食品流通许可证延续申请书

NO：食品流通许可延续申请书

名称：

许可证编号：

申请日期：

填报说明

食品经营者申请延续食品流通许可有效期以及已取得食品流通许可证的经营者名称发生变更的适用此申请表。

1.申请延续食品流通许可有效期：在食品流通许可证换发申请表名称栏目中填写申请食品流通许可证延续企业（个体个体工商户）的名称，在换发原因栏目中选择有效期延续，并在相应的□中打勾。其他信息栏按原食品流通许可证中所许可对应项目规范填写。

2.已取得食品流通许可证的经营者名称发生变更：在食品流通许可换发申请表名称栏中填写申请名称变化食品流通许可企业（个体工商户）的原许可名称，在换发原因栏中选择名称变更，并在相应的□中打勾。其它信息栏按原食品流通许可证中所许可对应项目规范填写。

食品流通许可延续申请表

负责人情况登记表

兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政

可延续申请的相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

指定或者委托的期限：自年月日至年月日

指定代表或委托代理人签字：

指定代表或委托代理人联系方式：固定电话

指定（委托）人签字或加盖公章：

年月日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项

按授权内容自行填写。

核发延续有效期《食品流通许可证》领证情况登记表

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