监督信息卡

建设项目卫生审查信息卡一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□项目名称：建筑面积：□□□□□□□□m2 投资规模：□□□□□□□.□□万元二、监督情况1．专业类别：（1）公共场所卫生□（2）生活饮用水卫生□（3）职业卫生□（4）放射卫生□（5）其他□2．项目性质：（1）新建□（2）改建□（3）扩建□（4）技术改造□（5）技术引进□3．监督内容：（1）职业卫生、放射卫生建设项目的职业病危害类别：轻微□一般□严重□职业病危害预评价卫生审核（预评价报告的备案）：审核：通过□未通过□审核日期：□□□□年□□月□□日未审核□备案□备案日期：□□□□年□□月□□日职业病防护设施设计卫生审查（仅指职业病危害严重的项目）：审查：通过□未通过□审查日期：□□□□年□□月□□日未审查□职业病防护设施竣工卫生验收（控制效果评价报告的备案）：审核：通过□未通过□审核日期：□□□□年□□月□□日未审核□备案□备案日期：□□□□年□□月□□日（2）其他专业选址卫生审查：审查：通过□未通过□审查日期：□□□□年□□月□□日未审查□设计卫生审查：审查：通过□未通过□审查日期：□□□□年□□月□□日未审查□竣工验收：验收：通过□未通过□验收日期：□□□□年□□月□□日未验收□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．项目名称：填报建设项目的全称。

2．建筑面积：填报建设项目的建筑面积，不包括申请单位已有的建筑面积。

3．投资规模：填报卫生审查（或竣工验收）所涉及的建设工程项目的投资总额。

投资的外币应按投资时的汇率折算成人民币。

填报单位为“万元”，小数点后保留两位有效数字。

4．专业类别：填报建设项目相应的卫生专业类别，不能列入（1）～（4）项的归入“其他”。

5．项目性质：（1）新建：指新设计、新施工的建设项目。

（2）改建：指在原有基础上进行改造的建设项目。

（3）扩建：指在原有基础上扩大规模的建设项目，包括一次性计划设计分期建成的建设项目。

（4）技术改造、技术引进：仅指职业卫生、放射卫生专业建设项目的类型，根据建设项目的立项批复进行填报。

6．监督内容：根据对建设项目的卫生审查情况，分步填报相应内容。

7．审核、审查、验收、备案日期：填报出具相应批复、认可书、意见书或备案通知书的日期。

注意事项同一建设项目涉及职业卫生、放射卫生等多专业的情况，应分别填报相应的信息卡，同时要将建筑面积、投资规模等栏目拆分计入相应专业，使建设项目的建筑面积、投资规模等栏目与相应专业中的和相等，避免重复统计。

经常性卫生监督信息卡一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、专业类别1．公共场所卫生（可多选）：宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□公共交通工具□2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水□：城市□乡镇□（2）二次供水□（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□3．职业卫生：用人单位□职业卫生技术服务机构□职业健康检查机构□职业病诊断机构□4．放射卫生：医用辐射单位□非医用辐射单位□5．学校卫生：初等教育□中等教育□高等教育□其他教育□6．医疗卫生：医院□妇幼保健院□社区卫生服务机构□卫生院□疗养院□门诊部□诊所□村卫生室□急救中心（站）□临床检验机构□专科疾病防治机构□护理院（站）□健康体检机构□其他□7．传染病防治：消毒产品生产单位□消毒产品经营单位□其他有关单位和个人□8．采供血卫生：采供血机构□其他有关单位和个人□三、监督日期监督日期：□□□□年□□月□□日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．专业类别：与各专业的《被监督单位信息卡》、《案件查处信息卡》相同或相关。

2．监督日期：填报在现场进行经常性卫生监督的日期。

注意事项在填报本卡的“专业类别”项时，应与同一单位（个人）同一专业的《被监督单位信息卡》、《案件查处信息卡》相同或相关。

对同一单位（个人）进行二个以上专业类别的经常性卫生监督之后，应分别填报相应的信息卡。

卫生监督监测信息卡一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、监测情况1．公共场所卫生：宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□公共交通工具□公共用品用具：监测件数□□□□合格件数□□□□非产品（用品）：监测项次数□□□□合格项次数□□□□2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水□：城市□乡镇□（2）二次供水□（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□：输配水设备□防护材料□水处理材料□化学处理剂□水质处理器□监测件数□□□□合格件数□□□□3．消毒产品：（1）消毒剂类□：粉剂消毒剂□片剂消毒剂□颗粒剂消毒剂□液体消毒剂□喷雾剂消毒剂□凝胶消毒剂□（2）消毒器械类□：压力蒸汽灭菌器□环氧乙烷灭菌器□戊二醛灭菌柜□等离子体灭菌器□臭氧消毒柜□电热消毒柜□静电空气消毒机□紫外线杀菌灯□紫外线消毒器□甲醛消毒器□酸性氧化电位水生成器□次氯酸钠发生器□二氧化氯发生器□臭氧发生器、臭氧水发生器□其他消毒器械□生物指示物□化学指示物□灭菌包装物□（3）卫生用品类□：纸巾（纸）□卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□纸质餐饮具□抗（抑）菌制剂□隐形眼镜护理用品□化妆棉□湿巾/卫生湿巾□其他卫生用品□监测件数□□□□合格件数□□□□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．专业类别：与各专业的《被监督单位信息卡》相同或相关。

2．监测件（项次）数：填报获得卫生监督监测结果的样品件（项次）数。

公共场所的非产品（用品）类样品用“项次数”进行统计填报，其余样品均以“件数”进行统计填报。

3．合格件（项次）数：填报上述监测样品中的合格情况。

合格件（项次）数≤监测件（项次）数。

注意事项在填报本卡的“专业类别”项时，各专业间及专业内均只能单选，并且能与同一单位（个人）的《被监督单位信息卡》相关。

对同一单位（个人）进行二个以上专业类别的卫生监督监测之后，应分别填报相应的信息卡。

公共场所卫生被监督单位信息卡一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□从业人员数□□□□□持健康合格证明人数□□□□□营业面积□□□□□□□m2二、单位类别（可多选）宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□公共交通工具□三、集中空调和饮用水1．集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□）无□2．饮用水：集中式供水□（其中：管道分质供水□）二次供水□分散式供水□其他□四、经营状况1．营业□2．关闭□五、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：□□□□年□□月□□日有效期截止□□□□年□□月□□日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况住宿业：宾馆：A级□B级□C级□不予评级□未评级□旅店：A级□B级□C级□不予评级□未评级□招待所：A级□B级□C级□不予评级□未评级□游泳场所：游泳场（馆）：A级□B级□C级□不予评级□未评级□沐浴场所：公共浴室：A级□B级□C级□不予评级□未评级□美容美发场所：理发店：A级□B级□C级□不予评级□未评级□美容店：A级□B级□C级□不予评级□未评级□其他：A级□B级□C级□不予评级□未评级□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接为顾客服务的人员数（包括新参加及临时工作人员）。

从业人员数≤职工总数。

2．持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。

持健康合格证明人数≤从业人员数。

3．营业面积：填报被监督单位与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。

4．单位类别：填报被监督单位的卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别。

依据《公共场所卫生管理条例》的规定分为28类。

当被监督单位出现多种公共场所经营的情形时可多选，在其最主要经营项目所属的行业类别后打“√”，次要的经营项目所属的行业类别后打“○”。

在填报住宿场所类别时，应参照《旅店业卫生标准》（GB 9663-1996）的规定，3～5星级的饭店、宾馆填入“宾馆”类，1～2星级的饭店、宾馆和非星级带空调的饭店、宾馆填入“旅店”类，其他住宿场所（不含车马店）填入“招待所”类。

5．集中空调通风系统：指为使房间或封闭空间空气温度、湿度、洁净度和气流速度等参数达到设定的要求，而对空气进行集中处理、输送、分配的所有设备、管道及附件、仪器仪表的总和。

6．饮用水：指提供给顾客的饮用水情况。

同一公共场所供应多种类别的饮用水时，填报其主要供应的饮用水类别。

供应桶装饮用水等类型和不供应饮用水的填入“其他”栏内。

（1）集中式供水：指根据《生活饮用水卫生监督管理办法》和《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）的规定，由水源集中取水，经统一净化处理和消毒后，由输水管网送至用户的供水方式（包括公共供水、单位自建设施供水和管道分质供水）。

（2）二次供水：指根据《生活饮用水卫生监督管理办法》规定，将来自集中式供水的管道水另行加压、贮存，再送至水站或用户的供水设施；包括客运船舶、火车客车等交通运输工具上的供水（有独自制水设施者除外）。

（3）分散式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）等规定，直接从水源取水，无任何设施或仅有简易设施的供水方式。

7．公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况：最主要经营或兼营项目属于“住宿业”（包括宾馆、旅店、招待所）、“游泳场所”（指游泳场（馆））、“沐浴场所”（指公共浴室）、“美容美发场所”（包括理发店、美容店）的公共场所被监督单位须填写相应单位类别参加的公共场所卫生监督量化分级管理评定信誉度级别情况。

经营项目不属于以上4类场所的，在“其他”项填写最主要经营项目的量化评定情况。

公共场所卫生监督案件查处信息卡被查处单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被查处单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 三、案件查处情况1．案件来源：（1）在卫生监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□ （4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选） （1）未取得“卫生许可证”,擅自营业的□（2）卫生质量不符合国家卫生标准和要求，而继续营业的□ （3）未获得“健康合格证”，从事直接为顾客服务的□ （4）拒绝卫生监督的□（5）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日决定书送达日期：□□□□年□□月□□日5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告□（2）罚款□罚款金额□□□□□元（3）停业整顿□ （4）吊销卫生许可证□6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令改正□ （2）其他□7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□实际履行罚款金额□□□□□元 （3）不作行政处罚□（4）结案日期：□□□□年□□月□□日四、其他处理情况1．移送司法机关□ 2．通报其他部门□ 3．其他□报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 表 号：卫统10表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012年相关说明1．单位类别：取得卫生许可证的同《公共场所卫生被监督单位信息卡》（卫统9表）。