不良事件报告系统在精神科护理管理中的应用研究

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99例精神科护理不良事件分析及护理防范对策

99例精神科护理不良事件分析及护理防范对策本文通过对本院精神科护理不良事件进行分析，探讨护理防范对策，从而得出结论：通过加强对护理不良事件主动上报制度的培训和执行，鼓励护理人员主动上报，加强护士工作责任心和病房安全管理，严格执行护理操作规范，可以有效减少工作差错的发生。

标签：精神科;护理;不良事件;对策护理不良事件通常指发生在护理过程中，与患者安全相关，不在计划中的、未预计到的或不希望发生事件，包括患者在院期间发生的跌倒、伤害、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等与患者安全相关的非正常护理意外事件[1-2]。

由于精神病患者的特殊性，伴有发生思维、情感、意志、行为等方面的障碍，精神科病房常发生自杀、自伤、互伤、外走、噎食、药物中毒、骨折等不良事件，护理安全不容忽视。

随着医患关系的紧张化，增强护理人员的风险意识，减少护理缺陷及不良事件的发生显得极为重要[3]。

现通过对我院2014年上报的护理不良事件进行分析，提出具有针对性的护理措施，通过重视和鼓励护理不良事件主动上报，避免工作中的缺陷和错误发生，有效确保患者安全，避免医疗纠纷发生。

1.一般资料和方法1.1一般资料我院有6个住院病区，开放床位550张。

现对2014年1月1日-12月31日发生在住院病区的99例护理不良事件进行统计分析，所有发生不良事件的病例均符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）诊断标准。

事件伤害结果由我院根据不良事件分级，结合工作实际制定，潜在伤害：由于及时的介入行为，使原本可能导致的不良事件未发生;无伤害：事件发生并已执行，但未造成伤害;轻度伤害：事件造成伤害，但不需或仅需轻微处理或观察;中度伤害：需进一步临床观察及简单处理;重度伤害：需提升护理级别及紧急处理;极重度伤害：永久性功能丧失或死亡。

1.2方法通过回顾性研究的方法，对99例护理不良事件上报记录表进行收集汇总，利用统计学频数、百分比描述一般资料并进行分析，对发生在精神科病房护理不良事件发生的频次、类别、原因、伤害程度等进行分析比较。

PDCA管理模式在精神科急诊护理管理中的应用

PDCA管理模式在精神科急诊护理管理中的应用【摘要】精神科急诊护理管理是一项复杂而重要的工作，如何提高护理管理的效率和质量是每个护士都面临的挑战。

本文探讨了PDCA管理模式在精神科急诊护理管理中的应用。

首先介绍了PDCA管理模式的概念及原理，然后详细分析了其在精神科急诊护理管理中的实际应用过程。

通过P阶段的计划、D阶段的实施和C阶段的检查，可以有效地提高护理管理的效率和质量。

结论部分总结了PDCA管理模式在精神科急诊护理管理中的优势，展望了未来的发展方向。

通过本文的研究，可以为提升精神科急诊护理管理水平提供参考和借鉴。

PDCA管理模式将成为护理管理领域的重要工具，为护士们提供更好的工作支持。

【关键词】PDCA管理模式, 精神科急诊护理管理, 应用, 概念, 原理, 计划阶段, 实施阶段, 检查阶段, 优势, 未来展望, 总结1. 引言1.1 背景介绍精神科急诊病人数量逐年增加，这些患者通常因为精神疾病急性发作、自杀意念或行为、药物滥用等原因前来急诊就诊。

精神科急诊护理管理的复杂性、特殊性和紧急性要求医护人员能够迅速、有效地应对各种突发情况，为患者提供全面的护理服务。

在这种情况下，采用科学的管理模式对护理工作进行规范化、系统化是至关重要的。

PDCA管理模式因其简单易行、可持续改进的特点，在精神科急诊护理管理中得到了广泛应用。

通过不断循环的计划、实施、检查和调整，PDCA管理模式能够有效帮助护理人员提高工作效率、提升服务质量，最终提升精神科急诊护理管理的整体水平。

本文旨在探讨PDCA管理模式在精神科急诊护理管理中的应用，为护理人员提供一种有效的管理思路，提升护理服务的水平，优化患者的护理体验，进一步推动精神科急诊护理管理工作的发展和完善。

1.2 研究目的精神科急诊护理是一个关乎患者生命安全和身心健康的重要领域，而PDCA管理模式被广泛应用于各个领域的管理实践中。

本研究的目的是探讨将PDCA管理模式应用于精神科急诊护理管理中的可行性和效果，分析其对提升护理质量、优化护理流程、改善患者治疗效果和提高医护人员满意度等方面的影响。

精神科护理安全质量目标

精神科护理安全质量目标（一）建立和落实护理风险评估制度，持续改进护理风险评估质量。

1建立高风险患者（如自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒、压疮、噎食等）护理风险评估制度。

2.建立与护理风险评估制度相配套的各种护理风险评估表格及使用指引。

3.加强对护士进行护理风险评估知识和表格使用的培训。

4.定期监测和分析护士使用护理风险评估表格进行评估的情况，持续改进护理风险评估质量。

（-）正确识别患者身份和提高患者服药依从性，确保患者安全和正确用药。

1严格执行给药法护理技术规范（即《临床护理技术规范》（基础篇）第二版），重点做好“三查八对两注意”。

5.至少有2名护士参与口服药物的派发，一名护士负责发药到口，另外的护士督促并确认患者将药物服下。

6.发药前要确认患者身份，至少同时使用两种以上方式识别患者身份，推广使用“腕带”识别患者身份。

7.注意观察患者在服药过程中和服药后是否存在安全问题，如未正确用药、藏药、因抗拒服药发生攻击行为等。

8.根据需要告知患者或其家属药物服用的方法、副作用及注意事项。

6,定期监测和分析安全用药和对药物依从情况，持续改进有关质量。

（三）严格执行法规制度和操作规程，减少约束隔离的使用及相关的伤害。

1.完善被约束患者病情变化的风险评估制度和安全防范措施。

2.建立被约束患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。

3.加强护士培训，增加护士对精神卫生法的理解，严格执行法规制度和相关操作规程。

4.丰富其它干预的手段，如增加工作人力、改善病区环境、提供多种人性化服务等。

5,定期监测和分析患者约束隔离情况，持续改进有关质量。

（四）及时处理自杀高风险患者，减少自伤和自杀的发生。

1对识别的自杀高风险患者加以重点关注，在病例资料、一览表或特定区域设立警示标识。

5.病区所有工作人员知晓自伤自杀高风险患者。

6.改善病区环境，利于监控患者情况和不容易被患者利用来自伤和自杀。

7.严格执行巡视制度。

8.医护人员自己或动员其它人员为患者提供心理支持。

精神科护理不良事件原因及对策探讨

精神科护理不良事件原因及对策探讨【摘要】精神科护理不良事件频发，严重影响患者的治疗效果和安全。

本文通过分析不良事件发生的原因，提出了加强护理人员素质、改善护理环境、加强患者评估和监测、建立健全的护理风险管理制度等对策。

强调了专业培训和护理质量保证的重要性。

通过这些对策建议，可以有效减少精神科护理不良事件的发生，提高护理质量，保障患者的安全和健康。

加强专业培训和建立健全的管理制度是解决精神科护理不良事件问题的关键，也是提升护理质量不可或缺的环节。

建议相关机构和个人重视这些问题，共同努力提升精神科护理水平，为患者提供更好的护理服务。

【关键词】精神科护理，不良事件，原因分析，护理人员素质，护理环境改善，患者评估监测，护理风险管理制度，对策建议，专业培训，护理质量保证。

1. 引言1.1 背景介绍精神科护理不良事件是目前医疗领域中一个备受关注的问题。

在精神科护理中，患者往往因为疾病的特殊性和患者本身的特点，容易出现各种不良事件，例如自残、自杀、暴力行为等。

这些不良事件对患者、家属和护理人员都会造成严重的伤害和负担。

精神科护理的不良事件往往是多方面因素共同作用的结果，其中既包括患者的病情和行为特点，也包括护理人员的技能和素质，同时还有护理环境和管理制度等因素。

为了有效预防和减少精神科护理不良事件的发生，我们迫切需要深入分析其原因，寻找相应的对策和解决方案，以提高精神科护理服务的质量和安全水平。

本研究旨在针对精神科护理不良事件的原因进行分析，探讨对护理人员素质的要求、护理环境的改善、对患者的评估和监测以及建立健全的护理风险管理制度等方面提出建议和对策，以期为提升精神科护理服务质量和确保患者安全提供参考和支持。

1.2 研究目的研究目的是为了深入分析精神科护理不良事件发生的原因，探讨如何提升护理人员的素质和护理环境，加强对患者的评估和监测以及建立健全的护理风险管理制度。

通过对精神科护理不良事件进行研究和探讨，旨在提出有效的对策建议，加强护理人员的专业培训，确保护理质量，从而提升精神科护理的质量和水平，保障患者的安全和权益。

精神科护理安全(不良)事件上报管理制度

精神科护理安全（不良）事件上报管理制度
1.登记建立护理安全（不良）事件登记本，登记事件发生的时间、地点、类型、后果等。

2.上报流程
（1）发生护理安全（不良）事件后，当班护士应立即向护士长报告，并积极采取补救措施。

（2）发生护理安全（不良）事件后，护士长24h内上报科护士长及护理部，重大事件立即上报，并及时了解事件发生的经过。

护理部接到报告后，组织护理安全小组成员进行调查，及时向主管院长汇报。

3.处理措施与护理安全（不良）事件有关的记录、药品、器械、标本等均应妥善保管。

4.讨论上报科室组织护理人员在1周内讨论并将讨论结果上报科护士长。

科护士长接到报告后，应亲临事发科室了解情况，在2周内组织所辖科室护士长进行讨论并上报护理部。

护理部每月汇总各科室不良事件组织讨论分析，每季度通报护理安全（不良）事件及安全隐患，对不良事件进行讲评。

5.护理安全（不良）事件的性质划分与定义
Ⅰ级警告事件：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成水久性功能丧失。

Ⅱ级不良后果事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

Ⅲ级未造成后果的事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

6.激励机制及处罚措施
（1）实行护理安全（不良事件）上报的激励机制，对主动上报护理安全（不良）事件的个人和科室给予表扬，处理恰当未对医院造成损失者给予奖励，造成医疗纠纷者按医院相关规定处理。

（2）对护理安全（不良）事件有意隐瞒不报者，扣分并通报批评。

精神科护理不良事件原因分析及对策

精神科护理不良事件原因分析及对策【摘要】精神科患者的护理一直作为一个重点和难点被广泛关注着。

本文从精神科护理的不良事件出发，从患者病情以及护理两方面寻找不良事件发生的原因，并从落实护理人员的安全教育、为患者提供良好的护理环境以及制定周密的防范护理计划、加强对护理人员的调配三方面给出了护理的建议，从而有效的减轻患者护理过程中的压力、同时强化护理的责任，减少护理过程中的不良事件的发生，希望能够有助于临床护理的研究以及实践的发展，助推医疗护理的完善。

【关键词】精神科护理；不良事件；原因分析；对策Analysis and Countermeasures of adverse events in psychiatric nursing[Abstract] The care of psychiatric patients has been widely concerned as a key and difficult point. This article starts from the adverse events of psychiatric nursing, and looks for the causes of adverse events from both the patient’s condition and nursing care. And from the implementation of the safety education of nursing staff, providing a good nursing environment for patients, formulating a thorough preventive care plan, and strengthening the deployment of nursing staff to give nursing advice. So as to effectively reduce the pressure in the patient's nursing process, at the same time strengthen the responsibility of nursing, and reduce the occurrence of adverse events in the nursing process. It is hoped that it can contribute to the development of clinical nursing research and practice, and promote the improvement of medical care.[Key words]Psychiatric nursing; Adverse events; Cause Analysis; Countermeasure1前言随着社会经济发展速度的提升，人们护理医意识逐渐提升，对于临床护理水平及护理质量有了更多的要求。

精神科病房护理不良事件发生的原因及管理对策

无扶手，造成患者跌倒。易
１１５慎独精神缺乏．．
大多数不良事件发生在节假Ｅ、ｔ夜
１３６患者穿的裤子的长短，子的大小不合适，底易．．鞋鞋滑，成患者走路不稳。造
１４患者方面．
班、独立工作的时间段，观上是人手少，客工作任务重，主观
１２３护理人力资源严重不足我院是民政系统专科医．．院，由于历史的原因，现有床位８０张，士仅１０人，０护２床护
比严重不足。
１２４不良事件报告系统不完善．．精神科病房技术
１３设施方面．
发生不良事件后，因面
上是护士自我约束能力差，织管理患者能力以及与护工协组调能力差。１１６不良事件多发生在年资低的护士（作３年以内）．．工，性格不稳定，作责任心不强的护士 … 。工１１７沟通不到位，录不规范．．记护士发现病情未及时向医生汇报，患者家属沟通时缺乏耐心，巧性差，有达到与技没预期效果，理记录没有按规范执行，护理不良事件的处护给
一
性操作较少，巡视观察占据相当长的时间。有时护士觉得无
事可干，致巡视时注意力不集中，患者有机可乘。导让
１１２护士的精神专科专业素养不高，．．精神专科理论知识

精神科护理中跌倒不良事件的原因和对策研究

精神科护理中跌倒不良事件的原因和对策研究摘要：目的：分析精神科护理中跌倒不良事件的原因与对策。

方法：回顾性分析我院精神科2021年1月-2022年10月的65例护理中跌倒不良事件，分析其发生原因进而提出应对策略。

结果：65例跌倒事件原因有患者因素、护理不当以及环境因素等，其中患者因素占比较大（P＜0.05），有统计学意义；跌到事件发生时间方面，夜间占比最高，其次为早晨（P＜0.05）；65例事件中50岁以上年龄段占比较高，P＜0.05。

结论：精神科护理中跌倒事件发生原因涉及环境、护理不当以及患者等方面因素，同时跌倒不良事件发生存在明显的时间、年龄差异，针对性制定相关对策可促进跌倒等不良事件发生率的下降。

关键词：精神科护理；不良事件；跌倒；防范对策医疗护理工作基本要求之一就是维护患者安全，尽可能减少伤害，同时也是护理监管工作的重要目标。

精神科患者大多缺乏自知力，使得护理工作更为困难，各种不良事件发生风险也较其他科室更高，其中比较常见的不良事件便是跌倒，其发生很容易使患者受到二次伤害，加重病情甚至引发其他问题影响治疗，老年精神病患者尤甚[1]。

本研究重点分析65例跌倒不良事件，就相关研究内容整理如下。

1、资料与方法1.1一般资料以我院2021年1月-2022年10月发生的65例跌倒事件为研究对象，男女患者分别为39例与26例，最小年龄与最大年龄分别为24岁、63岁，平均年龄（52.18±3.27）岁，病程1-5（2.69±1.15）年。

纳入标准：符合精神疾病表现并确诊；临床资料完整；患者家属知晓研究内容、自愿参加并签署同意书。

排除标准：精神疾病达到重度；临床资料有缺失。

1.2方法回顾性分析抽取的65例精神科护理跌倒不良事件，结合患者临床资料与实际情况分析其发生原因，并提出相应的应对策略。

1.3观察指标⑴65例跌倒不良事件发生原因。

⑵跌倒不良事件发生时间以及年龄分布情况。

1.4统计学方法采用统计学软件SPSS20.0分析相关数据，计数资料、计量资料依次通过（n，%）、±s表示，组间差异性依次使用卡方、检验。

护理不良事件上报系统的改进与成效

护理不良事件上报系统的改进与成效【摘要】本文介绍了护理不良事件上报系统的改进与成效。

引言部分从背景介绍、研究目的和研究意义三个方面入手，引导读者对文章主题有初步了解。

正文部分详细介绍了上报系统的改进措施、系统改进后的效果、数据分析与讨论、使用效果评价以及建议与展望。

通过实证数据和深入分析，展示了上报系统改进对护理工作的积极影响。

结论部分总结了护理不良事件上报系统的改进与成效，提出未来发展方向并进行结语。

文章全面论述了护理不良事件上报系统的改进与成效，为护理质量提升提供了有益借鉴和指导。

【关键词】护理不良事件、上报系统、改进、成效、数据分析、效果评价、建议、发展方向、系统改进、事件上报、护理质量、临床安全、操作流程、学习交流。

1. 引言1.1 背景介绍护理不良事件是指在护理过程中可能导致患者受伤或其他不良后果的事件。

这些事件往往与人为因素、系统因素、设备因素等多方面因素有关。

护理不良事件上报系统的建立是为了及时发现和解决护理中存在的问题，促进医疗安全和质量的提升。

随着医疗水平的不断提高和患者对医疗质量要求的提高，护理不良事件的严重性和频率也日益受到重视。

传统的护理不良事件上报方式存在着信息不畅、记录不完整、处理不及时等问题，导致很多护理不良事件得不到及时处理，从而影响了患者的安全和医疗质量。

为了改善护理不良事件上报的现状，提高护理质量和安全水平，有必要对护理不良事件上报系统进行改进和优化，以提高事件上报的效率和准确性，及时发现问题并采取有效措施加以解决。

通过对上报系统的改进与成效进行深入研究，有助于完善医疗质量管理体系，提升医护人员的责任意识和专业水平，为患者提供更加安全和高质量的护理服务。

1.2 研究目的研究目的是为了探讨护理不良事件上报系统的改进与成效，通过分析当前系统存在的问题和不足，制定相应的改进措施，并评估改进后的效果。

我们希望通过本研究能够提高护理不良事件的上报率和质量，减少患者的医疗风险，改善医疗质量，保障患者的安全和权益。

PDCA护理模式在降低精神科住院患者不良事件发生的应用

PDC A 护理模式在降低精神科住院患者不良事件发生的应用【摘要】目的：分析PDCA护理管理模式应用在精神科住院患者护理中防范不良事件中所发挥的干预作用。

方法：选择我院在2018年2月~2019年12月接收的精神科住院患者78例作为干预对象，均分为试验组和对照组，每组39例，试验组实施PDCA循环管理，对照组实施常规护理，对比两组住院期间不良事件的发生情况。

结果：试验组出现2例不良事件，对照组出现10例不良事件，试验组安全性高，P<0.05；试验组约束次数和时间显著少于对照组，P<0.05。

结论：PDCA循环管理应用在精神科住院患者的护理中可降低不良事件的发生风险，减少约束事件和次数，提升患者住院期间的安全性，促进疾病康复。

【关键词】PDCA护理管理模式；精神科；不良事件防范：PDCA护理管理管理是临床新型管理方式，其准确识别管理中的风险因素，及时采取对应措施防范。

将PDCA循环管理用于临床护理中可降低护理风险，减少不良事件发生几率[1]。

精神科住院患者具有特殊性，易产生自伤或伤害他人等危险性行为，护理工作存在较高风险。

为了提升精神科住院患者住院期间的安全性和护理质量，降低不安全隐患，本文探究PDCA护理管理模式应用在精神科住院患者降低不良事件的发生率及护理安全管理干预中发挥的作用，总结如下。

1 资料和方法1.1一般资料选取我院精神科在2018年2月~2019年12月内收治的住院患者78例，并随机将患者分为试验组和对照组，每组各39例。

选择标准如下：符合临床精神疾病确诊标准；有擅自离院、自伤自伤等倾向；无法对自己进行有效约束；年龄在18岁以上。

排除标准：精神活性物质依赖、意识或语言沟通障碍、转院等。

患者疾病类型如下：老年性痴呆32例，血管性痴呆15例，器质性精神障碍31例。

试验组患者中男性20例，女性19例，平均（42.8±0.3）岁，病程为（3.9±0.2）年；对照组患者中男性19例，女性20例，平均（41.6±0.7）岁，病程为（3.7±0.5）年，患者的年龄、病程和性别数据相比，P>0.05。

精神科护理不良事件原因分析及防范措施

精神科护理不良事件原因分析及防范措施周丽萍洛阳市精神卫生中心（471013）【摘要】精神科患者由于受精神症状的影响，存在幻觉、妄想，兴奋、躁动，行为紊乱，无自知力，很易发生冲动伤人、跌倒、吞食异物、烫伤、噎食等意想不到的事件发生，造成不良后果，影响护理质量和护患关系。

怎样防范护理不良事件的发生，是我们需要共同探讨的问题。

【关键词】护理不良事件发生原因防范措施1 概述护理不良事件是指在护理工作中，因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或违反技术操作规程、环境设备等原因，给患者造成一定的精神及身体影响，从而影响护理质量[1]。

为了增强护理人员的风险意识，加强责任心，减少护理缺陷的发生，科学合理对待护理缺陷，减轻护理人员的心理负担与心理压力，鼓励护理人员正确面对不良事件，主动报告不良事件，从中积极查找原因，采取有效的防范措施，认真整改，减少不良事件的发生。

现从我病区29例护理不良事件的发生原因进行分析，探讨预防措施。

2. 原因分析2.1资料来源我病区近两年上报的不良事件资料表1 护理不良事件发生的例数不良事件例数所占比%攻击他人 9 31.03跌倒 7 24.14吞食异物 6 20.69烫伤 4 13.80噎食 3 10.34表2 护理不良事件发生的时间不良事件发生时间例数所占比攻击他人跌倒吞食异物烫伤噎食白班 4夜班 5白班 4夜班 3白班 2夜班 4白班 1夜班 3白班 1夜班 213.8017.2413.8010.346.9013.803.4410.343.446.902.2 结果精神科不良事件中攻击他人、跌倒和吞食异物占比较高，而夜班发生率为 58.62%，白班发生率为 41.38% ，夜班高于白班17.24%。

2.3 分析2.3.1精神科患者受精神症状的影响，存在幻觉和妄想，病情不稳定，行为紊乱，如对患者的评估、观察、管理不到位，随时都有可能发生攻击他人、吞食异物、烫伤等行为，防不胜防。

临床精神科护理不良事件发生现状及应对措施

149科学护理3讨论综上所述，对于银屑病患者在治疗过程中采取灭菌用水喷雾法进行皮肤换药操作，能有效减少患者用药过程中出现的不良反应，提高了患者皮肤生活质量、依从性和满意度，具有一定的临床价值。

参考文献[1] 王立新,高东好,沈秀玲,等.护理干预对窄谱中波紫外线治疗银屑病患者疗效的影响[J].现代临床护理,2009,8(12):33-35.临床精神科护理不良事件发生现状及应对措施张宇（黑龙江省哈尔滨市普宁医院，黑龙江哈尔滨 150027）摘要：目的：探讨临床精神病科护理不良事件的影响因素及对策。

方法：回顾性分析2019年10月~2020年10月收治的80例精神病患者的临床资料，分析护理不良事件发生情况及原因，并探讨相关对策。

结果：护士的教育程度越高，不良事件的发生率越低；护理年龄越长，不良事件的发生率越低；在不利事件中，跌倒、窒息、自杀或自伤，烧伤和从床上跌倒的发生率很高。

结论：一切都与不良事件密切相关。

为了提高精神病患者的生活质量，有必要及时加强护理监督，找到针对性的措施。

关键词：精神病；护理；不良事件由于患者本人的情绪不稳定以及对临床诊断和治疗的依从性差，精神科护理操作风险较大。

在严重的情况下，会有明显的抵抗行为，例如殴打、谴责和不可避免的侵袭[1]。

护理人员需要注意护理，稍微粗心就容易导致不良事件发生。

在临床工作中，护士与患者的联系和沟通要多于医生，但护理过程中，常因各种原因不可避免地会发生错误[2]。

如何提高护理质量并减少各种不良事件的发生尤其重要。

本研究探讨临床精神病科护理不良事件的影响因素及对策。

现报道如下：1资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2019年10月~2020年10月收治的80例精神病患者的临床资料。

患者年龄24~55岁，平均（38.88±3.13）岁；男47例，女33例；10例患有阿尔茨海默氏病，23例患有精神分裂症，27例患有焦虑症，13例存在智力低下，7例存在选择性突变。

失效模式与效应分析在防范精神科护理不良事件中的应用

淤精神科护理人力资源紧张。于安全标识遗失。盂未严格按照精神科流程进行操作。
淤严格按照分级护理制度进行巡视。于加强健康宣教。盂持续改进安全评估的手段和方法。
淤科学合理排班。于及时将安全标识补齐。盂加强护理人员的管理。
员援猿观察指标淤2 组患者砸孕晕值评价。于2 组患者不良事件发生率
综上所述，在精神科运用云酝耘粤管理，能够前瞻性的对潜在护理风险制定相应的护理防范措施，能够降低护理不良事件的发生，提高患者对护理工作的满意程度。
参考文献［员］郧燥枣枣阅悦，悦葬贼澡藻则悦，耘增蚤灶泽耘，藻贼葬造，酝藻凿蚤糟葬造皂燥则遭蚤凿蚤贼赠葬灶凿皂燥则鄄
贼葬造蚤贼赠蚤灶泽糟澡蚤扎燥责澡则藻灶蚤葬：早怎蚤凿藻造蚤灶藻泽枣燥则责泽赠糟澡蚤葬贼则蚤泽贼泽［允］援允悦造蚤灶孕泽赠糟澡蚤葬贼则赠，圆园园缘，远远（员源）：员愿源鄄员怨源援［2］李嫱，李玉兰，彭巧君援基于病人安全的护理质量持续改进
［允］援护理研究，圆园员源，圆愿（愿）：圆苑愿员鄄圆苑愿圆援［3］蕴藻藻粤再，运葬皂葬造葬阅酝，粤灶早耘晕运援砸藻泽藻葬则糟澡蚤灶遭则蚤藻枣鄄皂藻凿蚤糟葬贼蚤燥灶
藻则则燥则：a 责燥责怎造葬贼蚤燥灶泽贼怎凿赠燥灶则藻早蚤泽贼藻则藻凿灶怎则泽藻泽蚤灶葬贼藻则贼蚤葬则赠澡燥泽原责蚤贼葬造［允］援杂蚤灶早葬p 晕怎则泽允，圆园员源，员圆（员园）：远圆远鄄远圆愿援［4］杂澡葬择凿葬灶运，粤则葬灶杂，阅葬枣贼葬则蚤月藻泽澡藻造蚤蕴，藻贼葬造援砸燥燥贼鄄糟葬怎泽藻葬灶葬造鄄赠泽蚤泽葬灶凿澡藻葬造贼澡枣葬蚤造怎则藻皂燥凿藻葬灶凿藻枣枣藻糟贼葬灶葬造赠泽蚤泽：贼憎燥造藻葬凿蚤灶早贼藻糟澡灶蚤择怎藻泽蚤灶澡藻葬造贼澡糟葬则藻择怎葬造蚤贼赠葬泽泽藻泽泽皂藻灶贼［允］援允粤皂悦燥造造砸葬凿蚤燥造，圆园员源，员员（远）：缘苑圆鄄缘圆怨援［5］殷俊先，曾会群援护理路径在精神分裂症患者健康教育中的应用研究［允］援中华临床新医学，圆园园苑，苑（猿）：圆员愿鄄圆员怨援［6］张育，杨莘，花蕾，等援患者满意度调查在提升护理质量中的作用［允］援护理管理，圆园园远，远（源）：圆圆鄄圆源援

精神科护理不良事件原因分析及对策

精神科护理不良事件原因分析及对策【摘要】目的：探讨精神科护理不良事件原因分析及对策。

方法：选取2018年3月-2019年7月96件精神科护理不良事件，分析不良事件产生原因及对策。

结果：跌倒32.29%、攻击行为21.88%、冲动伤人18.75%、医疗设施损坏14.58%、外走9.38%、食噎3.13%；原因为护理不当36.46%、环境因素23.96%、设施设备缺陷20.83%、沟通不足8.33%、违规操作5.21%、遵医嘱不当3.13%、服务态度不好2.08%。

结论：了解精神科护理不良事件原因并进行积极预防，可提高患者安全性。

【关键词】精神科；护理；不良事件；对策近些年来，我国护理技术不断发展进步，但是护理不良事件依然存在，主要是因技术、服务、管理等出现失误而导致的，此类事件并不在计划当中、未被预计到，或是并不希望发生的，例如跌倒、走失等，尤其是精神科护理，此类事件更容易发生，因此需要及时进行解决[1]。

本研究选取96件精神科护理不良事件，分析其发生原因及对策。

报道如下。

1资料与方法 1.1一般资料选取2018年3月-2019年7月96件精神科护理不良事件，涉及患者96例，女41例，男45例；年龄（18-60）岁，平均年龄（38.63±2.56）岁；情感性精神障碍患者32例，精神分裂症患者27例，脑器质性精神障碍患者25例，其他类型精神疾病患者12例。

1.2方法将96件精神科护理不良事件予以分析总结，首先确定护理不良事件实际类型，包括：跌倒、攻击行为、冲动伤人、医疗设施损坏、外走、食噎等；再将不良事件发生的相关护理原因进行分析，主要包括：护理不当、环境因素、设施设备缺陷、沟通不足、违规操作、遵医嘱不当、服务态度不好等。

根据护理不良事件产生原因，制定预防护理不良事件发生的对策。

2结果 2.1精神科护理不良事件的分类 96件不良事件中，跌倒31件（32.29%），攻击行为21件（21.88%）、冲动伤人18件（18.75%）、医疗设施损坏14件（14.58%），外走9件（9.38%），食噎3件（3.13%）。

关于精神科不良事件的分析探讨

关于精神科不良事件的分析探讨摘要】目的减少不良事件的发生率，最大限度地保护患者和医护人员的人身安全，提高医疗护理质量。

方法对我院精神科2014年6月至2019年5月这5年期间发生的118例不良事件进行回顾性分析。

结果精神科不良事件的发生与患者因素、医院环境设施因素、医护人员因素及医院管理体系等密切相关，通过建立实施不良事件报告系统，改进医院环境设施，提高医护人员整体素质，合理配置医护人员，加强医患沟通，加大护理力度，有利于构建和谐的医患关系，减少不良事件的发生率，提高医疗护理质量。

结论树立以人为本的人文关怀理念，对医院精神科的发展具有重要意义。

【关键词】精神科；不良事件；影响因素；管理对策；讨论从2014年6月到2019年5月这5年期间，我院精神科收治住院患者1560例,其中男性1042例，女性518例，年龄12-82岁，平均年龄47岁，病程2天~3年。

精神分裂症1389例，精神活性物质所致精神障碍75例，脑器质性精神障碍37例，神经症30例，精神发育迟滞13例，双相情感障碍10例,急性短暂性精神障碍5例，癔病1例。

据统计在此期间发生不良事件118例，其中差错事件、护理并发症、医疗纠纷45例，占不良事件发生率的41%；暴力事件36例，占不良事件发生率的31%；跌伤、骨折、外逃33例，占不良事件发生率的28%。

下面结合我院精神科的临床资料进行相关分析。

1 精神科不良事件的影响因素1.1 患者因素：在精神疾病的初期或复发期，大多数患者具有异常的精神活动[1]，幻觉妄想丰富，睡眠差，情绪不稳定，自知力丧失，最容易出现冲动伤人毁物、自杀自伤、自缢、纵火等暴力事件，严重威胁着患者和医护人员的人身安全；另外精神科住院患者因精神状态不稳定、长期用药物治疗的不良反应、身体素质差、自我保护能力差、行动能力差等多种因素影响容易出现意外跌倒情况，对患者愈后十分不利[2]；还有患者的家属，对医院采取的一些医疗护理措施不理解，不配合，对护理人员不理解不尊重，提一些护理人员无法解决的问题，得不到满足就投诉，使精神科护士的心理压力增大[3]，容易诱发医疗纠纷。

简析精神科护理不良事件原因及对策

简析精神科护理不良事件原因及对策邓培英【摘要】目的对精神科护理不良事件原因进行分析,并提出相关的对策.方法分析该院2015年1月—2016年1月精神科室60例患者发生的护理不良事件,并且对其发生的原因进了探讨,最终提出有关策略.结果在60例精神科患者出现的不良护理事件中,其中发生频率最高的是跌倒致伤,其次是患者冲动行为及外走,不同程度的事件将会导致患者出现不同程度的损伤,在跌倒中会导致患者出现轻中度的损伤.精神科室患者出现不良事件的时间段主要是在7:00~10:00之间,以及17:00~18:00之间;患者产生不良事件的主要原因就是护理人员的护理措施不当,尤其是一些年轻经验不丰富的护理人员.结论为了有效提升病房的安全管理,那么必须要规范护理管理的流程,能够科学合理地进行人力资源的配置,并且要对护理人员进行教育工作,不断提升护理技能,避免在精神科护理中出现一些问题,降低不良事件发生的几率,提升患者及家属的满意度.【期刊名称】《中国卫生产业》【年(卷),期】2017(014)001【总页数】3页(P167-169)【关键词】精神科;护理;不良事件;对策【作者】邓培英【作者单位】宜宾市第四人民医院,四川宜宾 644000【正文语种】中文【中图分类】R473.74对于医院的精神科护理工作来说，其发生不良事件的几率较大，并且不良事件发生具有突然性的特点，若是发生不良事件，将会对患者、家属以及医护人员造成较大的伤害。

因此在进行精神科的护理工作中，相关的护理人员必须要加大对其的重视度，不断提高自身的护理技能，不断提升护理质量，以此降低不良事件发生的几率，避免对患者造成损伤，提升患者及家属的满意度。

以下主要是对该院2015年1月—2016年1月精神科室60例患者发生的护理不良事件的原因及对策进行探讨，现报道如下。

1.1 一般资料主要选取该院2015年1月—2016年1月精神科室60例患者发生的护理不良事件资料，对其进行分析与探讨。

精神科护理不良事件原因分析及防范措施

精神科护理不良事件原因分析及防范措施周丽萍洛阳市精神卫生中心(471013）【摘要】精神科患者由于受精神症状的影响,存在幻觉、妄想，兴奋、躁动,行为紊乱，无自知力，很易发生冲动伤人、跌倒、吞食异物、烫伤、噎食等意想不到的事件发生,造成不良后果，影响护理质量和护患关系。

怎样防范护理不良事件的发生,是我们需要共同探讨的问题。

【关键词】护理不良事件发生原因防范措施1 概述护理不良事件是指在护理工作中，因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或违反技术操作规程、环境设备等原因，给患者造成一定的精神及身体影响,从而影响护理质量［1]。

为了增强护理人员的风险意识，加强责任心，减少护理缺陷的发生，科学合理对待护理缺陷，减轻护理人员的心理负担与心理压力，鼓励护理人员正确面对不良事件,主动报告不良事件，从中积极查找原因,采取有效的防范措施，认真整改，减少不良事件的发生。

现从我病区2９例护理不良事件的发生原因进行分析，探讨预防措施。

2. 原因分析2.1资料来源我病区近两年上报的不良事件资料表１护理不良事件发生的例数不良事件例数所占比%攻击他人93１.0３跌倒7２4.14吞食异物 6 20．69烫伤 4 １3．80噎食 3 １0.34表2 护理不良事件发生的时间不良事件发生时间例数所占比攻击他人跌倒吞食异物烫伤噎食白班 4夜班 5白班 4夜班 3白班 2夜班 4白班 1夜班３白班 1夜班２1３．8０17．2４13．80１0.３46.9013.803.４410.343.4４6.9０2．2 结果精神科不良事件中攻击他人、跌倒和吞食异物占比较高,而夜班发生率为 58.6２％，白班发生率为 41．38％，夜班高于白班1７.２4%。

2.3 分析２.3.1精神科患者受精神症状的影响，存在幻觉和妄想，病情不稳定,行为紊乱,如对患者的评估、观察、管理不到位,随时都有可能发生攻击他人、吞食异物、烫伤等行为，防不胜防。

2．3．２护理人员欠缺，夜班人员较少,对患者的管理不到位。

精神科护理不良事件原因分析及对策

精神科护理不良事件原因分析及对策发布时间：2021-09-03T10:21:50.557Z 来源：《护理前沿》2021年14期作者：杨师奇[导读] 分析精神科护理不良事件原因及对策。

方法：选取我院精神科2019年~3月~2021年3月护理资料，对相关不良事件进行回顾性总结，杨师奇武汉市优抚医院 430000摘要：目的：分析精神科护理不良事件原因及对策。

方法：选取我院精神科2019年~3月~2021年3月护理资料，对相关不良事件进行回顾性总结，分析其发生原因，并进一步总结出对策。

结果：在我院精神科2019年~3月~2021年3月，共出现81例护理不良事件，经统计主要包括：跌倒、攻击、伤人、破坏医疗设施等，分别占比33.33%、22.22%、18.52%、14.82%，此外还包括外出（9.88%）、食噎（1.23%），而发生原因又包含多方面，如环境、操作、态度、沟通等多种，其中占比最高的是操作不当（37.04%）。

结论：在精神科中要减少护理不良事件，就应当从评估患者病情、强化管理、严格执行制度等方面做起，以保障患者安全。

关键词：精神科；不良事件；护理；对策护理不良事件从本质上分析，其实指护理过程中发生不可预计、不希望的意外事件，例如患者住院时有跌倒、损伤等情况，会影响到最终的治疗及护理效果，也威胁到患者安全[1]。

在精神科科室中，由于患者病症特殊，因此其护理工作的困难度相对较高，更容易出现意外情况如患者自伤、外出。

从原因上分析，护理不良事件主要围绕患者、护理人员两方面，因而要综合考虑相关因素后提出对应解决措施。

此次便以我院精神科过往2年的护理情况为例展开分析，内容如下。

1、资料和方法1.1、一般资料据有关资料统计，在2019年~3月~2021年3月时间范围内，我院精神科共出现81例不良护理不良事件，共涉及到患者81人，其中，男45人、女36人，年龄在23.5~68.1岁，均龄（39.40±12.11）岁，其病症类别分别是：情感性精神障碍26人、精神分裂24人、脑器质性精神障碍22人、其他病症9人。

精神科护士护理不良事件上报意向及影响因素

精神科护士护理不良事件上报意向及影响因素发布时间：2023-06-12T07:03:30.502Z 来源：《中国医学人文》2023年1月1期作者：雷洁[导读]精神科护士护理不良事件上报意向及影响因素雷洁（广东省佛山市第三人民医院；广东佛山528000）摘要：目的精神科护理工作压力和强度较大，护理人员需要付出更多精力去应对一系列突发状况，本研究通过对精神科护士关于不良事件上报意向情况的调查，分析其影响因素，制定修改措施。

制定有预见性、全面的护理方案，加强精神科护理人员不良事件应对能力和技巧，减轻精神科护理工作的压力，提高护理人员的上报意愿。

方法对110名精神科护士进行问卷调查，包括护士的个人一般情况、不良事件上报意向和上报障碍。

根据问卷完成情况进行统计，从而分析精神科护士不良事件上报意向的影响因素，根据科室实际情况分析造成此现象的根本原因，制定具体的解决方案。

结果精神科护士的护理不良事件上报意向得分范围为8~15分，中位数为11分，总分为（11.33±2.04）分。

不良事件上报意向受到年龄、学历、工作年限、职称的影响（P＜0.05）。

结论精神科护士不良事件上报意向受到年龄、学历、工作年限、职称的影响，医院应该全面调控精神科护士工作强度，强化、细化管理制度，适当减轻惩罚方法方式，增强精神科护士不良事件上报意向和善后处理能力与技巧。

关键词：不良事件；上报意向；上报障碍；精神科精神科患者由于精神障碍导致自制力降低，部分患者伴有各种身体疾病，给精神科护理工作带来压力和负担，护理人员需要付出更多精力去应对一系列突发状况[1,2]。

在精神科临床护理中，许多护理人员常常由于疏忽或其他原因而造成各种护理不良事件，给病人的安全和治疗带来不利影响，还可能加重病人的疾病负担，使护患关系紧张，对精神科护士的护理不良事件要积极上报，采取有效措施加以解决，但是考核机制也影响了主动性[3,4]。

许多精神科护士在发生护理不良事件后报告的意愿较低，所以对不良事件要积极应对[5]。

精神科临床护理安全评估中存在的问题与对策

2009年1月护理学报January，2009第16卷第1B期Journal of Nursing（China）Vol.16No.1B【护理管理】精神科临床护理安全评估中存在的问题与对策李丽，张跃兰，刘力军，刘红（河北省荣军医院，河北保定071000）[摘要]2008年4月份采取开放式问卷对在编的150名临床护士进行调查，对护理安全现状进行了全面评估，分析总结护理人员在安全评估中存在的问题有：护理人员安全意识不强；安全评估技能较差，凭主观意志和经验评估病情，评估依据不系统，对护理安全缺乏评估观念，系统评价能力缺乏；对来自家属和医院体系的安全因素重视不够。

提出针对性改进措施：定期就不良事件、安全隐患、病例事故进行分析讨论，对护士进行抗风险教育，提高各级护士安全意识、法律意识和自我保护意识；学习科学的思维方法，客观评估安全隐患，自觉地避免评估的片面性；开展系统化、预见性评估；提高评估准确性，把握护理安全重点；从系统的角度认识护理安全和差错归因，鼓励病人和家属参与护理安全的评估与落实，加强医院安全文化体系建设，创建一个积极的、公开的医院安全文化氛围，改进有问题的系统或流程，使护理工作流程更简化和高效。

通过持续改进工作流程和制度设计，提升保障护理安全的能力。

[关键词]精神科；护理安全评估；护理管理[中图分类号]C931.3[文献标识码]B[文章编号]1008-9969（2009）01B-0039-03精神科临床护理是高风险职业。

精神科对护理安全的要求是重在事先防范，将预防意外事件贯彻到各项工作中去[1]。

做好护理安全评估是工作中的重中之重。

随着中国医院协会于2006年10月以来陆续推出《2007年患者安全目标》和《2008年患者安全目标》，使护理安全在新的目标指导下，面临更高的要求。

同时，随着护理安全因素的不断延伸，护理工作承接了大量来自上游环节中的安全隐患，也最终在与病人最多接触的护理环节上逐渐显露出来。