两癌申请表
两癌患病妇女申请材料清单及注意事项
“两癌”患病妇女申请材料清单及注意事项1、贫困妇女“两癌”救助专项资金申请表（要求各乡镇打印出空表后由申请人手动填写，申请人无法自己填写的可请人代写，但填写内容必须真实、准确），村（社区）、乡镇盖章；2、申请人身份证、户口簿复印件（乡镇妇联主席要审核查看原件并在复印件上签字确认、盖章）；3、诊断资质的医疗机构出具的医学证明（包括诊断和治疗）复印件及原件，需医院加盖公章。
4、新农合报销单据；5、乡镇签字盖章的建档立卡贫困证明材料（不是建档立卡贫困户的无需提供此证明）；6、申报对象条件：农村户籍；年龄为35—64岁；人均可支配收入低于3000元以下的贫困家庭；经过有检查资质的医疗机构确诊患有宫颈癌2B以上或乳腺浸润性癌。
注：对符合救助条件的人员，村（社区）、乡镇妇联审核后要在申请表上签署意见并加盖公章。
附件2贫困妇女“两癌”救助专项资金申请表市（州） 县(市、区) 乡（街） 村（社区） 组1、县(市、区)妇联负责审核申请人基本情况及信息（重点是农村户籍、贫困状态、新农合报销）；姓名 年龄 患病情况 □宫颈癌 □乳腺癌 民族文化 程度是否农业 户籍 □是□否家庭住址身份证号 联系电话 (固话)（手机）是否接受过其它救助 □是 □否救助渠道 及金额家庭人口数 贫困 状态 □建档立卡 □低保对象 □两者都是 □其他 家庭年人均可支配收入（元）患病 程度 □浸润性乳腺癌 □宫颈癌ⅡB 及以上 确诊医院名称医院等级确诊 时间 是否手术 □是 □否 手术医院名 称及等级 实际治 疗费用新农合 报销金额新农合 报销比例%村（社区）意见（盖章）乡镇（街道）意见（盖章）县(市区)妇联意见（盖章） 县(市、区)卫生计生局意见（盖章）2、县(市、区)卫生计生局负责审核申请人诊断、治疗情况（重点是患病程度）。
两癌检查机构申报请示范文
两癌检查机构申报请示范文全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：尊敬的贵机构领导：我司是一家专业从事癌症早期筛查和预防工作的检查机构，致力于帮助人们提早发现癌症疾病，及时进行治疗，降低患者的病情危险性。
我们深知贵机构在癌症预防和治疗方面的重要性，希望能够与贵机构合作，共同推动癌症防治工作的发展。
特此向贵机构申请合作事宜，希望贵机构能够审慎考虑。
我们的检查机构拥有一支经验丰富、技术精湛的专业团队，设有先进的医疗设备和设施，为患者提供全方位的癌症筛查服务。
我们的检查项目包括乳腺癌筛查、肺癌筛查、肝癌筛查、胃癌筛查等多项项目，涵盖了各类癌症疾病，能够满足不同患者的筛查需求。
我们采用了最新的检查技术和方法，可快速准确地诊断出患者的病情，为患者提供及时的治疗建议。
我们的检查机构始终坚持“以人为本、服务至上”的宗旨，为每一位患者提供贴心、周到的服务。
我们的医护人员都经过专业培训，具备扎实的医学知识和丰富的临床经验，能够为患者提供专业的医疗建议和护理服务。
我们还拥有完善的信息管理系统，能够对患者的病情和检查结果进行及时准确的记录，为患者提供全程跟踪的服务。
我们深知贵机构在癌症防治工作中的重要性，希望能够与贵机构建立战略合作伙伴关系，共同推动癌症防治工作的发展。
我们愿意与贵机构共同探讨合作事宜，共同制定合作计划，共同开展相关活动，为广大患者提供更好的癌症筛查和治疗服务。
我们相信通过我们的合作，能够为患者带来更多的健康福祉，为社会健康事业做出更大的贡献。
我们诚挚地希望贵机构能够审慎考虑我们的合作申请，与我们携手合作，共同致力于癌症防治工作，共同为人们的健康福祉贡献一份力量。
衷心期待贵机构的支持与合作！谨启XX检查机构敬上第二篇示例：两癌检查是指胃癌和肝癌的检查，这两种癌症在我国的发病率较高，给人们的健康带来了较大的威胁。
两癌检查机构的设立和发展具有重要的意义。
下面是一份关于两癌检查机构申报的示范文。
申请单位：XXX两癌检查机构申请人：XXX申请职务：机构负责人联系电话：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日贵机构领导：我是XXX两癌检查机构的负责人，我代表全体员工向贵机构申请建立一家专门从事胃癌和肝癌检查的机构。
两癌普查申请
关于联合开展“两癌”筛查活动的申请尊敬的延安市妇联：乳腺癌、宫颈癌是当前我国女性死亡率中排名第一、第二位的两大疾病，且呈逐年增高趋势。
近年来，我国出台的重要卫生文件和政策，都将乳腺癌与宫颈癌列为妇科疾病的防治重点。
今年，国家卫生部又将“两癌”列入“六项重大公共卫生服务项目”。
据中国政府网消息，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，部署深化医药卫生体制改革工作，审议并原则通过《中华人民共和国食品安全法实施条例(草案)》。
会议指出，党中央、国务院对深化医药卫生体制改革做出部署，明确了2009年至2011年的阶段性工作目标和五项重点改革任务。
目前，一些重要的政策文件正在相继出台，一些具备条件的重大改革正在陆续实施，基本医疗保障覆盖面持续扩大，县乡基层医疗卫生机构设施建设进展顺利，对15岁以下人群补种乙肝疫苗、35岁至59岁农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查和贫困白内障患者开展复明手术等6个重大公共卫生服务项目已经启动，医药卫生体制改革进展总体良好。
为积极响应国家号召，贯彻落实“两癌普查”国策，提高农村妇女宫颈癌和乳腺癌（以下简称“两癌”）的早诊早治率，降低死亡率，提高广大农村妇女健康水平，延安协和医院充分发挥自身优势，申请在延安市妇联的领导下开展延安地区的“两癌”普查的公共卫生项目。
计划在今后的两年内为延安适龄女性进行宫颈癌、乳腺癌检查，特别是农村妇女的“两癌”检查。
延安协和医院计划在“两癌”筛查期间，通过三种方式宣传普及“两癌”知识，引起广大农村妇女的重视，提高广大农村妇女的健康水平。
第一、鉴于目前农村妇女对“两癌”缺乏正确的认识和相关预防知识，我院计划于妇联联合印制《两癌防治手册》，宣传“两癌”预防知识，提高女性健康水平。
第二、延安协和医院在妇联的领导下开展“两癌”筛查项目，妇科内诊、白带常规、阴式彩超、阴道镜、乳腺触诊五项原价为170元的检查仅需60元，差额费用由延安协和医院医疗慈善基金进行补贴，并由我院提供车辆免费接送普查农村妇女。
东州市妇女两癌免费筛查申请表模版
东州市妇女“两癌”免费筛查申请表
姓名
年龄
出生年月
身份证号码
户籍所在地
联系电话
工作单位
居住地住址
既往是否参加过东州市免费“两癌”筛查：1.是2.否
拟选筛查机构
筛查机构登记
经审查，符合我市妇女“两癌”检查项目免费筛查对象条件(东州市户籍的35-64岁妇女或者在我市正常参加社会基本医疗保险且连续缴费时间满五年的35-64岁非户籍妇女)。
经办人：筛查机构（盖章）：日期：年Βιβλιοθήκη 日身份证或户口簿复印件粘贴处
社保卡复印件粘贴处
注:户籍妇女仅需张贴身份证或户口簿复印件;非户籍妇女需张贴身份证或户口簿以及社保卡复印件。
关女性两癌大型普查活动的申请报告
xxx市计划生育协会：为切实践行好计划生育协会全心全意为育龄群众和计划生育家庭服务的宗旨，努力降低xxx地区“两癌”对广大妇女健康的威胁，帮助广大妇女增强自我保健意识，带动广大群众参与人口发展、生殖健康、计划生育和家庭保健，xxx市医院本着感恩回馈社会的心态，特向xxx市计划生育协会申请批准，联合开展xxx “双丝带”女性两癌大型普查公益活动。
由xxx市计划生育协会牵头，旨在对xxx市的18-50岁妇女实施“两癌”免费筛查、实施出生缺陷干预等项目，普及生殖健康、计划生育等科学知识和信息、倡导科学文明、健康的婚育观念，同时拓展服务领域，推进生育关怀行动，为计划生育困难育龄群众和计生家庭谋福祉，共建和谐xxx，在全省、在全国同步实现“小康”梦。
现将有关举办“双丝带”女性两癌大型普查活动报告如下：一、活动背景：据资料统计，目前全球女性的“两癌”发病率和死亡率逐渐上升，其中每年新增乳腺癌患者达120万，每年死亡人数达50万之多；每年约有20万女性死于宫颈癌，所以乳腺癌、宫颈癌已经成为威胁女性健康的两大杀手。
这些患者80%集中在低收入或者中等收入的国家，这是因为她们缺乏定期的妇科检查。
然而在发达国家以及香港、台湾等地，他们对20岁以上的妇女每年进行一次免费两癌筛查，这大大降低“两癌”发病率和死亡率。
我国药王孙思邈曾说：“上医医未病之病”。
所以我们现代人如何预防“两癌”和提高治愈率，如何做到早检查早发现早治疗，减少癌症死亡率的目的，也是我们目前迫切解决的问题。
二、活动宗旨“双丝带”女性“两癌”大型普查活动是对xxx市的18-50岁女性实施“两癌”对女性朋友健康的危害；同时向社会普及生殖健康、计划生育等科学知识和信息、倡导科学文明、健康的婚育观念，提高群众实行计划生育的能力和水平。
三、组织机构：主办单位：xxx计划生育协会承办单位：xxx医院四、活动主题：“双丝带”女性“两癌”大型普查活动五、活动时间：2014年7月 (待定)六、活动区域：xxx市各乡镇、街道、社区，共计103个乡镇街道。
两癌检查机构申报请示范文
两癌检查机构申报请示范文全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：两癌检查机构申报示范文尊敬的相关领导：您好！感谢您抽出宝贵的时间来审阅我们的申报书。
我们是一家专业的两癌检查机构，致力于提供高质量的癌症筛查服务，以帮助更多的人尽早发现并治疗癌症。
为了更好地开展我们的工作，我们特向您提交本申报书，希望能够得到您的支持和指导。
以下是我们对两癌检查机构的申报内容：一、机构基本情况我们的两癌检查机构成立于XX年X月，位于XX市XX区XX街XX号。
机构共有检测设备X台，专业医师X名，检验技师X名，护士X名，职工总人数X人，具备独立经济实体资格。
机构服务范围包括筛查、诊断、治疗和康复等服务，是一家综合性两癌检测机构。
二、服务内容和特色我们的两癌检查机构主要提供乳腺癌和宫颈癌的筛查和检测服务，采用先进的医疗设备和科学的检测方法，确保检测结果的准确性和可靠性。
我们的服务以专业、便捷和贴心为特色，为广大患者提供及时、全面的健康管理服务。
三、技术水平和人才团队我们的两癌检查机构拥有一支由资深专家和医生组成的团队，他们具有丰富的临床经验和专业知识，能够为患者提供个性化的诊疗方案和专业的医疗服务。
机构还部署了一套先进的信息管理系统，实现了检查结果的快速处理和准确记录，为患者提供了更加便捷和高效的服务。
四、社会影响和发展前景我们的两癌检查机构始终以“服务患者，关爱健康”为宗旨，秉承诚信、专业、贴心的理念，为社会健康事业做出了积极的贡献。
在未来的发展中，我们将进一步拓展服务范围，提高技术水平，扩大服务规模，为更多的患者提供更好的医疗服务，为社会健康事业做出更大的贡献。
五、申请支持和合作我们诚恳希望能够得到贵单位的支持和指导，共同促进两癌检查机构的健康发展。
我们愿意与各方合作，共同推动两癌检查工作的深入发展，为实现人人享有健康的目标而共同努力。
感谢您对我们的关注和支持，期待贵单位的积极回复！谨致敬礼【两癌检查机构名称】【申报日期】第二篇示例：两癌检查机构是指专门开展乳腺癌和宫颈癌筛查的医疗机构，对于预防和早期发现这两种常见癌症起着至关重要的作用。
癌症病人申请临床试验申请表
癌症病人申请临床试验申请表癌症病人申请临床试验申请表一、个人信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 联系方式：- 住宅电话：____________________- 手机号码：____________________- 电子邮件：____________________二、疾病信息1. 确诊癌症类型：____________________2. 癌症分期：____________________3. 癌症诊断日期：____________________三、医疗历史1. 目前治疗方案：- 化学治疗药物名称及剂量：____________________- 放射治疗次数及剂量：____________________- 手术日期及类型（如有）：____________________2. 其他相关医史：- 是否有其他慢性疾病？如果有，请列出名称和诊断时间。
____________________- 是否有过敏史？如果有，请列出过敏原和反应。
____________________四、家族史1. 是否有家族成员患有癌症？如果是，请列出与您关系的患者姓名和癌症类型。
____________________五、当前健康状态评估请根据以下选项选择适用的情况，并提供详细描述：1. 疼痛程度：（轻微/中等/严重）____________________- 疼痛部位：____________________- 疼痛性质：____________________2. 恶心或呕吐情况：（有/无）____________________- 频率：____________________- 触发因素：____________________3. 食欲变化情况：（正常/增加/减少）____________________4. 体重变化情况：（增加/减少）____________________5. 疲劳程度：（轻微/中等/严重）____________________6. 其他不适症状描述：____________________六、试验申请理由请简要陈述您为什么希望参与临床试验，并提供以下信息：1. 您对目前的治疗方案的满意度和效果评估。
“贫困母亲两癌救助”专项基金申请表
年 月 日
市妇联
意见
（盖章）
年 月 日
#
省妇联
意见
（盖章）
年 月 日
注：申请人身份证和户口簿复印件、二级以上医院出具的医学证明（包括诊断和治疗）复印件、新农合报销证明材料、最低生活保障金领取证或所在村（街、区）出具的贫困证明，需同时提供。
大同市第五人民医院
、
医院等级
三甲
确诊时间
确认医院地址
大同市御东新区文兴路
邮编
037009
电话
2389043
》
实际治疗费用（元）新农来自报销金额（元）13938元
是否受到其它救助
无
救助资金来源
接受救助金额（元）
无
~
救助时间
村（居）委会意见
（盖章）
年月日
县（区、市）意见
~
妇联意见
（盖章）
年月日
卫生局意见
》
附件1
“贫困母亲两癌救助”专项基金申请表
姓名
叶利梅
年龄
47
民族
汉
身份证号
24520
、
参加免费检查时间
反馈卡号
0041
户口性质
农户
文化程度
初中
患病名称
宫颈癌
^
婚姻状况
已婚
家庭电话
手机
联系地址
阳高县友宰镇友宰村
邮编
038100
—
就业状况
无
家庭人口
4
年人均收入（元）
1900
是否参加新农合
参合
确诊医院（全称）
佛山市妇女“两癌”医疗救助项目申请表
申
报
人
情
况
姓名
出生年月
身份证号
实际居住地址
联系电话
是否购买
医疗保险
□是□否
家
庭
经
济
情
况
户口所在地
佛山市区镇（街道）村（社区）
家庭人口
总数
劳动力人数
家庭每月
总收入（元）
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与申报人关系
工作单位
个人月收入（元）
备注
申请人患病情况
患病类型
患病程度
□Ⅰ期□Ⅱ期
2.申报人或代申报人须对填写资料的准确性负责，经审核发现与事实不符的，责任自负。
□Ⅲ期□Ⅳ期
确诊医院
确诊时间
是否手术治疗
□是□否
实际治疗费用
医保报销金额
是否曾经
受到救助
已受到救助金额账户信息源自开户行名称账户名称
存折账号
本人因患乳腺癌/宫颈癌，经济困难，特申请救助。本人保证以上所填写的信息真实。
申请人签名：年月日
申报人现住地村居委公示证明
申请人的家庭人均月收入为元/月。其本人患有□宫颈癌/□乳腺癌，家庭收入和困难情况已经过核实并在本村(居）委公示，没有异议，特此证明。
（公章）年月日
区妇儿工委办审核意见
（公章）年月日
项目评审委员会审核意见
（公章）年月日
备注
申报说明：1.此表由申报人或代申报人填写后，双面打印，附加以下材料清晰复印件一并上报①申请人身份证（正反面复印）②户口簿③低保证明或者低收入（低保标准4倍以下）证明④病历（包含确诊证明、出院小结证明）⑤医疗发票（开票日期为提交申请日前一年内；发票不得重复提交）⑥申请人存折复印件。以上材料一式两份。
2024年农村妇女两癌救助申请书
农村妇女两癌救助申请书模板2
尊敬的XX基金会：
我是XX县XX村XX组的一名村民，向贵基金会提交一份农村妇女两癌救助申请书。在此我代表我村的妇女群体，请求贵基金会能够给予我们的支持与帮助。
我村是一个农业为主导的农村社区，许多妇女都从事着农田劳作和家务劳动，为家庭和社区的发展做出了巨大贡献。然而，由于生活环境的特殊性和医疗条件的限制，农村妇女更容易受到疾病的困扰，其中最严重的就是两癌（乳腺癌和宫颈癌）的发病率居高不下。
我的病情始于年月，被确诊为（例如：乳腺癌、宫颈癌）的晚期。由于经济困难，我目前无法及时得到细致的诊断和高质量的治疗。我心中充满了对未来的担忧和无助，但同时也保持着一份乐观与希望。我相信只要有社会的帮助，治愈癌症的希望就不会远离。
经过与当地政府相关部门的沟通，我了解到农村妇女两癌救助政策的实施，这给了我希望。我诚恳地请求您能够审核我的救助申请，以便我可以得到救助款项，用于缓解我目前所面临的经济困境，并开展进一步的治疗。
希望：
我真诚地向贵部门申请两癌救助，并请求您能给予我的申请优先考虑。我衷心希望能够得到这次救助机会，来缓解我与家人的困境，重新获得健康和快乐的生活。我相信，在您的关怀和支持下，我能克服困难，重新站立起来。
最后，感谢您抽出宝贵的时间阅读我的申请书。我期待着您的回复，并衷心希望能得到救助。
谢谢！
申请人：xx
谢谢！
此致
敬礼
申请人：xx
xx月xx日
农村妇女两癌救助申请书模板3
尊敬的相关负责人：
我是村的一名妇女，我写信是为了申请农村妇女两癌救助。身为一个贫困家庭的妇女，我所处的经济环境非常有限，无法承担巨额的治疗费用。我希望能够得到社会的帮助和关怀，以缓解我与家人之间的经济压力，让我能够接受正规的治疗和护理。
农村妇女两癌救助申请书模板
农村妇女两癌救助申请书模板示例1:尊敬的相关部门负责人：我是（申请人姓名），现住址位于（申请人住址），年龄（申请人年龄）岁，婚姻状况为（婚姻状况）。
本人面临严重的疾病困境，特此向贵部门申请农村妇女两癌救助。
首先，我不幸被诊断出患有（癌症类型），经过多次检查和确诊，医生已明确表示我需要接受进一步的治疗和手术。
然而，由于我家庭的经济情况十分困难，无法承担高昂的医疗费用及治疗费用。
我是一个农村妇女，家庭主要收入来源来自我丈夫的务农收入，并且我们有年迈的父母需要赡养，生活十分艰难。
我深知，农村妇女两癌救助政策旨在帮助贫困家庭中的患癌妇女获得必要的医疗救助。
根据我所了解的相关政策，农村妇女两癌救助可以为我提供一定的经济援助和医疗费用支付帮助，这对于我来说将是一次及时的救济和帮助。
在此，我真诚地请求贵部门审核我的申请，并给予我必要的救助和支持，以便我顺利进行治疗和手术。
请贵部门考虑我的困境和家庭的特殊情况，同时，我也会提供相关证明材料以证明我符合农村妇女两癌救助政策的条件。
我相信，在贵部门的关心和支持下，我能够战胜病魔，重新拥有健康和美好的生活。
诚挚盼望贵部门能够尽快审核并批准我的救助申请，这对我和我的家人来说将是一次关键的转机和希望之光。
再次感谢贵部门对于农村妇女健康问题的高度关注和关怀，也感谢您在百忙之中审阅我的申请书。
我将非常感激您在救助申请上的任何帮助和支持。
最后，请接受我最真诚的祝福和感激之情。
此致敬礼（申请人姓名）（申请人联系方式）示例2:尊敬的XX基金会：我是XX县XX村XX组的一名村民，向贵基金会提交一份农村妇女两癌救助申请书。
在此我代表我村的妇女群体，请求贵基金会能够给予我们的支持与帮助。
我村是一个农业为主导的农村社区，许多妇女都从事着农田劳作和家务劳动，为家庭和社区的发展做出了巨大贡献。
然而，由于生活环境的特殊性和医疗条件的限制，农村妇女更容易受到疾病的困扰，其中最严重的就是两癌（乳腺癌和宫颈癌）的发病率居高不下。
两癌救助申请书(11篇)
两癌救助申请书(11篇)（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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农村妇女两癌检查登记表
4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）
5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）
6.鳞状细胞癌（SCC）
7.不典型腺上皮细胞（AGC）
8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变
9.宫颈管原位癌
10.腺癌
初筛结果
建议
检查医师：
检查日期：年月日
检查机构：（公章）
器官移植：
乳腺癌：
乳腺包块：
其他：
7.家族肿瘤史：直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1.是□2.否若回答是，具体关系及癌症名称
三、知识知晓情况□1.知晓（≥70%正确□2.部分知晓（≥40%~<70%）□3.不知晓（<40%）
四、有无接受健康教育宣传普及□有□否筛查对象签名：
9.菜花样10.充血11.IUD尾丝12.缺失13.其他
醋酸染色后肉眼观察
1.无颜色变化2.有白色反应
或复方碘染色后肉眼观察
1.染色成深褐色2.未被碘染色
子宫
1.正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕周）
4.肿物（大小、性状、位置）5.脱垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）6.压痛
附件（盆腔）
1.正常2.缺失3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）5.肿物（大小、性状、位置）
白带常规
1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅵ度）2.滴虫3.假丝酵母菌
阴道镜
检查
B（彩）超
检查
临床诊断
1.正常2.异常，请注明：
TCT(宫颈基液脱落细胞学检查)检查意见：
巴氏分级标准
巴氏染色（Ⅰ级、ⅡA级、ⅡB级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级）