结果显示,灌胃给药组所有小白鼠未发生死亡,虽有抽搐㊁发抖等不良反应发生,但很快恢复正常活动,而腹腔注射则有部分小白鼠死亡,但是尸检结果并未发现明显的组织学改变㊂这一研究仅仅进行了简单的毒性试验,没有更加深入的研究,观察指标也较为简单,暂时无法归纳出乌头瓜蒌反药组合不同给药途径的宜忌条件㊂5 乌头瓜蒌反药组合乌头不同品种对药效/毒性的影响 由于乌头属的中药包括川乌㊁草乌㊁附子,乌头不同品种入药对乌头瓜蒌反药组合的药效和毒性有着怎样的影响,也有学者进行过讨论㊂在药效研究方面,郭桂恩等[24]用黑附片㊁制川乌㊁制草乌分别配伍瓜蒌(其他条件相同),观察3种乌头属中药配伍瓜蒌后的镇痛作用㊁对离体蛙心的作用㊁对小白鼠心率的作用㊂在镇痛作用方面,黑附片配伍瓜蒌的镇痛作用不明显,制川乌㊁制草乌配伍瓜蒌均提高了小鼠的痛阈;对离体蛙心的作用方面,黑附片与瓜蒌合用后,与单味黑附片相比,对离体蛙心的兴奋作用消失,制川乌与瓜蒌合用后,与单味制川乌相比,对离体蛙心的作用未明显改变,制草乌与瓜蒌合用后,与单味制草乌相比,对离体蛙心的抑制作用有所缓解;从对小鼠心电图的影响上来看,黑附片㊁制川乌㊁制草乌配伍瓜蒌后,均出现严重的传导阻滞,心律紊乱及心肌缺血性改变㊁电压下降㊁R波电压大幅下降或消失㊂在毒性研究方面郭桂恩也进行了急性毒性和主要脏器病理形态的变化的研究和观察,从急性毒性结果来看,瓜蒌分别配伍黑附片㊁制川乌㊁制草乌后均出现不同程度的中毒反应和死亡现象;黑附片㊁制川乌㊁制草乌配伍瓜蒌后小白鼠心肝及肾等组织切片观察结果均未见明显异常变化㊂结合初步实验观察到的结果,尚无法确定乌头不同品种配伍瓜蒌的宜忌条件,而其他学者也缺乏更深入和有针对性的研究㊂由于相关的研究稀少,暂时无法确定黑附片㊁制川乌㊁制草乌分别配伍瓜蒌是乌头瓜蒌反药组合的适宜的条件还是禁忌的条件,有待更多更深入的研究来补充㊂6摇小结中药 十八反”到底能否同用,是一个被历代医家争论不休的话题,即使在科学技术高度发达的今天,依然无法对这一问题形成共识㊂古代医家中有人专门用反药来治疗各种疑难杂症,并且收效良好,而有的人则对之持谨慎的态度㊂针对 十八反”的现代研究,也未得出统一的结论㊂总的来看,现有的关于乌头瓜蒌反药组合的实验研究涉及到动物毒性实验㊁化学成分研究㊁药效学评价㊁机制研究等若干方面,反药配伍后表现出来的药效和毒性在各个方面相互制约,从不同的层面分析,实验结果又存在某些矛盾,另外实验结果的可重复性也需要很多工作来验证,有时候受实验条件等诸多不可控因素的影响,在完全相同的条件下也可能得到不同的结果㊂由于乌头属中药包括川乌㊁草乌和附子,各自又有不同的炮制品种,而瓜蒌则有用药部位的不同,这给我们的研究也增加了许多困难,单一条件下很难归纳出乌头瓜蒌反药组合的宜忌条件㊂后续的关于 十八反”宜忌条件的研究应更多的立足于临床,以实验研究和文献研究作为重要的支撑点,从多角度㊁多学科㊁多领域进行更深入的探讨,以期丰富 十八反”的宜忌条件㊂本文根据有限的实验结果归纳出的宜忌条件也仅供参考,也期待研究人员更多更细致的工作给予丰富和补充㊂参考文献[1] 王楚盈,张超,张琦,等.制川乌与瓜蒌相反配伍对慢性心衰大鼠血流动力学及其机制研究[J].中药新药与临床药理,2013,24(1):59⁃62.[2] 郭建恩,樊金铭,刘丹丹,等.生川乌配伍全瓜蒌对小鼠急性毒性的影响[J].承德医学院学报,2012,29(4):349⁃352. [3] 郭建恩,佟继明,刘丹丹,等.生川乌配伍瓜蒌对大鼠长期毒性实验研究[J].中国实验方剂学杂志,2013,19(22):273⁃278.[4] 郭建恩.生川乌配伍全瓜蒌的毒性实验研究[D].石家庄:河北医科大学,2011.[5] 马瑜红,李玲,阮耀,等.附子与瓜蒌配伍对大鼠心㊁肝㊁肾脏的毒性作用[J].中国老年学杂志,2011,22(31):4399⁃4401.[6] 肖成荣,陈鹏,王宇光,等.半楼贝蔹及配伍乌头对大鼠肝细胞色素P450酶含量的影响[J].天津中医药,2004,22(4):311⁃313.[7] 赖晓艺,庄朋伟,卢志强,等.”半蒌贝蔹笈攻乌”反药组合对制川乌镇痛作用的影响[J].天津中医药大学学报,2014,33(1):32⁃35.[8] 许妍妍,程丽丽,李遇伯,等.RRLC⁃QTOF/MS研究不同比例制川乌与瓜蒌配伍前后化学成分变化[J].中草药,2013,44(17):2372⁃2379.[9] 张腾,庄朋伟,赖晓艺,等.”半蒌贝蔹笈攻乌”反药配伍组合的急性毒性研究[J].中草药,2013,44(17):2442⁃2445. [10] 刘文龙,宋凤瑞,刘志强,等.川乌与半夏㊁瓜蒌㊁贝母㊁白蔹㊁白芨配伍禁忌的化学研究[J].化学学报,2010,68(9):889⁃896.[11] 王超.基于液质联用技术的乌头㊁藜芦配伍禁忌的化学研究[D].衡阳:南华大学,2011.[12] 张凌,刘长安,李文宏,等.草乌与瓜蒌白及半夏配伍的急性毒性研究[J].时珍国医国药,2014,25(11):2616⁃2618. [13] 张凌,柳芳林,刘长安,等.HPLC测定草乌与瓜蒌配伍前后6种毒性成分量的变化[J].中草药,2014,45(6):786⁃790. 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