血液透析急性并发症

常见并发症一.常见血液透析急性并发症:低血压、高血压、肌肉痛性痉挛、心律失常、失衡综合征、透析器反应、发热、出血、溶血、头痛、空气栓塞、恶心、呕吐1、透析低血压透析低血压就是指患者在血液透析过程中sbp下降20mmhg,且伴有临床症状。

就是透析过程中常见急性并发症之一,发生率2550%。

临床表现为:轻症,头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。

重症,血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心率失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。

透析低血压得常见原因:1、容量相关性因素:超滤负压过大,超滤速度过快,超滤量过多,目标干体重设置过低,透析液钠离子过低,失血等。

2、血管收缩功能障碍:醋酸盐透析液,透析液温度过高,透析膜生物相容性,自主神经病变,降压药物得使用,组织缺血,血液重新分布(透析中进餐)等。

3、心脏因素:心功能不全,心包炎,其她引起心排量功能障碍得因素(动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变)。

透析低血压处理:a、如呼吸功能允许,立即采用头低脚高位。

B、快速用0、9%N、S 100200ml ivgtt 并暂停超滤。

C、吸氧,改善心肌功能。

D、降低透析机温度,提高透析钠浓度。

E、如停止超滤,扩容后仍不能缓解,可降低血流量。

F、高糖,高生理盐水,白蛋白均可以作为生理盐水得替代品,但并不比生理盐水更加有益。

如输液5001000ml以上血压仍不回升,可给予升压药。

G、观察病情,必要时终止透析。

预防( l)建议应用带超滤控制系统得血透机。

(2)对于容量相关因素导致得透析低血压患者,应限制透析间期钠盐与水得摄人量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每次透析时间(如每次透析延长30min)等。

(3)与血管功能障碍有关得透析低血压患者,应调整降压药物得剂量与给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析。

(4)心脏因素导致得应积极治疗原发病及可能得诱因。

(5)有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测,避免超滤速度过快。

(6)如透析中低血压反复出现,而上述方法无效,可考虑改变透析方式,如采用单纯超滤、序贯透析与血液滤过,或改为腹膜透析。

2、透析高血压血液透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg、透析高血压常见原因:A、透析液NA浓度过高,B、失衡综合征脑水肿发生,C、超滤过度引起肾素分泌过高,D、患者精神紧张,焦虑,交感神经兴奋。

E、透析水处理故障造成硬水综合征,F、EPO应用贫血纠正后,G、透析对降压药得清除。

透析高血压处理:A、含服硝苯地平,卡托普利,B、对严重高血压者可用硝酸甘油5100ug/min ivgtt ,如血压仍不下降可用硝普钠50mg加入G、S500ml ivgtt,滴速(0、51ug/kg、min),C、避免迅速与过度超滤,进行较慢与较长时间得透析,D、调整透析液NA浓度,采用低NA透析,E、应用地西泮,F、调整EPO用量。

透析高血压预防:控制基础血压,联合用药,提高患者依从性,加强患者自我监护,避免体重过快增长,保持合适干体重,避免过多过快超滤,采用低NA透析。

避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值。

3、肌肉痛性痉挛击处理原因及表现:a肌肉痛性痉挛发生率为1015%,一般发生在透析中后期,多见于足部,双手指,腓肠肌与腹壁,呈痛性痉挛,典型者可持续10min、b肌肉血流灌注降低,就是常见原因,想中低血压,低血容量,超滤过快及应用低NA透析,使细胞外液容量急剧减少或渗透压降低,案例量分别占体重得2% 4% 6%,肌肉痛性痉挛发生率为2% 26% 9%,c血电解质紊乱酸碱失衡,低Mg Ca K、肌肉痛性痉挛击处理: A输注等渗盐水100200ml,B高渗盐水,高渗糖,50%右旋糖酐,C严重时可以注射地西泮,但有引起低血压风险。

预防:针对可能得诱发因素,采取措施。

a防止透析低血压及透析间期体重增长过多,每次透析间期体重增长不超过干体重得5%。

b适当提高透析液钠浓度,起使钠浓度104145mmol/L,结束酸时间为135140mmol/L,c补充左卡尼汀(左旋肉碱,每次透析后静注12g),维生素E(400IU 睡觉前服)。

d 透析前2h口服奎宁180300mg,e去甲羟安定510mg,透析前2H口服,f积极纠正低镁血症、低钙血症与低钾血症等电解质紊乱。

g鼓励患者加强肌肉锻炼。

4、心律失常多数无症状。

其诊疗程序如下:1 .明确心律失常类型。

2 .找到并纠正诱发因素常见得诱发因素有血电解质紊乱,如高钾血症或低钾血症、低钙血症等,酸碱失衡如酸中毒,心脏器质性疾病等。

心律失常处理:A应用抗心律失常药,快速心律失常用β受体阻断剂,利多卡因,胺碘酮;缓慢心律失常用阿托品,异丙肾上腺素等。

B高钾血症紧急透析,并给予5%碳酸氢钠,葡萄糖酸钙,葡萄糖+胰岛素。

C室上性心律失常用普罗帕酮(心律平),室性心律失常用胺碘酮。

D严重者需安装起搏器、5、失衡综合征失衡综合征就是指发生于透析中或透析后早期,以脑电图异常及全身与神经系统症状为特征得一组病症,轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动,重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。

原因发病机制:A、透析时血液血中尿素快速下降,由于血脑屏障得存在,脑脊液,脑实质中得尿素下降较慢,导致脑水肿与脑脊液压力升高。

B、透析中动脉PH快速纠正,酸中毒快速纠正,血红蛋白对氧得亲与力增加,导致脑组织缺氧。

失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中,但多见于首次透析、透前血肌酐与血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况。

失衡综合征处理:A、吸氧B、50%G、S4060ml或2、53%N、S静注C、20%甘露醇快速静注D、终止透析E、重者(出现抽搐、意识障碍与昏迷)建议立即终止透析,并作出鉴别诊断,排除脑血管意外,同时予输注甘露醇。

之后根据治疗反应予其她相应处理。

透析失衡综合征引起得昏迷一般于24h内好转。

预防;针对高危人群采取预防措施,就是避免发生透析失衡综合征得关键。

a首次透析患者:避免短时间内快速清除大量溶质。

首次透析血清尿素氮BUN下降控制在30%40%。

建议采用低效透析方法,包括减慢血流速度、缩短每次透析时间(每次透析时间控制在23h 内)、应用面积小得透析器等。

b维持性透析患者:采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征得发生率。

另外,规律与充分透析,增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。

c提高透析NA浓度6、发热透析相关发热可出现在透析中,表现为透析开始后12h出现;也可出现在透析结束后。

一旦血液透析患者出现发热,应首先分析与血液透析有无关系。

如由血液透析引起,则应分析原因,并采取相应得防治措施。

原因:多由致热原进入血液引起,如透析管路与透析器等复用不规范、透析液受污染等。

透析时无菌操作不严,可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散,而引起发热。

其她少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。

处理:A对于出现高热患者,首先予对症处理,包括物理降温、口服退热药等,并适当调低透析液温度。

B考虑细菌感染时做血培养,并予抗生素治疗。

通常由致热源引起者24h内好转,如无好转应考虑就是感染引起,应继续寻找病原体证据与抗生素治疗。

C考虑非感染引起者,可以应用小剂量糖皮质激素治疗。

预防:在透析操作、透析管路与透析器复用中应严格规范操作,避免因操作引起致热原污染。

有条件可使用一次性透析器与透析管路。

透析前应充分冲洗透析管路与透析器。

加强透析用水及透析液监测,避免使用受污染得透析液进行透析。

7、透析器反应既往又名“首次使用综合征”,但也见于透析器复用患者。

临床分为两类:A型反应(过敏反应型)与B型反应。

其防治程序分别如下。

1 、A 型反应主要发病机制为快速得变态反应,常于透析开始后5min内发生,少数迟至透析开始后30min。

发病率不到5次/10000透析例次。

依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、腹肌痉挛,咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻,甚至呼吸困难、休克、死亡等。

一旦考虑A型透析器反应,应立即采取处理措施,并寻找原因,采取预防措施,避免以后再次发生。

(1)紧急处理l )立即停止透析,夹闭血路管,丢弃管路与透析器中血液。

2 )予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。

(地塞米松510mg iv)3 )如出现呼吸循环障碍,立即予心脏呼吸支持治疗。

( 2 )原因:原因:环氧乙烷,ACEI患者应用AN69膜,醋酸盐,肝素,透析污染,乳胶过敏,未知原因。

( 3 )预防:依据可能得诱因,采取相应措施。

l )透析前充分冲洗透析器与管路。

2 )选用蒸汽或γ射线消毒透析器与管路。

3 )进行透析器复用。

4 )对于高危人群可于透前应用抗组胺药物,并停用ACEI。

2 、B型反应常于透析开始后2060min出现,发病率为35次/100透析例次。

其发作程度常较轻,多表现为胸痛与背痛。

其诊疗过程如下。

( l )原因:透析中出现胸痛与背痛,首先应排除心脏等器质性疾病,如心绞痛、心包炎等。

如排除后考虑B型透析器反应,则应寻找可能得诱因。

B型反应多认为就是补体激活所致,与应用新得透析器及生物相容性差得透析器有关。

( 2 )处理:B型透析器反应多较轻,予鼻导管吸氧及对症处理即可,常不需终止透析。

( 3 )预防:采用透析器复用及选择生物相容性好得透析器可预防部分B型透析器反应。

8、出血常见原因: a尿毒症患者血小板功能障碍,凝血因子减异常,b尿毒症患者毛细血管通透性异常,c透析患者长期使用肝素,可能肝素过量,d患者血管硬化弹性下降,e常见得有胃肠道出血,硬膜下出血,脑出血,出血性心包炎,眼底出血,皮肤出血。

消化道出血:1、呕血与黑便2、失血性周围循环障碍3、血液学改变4、氮质血症5、发热将周围循环状态得检查放在首位——关键指标:血压与心率。

由平卧位变为坐位时,血压下降(>15～20mmHg)、心率加快(>10次／分)——血容量明显不足。

收缩压<90mmHg、心率>120次／分,伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷——进入休克状态,属大量出血——积极抢救。

出血处理:治疗——首位:抗休克、迅速补充血容量,止血。

A、根据出血部位不同而对症治疗(上消化道出血急诊胃镜,质子泵抑制剂+生长抑素类奥曲肽/手术止血)。

止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅。

B、积极补充血容量(平衡盐溶液与人工胶体液)。

C、透析者用无肝素透析,每30min1h回冲0、9%N、S100200mL。

D、终止血透,应用鱼精蛋白注射液中与体内肝素,低分子肝素可以被鱼精蛋白中与。

预防:老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高,应给予严密监测,及时调整抗凝剂用量及种类。

月经期、出血倾向透析者用无肝素透析,每30min1h回冲0、9%N、S100200mL。